护理不良事件案例成因分析年报告
年护理不良事件案例成因分析年度报告
————————————————————————————————作者：————————————————————————————————日期：
Xxx人民医院
2013年护理不良事件案例成因分析年度报告为加强我院护理安全管理，提高护理质量，更好的保障安全，减少护理不良事件的发生，确保患者安全，我院自1月开始鼓励上报护理不良事件上报制度。现将我院2013年不良事件报告统计分析如下：2013年从1月至12月，共发生护理不良事件31件，来源于全院各个科室，发生率居前位的是：跌倒/坠床、给药错误.
一、2013年护理不良事件汇总
护理不良事件
项目次数比率
护理不良事件
项目
次数比率
输液外渗、外漏 2 6.4% 违背操作规程 1 3.2% 跌倒/坠床8 25.8% 烫伤 2 6.5% 投诉 1 3.2% 针刺 1 3.2% 给药错误 5 16.1% 输液反应 1 3.2% 腕带标示错误 1 3.2% 查对错误 2 6.5% 漏执行医嘱（治疗/
护理）
3 9.7% 管道滑脱 3 9.7%
走失 1 3.2%
2013年护理安全不良事件分类汇总图
液体外渗, 6%
针刺事件, 3%
输液反应, 3%跌倒/坠床, 26%
投诉, 3%
给药错误, 16%
管道滑脱, 10%
烫伤, 7%
违背操作规程, 3%
查对错误, 7%
腕带标识错误, 3%
漏执行医嘱, 10%
液体外渗跌倒/坠床投诉
给药错误
腕带标识错误漏执行医嘱违背操作规程烫伤
针刺事件输液反应查对错误管道滑脱
2013年护理不良事件各科室分布图
1234567普
外
科
泌
尿
神
经
外
科
2
妇
产
科
心
血
管
神
经
内
科
骨
科
麻
醉
科
儿
科
急
诊
科
呼
吸
消
化
内
科
感
染
科
二、主要不良事件分析： （一）跌倒/坠床8例：
护 士 患 者
对患者评 入院宣教告 身体不适 估不到位 知不到位 陪护不到位
对跌倒重视 床无护栏
原因不够 对跌倒防范 地面滑 措施不到位
科 室 环 境 （二）给药错误5例：
用 药 错 误
管理因素
薄弱环节督导不到位
其他因素
认知因素
行为因素 违反操作流程
低年资护士缺乏相关药学知识
护士思想不重视
操作不带执行单
信息系统不完善
实习护士独立进行操作
护理人力不足
未严格执行查对制度
警示教育不够
未严格执行身份
识别制度
跌倒 /
三、发生护理不良事件主要原因
1、查对制度落实不到位：因不认真执行各种查对制度而在实际护理工作中出现不良事件。具体表现在用药查对不严，输错液体、发错口服药或漏用药。
2、不严格执行医嘱：表现漏执行医嘱、对医嘱执行的时间不严格等。
3、不严格执行护理规章制度和违反护理技术操作规程，药敏试验未避开红肿处、手术钳端未严格检查等。
4、不严格执行护理分级制度：没有严格按照分级护理制度对病人观察和巡视，健康教育没有告知清楚，对有可能发生的不良后果无预见性，如：不按时巡视病房，观察病情不仔细，护理措施不到位，药液外渗引起局部组织红肿、热痛等。
5、由于低年资护士较多，工作经验不足，对一些专科知识、基本常识、操作规程掌握不牢固，无带教监管独立操作，导致护理不良事件的发生。
6、护士责任心不强极易引起护理不良事件发生：护士工作表现思想不集中，工作缺乏责任而造成不良事件发生。如：标本漏送，漏发口服药等。
7、护士长现场督导力度不大，对一些经常犯的错误重视程度不够，如：输液病人巡视，各种安全告知后，安全防范措施的落实的监管等。
8、科室对新上岗护士培训不到位，在专科知识未掌握牢固的情况下急于安排单独值班。
9、护理部对重点环节、重点科室的管理力度不够。
四、预防护理不良事件发生措施
1、认真学习护理核心制度，严格执行医嘱执行制度。
2、严格执行遵守“三查八对”制度，确保各项治疗及护理的准确无误。科室应组织全体护理人员学习细化查对制度执行流程。
3、严格执行分级护理制度，密切观察患者病情变化，对老、幼、昏迷病人按需要加防护栏，对躁动病人科室应酌情应用安全约束带或床档防止坠床，悬挂安全警示卡，对身体虚弱病人活动有人搀扶，对输液病人加强巡视等，防止发生意外。
4、科室组织学习相关法律法规，了解护理工作中潜在的法律问题，了解病人和自己的权利，提高护士安全防范意识，对一些特殊用药一定要有安全警示，按医院统一规定做标示加以提醒，认真落实操作前、中、后的查对。
5、科室加强对新上岗人员的培训，重点加强对本科疾病的常规培训，制订专科疾病护理常规，定期组织培训学习，不定时抽查护士对相关知识的掌握，科室对未掌握标准、规范及操作流程的新护士不要急于排班，加强带教培训及安全监管，防止私自独立操作，引发不良事件。
6、护士长加强安全管理，每月召开安全会议，提高护理人员对病人安全管理重要性的认识，将各项护理措施实施到位，健康教育达到预期效果，防止烫伤、跌倒/坠床事件发生，降低护理风险的发生。