原民办代课教师认证工作表

农村原民办、代课教师身份和教龄认定

申报材料

（封面）

县(市) 区:___________________________________

隶属乡镇（街道）：

姓名：______________________________

出生年月：______________________________

现住址：______________________________

类别：□代课教师□原民办教师□幼儿教师

乡镇（街道）农村原民办代课教师发放教龄补助专项工作

领导小组名单

组长：

---------------------------

副组长：

---------------------------

--------------------------

领导小组下设办公室, 任办公室主任，

办公室成员。

原民办、代课教师认证申请登记表

填表说明：

1、本表除乡镇领导小组意见栏外，其它栏目均需本人填写；

2、任教情况概述主要指：何年何月通过什么方式或途径走上教学工作岗位，任教期间受过何种奖励或处分，何年何月何种原因离开教学工作岗位；

3、证明人必须有3人以上的在职公职人员，且不能为被证明人直系亲属；

4、有□的栏目，请在□内画“√”

身份证复印件粘贴处

（注：A4纸复印不用粘贴）

户口本复印件粘贴处

计划生育证明

兹证明，男（女），出生日期：年月日，已

婚，该同志在任教期间年月至年月无（有）违反计划生育政策（如有注明情况）。

特此证明。

乡镇（街道）计生办（盖章）

经办人签字：

年月日

证明

兹有我辖区______________乡镇（街道）______村(社区)公民_______，男（女）,_____年_____月_____日生人，遵纪守法,无刑事犯罪记录。

特此证明

__________乡镇（街道）派出所（公章）

年月日

注：此证明为现户籍所在地开

证明

兹有我村（社区）同志，男（女），

户口，年月日生人，被辞退以后未曾被国家机关或企事业单位录用。

特此证明

村（社区）主任（签字）：

乡镇（街道）村（社区）（公章）

年月日

注：此证明为现居住地开。

证明人证明

兹证明，男（女），系区镇（办）

村人。该同志于年月至年月，在

学校任教，担任年级学科（或其它具体工作，期间如有变化要分段写清）教学工作。当时我与该同志为关系。所证明情况属实，如提供虚假证明，本人愿承担相关法律责任。

特此证明

证明人签字：（手印）：

年月日

证明人，系单位正式工作人员，身份证号: ,住址: ，联系电话：

单位（公章）

年月日

说明：

1. 证明人必须有3人以上的在职公职人员，且不能为被证明人直系亲属；。

2.证明人对所证明的内容承担法律责任，协助被证明人弄虚作假的，除按党政纪有关规定处理外，还应承担相应责任。

-------原民办、代课教师身份和教龄认定工作

调查笔录

调查时间：______年______月______日

地点: ______________________________

调查人: ____________________________

记录人: ____________________________

被调查人: ___________________________________________

调查内容记录: __________________________________________

_______________________________________________________

被调查人签字：（手印）

调查人签字：

乡（镇）街认定工作领导小组组长签字：（公章）

年月日

镇（办）专项工作领导小组

调查结论书

年月日，由、、

3人组成调查组，对是否符合发放教龄补助范围对提交的

材料及有关情况进行调查取证。经深入村、校实际调查，

走访、、等人，最终确定从年月至年月任民办（代课、幼儿）教师，先后在村学校、村学校任教（要写全任教学校），累计任教年个月，离开教师岗位原因

为。

调查组成员签字:

组长:

成员: 、

镇（办）专项工作领导小组

年月日

农村原民办、代课教师身份和工龄认定工作公示表

公示时间：公示范围：

监督举报电话：公示结果：

乡（镇）专项工作领导小组负责人签字：（公章）