2016年新版医院感染管理质量考核标准

中医科医院感染管理考核标准

中医科医院感染管理考核标准 1、有消毒隔离隔离制度，落实消毒隔离制度的各项措施。根据物品的性能正确选择消毒灭菌方法。 2、布局合理，室内有清洁区，污染区的划分。拖把，抹布等卫生用具分区使用，标识清楚，定期消毒。 3、有洗手设施，六步洗手流程图，备有一次性纸巾和快速手消毒剂。 4、无菌物品放置专柜，不得超期使用；严格遵守操作规程，操作时戴口罩、帽子。每周更换一次床单、枕套并保持清洁，发现污渍血渍及时更换。 5、凡进入病人体内的器械一律灭菌处理，接触病人健康皮肤的器械一人一用一消毒。置入容器中的无菌物品(棉球、纱布)一经打开，保存时间不应超过24小时，注明开启时间，无菌敷料罐每天更换并灭菌。使用一次性针灸针、注射器，用后放入利器盒内，防止职业暴露的发生。 6、无菌物品必须一人一用一灭菌，使用后的医疗器械，确认无污染的可直接洗-消（或灭菌）；有污染的应严格掌握消-洗-消（或灭菌）的处理原则。 7、使用的火罐每日清洁用500MG/L的84消毒液浸泡30分钟，冲洗干燥后备用。未使用火罐，一周两次清洁消毒。 8、碘酒、酒精罐每周更换灭菌2次。一次性小包装碘伏、酒精有效期为7天。 9、医疗废物分类处理，感染性、病理性等医疗废物置黄色垃圾袋中，盛装的医疗废物达到包装物或者容器的3/4时，应当使用有效的封口方式，是包装物或者容器的封口紧实、严密。并做好医疗废物移交登记。医疗废物严禁与生活垃圾混放。 10、发生针刺伤等直接暴露后，立即对伤口进行处理并上报。 11、消毒合格率≥90%，灭菌合格率达100%。 12、医疗区域内无工作人员生活用品、治疗室保持清洁，定期消毒，无可见灰尘、无卫生死角。物品橱内物品摆放次序正确，先期先用。

2018医院感染管理质量和持续改进方案

2018年医院感染管理质量与持续改进方案为了提高我院医院感染管理水平，转变医院感染预防与控制旳意识不强，执行力不够等问题，并以保障医疗安全为目的、以规章制度为依据、以医院感染监测为推手、通过形式多样旳培训教育，采取多种措施旳督促检查，改变医院感染管理是院感办一个部门旳事情的认识，提升执行力。在专业感控人员的带动下，实现医院全员参与，院感办与医院其他部门联合同心协力，将防控措施落到实处。特制订2018年医院感染质量管理与持续改进工作方案。 一、医院感染管理方针 以病人为中心，以质量为保证，为病人提供安全放心的诊疗活动。 二、医院感染防控质量管理目标 医院感染现患率≤8%； 医院感染现患调查实查率≥96%； 医院感染漏报率≤15%； 医疗器械消毒灭菌合格率100%； 医护人员参加院感知识培训率≥95%; 手卫生依从性≥80%；正确率≥95%； 重点部门空气、物表、医务人员手消毒合格率100%； 全院使用中的消毒剂合格率100%； 使用中的紫外线灯管辐照强度合格率100%； 三、医院感染管理组织结构 医院感染管理实行三级组织管理，组织结构如下图 医院感染管理三级组织结构 医院感染管理委员会（三级） （院领导、各职能科室和临床科室负责人）

（一）医院感染管理委员会成员如下： 主任：王爱民 副主任：胡成杰麦松江孙继鸿 委员：张文顺柴文豪党卫红李献国田永强崔保星黄河艳赵春秀李素珍陈英张莉娜刘万利温会申王萌萌郭振敏司丽杨军明张丽娜田万芹黄汇丽乔继红尹美玲李艳炜王艳平樊媛媛侯凤娟 （二）医院感染管理委员会下设医院感染管理科： 科长：侯凤娟 （三）医院感染管理质量监控组，下设17个一级质控小组 医院感染管理一级质控人员名单（共60人）

2015医疗质量评价标准：医院感染管理.docx

2015 年湖州市医疗质量评价标准：医院感染管理（80 分）检查重点：以 ICU 或病房多重耐药菌感染预防与控制为主线的追踪检查 序评价内容 有医院感染监 1测指标体系，按 照《医院感染监 测规范》（ＷＳ /Ｔ 312-2009 ） 开展监测工作 并记录。 3 按照手卫生规 范，正确配置有效、 便捷的手卫生设备 和设施， 2为执行手卫生 提供必需的保 障与有效的监分档评价标准 1．有医院感染监测指标体系，按照《医院感染监测规范》（Ｗ C Ｓ / Ｔ 312-2009 ）开展监测工作并记录。 2．有监测信息收集与反馈渠道，保证信息质量，保存原始记录 C 文件。 医院感染管理组织定期（至少每季度）对监测信息进行分析讨论， 有会议记录或简报，定期（至少每季度）发布医院感染监测信息， B 对医院感染风险、医院感染率及其变化趋势提出预警和改进诊 疗流程等建议。 医院感染监测指标真实、准确、完整，能为医院感染管理提供依 A 据，持续改进医院感染管理工作。 1．根据《医务人员手卫生规范》有手部卫生管理相关制度和实 C 施规范。 C2．手卫生设备和设施配置有效、齐全、使用便捷。 职能部门有对手卫生设备和手卫生依从性进行督导、检查、总结、 B 反馈，有改进措施。 A医院全员手卫生依从性≥95%。 评价说明与评分 查医院感染监测的原始资料。 评分标准： 1. 监测记录未保存或不真实不得分；不准确扣 2 分， 不完整扣 1 分，无分析讨论或信息反馈扣 2 分 . 2. 未定期进行分析讨论，每缺一次扣 1 分；会议内 容简单、无分析和改进措施扣 1 分；制度未结合医 院的实际情况扣 1 分； 3. 未定期发布医院感染监测相关信息与建议扣 2 分。 （扣完为止） 查相关制度与资料，现场查看。随机观察不同科室 医护人员至少10 人洗手的依从性。 评分标准：（该项可倒扣） 1. 设施、设备与用品每项不符要求扣 1 分/ 处 / 项。 2. 医务人员依从性不符合要求扣 1 分 / 位。 3.无相关制度和实施规范，或可操作性不强扣 2 分；不全扣 1 分。

