陶瓷砖试验委托书

陶瓷砖试验委托书工程编号：

材料复试委托单

委托日期：年月日STJ-JL-23001委托单位中建八局第四建设有限公司委托编号工程名称小青岛改造提升项目工程部位外幕墙样品名称单面铝箔岩棉板规格型号600*900*100mm 生产单位南京恒翔保温材料制造有限公司注册商标凯华检测类别委托检测出厂批号/ 检测依据GB37/T1877-2011 GB8624-2012 出厂日期/ 样品状态特征描述完好样品处置要求弃样取样地点取样基数样品数量取样人取样日期200㎡检测项目及具体工程部位：岩棉密度、质量吸水率、导热系数、压缩强度、燃烧性能等级其它约定：无委托人见证人（签字）联系方式见证单位（盖章）受理人收费情况说明1、委托人对上述内容填写完整、清楚，经委托人及受理人确认签字后，委托合同生效； 2、有其他约定时，应由检测单位技术负责人或授权签字人评审批准，由委托方确认； 3、样品按试验室规定统一编号，委托编号与报告编号相同； 4、若留备份样，应在“其它约定”栏中予以注明 5、本委托书一式四份，委托方、检测单位各执两份。第二联检测单位存检测档案

委托日期：年月日STJ-JL-23001委托单位中建八局第四建设有限公司委托编号工程名称燕岛宾馆维修改造项目工程部位外幕墙样品名称玻璃幕墙规格型号生产单位注册商标检测类别委托检测出厂批号/ 检测依据GB/T21086-2007、 GB/T15227-2007、 GB/T18250-2000 出厂日期/ 样品状态特征描述完好样品处置要求弃样取样地点取样基数样品数量取样人取样日期500㎡检测项目及具体工程部位：抗风压性3级水密性4级气密性3级平面变形性5级其它约定：无委托人见证人（签字）联系方式见证单位（盖章）受理人收费情况说明6、委托人对上述内容填写完整、清楚，经委托人及受理人确认签字后，委托合同生效； 7、有其他约定时，应由检测单位技术负责人或授权签字人评审批准，由委托方确认； 8、样品按试验室规定统一编号，委托编号与报告编号相同； 9、若留备份样，应在“其它约定”栏中予以注明 10、本委托书一式四份，委托方、检测单位各执两份。第二联检测单位存检测档案

经典版检测授权委托书标准范本

协议编号：LX-FS-A22338 经典版检测授权委托书标准范本 After Negotiation On A Certain Issue, An Agreement Is Reached And A Clause With Economic Relationship Is Concluded, So As To Protect Their Respective Legitimate Rights And Interests. 编写：_________________________ 审批：_________________________ 时间：________年_____月_____日 A4打印/ 新修订/ 完整/ 内容可编辑

经典版检测授权委托书标准范本使用说明：本协议资料适用于经过谈判或共同协商的某个问题，在取得一致意见后并订立的具有经济或其它关系的契约条款，最终实现保障各自的合法权益的结果。资料内容可按真实状况进行条款调整，套用时请仔细阅读。检测授权委托书范文委托单位：受委托单位：签订时间：签订地点：根据《中华人民共和国合同法》和《建设工程质量检测管理办法》(建设部令141号)及江西省、南昌市关于建设工程质量检测相关的文件等规定，结合在施工程具体情况，就施工试验检验项目委托。为确保试验检验质量，明确责任，经委托方：北京城建十建设工程有限公司(以下简称甲方)和

受委托方：北京(以下简称乙方)平等协商一致，特签定本合同。 (一)、工程概况 1、工程名称：国家空管系统1501工程游泳池及配套设施精装修和水处理系统项目 2、工程地点： 3、建筑面积： 4、结构类型： 5、层数： 6、结构完成日期： 7、工程竣工日期： (二)、试验检验范围及试验检验资料标准 1、甲方委托乙方对本工程施工的钢筋原材、水泥、砂、防冻剂、防水材料、砖(砌块) 等材料进行常规及见证

