家庭医生协议书

篇一：家庭医生式服务协议书

西安市社区卫生服务机构家庭医生式服务协议书

甲方：怡康璞太和中医馆

乙方（家庭成员）：

电话：

社区：

甲、乙双方共同确定怡康璞太和中医馆路店为乙方的家庭医生式服务团队。

团队专家：

甲、乙双方本着平等、尊重和自愿的原则，签订此协议，接受以下条款的约定：

一、甲方作为服务的提供者，在提供基本医疗和基本公共卫生服务的基础上，向乙方及其家庭成员提供以下个性化服务：

乙方: 服务项目：（写序号）

成员1:服务项目：（写序号）

康状况及变化情况首先及时告知甲方，并保证沟通畅通，积极配合甲方的服务。

三、以上5类服务为基本服务项目，不收取费用。协议双方可通过协商，增加、细化服务项目，如涉及收费项目，则按照有关文件标准执行。

本协议书一式两份，甲方、乙方各执一份，自双方签字之日起生效，有效期为 1 年。期满后如需解约，乙方需告知甲方，双方签字确认。不提出续约视为自动解约。

甲方（盖章）：乙方：

年月日年月日

篇二：家庭医生服务协议书

家庭医生服务协议书

甲方：社区卫生服务中心（站）

乙方（家庭成员代表）：联系电

话：

住址：

甲、乙双方共同确定为乙方的家庭医生

团队成员：联系电话：

甲、乙双方本着平等、尊重和自愿的原则，签订此协议，接受以下条款的约定：

一、甲方作为服务的提供者，在提供基本医疗和基本公共卫生服务的基础上，在乙方自愿的情况下，向乙方及其家庭成员提供以下个性化服务：

乙方:服务项目：（写序号）

成员1: 服务项目：成员3：服务项目：

成员2: 服务项目：成员4：服务项目：

家庭医生服务项目

家庭医生签约协议书

上海市“1+1+1”医疗机构组合签约协议书甲方（家庭医生）：为了提高社区居民的医疗、保健、预防和康复等卫生服务水平，体现社区卫生服务“六位一体”功能，发挥社区卫生机构和医务人员的作用，方便社区居民到三二级医院就诊，充分体现家庭医生“健康守门人”的作用。乙方自愿与甲方建立签约服务关系，成为甲方的服务对象，并选择一家二级医院和一家三级医院作为签约定点医疗机构。甲、乙双方本着平等、尊重和自愿的原则，签订此协议，接受以下条款的约定： 1、家庭医生服务内容（1）由家庭医生对乙方的健康状况进行评估，并制定实施有针对性的健康管理方案。（2）提供基本诊疗（包括中医服务）、社区康复与护理等基本诊疗服务，为通过预约的乙方提供优先就诊服务。（3）对乙方通过绿色转诊通道优先转诊至上级医疗机构，优先预约到上级医疗机构专科资源。（4）利用多种途径（健康咨询热线、网络咨询平台等）向乙方提供健康咨询服务。（5）为乙方提供更便捷配药政策，包括慢性病居民一次性开具四周以上药量“长处方”，延续上级医疗医嘱延续性用药等。（6）对确有需求并符合要求的乙方，及时建立家庭病床（包括中医家庭病床）。（7）为乙方优先提供养老与护理机构轮候入住。（8）对乙方医保费用进行管理，帮助乙方和乙方就诊的医疗机构合理控制医疗费用。 2、二、三级医疗机构服务内容（1）为乙方提供专科诊疗与住院治疗。对经家庭医生转诊的乙方，优先提供专科门诊

与住院资源。（2）对因实际情况，确需至签约医疗机构组合之外医疗机构就诊的乙方，通过绿色通道提供优先转诊服务。（3）将急性期治疗阶段后的乙方转回签约家庭医生处，通过信息化技术实现转诊信息的及时传递。 3、乙方应配合的内容。应遵守签约协议，按照约定规则，保持个人诚信，遵医嘱、做好健康自我管理。有服务需求时原则上应先到家庭医生或签约医疗机构组合内就诊，如需前往其他医疗机构原则上需通过家庭医生或签约医疗机构转诊。 4、保密条款：签约居民授权其所签约的“1+1+1”医疗机构组合内的家庭医生、接诊临床医生可调阅其电子健康档案、在其他医疗机构的诊疗记录信息。“1+1+1”医疗机构组合内各医疗机构应当建立严格的内部管理制度，有义务对签约居民的电子健康档案、诊疗记录信息予以保密。除法律法规规定外，未经签约居民允许，不得提供给第三方。 5、本协议期限为一年，在签约期满后，如签约乙方不提出变更或解约申请，则签约期限视为顺延。在签约期内，乙方因居住地变更等客观原因，可终止现有与家庭医生签约关系，并可根据实际情况重新启动签约程序。在签约期内，乙方因疾病等需求情况变化，可向签约家庭医生提出变更定点医疗机构的申请。备注： 1、本协议一式二份，甲乙双方各执一份，自签约后一日生效。 2、本协议解释权归社区卫生服务中心所有。甲方：乙方：地址：地址：电话：电话：日期：日期： [温馨提醒：合同协议是经验性极强的领域，无法思考和涵盖全面，最好找专业律师起草或审核后使用。范文供参考，期待你的好评与关注]

信息咨询服务合同范本

编号：_______________本资料为word版本，可以直接编辑和打印，感谢您的下载信息咨询服务合同范本甲方：___________________ 乙方：___________________ 日期：___________________ 说明：本合同资料适用于约定双方经过谈判、协商而共同承认、共同遵守的责任与义务，同时阐述确定的时间内达成约定的承诺结果。文档可直接下载或修改，使用时请详细阅读内容。

甲方（客户）：___________ 地址：___________________ 邮码：___________________ 电话：___________________ 乙方: ____________________ 地址：___________________ 邮码：___________________ 电话：___________________ 甲乙双方根据国家对有偿信息发布的有关规定，签订本合同，并共同遵守。一、甲方委托乙方于_________ 年___________ 月 _________ 日至_________ 年__________ 月 _________ 日期间在__________ 属的网站或刊物上发布有偿信息服务。本合同所指的有偿信息服务包括：文字、图片及其他多媒体形式。二、样稿来源：□甲方提供；□乙方设计后经甲方确认（需要额外收费）。三、乙方有权审查信息内容和表现形式，对不符合法律、法