中医科医院感染管理质量评价.doc

中医理疗科医院感染管理质量评价标准 年月日标准内容分值扣分标准得分扣分原因1、遵守和执行医院消毒隔离制度和感染管 理措施。参加科室每季度组织一次预防院10 一项不符合要求扣 5 分 感知识的培训和学习。 2、保持室内空气新鲜，每天开窗通风每次 10 一项不符合要求扣 2 分 30 分钟以上。 3、每周更换一次床单、枕套并保持清洁， 8 一项不符合要求扣 2 分 发现有污渍、血渍及时更换。 4、医护人员应严格执行无菌技术操作规 程。在进行操作前后洗手。如医务人员手10 一项不符合要求扣 1 分 部皮肤有破损需带手套进行有创操作。 5、督促卫生员按要求进行地面、环境清洁 一项不符合要求扣 2 分 5 拖布有标识。 6、碘酒、酒精棉球、棉签使用时间不得超 过 24 小时，打开时注明时间。提倡使用小10 一项不符合要求扣 3 分 包装。 7、各种治疗及操作应严格按无菌技术操作 完成，使用后的棉签、棉球，分开放在黄 10 一处不符合要求扣 5 分 色医用垃圾袋内，不得随便丢弃，以防造 成社会公害。 8、备用物品要求专柜放置；用具清洁、摆 8 一项不符合要求扣 4 分 放有序。 9、使用一次性针灸针、注射器，用后放入 6 一项不符扣 5 分 利器盒内，防止职业暴露的发生。

10、使用的火罐每日清洁用250㎎/L消 毒液浸泡 30 分钟，冲洗干燥后备用。未使10一项不符扣5分 用火罐，一周两次清洁消毒。 11、科室设备、桌面保持清洁无尘，每天 用 250 ㎎/L清洗消毒液浸泡过的毛巾擦8一项不符合要求扣 1 分拭。 12、熟悉掌握消毒液配置方法、浓度及有 效消毒时间；接触病人前后及接触污物后5一项不符合要求扣 1 分认真洗手，作好自我防护。 合计得分100

医院感染质量控制

医院感染质量控制 医院感染管理是医疗质量控制领域内一项全新的质量管理内容，它不但保护病人的生命与促进疾病的康复，而且还与广大医务人员的健康，社会公共卫生问题息息相关，是当前全球医学界十分关注的问题之一。 如今，医学科学的飞速进步和百姓日益增加的医疗需求，使整个医疗系统变得越来越庞大复杂，加上新的病原体、多重耐药菌不断增多、新的侵入性诊疗技术的应用等，始终贯穿于医疗活动全过程的医院感染控制工作，面临的任务和挑战越来越艰巨。 医院感染不仅严重影响医疗质量，威胁患者安全，增加医疗费用，还屡屡引发医院危机。 安徽省淮南市新华医院 2013年1月医院对74名透析患者全部进行病毒标志物筛查，新增丙肝患者9人，抗体阳性22人。 主要原因是： 透析机消毒不彻底，透析室布局不合理、制度不健全、分机透析执行不到位、工作人员业务水平低、操作不规范等问题调查结论为“严重的医院感染事件” 第一章医院感染管理组织体系及各级职责 科室感染管理小组主要职责 临床各科室感染管理小组由科主任、护士长、感控兼职医生和护士组成，在科主任的领导下开展工作。 职责 1.负责本科室医院感染管理的各项工作,根据本科室医院感染的特点,制定管理制度,并组织实施。每月开展院感质控活动,根据存在的问题提出改进措施,完善相关记录。 2.熟练掌握医院感染诊断标准,对医院感染病例及感染环节进行监测,采取有效措施,降低本科室医院感染发病率；发现医院感染病例,督导主管医生及时送病原学检验及药敏试验,查找感染源、感染途径,控制蔓延,积极治疗病人,如实填表报告；发现有医院感染流行趋势时,及时报告医院感染管理科,并积极协助调查。 3.监督检查本科室抗感染药物使用情况,按抗感染药物临床合理应用原则,做到合理使用。 4. 每月组织本科室预防、控制医院感染知识的培训一次。掌握并监督实施医务人员自我防护技能,正确进行各项技术操作,预防职业暴露。 5.督导本科室人员执行无菌技术操作规程、消毒隔离制度、手卫生规范。对科室一次性医疗用品使用进行质量控制,严禁重复使用。 6.做好对保洁员、护工、陪伴、探视者等的卫生管理及医院感染防控宣教工作。 7.组织实施法定传染病的自查工作，发现法定传染病,按《传染病防治法》的规定报告。

医院感染管理考核标准

医院感染管理考核标准

骨伤科医院感染管理考核标准（总分100分） 项目标准要求标 分 评分方法 计 分 医院感染控制领导小组1、有医院内感染管理与控制 领导小组 2、有兼职质控员 3、科室有院感知识培训每年2 次以上。 2 2 2 查小组会议记录，缺一次扣1分 2

严格执行消毒隔离制度（配制室、换药室）1、消毒隔离制度上墙和各项 管理制度完善。 2、严格执行无菌操作规程 3、压脉带一人一用一消毒 4、按时更换消毒液 5、人人掌握一般消毒液的配 制方法 6、病人的体温计应专人专用 7、每月进行一次：配制室、 换药室的空气、无菌液、消毒 液、无菌物品、物表、医护人 员的手细菌培养 8、无菌包保存七天，从灭菌 当日算起 2 2 1 2 3 1 2 1 2 2 1 1、无制度或不上墙一项不合格扣 1分。 2、操作一项不规范扣1分。 3、压脉带未一用一消毒，发现一 次扣1分。 4、查消毒液更换登记本，发现未 登记或造假扣1分。 5、抽查医、护、卫生员各一人， 提问消毒液配制方法，回答不准确 每人每次扣1分。 6、体温计未专人专用，发现一次 扣1分 7、未按月采样一次扣5分，如采 样项目不全，每缺一项扣1分，结 3