经典版检测授权委托书

经典版检测授权委托书检测授权委托书范文委托单位：受委托单位：签订时间：签订地点：根据《中华人民共和国合同法》和《建设工程质量检测管理办法》建设部令141号及江西省、南昌市关于建设工程质量检测相关的文件等规定，结合在施工程具体情况，就施工试验检验项目委托。为确保试验检验质量，明确责任，经委托方：北京城建十建设工程有限公司以下简称甲方和受委托方：北京以下简称乙方平等协商一致，特签定本合同。一、工程概况 1、工程名称：国家空管系统1501工程游泳池及配套设施精装修和水处理系统项目 2、工程地点： 3、建筑面积： 4、结构类型： 5、层数： 6、结构完成日期： 7、工程竣工日期：二、试验检验范围及试验检验资料标准 1、甲方委托乙方对本工程施工的钢筋原材、水泥、砂、防冻剂、防水材料、砖砌块等材料进行常规及见证复试检验，土工击实、回填土、钢筋连接、混凝土强度标养试块、同条件试块、实体试块、混凝土抗渗、钢筋保护层厚度、砂浆强度、回弹、拉拔等常规及见证试验检验，并提供砂浆配合比。

2、乙方必须按照《建筑工程资料管理规程》dbj01-51-2021的要求及时、准确提供试验检验报告，试验检验报告为一式肆份。 3、对上述规程中没有具体规定的试验检验报告表种类，由乙方提供试验检验报告表样式并征得甲方确认。三、试验检验费用收取标准及结算方式相应单价的 %支付乙方试验检测费用。单位公章，经与甲方试验人员核对，由甲方试验人员出具签字资料，甲方总工程师签字确认，工程试验费最终结算资料必须由甲方经理确认。甲方每月25日，根据试验报告资料出具情况按每月双方确认试验费金额的80%支付试验费，剩余款项在工程竣工验收并交付齐全所有资料后一个月内付清。四、甲方的权利与义务 1、按照国家规范、规程、标准及有关规定及要求，对所委托试验检验的样品试件的代表性、真实性、及时性负责。 2、委托单填写字迹清楚、内容完整、准确;样品试件标识清楚、内容完整、准确并与委托单内容一致。 3、本合同有关条款中甲方应负的责任。五、乙方的权利与义务 1、按照国家规范、规程、标准及有关规定的要求，对所委托的样品试件及时进行试验检验。如遇不合格时，乙方应24小时内通知甲方，若因乙方原因延误工期，乙方需承担相应的赔偿责任。 2、按试验检验标准规定的时间及时提供试验检验报告，要求内容必须完整、真实、准确、有效并对其负责。如因乙方延误提供试验检验报告，给甲方正常施工造成的影响，乙方需承担相应的赔偿责任。 3、本合同中有关条款中乙方应负的责任。六、违约责任 1、乙方未按照合同履行义务，给甲方造成损失的，应承担相应的经济责任。 2、甲方逾期付款违约金按欠款部分日万分之一计算。七、合同的效力

经典版检测授权委托书

经典版检测授权委托书合同在我们的身边无处不在，所以大家要签好，今天小编就给大家分享一下委托合同，希望大家参考哦检测授权委托书范文委托单位：受委托单位：签订时间：签订地点：根据《中华人民共和国合同法》和《建设工程质量检测管理办法》(建设部令141号)及江西省、南昌市关于建设工程质量检测相关的文件等规定，结合在施工程具体情况，就施工试验检验项目委托。为确保试验检验质量，明确责任，经委托方：北京城建十建设工程有限公司(以下简称甲方)和受委托方：北京 (以下简称乙方)平等协商一致，特签定本合同。 (一)、工程概况 1、工程名称：国家空管系统1501工程游泳池及配套设施精装修和水处理系统项目 2、工程地点： 3、建筑面积： 4、结构类型： 5、层数：