规的内容和表现形式，乙方可要求甲方作出修改。四、甲方对委托乙方发布的经济信息的合法性承担全部责任，并承诺对因此给乙方造成的损失承担赔偿责任。五、有偿信息服务单价及报价 1．首页通栏图文信息：SW F GIF口元/ 月； 2 ．标准横幅图文信息：SW/GIF口元/ 月； 3 ．首页图标图文信息：SW/GIF口元/ 月； 4 ．文字连接 ________ 个字以内文本口元/月： 5．__________ 招聘频道广告___字以内文本 □ ___ 元／月；元/篇，送招聘栏目图标广告月。六、甲方应在双方签约后的5 个工作日内将费用付给乙方，付款方式：□电汇（市外）□转帐（市内）。乙方收款后，应在 _______ 个工作日内向甲方开据正式发票。七、甲方在投放有偿信息服务期间可以修改其内容，修改频率不得

家庭医生签约服务协议书

家庭医生签约服务书编号姓名性别年龄住址联系电话家庭医生

编号：家庭医生签约服务协议甲方：医院家庭医生：联系电话：健康管理师：联系电话：乙方：姓名：身份证号码：医保卡号：联系电话：现住址：街道居委会路号室甲乙双方本着平等尊重和自愿的原则，签订此协议，接受以下条款的约定：一、甲方承诺为乙方提供以下签约服务： 1、提供国家基本医疗服务 2、提供国家基本公共卫生服务 3、参加东营市基本医疗保险的本市户籍人员可享受家庭签约医生最新的医保优惠政策。祝您健康~ 4．全方位的健康咨询、就医指导、健康管理。针对签约人员健康状况和需求，制定包括健康评估、康复指导、家庭护理、中医药“治未病”服务、远程健康监测等服务。 5．根据病情需要，经签约医生评估可为签约居民提供家庭病床服务（家庭病床协议）、导尿、换药、上门测血糖、上门抽血送检验等服务。 6．鼓浪屿医院在总院设置专有的鼓浪屿居民接待点，专门协助鼓浪屿签约居民大型设备检查、转诊、专家预约等服务。 7．继续为鼓浪屿“高血压、糖尿病”签约对象提供“三师共管”慢性病精细化管理服务。 8．根据病情需求，由家庭医生为鼓浪屿签约居民预约，接受三级医院专科医师诊治。二、乙方自愿接受服务项目，将自己的身体健康状况及变化情况及时告知甲方，积极配合甲方的服务。三、甲方提供上述约定的免费服务项目不得另行收取其他费用。提供非约定的医疗卫生服务或向非签约居民提供医疗卫生服务，按规定收取费用。协议双方可通过协商，增加、细化个性化服务项目，如涉及收费项目，则按照有关文件标准执行。四、鼓浪屿医院秉承的理念是以提升签约居民健康水平为宗旨，以居民对我们服务的“非常满意”为追求的目标。先服务后买单，签约服务费下一年度七月支付。年度到期由签约居民对签约家庭医生进行满意度测评：签约居民对签约家庭医生满意度测评：五、签约服务费：签约服务费按90元／人／年标准确定，其中签约居民个人承担20元／人／年，由思明区政府财政支付：医保基金承担70元／人／年，由基层医疗卫生机构门诊500元社会统筹医疗基金支付。若因居住地变更等特殊原因需提前解约按实际签约天数每日0.25元计算。本协议书一式两份，甲方、乙方各执一份，自双方签字之日起生效，有效期为1年。有

家庭医生签约协议书

家庭医生签约服务协议书甲方：家庭住址：涧头集镇居委会（村）家庭签约代表姓名和联系电话：乙方：签约医生姓名和联系电话：管理指导单位：涧头集中心镇中心卫生院二级以上签约医院：团队成员：为更好地满足居民就近就医及多样化健康服务需要，充分发挥家庭医生的健康守门人作用，根据国家、省、市关于开展家庭医生签约服务工作的政策要求，本着平等、利民、互惠的原则，甲方自愿聘请乙方为本家庭的签约服务医生，成为乙方的服务对象。经甲乙双方商定，签订本协议。一、协议服务内容协议期内，乙方为甲方提供以下服务：（一）基本服务 1、基本医疗服务。常见病、多发病和诊断明确慢性病的一般门诊诊疗；提供专业就医路径指导，协助预约上级医院门诊、检查和转

诊；对诊断明确、病情稳定、需长期服药的慢性病患者进行规范化治疗指导，开具慢性病长期用药处方。 2、基本公共卫生服务。提供国家基本公共卫生服务规范中涉及签约家庭和个人的公共卫生服务。 3、健康管理服务。签约医生通过健康查体和定期随访掌握签约家庭成员的健康状况，开展健康评价、健康咨询、健康指导和危险因素评估等。（二）个性化服务乙方根据自身的服务能力，针对不同人群的需求，设定了几种综合个性化服务包（具体内容和收费标准另附），供甲方自主选择。（三）医保定点服务甲方家庭成员医保门诊慢性病患者自愿选择涧头集中心镇中心卫生院作为医保首选定点医疗机构。

三、权利与义务（一）甲方 1、主要权利：自愿选择签约服务团队和服务项目；享有与家庭医生约定好的服务项目；监督签约服务内容的规范实施，及时反馈或举报乙方在服务过程中的不规范行为。 2、主要义务：接受签约服务的家庭成员应当将身体健康状况、变化情况以及与健康相关的信息、资料如实告知乙方；主动配合并执行好乙方制定的防病治病相关措施；首诊选择在签约的基层医疗机构就医，按病情需要根据签约医生建议逐级转诊；维护家庭医生的尊严，支持配合家庭医生工作。自愿选择收费个性化签约服务包的，按标准缴纳签约服务费。（二）乙方 1、主要权利：得到甲方的尊重和客观评价；在政策范围内，得到合理劳务报酬。 2、主要义务：加强学习和信息收集，提升自身服务能力；科学安排服务时间，乡镇卫生院、村卫生室、社区卫生服务中心（站）提供24小时应诊；严格执行诊疗规范，提供优质安全服务，保守患者个人隐私；配足基本药物，方便群众；严格执行医保补偿政策，不得乱收费、多收费。四、其他约定 1、甲方对乙方服务不满意，可以向乡镇卫生院或社区卫生服务中心反映投诉，也可提请区（市）卫生计生局协调解决。