9、洗手设施和洗手程序符合规范 10、配制室和换药室每日空气消毒一次。 11、无菌物品和非无菌物品规范放置。 12、换药室分区明确，无菌溶液开瓶后只限用24小时。2 果不合格必须重做并查原因，有记 录可查。8、发现一个过期包扣2分。 9、洗手设施和洗手规范一项不合 格扣1分，未用快速手消毒剂扣1分。10、空气消毒一项不规范扣1分。11、物品放置不规范扣1分。 12、换药室分区不明确和无菌液不 规范操作扣1分。 院内感染病例报告和死1、发现医院内感染病例于24 小时内报告院感办 2、医院感染率要控制在8%以 下，漏报率低于20%。 3、死亡病例于一周内上报。 1 1、查在架病历，发现一例未报 扣5分，迟报一例扣2分，漏报 大于20%扣3分。 2、死亡病人漏报一例扣5分。 4

医院感染质量管理和持续改进总体方案

辛集市第二医院 医院感染质量管理与持续改进工作方案 为了提高我院医院感染管理水平，转变医院感染预防与控制的意识不强，执行力不够，以保障医疗安全为目的、以规章制度为依据、以医院感染监测为手段、通过形式多样的培训教育，采取多种措施的督促检查，提高医务人员的自觉性，提升执行力，特制订医院感染质量管理与持续改进工作方案。 一、医院感染管理方针 以病人为中心，以质量为保证。 二、医院感染管理目标 保证医疗质量，保障患者安全和医务人员健康。医院感染质量管理支持改进考核各项评分大于90分。 三、医院感染质量管理标准 1、医院感染质量管理考核标准 医院感染漏报率w 15% ;医院感染现患率w 8%;医院感染现患调查率》96% ;清洁切口感染率w 1.5%;清洁切口甲级愈合率》97%;医疗器械消毒灭菌合格率100%;治疗使用抗菌药物病原菌送检率》30%;抗菌药物使用率w 60%;传染病报告率100%;医护人员参加院感知识培训率》95%;手卫生依从性》80%;治疗室空气w 500cfu/cm 3,物表w 10cfu/cm 2,医务人员手w 10cfu/cm2，使用中的消毒剂w 100cfu/ml，不得检出致病性微生物。灭菌剂必须无菌。 2、医院感染管理各科室质量考核评分表(见附件) 四、医院感染管理与持续改进考核内容 (1)根据国家有关的法律、法规、规章和规范、常规，制定并落实医院感染管理的各项规章制度。 (2)医院的布局、设施和工作流程符合医院感染预防与控制的要求。 (3)落实医院感染的诊断、监测和报告制度。 (4)加强对医院感染控制重点部门的管理，包括感染性疾病科、口腔科、手术室、胃镜室、临床检验部门、血透室、ICU、产房和消毒供应中心等。 (5)医务人员严格执行无菌技术操作、消毒隔离工作制度。 (6)加强手卫生规范的落实，科室要加强对手卫生依从性监管，将科室与院感科对手卫生的督查纳入绩效考核。 (7)按规定可以重复使用的医疗器械，应当进行严格的消毒或灭菌，加强消毒药械、一次性使用医疗器械、器具的管理，严格外来器械管理。 (8)合理使用抗菌药物，开展耐药菌株监测等。 (9)落实院感知识、法律、法规和规范的培训。 (10 )加强医疗废物的监管工作。 (11 )做好职业防护工作，减少职业暴露。 五、医院感染预防与控制质量管理组织 院长为医院感染质量管理第一责任人，科主任负责科室医院感染管理；院感科负责全面实施医院感染质量管理、指导、监督、检查、考核和评价医院感染质量管理工作，严格监管记录，定期分析，及时反馈，落实整改；与多部门质量管理协调配合；完善医院感染管理组织，落实医院感染管理委员会、医疗废物管理委员会工作制度， 定期研究、解决医院感染管理相关问题。 六、医院感染管理与持续改进考核方法 1、科室自查，科室感控小组不定期自查，每月按院感质量持续改进考核表进行考核评分，将评价与整改记录于科室院感手册上。 2、院感科不定期督查与指导，对存在的问题及时反馈，督促整改。每月进行院感质量管理通报。 3、院感科每月按质量考核表进行考核评分，考核结果与科室和个人绩效相结合。90分合格，低于90分，每降低1分扣科室绩效系数1%。对存在的问题未整改，科主任、护士长负连带责任。个人按医疗质量规范化管 理单项奖惩制度执行。 4、医院感染委员会定期对医院感染管理科的工作进行客观评估；医院感染管理部门定期对履职情况进行自 我评估(对照医院感染管理评价标准进行评估)；针对存在的问题进行持续质量改进。 医院感染管理委员会 院感管理委员会工作计划 为提高我院院感管理工作、促进医疗安全，加强医院感染管理工作的目标化、制度化、操作规程化、设施规范化，在医院整体工作的统一部署下，为加强医院感染有效预防和控制医院感染管理，并结合我院医院感染管理 工作实际情况，特制订以下工作计划：

医院感染质量管理与持续改进工作方案

卫生院2014年医院感染质量管理与 持续改进工作方案 为了提高我院医院感染管理水平，转变医院感染预防与控制的意识不强，执行力不够，以保障医疗安全为目的、以规章制度为依据、以医院感染监测为推手、通过形式多样的培训教育，采取多种措施的督促检查，改变医院感染管理是感染管理科一个部门的事情。让观念变为行动，提高自觉性，提升执行力。在专业感控人员的带动下，实现医院全员参与，与其他部门同心协力，将感控落到实处。从而真正达到“院感控制，你我同行”。特制订2012年医院感染质量管理与持续改进工作方案。 一、医院感染管理方针 以病人为中心，以质量为保证。 二、医院感染管理目标 保证医疗质量，保障患者安全和医务人员健康。医院感染质量管理支持改进考核各项评分大于90分。 三、医院感染质量管理标准 1、医院感染质量管理考核标准 医院感染漏报率≤15%；医院感染现患率≤8%；医院感染现患调查率≥96%；清洁切口感染率≤1.5%；清洁切口甲级愈合率≥97%；医疗器械消毒灭菌合格率100%；治疗使用抗菌药物病原菌送检率＞30%；抗菌药物使用率＜60%；传染病报告率100%；医护人员参加院感知识培训率≤95%；手卫生依从性≤80%；治疗室空气≤500cfu/cm3, 物表≤10cfu/cm2，医务人员手≤

