(XXXX年)电梯年度自检报告

报告编号：

聊城市久安电梯年度自行检查报告

使用单位：

设备代码：

设备名称：

设备类型：

设备型式：

自检单位：

自检日期：

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注意事项

1. 本报告依据《电梯监督检验和定期检验规则——曳引与强制驱动电梯》（TSG T70XX-2009）制定，适用于电梯定期检验。

2. 本报告应当由计算机打印输出，或者用钢笔、签字笔填写，字迹应当工整，修改无效。

3. 本报告应当有检验人员的签字和检验日期，并应当有自检单位部门负人的审核签字。

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XX市电梯年度自行检查报告

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注：标有★的项目为根据有关规定，对于允许按照GB7588-1995及更早期标准生产的电梯，可以不检验、或者可以按照《电梯监督检验规程》（国质检锅[2002]1号）中的有关规定进行检验的项目。其中条文序号为2.10(1)的项目，仅指可拆卸盘车手轮的电气安全装置可以不检验。