6、结构完成日期： 7、工程竣工日期： (二)、试验检验范围及试验检验资料标准 1、甲方委托乙方对本工程施工的钢筋原材、水泥、砂、防冻剂、防水材料、砖(砌块) 等材料进行常规及见证复试检验，土工击实、回填土、钢筋连接、混凝土强度(标养试块、同条件试块、实体试块)、混凝土抗渗、钢筋保护层厚度、砂浆强度、回弹、拉拔等常规及见证试验检验，并提供砂浆配合比。 2、乙方必须按照《建筑工程资料管理规程》dbj01-51-2003 的要求及时、准确提供试验检验报告，试验检验报告为一式肆份。 3、对上述规程中没有具体规定的试验检验报告表种类，由乙方提供试验检验报告表样式并征得甲方确认。 (三)、试验检验费用收取标准及结算方式相应单价的 %支付乙方试验检测费用。单位公章，经与甲方试验人员核对，由甲方试验人员出具签字资料，甲方总工程师签字确认，工程试验费最终结算资料必须由甲方经理确认。甲方每月25日，根据试验报告资料出具情况按每月双方确认试验费金额的80%支付试验费，剩余款项在工程竣工验收并交付齐全所有资料后一个月内付清。 (四)、甲方的权利与义务

质量检测委托书

质量检测委托书甲方：_________ 乙方：_________ 根据中华人民共和国《煤炭法》第47条规定，为维护煤炭供需双方利益，确保燃煤质量，鉴于乙方受设备技术等条件限制，无法自行开展煤质检测工作，特委托甲方代理煤炭质量检测。经双方协商一致，协议如下： 1.乙方自双方协议签订之日_________年_________月_________日起至 _________年__________________日止_________年内至少需向甲方提供煤样 _________只，此只煤样的检测费用一次性收取_________元(按只收取，分 _________次收取)，若超出_________只煤炭样再另行收费。 2.甲方按国家标准负责检验下列项目：煤的工业分析，煤的全水份测定，煤的全硫测定，煤的发热量测定。若乙方要求其他项目检测则另行收费。 3.收费标准。依据_________物价局_________规定，甲方本着互惠互利的原则，按_________元/只收取，(一次性收取_________元，分_________次收取，)全年检测费用_________元人民币。 4.乙方负责煤样的采集和运送，如委托甲方采样则甲方另行收取采样费。 5.甲方承检乙方送检的煤样，仅对来样负责，检验报告以_________方式告知。 6.甲方收到样品后，保证在_________天之内报出结果。 7.甲方在协议有效期内将向乙方无偿提供技术咨询。 8.若双方协作中出现其他问题，愿自行协商解决或_________。 9.其它需要明确的事项

_________。甲方(盖章)：_________ 乙方(盖章)：_________ 法定代表人(签字)：_________ 法定代表人(签字)：_________ _________年____月____日_________年____月____日签订地点：_________

材料检测合同-范本

合同编号：建盛检第号江苏建盛工程质量鉴定检测有限公司材料检测合同工程名称：委托方：服务方：江苏建盛工程质量鉴定检测有限公司签订日期：

材料检测合同委托方（甲方）：工程名称：工程地址：联系电话：服务方（乙方）：公司地址：公司电话：接样电话：为加强建筑工程检测业务的管理，依据《建筑工程质量管理条例》和见证取样及建设行政主管部门的有关规定，对建筑工程检测项目进行委托检测，以确保工程检测符合规范要求，为委托方及工程质量管理部门提供真实科学的检测数据。同时也本着互惠互利的原则，为明确双方的责、权、利，经双方充分协商，特订立本合同，以便双方共同遵守。一、工程概况