10cfu/cm2，使用中的消毒剂≤100cfu/ml，不得检出致病性微生物。灭菌剂必须无菌。 2、医院感染管理各科室质量考核评分表(见附件) 四、医院感染管理与持续改进考核内容 （1）根据国家有关的法律、法规、规章和规范、常规，制定并落实医院感染管理的各项规章制度。 （2）医院的布局、设施和工作流程符合医院感染预防与控制的要求。（3）落实医院感染的诊断、监测和报告制度。 （4）加强对医院感染控制重点部门的管理，包括感染性疾病门诊、口腔科、手术部、胃镜室、临床检验部门和消毒供应中心等。 （5）医务人员严格执行无菌技术操作、消毒隔离工作制度。 （6）加强手卫生规范的落实，科室要加强对手卫生依从性监管，将科室与院感科对手卫生的督查纳入绩效考核。 （7）按规定可以重复使用的医疗器械，应当进行严格的消毒或灭菌。加强对消毒药械及一次性医疗用品使用管理。严格外来器械管理。 （8）合理使用抗菌药物，开展耐药菌株监测等。 （9）落实院感知识、法律、法规和规范的培训。 （10）加强医疗废物的监管工作。 （11）做好职业防护工作。减少职业暴露。 （12）加强消毒药械、一次性使用医疗器械、器具的管理。 五、医院感染预防与控制质量管理组织 院长为医院感染质量管理第一责任人，科主任负责科室医院感染管理；院

版医院感染管理质量控制指标

2015年版医院感染管理质量控制指标在数据收集统计及上报中如何使用2015年版医院 感染管理质量控制指标臧金成河南省洛阳市中心医院编者按2015年国家卫计委发布13项医院感染管理质量控制指标，不少老师在数据收集统计中仍存在一定的困惑，作者根据一直以来的监测和小小经验，为大家简单梳理和解读一下这些指标的使用方法，抛砖引玉，希望老师们也多多提出宝贵意见，大家一起持续改进。再次说明，这仅仅是一篇来自基层入门者的简单解读哦，多有不足，欢迎斧正。1医院感染发病（例次）率定义：医院感染新发病例是指观察期间发生的医院感染病例，即观察开始时没有发生医院感染，观察开始后直至结束时发生的医院感染病例，包括观察开始时已发生医院感染，在观察期间又发生新的医院感染的病例。医院感染发病（例次）率是指住院患者中发生医院感染新发病例（例次）的比例。计算公式：意义：反映医院感染总体发病情况。一般指月发病（例次）率和年发病（例次）率。解读（一）数据上报分为两个类，感染率和感染例次率，具体可由数据收集机构进行，建议两者都统计，以便当两者出现较大差距时候，检验数据及统计方法的可靠性。（二）要进行月发病（例次）率和年发病（例次）率。便于统计分析。（三）同时要进行临床科室的医院感染发病（例次）率的收集统计，进行横向和纵

向的分析。2医院感染现患（例次）率定义：确定时段或时点住院患者中，医院感染患者（例次）数占同期住院患者总数的比例。计算公式：意义：反映确定时段或时点医院感染实际发生情况，为准确掌握医院感染现状，判断变化趋势，采取针对性干预措施及干预效果评价提供基础。解读数据统计同样分为两个类，现患率和现患（例次）率，但囿于信息化软件和人力因素，建议此数据收集上报每年一次，已经实现信息化化的地区可随时查看。3医院感染病例漏报率定义：应当报告而未报告的医院感染病例数占同期应报告医院感染病例总数的比例。计算公式：意义：反映医疗机构对医院感染病例报告情况及医院感染监测、管理情况。解读可能需要区分迟报和漏报，有的地区将两者等同视之，并非不可，只是过于严苛，因需要设定两个时间点，如48小时内未上报视为迟报，超过48小时但未超过72小时视为漏报，这只是一个设定，数据收集者可根据医院情况自行设定，但在信息化软件没有设定的情况下，准确的漏报统计很难做到，建议考虑不同的抽样调查方法，获得较多数量的样本进行统计分析，可以得出基本接近的结果。4多重耐药菌感染发现率定义：多重耐药菌主要包括：耐碳青霉烯类肠杆菌科细菌（CRE）、耐甲氧西林金黄色葡萄球菌（MRSA）、耐万古霉素肠球菌（VRE）、耐碳青霉烯鲍曼不