信息咨询服务合同范本(完整版)

合同编号：YT-FS-7707-15 信息咨询服务合同范本 (完整版) Clarify Each Clause Under The Cooperation Framework, And Formulate It According To The Agreement Reached By The Parties Through Consensus, Which Is Legally Binding On The Parties. 互惠互利共同繁荣 Mutual Benefit And Common Prosperity

信息咨询服务合同范本(完整版) 备注：该合同书文本主要阐明合作框架下每个条款，并根据当事人一致协商达成协议，同时也明确各方的权利和义务，对当事人具有法律约束力而制定。文档可根据实际情况进行修改和使用。建设地点：高新路延伸段西角委托方：高科开发有限公司承接方：西宁市城市规划信息中心合同编号：签订日期： 20xx067 20xx 年 8月 14日委托方(以下简称甲方)：承接方(以下简称乙方)：西宁市城市规划信息中心上列双方在平等自愿、等价有偿的基础上，就乙方接受甲方委托，承接唐珺项目日照分析设计事宜，经双方协商一致，达成如下协议条款：第一条本合同依据下列文件签订： 1.1《中华人民共和国合同法》、《中华人民共和国城市规划法》、《建设工程勘察设计合同条例》、《城市

规划编制办法》。 1.2 国家及地方有关工程勘察设计管理法规和规章。第二条、设计项目名称、规模及主要成果内容 2.1项目名称：唐延·九珺 2.2项目规模： 2.3成果内容：日照分析报告 2.4最终成果：图册两本第三条、费用及付款方式 3.1甲方向乙方支付设计费总额为人民币元整。实际设计费按照最终总建筑面积核定，多退少补。 3.2本合同生效后，甲方向乙方支付项目启动费用50%为人民币付剩余50%合同费用为人民币18436.958 元整。第四条、成果提交的时间：乙方按照3.2条付款后七个工作日提交; 第五条、双方的权利义务 5.1甲方应按时提供乙方所需资料，并对所提供

家庭医生服务协议书

新开镇卫生院家庭医生服务协议书甲方：乙方（家庭成员代表）：家庭档案号：家庭住址：家庭电话：甲、乙双方共同确定团队为乙方的家庭医生全科服务团队。团队成员：电话：为了提高居民的医疗、预防、保健、康复等健康水平，充分发挥社区全科医师健康守门人的作用，甲、乙双方本着平等、尊重和自愿的原则，经双方协商，签订此协议，一、甲方职责甲方为乙方提供以下服务：（一）基本公共卫生服务。每年免费为65岁以上老年人、精神病患者体检一次，为孕产妇、0—6岁儿童提供相关免费检查，为高血压、糖尿病患者提供免费血糖、心电图检查及健康管理服务。（二）基本医疗服务。采用适宜技术、适宜设备和基本药物为签约对象提供一般常见病、多发病的诊治，帮助解决签约对象常见的健康问题。（三）健康自我管理服务。指导签约对象建立高血压、糖尿病等慢性病患者自我管理小组，采取专题讲座、同伴教育和专家咨询等形式，互相交流控制慢性病的知识和技能，包括合理饮食与运动指导、药物正确使用、血压和血糖自我监测、戒烟限酒和控制体重，以及日常护理等。（四）重点人群跟踪服务。对空巢、行动不便并有需求的老年人提供上门健康咨询和指导服务。

（五）个性化健康服务。免费为家庭成员建立健康档案，实施动态管理，根据个人健康信息，进行健康状况评估，制定个性化的健康规划。免费发放健康教育处方及医学科普资料。提供电话健康咨询，为家庭提供就医咨询和就医路径以及预约就诊、转诊服务。二、乙方职责 (一)乙方及其家庭成员自愿接受以上服务，将自已的身体健康状况及变化情况及时告知甲方，并保证沟通畅通，积极配合甲方的服务。（二）需上门服务时，应提前预约。在服务过程中应积极配合甲方。（三）积极参与、配合开展与疾病防治相关的各种活动，严格执行甲方家庭医生全科服务团队为其制定的防病治病的相关措施。（四）当家庭及家庭发生公共卫生危害时，及时通知家庭医生。三、其它方面（一）甲方在给乙方提供服务中，乙方对甲方隐瞒病史信息，不执行甲方制定的防治方案或不听从指导意见，影响服务质量的，产生的后果由乙方承担。（二）本协议自签订之日起生效，有效期一年，期满后自动解约。（三）本协议为试行版本，如与国家相关法规有抵触者，以国家法规为准。（四）本协议一式两份，甲、乙双方各执一份。甲方：乙方：年月日年月日

家医签约协议书

附件2 协议号：健康档案号：广州市基层医疗卫生机构家庭医生签约服务协议书（免费包和基本包参考样式）甲方：广州市区社区卫生服务中心（站）责任团队联系人：联系方式：乙方：固定电话：手机：家庭住址：是否参保：是否为更好地管理居民的健康，甲方为乙方提供家庭医生签约服务。乙方在充分理解家庭医生签约服务内容的前提下，自愿选择甲方医生为本人的签约服务责任团队。本着平等、尊重和自愿的原则，经甲、乙双方协商一致，签订以下条款。一、甲方在协议期内以签约服务包的形式向乙方提供家庭医生签约服务。签约服务包严格按照《广州市家庭医生签约服务包及其收付费标准》的要求进行制定及收费。具体服务包类型、服务内容、收费标准如下表。

