犬咬伤门诊病历

******卫生院

科别门诊病历

主诉：狗咬伤后半小时。

现病史：患儿于半小时前不慎被狗咬伤右侧臀部，可见伤痕，皮肤破裂，有血性分泌物，在家未做特殊处理，遂来本院就诊。发病以来饮食及休息差，大小便无异常。

既往史：平素健康。预防接种史不详。

个人史：生于原籍，生长发育史正常。

家族史：否认有家族遗传病史。

体格检查

T 36.5℃ P 80次/分 R 18次/分 BP120/80mmHg 患儿女性，发育正常,营养中等,神志清,精神可,自主体位,查体合作,全身皮肤、粘膜无黄染，无出血点。表浅淋巴结无肿大。头颅发育正常，右侧小腿可见伤痕，皮肤破裂，有血性分泌物，眼睑无浮肿，巩膜无黄染。耳、鼻无异常，颈软，活动正常，气管居中，颈静脉无怒张，双侧甲状腺无肿大及结节。胸廓无畸形，双肺呼吸音清。心界无扩大及缩小，心率80次／分，律齐，心音正常。腹平软，无压痛及反跳痛，肝脾肋下未及。脊柱无畸形，四肢活动正常。腱反射正常，巴氏征(-)。

初步诊断：

狗咬伤R:

1、清创。

2、注射狂犬疫苗。

医师：

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