医院感染管理质量控制持续改进方案与措施方案

医院感染管理质量控制持续改进方案及措施 为进一步加强我院医院感染管理质量控制工作，使医院感染管理质量控制符合二级医院要求，特制定该方案。 指导思想 以《传染病防治法》及《消毒管理办法》为指导，以《医院感染管理规范》及《医院消毒技术规范》要求为标准，使我院医院感染管理质量控制工作实现法制化、规范化管理模式。 工作目标 加强医院感染管理质量控制工作，加速实现《江苏省医院感染管理质量评价标准》要求。 主要任务及指标 1、继续贯彻执行《传染病防治法》及《消毒管理办法》，把我院医院感染管理质量控制工作纳入法制化管理轨道。 2、继续以卫生部颁发的《医院感染管理规范》及《消毒技术规范》为蓝本，以《江苏省医院感染质量评价标准》抓落实。 3、根据人员变动情况进一步调整医院感染管理机构，定期召开医院感染管理委员会会议，讨论医院感染质量控制工作及存在的问题和解决方法，使医院感染控制工作顺利有序进行，有记录。 4、医院要将医院感染管理监控指标纳入全院对科室的医疗质量管理与考核内容。 5、医院感染质量控制培训工作，院感科工作人员每年接受一次医院感染专业知识学习与知识更新；院感科每年要组织医务人员医院感染知识培训二次、新上岗人员医院感染知识培训一次，不断提高广大医务人员医院感染专业知识水平。 6、制定监管程序，完善各项制度，根据上级相关要求制定医院感染质量控制监管程序，进一步完善各项制度，使医院感染质量控制工作进一步程序化、制度化。 7、坚持消毒、灭菌效果及环境卫生监测每季一次。监测结果院感科每季汇总反馈到科室。 8、加强手术室与供应室管理 功能、人员配备与医院工作量相适应。 区域化分清楚：非限制区、半限制区、限制区。 各区布局、工作流程合理，符合预防和控制医院感染的要求。 每季进行一次消毒、灭菌效果及环境卫生监测，监测结果（医疗器械消毒灭菌）达标。 供应室下收、下送制度并落实。 狠抓手术切口感染控制工作。制定手术室切口感染管理制度，硬式内镜清洁消毒制度、手术切口感染的预防措施，组织手术室工作人员学习并讨论手术室目前存在的问题及改进方法，并下科室督查制度落实情况，严防手术切口感染事故发生。 9、根据卫生部印发《内镜清洗消毒技术操作规范（2004年版）》规定的基本要求，对内镜进行规范化管理。 10、加强新生儿室管理，严格新生儿室消毒隔离管理工作及环境卫生监测工作，严防新生儿发生医院感染。 11、加强消毒产品管理工作。药剂部门必须从正规渠道采购消毒产品，按要求索证、验收、保管、记录，科室必须按《消毒技术规范》要求配制、使用。 12、加强医务人员职业暴露管理工作，加强医务人员、新上岗人员、进修生、实习生职业暴露培训、教育工作，不断提高广大医务人员防范意识及技能、自觉试行标准预防，严禁医务人员职业暴露事例发生。 13、进一步加强医疗废物管理工作，按照《医院废物管理条例》及《医疗机构医疗废物管理

院内感染检查考核标准

医院感染管理质量控制检查内容（各部位） 一、临床部份 1.科室是否成立院感管理小组，成员、分工、培训计划、培训记录、考核试卷、参加人员签到、学习笔记，每月一次。 2.临床科室消毒隔离制度掌握落实情况。 3.院感相关记录是否完善。（临床科室消毒记录、紫外线灯消毒及使用登记、医疗废物回收登记、消毒液配制登记、消毒液监测登记、多重耐药菌感染病例消毒、隔离、处置登记、消毒灭菌监测异常信息登记、传染病疫情报告记录、居民死亡报告登记、医院感染病例登记、多重耐药菌控制措施落实情况评价表等）。 4.感染病例上报是否是规定时限内按时上报，是否存在漏报、迟报现象。 5.是否根据用药指征、药敏结果规定用药，尤其是一类切口手术抗生素的规范使用。 6.消毒效果的监测：治疗室空气、物表、使用中的消毒液、医务人员的手、消毒液的管理及规范使用。 7.多重耐药菌控制措施落实情况：登记是否及时，隔离医嘱、病历卡及病人床边是否粘贴蓝色接触隔离标识、速干手消液及隔离衣配备情况、病人床边是否有黄色医疗垃圾袋、复用医疗器具器械物表环境的处理、对病人及陪护宣教情况、医务人员手卫生的依从性、抗生素的使用情况。 8.一次性卫材的管理：效期、包装完好性、标识是否清楚、存放

条件。 9.无菌物品使用情况：效期、存放条件，灭菌效果的识别。 10. 治疗室、病人床单元、医疗废物处理、卫生洁具的清洁消毒处理、呼吸机管路、尿管、中心静脉置管的规范管理。 11. 医疗废物的分类处理。 12.医院感染管理制度是否健全（临床科） 二. 手术室 1. 出入流程是否合理、（手术患者、医务人员、污物、无菌物品）、分区是否规范、有无洁污逆流情况存在。 2.一次性卫材及无菌手术物品存放、使用及管理。 3.各级各类手术的安排。（亦包括传染病病人、多重耐药菌手术病人的安排） 4.医疗废物分类处理、卫生洁具的分区使用、清洁消毒工作。 5.感染手术的终末处理。（亦包括多重耐药菌手术病人的终末处理） 6.各类相关记录情况：术前术后空气消毒、净化记录、消毒液配制及浓度监测记录、一次性卫材出入库登记、一类切口调查反馈记录、手术器械不良事件追溯记录、胎盘处置记录、病理标本送检记录、交换车物流筒回风口及过滤网清洁消毒记录、消毒灭菌监测异常信息登记）。 7.连台手术的空气自净消毒、平面地面处理。 8.手术间的人员、环境管理：术中温湿度及静压差的监测、参观

医院感染管理质量与持续改进方案

2018年医院感染管理质量与持续改进方案 为了提高我院医院感染管理水平，转变医院感染预防与控制旳意识不强，执行力不够等问题，并以保障医疗安全为目的、以规章制度为依据、以医院感染监测为推手、通过形式多样旳培训教育，采取多种措施旳督促检查，改变医院感染管理是院感办一个部门旳事情的认识，提升执行力。 在专业感控人员的带动下，实现医院全员参与，院感办与医院其他部门联合同心协力，将防控措施落到实处。特制订2018年医院感染质量管理与持续改进工作方案。 一、医院感染管理方针 以病人为中心，以质量为保证，为病人提供安全放心的诊疗活动。 二、医院感染防控质量管理目标 ●医院感染现患率≤8%； ●医院感染现患调查实查率≥96%； ●医院感染漏报率≤15%； ●医疗器械消毒灭菌合格率100%； ●医护人员参加院感知识培训率≥95%; ●手卫生依从性≥80%；正确率≥95%； ●重点部门空气、物表、医务人员手消毒合格率100%； ●全院使用中的消毒剂合格率100%； ●使用中的紫外线灯管辐照强度合格率100%； 三、医院感染管理组织结构 医院感染管理实行三级组织管理，组织结构如下图 医院感染管理三级组织结构