乙方自愿选择型服务包，该服务包优惠后金额为元，其中基本公卫经费支付元，医保支付元，个人支付元。乙方视自身需求自愿选择签约免费包或基本包其中一种。如需签订个性化服务包的，由签约双方另行签订。二、甲方作为服务的提供者，应按照诊疗规范向乙方提供签约服务包相关服务。乙方自愿接受以上所选服务，应将自己的身体健康状况及变化情况及时告知甲方，并保证相关信息、资料的真实性、合法性，并沟通畅通，积极配合甲方的服务。三、甲方给乙方提供服务的过程中，因乙方对甲方隐瞒病史信息

或不执行甲方制定的防治方案、不听从指导意见而影响到服务质量，其产生的后果由乙方承担，与甲方无关。四、甲方对乙方健康档案的数据信息实行专人管理，保证数据信息的安全，做好信息的保密工作。五、有效期为年月日至年月日。协议有效期内，原则上不允许改签协议（本文印发实施前已签约的居民除外），但乙方可根据实际情况，向甲方机构提出变更签约家庭医生申请，在甲方机构内另选定家庭医生团队，不再重复支付签约服务费用。签约有效期内如需解约，乙方需通知甲方，双方签字确认，在原有效期内不再重复支付签约服务费用。原协议内未尽的服务内容由双方协商解决。六、协议期满，如乙方既不想续约也不想改签其他服务包的，应明确向甲方提出，原则上要签名确认；对于签约免费服务包且个人信息没变更的，如既未提出不再续约也未提出改签其他服务包的，视为自动续约，可不再签协议。如乙方提出改签，需签订新的协议；对于签约基本服务包的，如需续约或改签其他服务包，应重新签订协议，同时缴纳由甲方个人承担的费用。七、本协议未尽事宜，由双方协商解决。甲方盖章：乙方签字：年月日年月日解约时间：解约原因：

信息咨询服务合同书

编号：_______________ 本资料为word版本，可以直接编辑和打印，感谢您的下载信息咨询服务合同书甲方：___________________ 乙方：___________________ 日期：___________________

甲方(客户)：_________ 地址：_________________ 邮码：_________________ 电话：_________________ 乙方：_________________ 地址：_________________ 邮码：_________________ 电话：_________________ 甲乙双方根据国家对有偿信息发布的有关规定，签订本合同，并共同遵守。一、甲方委托乙方于_________年_________月_________日至_________年_________月_________日期间在_________所属的网站或刊物上发布有偿信息服务。本合同所指的有偿信息服务包括：文字、图片及其他多媒体形式。二、样稿来源：□甲方提供;□乙方设计后经甲方确认(需要额外收费)。三、乙方有权审查信息内容和表现形式，对不符合法律、法规的内容和表现形式，乙方可要求甲方作出修改。四、甲方对委托乙方发布的经济信息的合法性承担全部责任，并承诺对因此给乙方造成的损失承担赔偿责任。五、有偿信息服务单价及报价 1.首页通栏图文信息：_________SWF/GIF□_________元/月; 2.标准横幅图文信息：_________SWF/GIF□_________元/月; 3.首页图标图文信息：_________SWF/GIF□_________元/月; 4.文字连接_________个字以内文本□_________元/月; 5._________招聘频道广告_________字以内文本□_________元/ 月;_________元/篇，送招聘栏目图标广告_______月。

家庭医生签约服务协议书

家庭医生签约服务协议书（贫困家庭）乡（镇）卫生院

家庭医生签约服务协议书甲方：家庭医生签字：联系电话：乙方（家庭成员代表）：家庭住址：联系电话：指导单位：乡（镇）卫生院甲、乙双方共同确定团队为乙方的家庭医生团队。团队成员及手机： 1、 2、 3、家庭成员及手机： 1、 2、 3、为提高签约居民的医疗、预防、保健、康复等卫生服务水平，充分发挥乡村医生健康守门人作用，本着平等、自愿原则，经甲乙双方及指导单位三者协商，签订本协议。一、甲方向乙方及其家庭成员提供以下服务 1、健教与咨询服务。将健康教育处方及医学科普等资料免费发放给签约居民，及时将健康教育讲座及季节性健康信息告知签约居民。提供免费电话咨询，给予健康、预防、保健等方面指导。 2、免费落实国家基本公共卫生服务。按照国家基本公共卫生服务规范，免为所有家庭成员建立健康档案，并实施动态管理。根据居

民健康状况和需求，每年免费为家庭中65岁以上成员体检一次，对0-6岁儿童提供国家免疫规划疫苗接种和健康管理，对孕产妇进行产前、产后系统管理，对高血压、糖尿病等慢性病及重型精神病患者提供每年不少于4次主动健康随访、分类指导及每年一次健康体检，为65岁以上老年人及0-36个月儿童提供中医药健康管理，为结核病患者提供健康管理服务等，要保证服务质量和及时性。并将咨询结果和服务信息及时录入农村居民健康管理信息系统或上报给指导单位。 3、集中开展部分服务。按指导单位统一时间安排，负责通知乙方到指定地点接受公卫服务。每年对签约家庭进行1次健康状况评估，根据评估结果，为其制定个性化的健康生活措施和疾病防治方案。 4、上门服务。为长期卧床病人、行动不便的老年人及慢性病人、空巢老年人、孕产妇和新生儿、重症精神病、残疾人、贫困家庭、计生特扶等重点人群，根据国家基本公共卫生服务项目规范的健康管理需求，提供上门访视，健康教育和行为干预、健康监测与评估、健康信息送达、健康咨询和指导等健康管理服务。 5、预约服务。为签约居民提供预约诊疗、优先就诊等优惠政策， 6、转诊服务。签约居民病情如超出基层医疗机构诊疗能力，立即通过与上级医院双向转诊渠道，优先提供转诊服务，履行转诊手续。以上6项服务为基本服务项目，不收取费用。协议双方可通过协商，增加、细化服务项目。对乙方中行动不便的家庭成员，可以建立家庭病床。应告知在家诊疗有医疗风险的前提下，经甲乙双方同意，开展家庭式治疗，其收费按照国家有关文件标准执行。如涉及特殊收费项目，由三方协商确定。二、乙方职责 1、乙方所有家庭成员应主动配合甲方开展上述服务，将身体健康状况、变化情况及与健康相关的信息、资料及时、准确告知甲方，并保证相关信息、资料的真实性、合法性。