二、合同范围： 1、工程项目所使用的土建材料、保温节能材料、防水材料等检测工作。 2、合同内容及要求（1）、南京市质监站及区质监站要求的强检材料以外的所有与本工程有关的建筑材料检测（在本公司资质现有检测范围内），检测范围包括常规建材、水电材料、保温材料、防水材料、环境检测等（包含且不限于以上内容）（2）超出服务方企业检测资质范围的检测项目，服务方自行委托具有相应资质的检测单位检测，其费用由委托方支付（委托方也可自行送有资质的检测单位）,服务方不得以超出本企业资质范围等任何理由拒绝检测。（3）检测工期要求：根据工程进度，满足委托方要求。三、检测标准执行国家、行业的规范和标准，缺项部分参照地方标准执行，所采用标准规范符合南京市工程竣工验收标准要求。四、双方责任： 1、服务方责任（乙方）：（1）严格按相关检测标准进行检测，确保检测数据的公正、准确。材料检测成果必须满足质监主管部门公正、准确的要求。（2）及时进行检测，并及时出具检验报告。

检测委托书范本

检测委托书范本检测委托书怎么写?请看委托书栏目为您准备的《检测委托书范本》。检测委托书范本检测编号：___________________________ 委托单位：___________________________ 地址：_______________________________ 邮政编码：___________________________ 联系人：_____________________________ 电话：_______________________________ 传真：_______________________________ 生产单位：___________________________ 产品名称：___________________________ 商标：_______________________________ 规格型号：___________________________ 样品批号：___________________________ 检验依据：___________________________ 样品数量：___________________________

来样方式：口送样口抽样口寄样样品存储：___________________________ 特殊要求：□无□有检验项目□ 全项目□ 部分项目检验类别 1. 委托检验 2. 注册检验 3. 注册换证检验 4. 进口注册检验 5. 认证检验 6. 认证监督检验 7. 监督抽查检验 8. 其它委托方提供的资料 □标准；□抽样单；□外检报告；□合同；□其它样品是否保密：□是□否样品是否回收：□是（设备样品检毕保存二个月过期中心有权处理）□否取报告方式：□自取□邮寄样品状态：___________________________ 分包项目及单位：____________________________ 检验费______________ 元收费情况：___________________________ 报告预期提交日期_________ 备注合同规约 1. 本合同需经双方签字, 委托方和承检方各执一份. 2. 委托方

实验委托书

胶凝材料试验委托书工程编号：注：委托编号、试验编号和试样状态栏由检测单位填写。工程编号：注：委托编号、试验编号和试样状态栏由检测单位填写。工程编号：注：委托编号、试验编号和试样状态栏由检测单位填写。工程编号：注：委托编号、试验编号和试样状态栏由检测单位填写。工程编号：注：委托编号、试验编号和试样状态栏由检测单位填写。篇二：试验委托书试样委托书第1页共n 页篇三：试验委托书委托编号（由本院填写）、、 2．委托单位送试试品如有特殊要求，如需观察、试毕试品自提或托运等均需在事先说明，由我所人员在粗线框中说明，以便安排。 3．提取试品需凭本委托书原件或复印件加盖委托单位公章及办理完其他手续后，方能提取。 this case shall be remarked in the thick frame. 2. if client has special requirements such as observing the test, fetching the sample in person or mailing the sample after the test, please tell us in advance to make arrangement. it shall be remarked in the thick frame. 苏州电器科学研究院股份有限公司试验委托书 no. 委托编号（由本院填写）、、标验准完栏毕直，上随标原准始号记录，样一品并增归加档时。需如补发填生。委托单位产品标准晚送，应第二联：由本院编号盖章后交调度室作为下达计划及同委托单位the second quadruplicattest arrangement and contact with client. after the test, it shall be stored with the original record. in case relevant product standard is sent late, the standard no. shall be added. 2．委托单位送试试品如有特殊要求，如需观察、试毕试品自提或托运等均需在事先说明，由我所院人员在粗线框中说明，以便安排。 3．提取试品需凭本委托书原件或复印件加盖委托单位公章及办理完其他手续后，方能提取。 this case shall be remarked in the thick frame. 2. if client has special requirements such as observing the test, fetching the sample in person or mailing the sample after the test, please tell us in advance to make arrangement. it shall be remarked in the thick frame. e is for control center, as material for 在联收系到试后验由过调程度中室问将题本的联依产据品。试委托编号（由本院填写）、、 2．委托单位送试试品如有特殊要求，如需观察、试毕试品自提或托运等均需在事先说明，由我院人员在粗线框中说明，以便安排。 3．提取试品需凭本委托书原件或复印件加盖委托单位公章及办理完其他手续后，方能提取。 this case shall be remarked in the thick frame. 2. if client has special requirements such as observing the test, fetching the sample in person or mailing the sample after the test, please tell us in advance to make arrangement. it shall be remarked in the thick frame. 委托编号（由本院填写）、、