（一）医院感染管理委员会成员如下： 主任：王爱民 副主任：胡成杰麦松江孙继鸿 委员：张文顺柴文豪党卫红李献国田永强崔保星黄河艳赵春秀李素珍陈英张莉娜刘万利温会申王萌萌郭振敏司丽杨军明张丽娜田万芹黄汇丽乔继红尹美玲李艳炜王艳平樊媛媛侯凤娟 （二）医院感染管理委员会下设医院感染管理科： 科长：侯凤娟 （三）医院感染管理质量监控组，下设17个一级质控小组 医院感染管理一级质控人员名单（共60人）

国家卫计委-医院感染管理质量控制指标(2015年版)

国家卫计委-医院感染管理质量控制指标（2015年版） 一、医院感染发病（例次）率 【定义】医院感染新发病例是指观察期间发生的医院感染病例，即观察开始时没有发生医院感染，观察开始后直至结束时发生的医院感染病例，包括观察开始时已发生医院感染，在观察期间又发生新的医院感染的病例。医院感染发病（例次）率是指住院患者中发生医院感染新发病例（例次）的比例。 【计算公式】 医院感染发病（例次）率=（医院感染新发病例（例次）数”同期住院患者总数 X100% 【意义】反映医院感染总体发病情况。一般指月发病（例次）率和年发病（例次）率。 二、医院感染现患（例次）率 【定义】确定时段或时点住院患者中，医院感染患者（例次）数占同期住院患者总数的比例。 【计算公式】 医院感染现患（例次）率=（确定时段或时点住院患者中医院感染患者（例次）数”同期住院患者总数X100% 【意义】反映确定时段或时点医院感染实际发生情况，为准确掌握医院感染现状，判断变化趋势，采取针对性干预措施及干预效果评价提供基础。 三、医院感染病例漏报率 【定义】应当报告而未报告的医院感染病例数占同期应报告医院感染病例总数的比例。 【计算公式】 医院感染病例漏报率=应当报告而未报告的医院感染病例数/同期应报告医院感染病例总数X100% 【意义】反映医疗机构对医院感染病例报告情况及医院感染监测、管理情况。 四、多重耐药菌感染发现率 【定义】多重耐药菌主要包括：耐碳青霉烯类肠杆菌科细菌（CR日、耐甲氧西林金黄色葡萄球菌（MRSA）、耐万古霉素肠球菌（VRE）、耐碳青霉烯鲍曼不动杆菌（CRABA）、耐碳青霉烯铜绿假单胞菌（CRPAE。多重耐药菌感染发现率是指多重耐药菌感染患者数（例次数）与同期住院患者总数的比例。

医院感染考核标准

==== 医院感染管理质量考核细则 科室年月份总分扣分实得分 扣分办法分值考核标准及检查内容扣分 1.科内有医院感染管理小组、责任明确、有计划、有措施、制度落实。差一项扣2分10分差一项扣医院感染控制基本设施到位“三区”划分清楚、操作流程规范。5 2.1 防护用品齐全，标准预防到位，规范穿戴工作衣、帽、口罩，或眼罩、面罩，检查治疗3.差一项扣1分5病人前后要洗手或手消毒。 严格执行《消毒技术规范》，各室每天清洁，地面

物表有污染时，及时清理消毒；治疗4. 84”71分一项做不到扣室、换药室、抽血室，应每日紫外线消毒半小时，各室拖把、抹布分开使用，用后“ 液浸泡消毒，洗净、凉干备用。 体温计、压舌板一人一用一消毒；听诊器、血压计、手电筒定期擦拭消毒。诊脉枕血压5.5分一项做不到扣6计袖带一周一清洗、消毒。如有特殊污染立即消毒。 6.严格执行《无菌技术操作规范》，凡进入人体组织，无菌器官的医疗器械、器具和物品发现一次不规范扣1分7必须达到灭菌水平，接触皮肤黏膜的医疗器械、器具和物品必须达到消毒水平。 一项（次）做不到扣17.肠道门诊、发热门诊，除按普通门诊管理外、还应每天对桌、椅、床、门把手等用0.1%6”液拖地一次。“84”消毒液擦拭2次，下班前0.1%“84分 差一项扣1分8.内、儿科门诊应重点做好传染病的防控管理，消毒、隔离工作。6 发现法定传染病人应立即采取隔离措施、并按《传染病防治法》的规定做好登记、填卡9.差一项扣1分8和上报工作，同时做好终末消毒。一项不

合格扣一分8对空气、物体表面、医务人员的手、消毒剂、灭菌剂监测合格。 10. 不合格、差一项扣111.消毒剂、灭菌剂必须注明名称、消毒日期、使用期限、失效期。分5 差一项扣12.加强自我防护，发生职业暴露应按“职业暴露管理制度”执行。0.5分5 不合格、差一项扣1分13.医疗废物应做到消毒、毁形、分类包装、交接双签字、无害化处理。5 差一项扣做好门诊日志、消毒、监测等各项记录。 14.0.5分6 220%合理使用抗菌药物，百张处方抗菌药物使用率不超过15.分。一项达不到扣6 ====== ====

湖北省三级医院医院感染管理质量评价标准

湖北省三级医院医院感染管理质量评价标准 一、组织建设 1.医院感染管理委员会 （1）医院感染管理委员会文件。查看医院感染管理委员会文件。一项不合要求扣1分 （2）医院感染管理委员会会议记录。检查过去1年的会议记录。一项不合要求扣1分。 2.医院感染管理部门 医院应当设独立的医院感染管理部门，每200－250张实际床位配备1名专职人员，3人以上应配备临床医学、预防医学等专业人员。有医院感染管理专项经费（包含培训经费）保证工作正常开展。查文件、档案及经费来源。一项不和要求扣1分。 3.各科室、部门协同 （1）医院感染管理应纳入医院医疗质量控制体系。医务、护理部门应督促临床科室落实感染控制的各项诊疗护理操作规程及制度，并组织培训、考核和督导检查。查医务、护理部门相关记录。一项不合要求扣1分。 （2）各科室医院感染管理小组应执行医院感染管理的相关法规、制度，采取有效措施预防和控制多重耐药菌感染。医务人员应了解医院感染暴发概念、报告程序并及时报告。应积极送检，依据细菌耐药监测数据，合理使用抗感染药物，病原学送检率应＞50%。查3个科室、3名医务人员、15~20份病历。一项不和要求扣1分。一名回答不全扣0.5分。 （3）药剂部门依据相关法规制定本院的抗菌药物管理相关制度与考核办法，