山西省家庭医生签约服务协议书修改后

山西省家庭医生签约服务协议书 (参照格式文本) 甲方姓名：家庭住址：区街道居委会楼号联系电话：乙方代表：家庭医生姓名：联系电话：管理指导单位：社区卫生服务中心家庭医生团队负责人姓名：联系电话：为了更好地满足城乡居民就近就医及多样化健康服务需要，充分发挥家庭医生的健康守门人作用，本着平等、利民、互惠的原则，甲方自愿聘请乙方人员为本家庭的签约服务家庭医生，成为乙方的服务对象。经甲乙和管理指导单位协商，签订本协议。一、协议服务内容协议期内，乙方为甲方提供以下服务：（一）基础性签约服务包 1.按照指导单位统一时间安排，负责通知甲方到指定地点接受公共卫生服务。每年对签约家庭进行1次家庭健康状况评估，并根据评估结果，制定个性化的健康指导方案。 2.免费发放健康教育处方及医学科普资料。将健教材料及时发放到签约居民，每年不少于1次；及时将健康大课堂或健康教育讲座等健康活动信息和季节性、突发性公共卫生室事件信息告知签约居民，每年不少于1次。

3.免费为签约家庭成员建立健康档案，并实施全程跟踪管理。根据家庭成员健康状况和需求，每年免费为家庭中65岁以上成员体检1次；对0-6岁儿童进行预防接种管理，对孕产妇、0-6岁儿童提供健康管理服务，对高血压、糖尿病等慢性病患者及重型精神病患者提供每季度不少于1次的健康咨询和分类指导服务，为肺结核患者提供健康管理服务。各类人员的具体健康管理按《国家基本公共卫生服务规范》执行。 4.提供健康、预防、保健、合理用药等电话咨询和指导。 5.定期通过门诊、入户或电话等方式对甲方及其成员的健康状况进行调查和管理，为其制定健康生活措施和疾病防治方案。 6.提供就医路径咨询指导，为需要上转的患者提供转诊预约等服务。以上服务由政府购买，签约居民个人不交费。（二）个性化签约服务包乙方根据自身的服务能力，针对不同人群的需求，设定不同类型的个性化签约服务包（服务包内容、收费标准另附），供甲方自主选择。二、接受签约服务的家庭成员三、权利与义务（一）甲方 1.主要权利：自愿选择服务提供方和服务项目；享有与乙方约定好的服务

责任医生家庭签约式服务协议书

责任医生与城乡居民签约服务协议书甲方：九宫庙街道百花社区卫生服务站责任医生：乙方：社区楼栋号，居民户主联系电话：指导单位：九宫庙街道百花社区卫生服务站指导单位成员：联系电话：为了提高城乡居民的医疗、预防、保健、康复等卫生服务水平，充分发挥责任医生健康守门人的作用，本着平等、自愿的原则，乙方自愿聘请甲方为本家庭的签约服务医生，成为甲方的服务对象。经甲乙双方及指导单位三者协商，签订本协议。一、甲方职责甲方为乙方提供以下服务： 1、按照指导单位的统一时间安排，负责通知乙方到指定地点接受公共卫生服务。每年对签约家庭进行1次家庭健康状况评估，并根据评估结果，制订个性化的健康规划。 2、免费发放健康教育处方及医学科普资料。及时将健康教育材料发放到签约居民，每年不少于1份；及时将健康活动信息和季节性、突发性公共卫生事件信息告知签约居民，每年不少于1次。 3、免费为所有家庭成员建立健康档案，并实施动态管理。根据居民健康状况和需求，协助乡镇卫生院做好城乡65岁以上老年人、0-6岁儿童、孕产妇健康管理服务和高血压、糖尿病、重型精神病患者的筛查、随访工作。咨询结果和服务信息及时录入城乡居民健康管理信息系统或上报给指导单位。各类人员的体检及管理按照《国家基本公共卫生服务规范》的要求进行。 4、提供电话咨询，给予健康、预防、保健等方面指导。 5、通过门诊、电话、上门等方式对乙方及其成员的健康状况进行调查和管理，为其制定健康生活措施和疾病防治方案。以上5项服务为基本服务项目，不收取费用。协议双方可通过协商，增加、细化服务项目。二、乙方职责 1、乙方所有家庭成员主动配合甲方开展上述服务，将身体健康状况、变化情况及与健康相关的信息、资料及时、准确告知甲方，并保证相关信息、资料的真实性、合法性。

工程信息咨询服务协议书

工程信息咨询服务协议书 _＿＿____＿＿_________＿_(以下简称“客户”与_＿________＿_＿____(以下简称“工程咨询单位”)经过双方协商一致，签订本协议。一、客户委托工程咨询单位提供＿___＿_＿_＿_______＿＿____________＿(列委托服务内容)咨询服务,并已接受工程咨询单位为履行该服务所提出的建议书和其他报价等文件. 二、本协议中的词语与所属的服务协议书条件及有关附件同义。三、下列文件均为本协议书的组成部分：１。委托函或中标函； 2。工程咨询服务协议书通用条件；３.工程咨询服务协议书专用条件；４.附录，即附录A——委托工程咨询服务范围; 附录B——客户提供的职员、设备、设施和其他人员的服务; 附录C－—报酬和支付； 5.在实施过程中共同签署的补充和修正文件。四、鉴于客户按下文规定向工程咨询单位的各项支付，工程咨询单位承诺按照本协议书的规定，承担附录A中议定范围内的咨询服务．五、鉴于工程咨询单位按上文规定履行咨询服务，客户承诺按照本协议书规定的期限、方式、币种,向工程咨询单位支付协议规定应支付的款项，作为履行服务的报酬。【价款？】本协议书正本一式两份,具有同等法律效力,双方各执一份.副本___＿__份,各执___＿__份。本协议书经双方代表签字并加盖单位公章后生效。客户:(签章) 客户授权代表:（签字）