建筑节能墙体保温系统材料性能检验委托书

建筑保温系统材料性能检测委托协议书委托编号：客户填写委托单位施工单位□同上□其它：见证单位工程名称见证人见证号取样人取样号检测性质□见证检测□委托检测□其它：检测项目 □导热系数□吸水率□含水率□抗压强度或压缩强度□密度□燃烧性能 □垂直于板面方向的拉伸强度□单位面积质量□断裂强力□耐碱断裂强力□断裂应变 □耐碱断裂强力保留率□拉伸粘结强度□粘结强度□体积收缩率□抗拉强度 □干燥收缩□干湿循环□压折比□可操作时间□其它：检测依据 □GB50411-2007《建筑节能工程施工质量验收规范》□JGJ/T132-2009《居住建筑节能检测标准》 □JG149-2003《膨胀聚苯板簿抹灰外墙外保温系统》□JGJ144-2004《外墙外保温工程技术规程》 □GB/T10801.2-2002《绝热用挤塑聚苯乙烯泡沫塑料》(XPS)□GB/T10303-2001《膨胀珍珠岩绝热制品》 □GB/T10801.1-2002《绝热用模塑聚苯乙烯泡沫塑料》□GB11968-2006《蒸压加气混凝土砌块》 □JG/T158-2013《胶粉聚苯颗粒外墙外保温系统》□GB/T17371-2008《硅酸盐复合绝热涂料》 □GB/T10294-2008《绝热材料稳态热阻及有关特性的测定防护热板法》□其它：样品名称样品厂商型号规格商标配料比样品组数使用部位代表数量样品养护方式其他信息样品生产日期备注我单位保证对所提供的样品及资料的真实性负责，提供一切必须的合作，并支付所需的检测费用。联系电话：委托单位代表[签字]：年月日本公司填写样品状态核查样品是否符合检测要求：□符合□不符合：检测收费人民币（大写）拾万仟佰拾元角分（￥:）报告份数如客户无其他要求，本公司出具一式4份检测报告其它要求：份本公司保证检测的公正性，对检测报告负责，并对委托单位实物及技术资料保密。客户无另外要求，我公司不保存破坏性样品及超过留样期的样品。本协议经双方代表签字后即生效，并具合同书法律效力，双方共同遵守。检测结果仅对来样负责。经评审：□本公司有能力和资源满足协议的要求。 □其它：投诉电话：受托单位代表[签字]:年月日开户银行:银行帐号: 本公司地址：客服电话：传真号码：邮政编码：

检验委托书范本

检验委托书范本Sample inspection power of attorney

检验委托书范本前言：合同是民事主体之间设立、变更、终止民事法律关系的协议。依法成立的合同，受法律保护。本文档根据合同内容要求和特点展开说明，具有实践指导意义，便于学习和使用，本文档下载后内容可按需编辑修改及打印。检测编号：__________ 委托单位：__________ 地址：__________ 邮政编码：__________ 联系人：__________ 电话：__________ 传真：__________ 生产单位：__________ 产品名称：__________ 商标：__________ 规格型号：__________ 样品批号：__________