定期向医疗、护理、医院感染管理部门及临床科室通报全院抗菌药物使用情况。查制度、考核办法及反馈情况。缺一项扣0.5分。 （4）总务后勤部门应按照相关要求做好洗衣房管理、医院污水处理、医疗废物处理等工作。相关人员应掌握医院感染管理的相关知识和技能。查1名工作人员。回答不全扣0.5分。 （5）设备部门应依据相关法律法规对消毒药械、一次性医疗器械、器具索取相关证件并存档。查临床科室使用的器械、消毒剂，采购部门查证件。一项不合要求扣1分。 二、制度建设 建立健全各项制度。医院应有感染监测制度、重点科室消毒隔离制度、医院感染在职教育制度、医院感染暴发报告控制制度、抗感染药物管理制度、多重耐药菌感染预防和控制措施、一次性医疗器具及消毒药械管理制度、医疗废物管理制度、医院感染突发事件紧急预案及相关预防控制措施、职业暴露防护制度等。查制度的时效性及落实情况。缺一项扣1分；一项不合要求扣0.5分。 三、培训 1.专职人员培训 （1）专职人员必须持有省级以上卫生部行政部门颁发的“医院感染管理专业岗位培训证书”。（新上岗人员2年内取得）查培训证书。不合要求每人扣0.5分，扣完为止。 （2）专职人员每年必须接受一次国家级或省级的医院感染管理及相关专业的继续教育。专职人员参加继续医学教育培训每年人均不少于5个学分。查学分证书。不达标扣1分。 2.全院职工培训

医院感染质量管理与持续改进工作方案

医院感染质量管理与持续改进措施 为了提高我院医院感染管理水平，转变医院感染预防与控制的意识不清，执行力不够，以保障医疗安全的目的，以规章制度为依据，以医院感染监测为推手，通过形式多样的培训教育，采取多样的培训督查检查，让观念变为行动，提高自觉性，提升执行力。在感控人员的带动下。实现医院全院参与，与其他部门同心协力，将感控措施落实到实位，从而真正达到“院感控制，你我同行”。特制订此医院感染质量管理与持续改进工作方案。 一、医院感染管理方针 以病人为中心，以质量为保证 二、医院感染管理目标 保证医疗质量，保障患者安全和医务人员健康。 三、医院感染质量管理标准 四、医院感染质量考核标准 医院感染漏报率≤20％，医院感染现患率≤10％，医疗器械消毒灭菌合格率≥100%，治疗室空气≤500cfu/m3，物表≤10cfu/cm2，医务人员手≤10cfu/cm2，使用中的消毒剂≤10cfu/cm2，不得检出致病菌，灭菌剂必须无菌。 五、医院感染管理与持续改进考核措施 1、根据国家有关法律、法则、规划等制定并落实医

院感染管理的各项规章制度。 2、医院的布局、设施和工作流程符合医院感染预防 与控制的要求。 3、落实医院感染的诊断、监测和报告制度。 4、加强对医院感染控制重点部门的管理，包括手术 室、消毒供应室等。 5、医务人员严格执行无菌技术操作、消毒隔离这工作制 度。 6、按规定可以重复使用的医疗器械，应当进行严格 的消毒或灭菌，加强对消毒药械及一次性医疗用品使用管理，严格外来器械管理。 7、加强手卫生制度的落实。合理使用抗菌药物，开 展耐药菌株监测等。 8、落实院感知识、法律法规和规范的培训 9、加强医疗废物的监管工作。 10、做好职业防护，减少职业暴露。 六、医院感染预防与控制质量管理组织 业务院长为医院感染质量管理第一责任人，护理部兼职负责全面实施医院感染质量管理、指导、监管、检查、考核和评价医院感染质量管理工作，严格监管记录，定期分析，及时反馈，落实整改，与多部门质量管理协调配合，完善医院感染管理组织，落实医院感染管理委员会，定期研究医院

医院感染考核标准

医院感染管理质量考核细则 科室年月份总分扣分实得分 考核标准及检查内容分值扣分办法扣分1.科内有医院感染管理小组、责任明确、有计划、有措施、制度落实。10差一项扣2分 医院感染控制基本设施到位“三区”划分清楚、操作流程规范。5差一项扣 1分 2. 3.防护用品齐全，标准预防到位，规范穿戴工作衣、帽、口罩，或眼罩、面罩，检查治疗 5差一项扣1分 病人前后要洗手或手消毒。 4.严格执行《消毒技术规范》，各室每天清洁，地面物表有污染时，及时清理消毒；治疗 室、换药室、抽血室，应每日紫外线消毒半小时，各室拖把、抹布分开使用，用后“84”7一项做不到扣1分 液浸泡消毒，洗净、凉干备用。 5.体温计、压舌板一人一用一消毒；听诊器、血压计、手电筒定期擦拭消毒。诊脉枕血压 6一项做不到扣5分 计袖带一周一清洗、消毒。如有特殊污染立即消毒。 6.严格执行《无菌技术操作规范》，凡进入人体组织，无菌器官的医疗器械、器具和物品 7发现一次不规范扣1分 必须达到灭菌水平，接触皮肤黏膜的医疗器械、器具和物品必须达到消毒水平。 7.肠道门诊、发热门诊，除按普通门诊管理外、还应每天对桌、椅、床、门把手等用0.1% 6一项（次）做不到扣1 “84”消毒液擦拭2次，下班前0.1%“84”液拖地一次。分 8.内、儿科门诊应重点做好传染病的防控管理，消毒、隔离工作。6差一项扣1分 9.发现法定传染病人应立即采取隔离措施、并按《传染病防治法》的规定做好登记、填卡 8差一项扣1分 和上报工作，同时做好终末消毒。 8一项不合格扣一分对空气、物体表面、医务人员的手、消毒剂、灭菌剂监测合格。 10. 11.消毒剂、灭菌剂必须注明名称、消毒日期、使用期限、失效期。5不合格、差一项扣1分 12.加强自我防护，发生职业暴露应按“职业暴露管理制度”执行。5差一项扣0.5分 13.医疗废物应做到消毒、毁形、分类包装、交接双签字、无害化处理。5不合格、差一项扣1分 14.做好门诊日志、消毒、监测等各项记录。6差一项扣0.5分 15.合理使用抗菌药物，百张处方抗菌药物使用率不超过20%。6一项达不到扣2分