法定代表人：(签章) 地址: 开户银行: 账号: 邮编: 电话：电子信箱：年月日签于工程咨询单位:(签章) 工程咨询单位授权代表:(签字）法定代表人:(签章) 地址: 开户银行：账号: 邮编: 电话: 电子信箱：年月日签于

家庭签约服务协议书

家庭签约服务协议书家庭签约服务协议书在日常生活和工作中，协议在生活中的使用越来越广泛，签订协议可以保障自身的权益不被侵害。那么相关的协议到底怎么写呢？下面是小编帮大家整理的家庭签约服务协议书，仅供参考，希望能够帮助到大家。家庭签约服务协议书1 甲方：村卫生室：村医姓名：联系电话：乙方：户主姓名：家庭人口数：联系电话：为提高建档立卡贫困户的医疗、预防、保健、康复等卫生服务和健康帮扶水平，充分发挥签约家庭医生和帮扶干部在健康扶贫工作中的作用，本着平等、自愿的

原则，乙方自愿聘请甲方为本家庭的签约服务医生和帮扶干部，成为甲方的服务对象。经甲乙双方及指导单位四者协商，签订本协议。一、甲方职责甲方为乙方提供以下服务： 1.按照指导单位的统一时间安排，负责通知乙方到指定地点接受公共卫生服务。每年对签约家庭进行1次家庭健康状况评估，并根据评估结果，制订个性化的健康规划。乡村医生至少每周开展一次随访，乡镇卫生院人员至少每月开展一次随访，县级医生负责健康咨询、就诊引导等服务。各级签约医生要做好随访记录，建立工作台账。 2.免费发放健康教育处方及医学科普资料。及时将健教材料发放到签约居民，每年不少于1份；及时将健康大课堂或健康教育讲座等健康活动信息和季节性、突发性公共卫生事件信息告知签约居民，每年不少于1次。 3.免费为所有建档立卡贫困户建立健康档案（含电子档案），并实施动态管理。根据居民健康状况和需求，每年免费为家庭中65岁以上成员体检一次，对0-6岁儿童进行预防接种管理，对孕产妇进行产前、产后的系统管理，对高血压、糖尿病等慢性病患者及重型精神病患者提供每年不少于6次的`主动健康咨询和分类指导服务。咨询结果和服务信息及时录入农村居民健康管理信息系统或上报给指导单位。各类人员的体检及管理按照《城乡基本公共卫生服务项目实施方案》的要求进行。 4.提供24小时免费电话咨询，给予健康、预防、保健等方面指导。 5.定期通过门诊、电话、上门等方式对乙方及其成员的健康状况进行调查和管理，为其制定健康生活措施和疾病防治方案。紧急情况时帮助联系转诊。

家庭医生签约服务协议书新

甲方：医师联系电话：乙方(家庭代表)：身份证号：固定电话：移动电话：家庭地址：丙方：连平县卫生院根据连平县家庭医生服务的有关规定，甲、乙、丙三方协商，乙方全家有_______人，自愿聘请 _____________为家庭医生，成为甲方的服务对象。一、甲方(家庭医生)职责：按卫计部门的规定提供规范的基本医疗和基本的公共卫生服务。具体服务项目内容如下： (一)建立家庭健康档案，为档案隐私尽保护责任。 (二)为签约家庭提供电话咨询服务，服务时间为：星期一到星期五上午(8时/ 分至12时_/_分) 下午(14时30分至17时30分) (三)为家庭成员的以下不同人群，提供针对性的服务： 1.对家庭成员中65岁及以上老年人开展每年一次常规体检，及心理健康指导、家庭照顾指导(老年功能量表评估、老年疾病预防指导、健康教育)。 2、为家庭成员中0-6岁的儿童开展系统保健管理指导服务(如定期健康体检、发育评价、保健指导、预防接种指导)，为新生儿进行家庭访视。

3、为家庭成员中孕期妇女提供5次孕期指导及2次产后的访视指导、为妇女提供保健咨询指导(计划生育的咨询指导、孕前保健、生殖健康、心理健康指导等)。 4、为家庭成员中有需求的儿童和妇女提供健康教育和保健指导。 5、为家庭成员中高血压、糖尿病等慢性病患者提供健康系统管理及转介服务。 (四)为建立契约的家庭提供家庭生命周期指导，家庭功能评估，家庭健康干预计划等健康自助管理服务。 (五)为建立契约的家庭提供电子病历、保健体检信息等健康档案的存储和查询。为建立契约的家庭提供健康教育资料信息的索阅和网络阅读(发放健康处方)。 (六)为建立契约的家庭提供预约就诊、家庭病床和转介会诊等项目的医疗、咨询服务。 (七)为建立契约的家庭的成员提供常见病、多发病的有偿诊断治疗服务。 (八)乙方出现紧急情况时应及时报120急救，甲方协助120进行急救。特需上门服务应在约定时间内进行，但不做任何有创治疗。同时不承担乙方病情变化引起的法律责任。 (九)履行健康信息的告知义务。二、乙方(社区居民)责任与义务： (一)提供详实的住址信息和个人资料。 (二)提供真实的个人健康资料。 (三)为每一次预约登记提供保证。 (四)对预约上门访视的家庭医生给予足够的便利。 (五)定期管理和维护个人及家庭的信息。

家庭医生签约服务协议

附件1：协议编号：□□□□-□□□□ 全科医生工作室签约服务协议书甲方：全科医生工作室乙方：（家庭成员代表人）家庭电话：住址：健康查询号：身份证号：家庭成员人数：成员姓名：甲、乙双方共同确定全科医生工作室为乙方的家庭签约服务团队。团队成员：服务电话：甲、乙双方本着平等、尊重和自愿的原则，签订此协议，接受以下条款的约定：一、甲方作为服务的提供者，在提供基本医疗和基本公共卫生服务的基础上，向乙方提供以下个性化服务： 1、建立居民健康档案，开展个人健康评估及健康知识指导。 2、提供分类服务——根据居民健康状况和需求，重点是65周岁及以上老年人、高血压及糖尿病病人、精神病人、残疾人提供主动健康咨询和分类指导服务。 □65周岁及以上老年人服务内容：每次提供生活方式和健康状况评估、提供体格检查、如有要求可提供预约上门常规辅助检查（含血常规、尿常规、心电图、血糖、肝功、肾功、血脂检查），告知健康体检结果并进行相应健康指导。 □高血压患者服务内容：每次提供健康体检、提供免费3次随访并进行健康指导。 □糖尿病患者服务内容：每次提供健康体检、提供免费3次随访并进行健康指导。 □其他情况（需双方签字为证）。 3、提供上门服务——对空巢、残疾人及有需求的居民提供上门健康咨询和指导服务。 4、优先医疗服务——对签约居民到医院就医，实行医生成员预约服务和首诊服务，简化就医流程，将健康状况及时录入居民健康档案中，实现动态管理。

