家庭医生签约服务协议书

家庭医生签约服务协议书（贫困家庭）

乡（镇）卫生院

家庭医生签约服务协议书

甲方：

家庭医生签字：联系电话：

乙方（家庭成员代表）：

家庭住址：联系电话：

指导单位：乡（镇）卫生院

甲、乙双方共同确定团队为乙方的家庭医生团队。

团队成员及手机： 1、

2、

3、

家庭成员及手机： 1、

2、

3、

为提高签约居民的医疗、预防、保健、康复等卫生服务水平，充分发挥乡村医生健康守门人作用，本着平等、自愿原则，经甲乙双方及指导单位三者协商，签订本协议。

一、甲方向乙方及其家庭成员提供以下服务

1、健教与咨询服务。将健康教育处方及医学科普等资料免费发放给签约居民，及时将健康教育讲座及季节性健康信息告知签约居民。提供免费电话咨询，给予健康、预防、保健等方面指导。

2、免费落实国家基本公共卫生服务。按照国家基本公共卫生服务规范，免为所有家庭成员建立健康档案，并实施动态管理。根据居

民健康状况和需求，每年免费为家庭中65岁以上成员体检一次，对0-6岁儿童提供国家免疫规划疫苗接种和健康管理，对孕产妇进行产前、产后系统管理，对高血压、糖尿病等慢性病及重型精神病患者提供每年不少于4次主动健康随访、分类指导及每年一次健康体检，为65岁以上老年人及0-36个月儿童提供中医药健康管理，为结核病患者提供健康管理服务等，要保证服务质量和及时性。并将咨询结果和服务信息及时录入农村居民健康管理信息系统或上报给指导单位。

3、集中开展部分服务。按指导单位统一时间安排，负责通知乙方到指定地点接受公卫服务。每年对签约家庭进行1次健康状况评估，根据评估结果，为其制定个性化的健康生活措施和疾病防治方案。

4、上门服务。为长期卧床病人、行动不便的老年人及慢性病人、空巢老年人、孕产妇和新生儿、重症精神病、残疾人、贫困家庭、计生特扶等重点人群，根据国家基本公共卫生服务项目规范的健康管理需求，提供上门访视，健康教育和行为干预、健康监测与评估、健康信息送达、健康咨询和指导等健康管理服务。

5、预约服务。为签约居民提供预约诊疗、优先就诊等优惠政策，

6、转诊服务。签约居民病情如超出基层医疗机构诊疗能力，立即通过与上级医院双向转诊渠道，优先提供转诊服务，履行转诊手续。

以上6项服务为基本服务项目，不收取费用。协议双方可通过协商，增加、细化服务项目。对乙方中行动不便的家庭成员，可以建立家庭病床。应告知在家诊疗有医疗风险的前提下，经甲乙双方同意，开展家庭式治疗，其收费按照国家有关文件标准执行。如涉及特殊收费项目，由三方协商确定。

二、乙方职责

1、乙方所有家庭成员应主动配合甲方开展上述服务，将身体健康状况、变化情况及与健康相关的信息、资料及时、准确告知甲方，并保证相关信息、资料的真实性、合法性。

2、需甲方上门服务时，乙方应提前与甲方预约。

3、积极参与、配合甲方开展的与疾病防治相关的各种活动，认真执行甲方或指导单位为其制定的防病治病相关措施。

三、其他

1、指导单位应加强对甲方的管理，做好宣传材料印发、体检时间安排等规划，并为甲方的服务提供技术支撑和后勤保障。

2、为保障乙方及时得到家庭签约服务，甲方在接到乙方求助申请后，应及时提供服务。在甲方有特殊原因难以保证上门服务时，可请指导单位指派其他乡村医生上门服务。

3、乙方如对甲方服务不满意，可向指导单位投诉，请指导单位协调解决，乃至申请更换签约医生。

4、甲方给乙方提供服务的过程中，因乙方对甲方隐瞒病史信息、不执行甲方制定的防治方案、不听从指导意见而影响到服务质量，其产生的后果由乙方承担。

本协议一式两份，甲方、乙方各执一份，自双方签字之日起生效，有效期壹年，期满后如需解约，乙方需告知甲方，双方签字确认。不提出解约视为自动续约。

甲方(盖章): 乙方(签名)：

年月日

年月日

指导单位法人（盖章）：

年月日

解约时间：解约原因：甲方确认：乙方确认：