医院感染管理质量检查标准(试行)

医院感染管理质量检查标准（试行） 被检查科室：检查时间：检查人员签名： 编号项目内容评估方法检查结果及存在问题 1 科室院感制度 全面、完善1．科室制定医院感染管理 规章制度和工作规范和流 程，内容全面，书写规范， 符合本科室实际操作 检看制度是否符合要求，文件是否完整制度：有（）无（） 2．医院的有关发文是否保 存完整 ①《临床科室医院感染管理小组名单》 ②《广东省人民医院手卫生指南》 ③《医院感染病例监测、报告制度》 ④《医院感染诊断标准》 ⑤《临床病源微生物标本送检指南》 ①有（）无（） ②有（）无（） ③有（）无（） ④有（）无（） ⑤有（）无（） 2 医院感染管理 小组工作状况有定期召开科内院感会议： 研究解决本科医院感染的 具体问题。②组织科内业务 学习 检查院感会议记录，每季度至少1次，检查会议主题、内容、 参会人签名，并了解相关问题的落实情况 会议次数（）会议主题： 3 医院的布局、设 施和工作流程 符合要求 建筑布局、设施和工作流 程符合医院感染控制的要 求 （1）手术室的分区与布局合理； （2）中心消毒供应室的分区与布局合理； （3）传染病房、肝炎/肠道/发热门诊三区划分符合要求； （4）手术室和ICU有良好的通风设备或空气净化设备； （5）ICU床单位面积不少于9.5m2； （6）新生儿病房床单位面积不少于3M2，监护室（区）不少于 6M2； （7）有独立的内镜（胃镜）清洗消毒室； （8）医疗废物的运送与储存场地等符合要求。 不符合要求项：

4 医院感染病例 的常规监测医务人员按要求进行报告： 散发院感病例于２４小时 内填报“医院感染报告卡”， 病人出院时填报“医院感染 病例登记表”，并在科室《医 院感染病例登记本》上登 记。 随机抽取在院病历５～10本，查阅这些病例，确认是否为医院 感染病例 抽查病历（）本 发现感染病例（）例 病例住院号： 5 及时报告医院 感染暴发事件有医院感染病例和医院感 染暴发的报告制度，且医务 人员掌握。出现医院感染暴 发时，应按规定上报。 医院感染暴发：是指在医疗 机构或其科室的患者中，短 时间内发生３例以上同种 同源感染病例的现象 发生院感暴发时的处理程 序： ①立即报告科主任和医院 感染管理科 ②配合医院感染管理科作 好处理工作 检查医院感染暴发的报告制度和控制程序。现场抽考2～３名医 务人员对感染暴发定义的认知程度；通过医院感染监测资料或 其他途径如微生物登记资料，了解上一季度是否发生超过３例 医院感染病例的暴发流行现象及报告情况。 抽考医生（）人，相关知识： 掌握（）了解（）不了 解（） 抽考护士（）人，相关知识： 掌握（）了解（）不了 解（）

病区医院感染管理质量评价标准精品资料

病区医院感染管理质量评价标准（2013） 科室：负责人：质控者：年月日 1 / 11

备注：文字资料包括：1、医院感染管理及消毒隔离制度；2、医院感染预防与控制标准操作规程；3、医院感染管理信息简报；4、《多重耐药菌医院感染预防与控制指南》、《抗菌药物临床应用管理办法》、《医院感染监测规范》、《医院隔离技术规范》、《医务人员手卫生规范》、《医疗机构消毒技术规范》、《医院空气净化管理规范》5、感染管理质量检查一级质控及业务学习记录、院感委员会会议记录（主任、护士长、监控医师、监控护士）6、《关于调整医院感染管理委员会成员的通知（周骨院字2012.003号）》、《关于修订医院感染暴发应急处置预案的通知（周骨院字2012.029号）》、《关于调整传染病疫情报告管理工作领导组的通知（周骨院字2012.22号）》、《关于 2 / 11

修订传染病科疫情报告工作制度的通知（周骨院字2012.028号）》、《关于修订医院感染管理制度的通知（周骨院字2012.030）》、《关于调整医疗废物管理领导组组的通知（周骨院字2012.38号）》。 重症监护室感染管理质量评价标准（2013） 科室：负责人：质控者：年月日 3 / 11

备注：文字资料包括：1、医院感染管理及消毒隔离制度；2、医院感染预防与控制标准操作规程；3、医院感染管理信息简报；4、《重症医学科建设与管理指南》、《呼吸机临床应用》392-2012、《多重耐药菌医院感染预防与控制指南（2011）》、《医院感染监测规范》、《医院隔离技术规范》、《医务人员手卫生规范》、《医疗机构消毒技术规范》、《医院空气净化管理规范》、《医院消毒卫生标准》、《抗菌药物临床应用管理办法》、5、医院感染管理质量检查一级质控及业务学习记录、院感委员会会议记录(主任、护士长、监控医师、监控护士)。 6、《关于调整医院感染管理委员会成员的通知（周骨院字2012.003号）》、《关于修订医院感染暴发应急处置预案的通知（周骨院字2012.029号）》、《关于调整传染病疫情报告管理工作领导组的通知（周骨院字2012.22号）》、《关于修订传染病科疫情报告工作制度的通知（周骨院字2012.028号）》、《关于修订医院感染管理制度的通知（周骨院字2012.030）》、《关于调整医疗废物管理领导组组的通知（周骨院字2012.38号）》。 4 / 11