二、乙方自愿接受以上所选服务，将自己的身体健康状况及变化情况首先及时告知甲方，并保证沟通畅通，积极配合甲方提供的服务。三、以上服务内容为基本服务项目，按病种及具体服务收取适当劳动所得，资费不得超过200/次。本协议一式两份，甲方、乙方各执一份，自双方签字之日起生效，有效期为月。期满后如需解约，乙方需告知甲方，双方签字确认。双方不提出解约视为自动续约。甲方签字：乙方签字：年月日

家庭医生签约服务协议书范本-精选范文

家庭医生签约服务协议书范本家庭医生是指对服务对象实行全面的、连续的、有效的、及时的和个性化医疗保健服务和照顾的新型医生。下面是查字典范文网小编给大家分享的家庭医生签约服务协议书范本，希望大家喜欢。甲方：医师联系电话：乙方(家庭代表)：身份证号：固定电话：移动电话：家庭地址：丙方：连平县卫生院根据连平县家庭医生服务的有关规定，甲、乙、丙三方协商，乙方全家有_______人，自愿聘请_____________为家庭医生，成为甲方的服务对象。一、甲方(家庭医生)职责：按卫计部门的规定提供规范的基本医疗和基本的公共卫生服务。具体服务项目内容如下： (一)建立家庭健康档案，为档案隐私尽保护责任。 (二)为签约家庭提供电话咨询服务，服务时间为：星期一到星期五上午(8时 / 分至12时_/_分) 下午(14时30分至17时30分) (三)为家庭成员的以下不同人群，提供针对性的服务： 1.对家庭成员中65岁及以上老年人开展每年一次常规体检，及心理健康指导、家庭照顾指导(老年功能量表评估、老年疾病预

防指导、健康教育)。 2、为家庭成员中0-6岁的儿童开展系统保健管理指导服务(如定期健康体检、发育评价、保健指导、预防接种指导)，为新生儿进行家庭访视。 3、为家庭成员中孕期妇女提供5次孕期指导及2次产后的访视指导、为妇女提供保健咨询指导(计划生育的咨询指导、孕前保健、生殖健康、心理健康指导等)。 4、为家庭成员中有需求的儿童和妇女提供健康教育和保健指导。 5、为家庭成员中高血压、糖尿病等慢性病患者提供健康系统管理及转介服务。 (四)为建立契约的家庭提供家庭生命周期指导，家庭功能评估，家庭健康干预计划等健康自助管理服务。 (五)为建立契约的家庭提供电子病历、保健体检信息等健康档案的存储和查询。为建立契约的家庭提供健康教育资料信息的索阅和网络阅读(发放健康处方)。 (六)为建立契约的家庭提供预约就诊、家庭病床和转介会诊等项目的医疗、咨询服务。 (七)为建立契约的家庭的成员提供常见病、多发病的有偿诊断治疗服务。 (八)乙方出现紧急情况时应及时报120急救，甲方协助120进行急救。特需上门服务应在约定时间内进行，但不做任何有创治疗。同时不承担乙方病情变化引起的法律责任。

劳务信息咨询服务合同范本(完整版)

合同编号：YT-FS-5993-50 劳务信息咨询服务合同范本(完整版) Clarify Each Clause Under The Cooperation Framework, And Formulate It According To The Agreement Reached By The Parties Through Consensus, Which Is Legally Binding On The Parties. 互惠互利共同繁荣 Mutual Benefit And Common Prosperity

劳务信息咨询服务合同范本(完整版) 备注：该合同书文本主要阐明合作框架下每个条款，并根据当事人一致协商达成协议，同时也明确各方的权利和义务，对当事人具有法律约束力而制定。文档可根据实际情况进行修改和使用。甲方：上海龙运之星物流有限公司乙方：上海凌旺商务信息咨询服务有限公司甲乙双方根据国家对有偿信息发布的有关规定，签订本合同，并共同遵守。一、甲方委托乙方于20xx年9月25日至20xx 年9月31日期间在所属的网站或刊物上发布有偿信息服务。本合同所指的有偿信息服务包括：文字、图片及其他多媒体形式。二、样稿来源：□甲方提供;□乙方设计后经甲方确认(需要额外收费)。三、乙方有权审查信息内容和表现形式，对不符合法律、法规的内容和表现形式，乙方可要求甲方做

出修改。四、甲方对委托乙方发布的经济信息的合法性承担全部责任，并承诺对因此给乙方造成的损失承担赔偿责任。五、有偿信息服务单价及报价： 1.首页通栏图片信息：2SWF/GIF□3500元/月; 2.标准横幅图文信息：1SWF/GIF□ 20xx元/月; 3.首页图标图文信息：2SWF/GIF□3000元/月; 4.文字连接20xx个字以内文本□1000元/月; 5.58同城招聘频道广告10000字以内文本□6000元/月;□350元/篇;送招聘栏目图标广告3月。六、甲方应在双方签约后的5个工作日内将费用付给乙方，付款方式：□转账;□现金。乙方收款后，应在10工作日内向甲方开据正式发票。七、甲方在投放有偿信息服务期间可以修改期内容，修改频率不得超过10次/月，如超过此限制，甲方需另外支付修改费用，金额由双方约定。八、任何一方违反本合同规定之条款，应立即停

家庭医生服务协议书

家庭医生服务协议书甲方：社区卫生服务中心（站）乙方（家庭成员代表）：联系电话：住址：甲、乙双方共同确定为乙方的家庭医生团队成员：联系电话：甲、乙双方本着平等、尊重和自愿的原则，签订此协议，接受以下条款的约定：一、甲方作为服务的提供者，在提供基本医疗和基本公共卫生服务的基础上，在乙方自愿的情况下，向乙方及其家庭成员提供以下个性化服务：乙方: 服务项目：（写序号）成员1: 服务项目：成员3：服务项目：成员2: 服务项目：成员4：服务项目：家庭医生服务项目签约居民可在享受以下服务项目： 1、动态管理居民家庭电子健康档案。根据居民个人健康信息，每年对其进行1次健康状况评估，并根据评估结果制订个性化的健康计划，使居民及时了解健康状况并自我干预。 2、健康教育和健康咨询。健康“面对面”管理服务。及时将健教材料发放到签约家庭，每年不少于1份；及时将健康大课堂和健康教育讲座等健康活动信息和季节性、突发性公共卫生事件信息告知签约家庭，每年不少于1份。 3、0-6岁儿童保健。为签约家庭0-6岁儿童开展11类疫苗计划免疫接种服务，提供健康管理、咨询指导服务。 4. 孕产妇保健的保健管理。对签约孕产妇提供孕产期健康管理服务，为育龄妇女提供优生优育、避孕节育等健康知识咨询和指导。 5. 65岁以上老年人管理。对空巢、行动不便并有需求的签约老年人提供上门健康咨询和指导服务。 6.慢性病管理。根据居民不同健康状况和需求，为高血压、2型糖尿病等慢性病患者提供定期随访、用药指导、健康教育及咨询等服务，每年不少于4次。 7.精神病管理。对已签约的居家重性精神疾病患者提供随访服务。 8、传染病管理。对居家医学观察的传染病密切接触者提供预防指导。 9．双向转诊和预约门诊。为签约居民优先提供三级医院转诊和预约门诊服务。 10、为行动不便、确有需要的签约居民，提供上门访视等服务。二、乙方及其家庭成员自愿接受以上所选服务，将自己的身体健康状况及变化情况首先及时告知甲方，并保证沟通畅通，积极配合甲方的服务。三、以上服务属于基本服务项目，不收取费用，属于基本医疗的按规定标准收费。本协议书一式两份，甲方、乙方各执一份，自双方签字之日起生效，有效期为年。期满后如需解约，乙方需提前1个月告知甲方，双方签字确认。不提出解约视为自动续约。甲方（盖章）：乙方：年月日年月日解约时间：解约原因：甲方确认：乙方确认：

家庭医生签约服务协议书(2018年版)(征求意见版)(1)

仁怀市家庭医生签约服务协议书（2018年版）户主姓名：家庭住址：联系电话：家庭档案户号：签约机构名称：签约服务电话：仁怀市卫生和计划生育局监制 2018年5月

仁怀市家庭医生签约服务协议书乙方：村组，签约家庭户主名：，性别：，家庭联系电话：，家庭成员人，签约人。甲方：卫生院（卫生服务中心）家庭医生团队家庭医生团队组长：联系电话：家庭医生公卫人员姓名及联系电话：家庭医生护理人员姓名及联系电话：家庭医生村医人员姓名及联系电话：为提高居民健康水平，提供优质、高效、便捷的基本医疗、基本公共卫生服务和个性化服务，规范家庭医生签约服务期间甲、乙双方的权利和义务，本着平等、尊重和自愿的原则，乙方自愿聘请甲方为本家庭的签约服务医生，成为甲方的服务对象，经甲乙双方商定，签订本协议。一、甲方为乙方及其同一居住地家庭成员提供免费的基本公共卫生服务和基本医疗服务。 1、基本服务包：为签约服务对象建立（电子）健康档案，并及时更新相关信息，健康档案要实行动态管理；通过门诊、电话、微信、APP等方式为签约服务对象提供个性化健康咨询及指导服务；通过公众健康咨询活动及健康知识讲座、巡讲等方式主动对签约服务对象开展健康教育活动；采用微信或短信等推送方式，推送日常健康知识、疾病预防知识、养生保健知识等健康信息；为签约服务对象提供家庭医生预约门诊服务；根据签约服务对象的病情需要提供或者协调医疗资源，帮助预约上级医院专家诊疗；为符合条件的签约慢病患者提供不超过1个月的慢性病连续处方服务，并跟踪随访管理。

2、高血压患者管理包：免费提供不少于4次面对面随访，不少于4次免费血压及血糖测量，与患者一起制定生活方式改进目标，进行有针对性的健康教育；对血压控制满意者正常随访，对血压第一次控制不满意者2周内增加随访，对连续两次出现血压控制不满意建议转诊上级医院，2周内随访转诊情况；每年免费开展一次包括体温、脉搏、呼吸、血压、身高、体重、腰围、皮肤、浅表淋巴结、肺部、心脏、腹部等常规体格检查，并对口腔、视力、听力和运动功能等进行粗测判断，开展血糖检测。 3、2 型糖尿病患者服务包：免费提供不少于4次面对面随访，不少于4次免费血糖检测，与患者一起制定生活方式改进目标，进行有针对性的健康教育；对血糖控制满意者正常随访，对血糖第一次控制不满意者2周内增加随访、对连续两次出现血糖控制不满意建议转诊上级医院、2周内随访转诊情况；每年免费开展一次包括体温、脉搏、呼吸、血压、身高、体重、腰围、皮肤、浅表淋巴结、肺部、心脏、腹部等常规体格检查，并对口腔、视力、听力、运动功能粗测判断和足背动脉搏动检查，开展血糖检测。 4、严重精神障碍患者服务包：免费提供不少于4次随访，不少于1次面对面随访，每次随访对患者进行危险性评估；按病情需求进行分类干预服务，对患者及家属进行有针对性的健康教育和生活技能方面的康复指导，对家属提供心理支持和帮助；在患者病情许可的情况下，征得监护人与(或)患者本人同意后，每年进行1次免费健康检查（包括一般体格检查、血压、体重、血常规、转氨酶、血糖和心电图），可