检验依据：__________ 样品数量：__________ 来样方式：□ 送样□ 抽样□ 寄样样品存储：__________ 特殊要求：□ 无□ 有检验项目□ 全项目□ 部分项目检验类别 1．委托检验 2．注册检验 3．注册换证检验 4．进口注册检验 5．认证检验 6．认证监督检验 7．监督抽查检验8．其它委托方提供的资料 □标准；□抽样单；□外检报告；□合同；□其它样品是否保密：□是□否样品是否回收：□是（设备样品检毕保存二个月过期中心有权处理）□否

取报告方式：□自取□邮寄样品状态：________________________ 分包项目及单位：__________________ 检验费__________________________元收费情况：________________________ 报告预期提交日期__________________ 备注合同规约 1．本合同需经双方签字,委托方和承检方各执一份。 2．委托方应提供有关技术资料,对委托单内容准确性负责。 3．本单同时为取报告及退样凭证。 4．送样检验中心只对来样负责。 5．送检应先交费,未交费前恕不告知检验结果。 6．若中断检测,费用按实际完成项目计算。委托人及日期：____________________ 承办人及日期：____________________

检验委托书

检验委托书检测编号：________________________ 委托单位：________________________ 地址：____________________________ 邮政编码：________________________ 联系人：__________________________ 电话：____________________________ 传真：____________________________ 生产单位：________________________ 产品名称：________________________ 商标：____________________________ 规格型号：________________________ 样品批号：________________________ 检验依据：________________________ 样品数量：________________________ 来样方式：□送样□抽样□寄样样品存储：________________________ 特殊要求：□无□有检验项目□全项目□部分项目检验类别 1．委托检验 2．注册检验 3．注册换证检验 4．进口注册检验5．认证检验6．认证监督检验 7．监督抽查检验 8．其它

委托方提供的资料 □标准；□抽样单；□外检报告；□；□其它样品是否保密：□是□否样品是否回收：□是（设备样品检毕保存二个月过期中心有权处理）□否取报告方式：□自取□邮寄样品状态：________________________ 分包项目及单位：________________________ 检验费_____________元收费情况：________________________ 报告预期提交日期_______ 备注合同规约 1．本合同需经双方签字,委托方和承检方各执一份．2．委托方应提供有关技术资料,对委托单内容准确性负责．3．本单同时为取报告及退样凭证．4．送样检验中心只对来样负责．5．送检应先交费,未交费前恕不告知检验结果．6．若中断检测,费用按实际完成项目计算．委托人及日期：______________________ 承办人及日期：______________________ 领样单位：__________________________ 数量：__________________________ 领样日期：______________________ 样品状态：______________________ 报告顺序：______________________

检验委托书(标准版)

STANDARD CONTRACT SAMPLE (合同范本) 甲方：____________________ 乙方：____________________ 签订日期：____________________ 编号：YB-HT-010875 检验委托书(标准版)

检验委托书(标准版) 检测编号：________________________ 委托单位：________________________ 地址：____________________________ 邮政编码：________________________ 联系人：__________________________ 电话：____________________________ 传真：____________________________ 生产单位：________________________ 产品名称：________________________ 商标：____________________________ 规格型号：________________________ 样品批号：________________________ 检验依据：________________________ 样品数量：________________________ 来样方式：□送样□抽样□寄样样品存储：________________________

特殊要求：□无□有检验项目□全项目□部分项目检验类别 1．委托检验2．注册检验 3．注册换证检验4．进口注册检验 5．认证检验6．认证监督检验 7．监督抽查检验8．其它委托方提供的资料 □标准；□抽样单；□外检报告；□合同；□其它样品是否保密：□是□否样品是否回收：□是（设备样品检毕保存二个月过期中心有权处理）□否取报告方式：□自取□邮寄样品状态：________________________ 分包项目及单位：__________________ 检验费__________________________元收费情况：________________________ 报告预期提交日期__________________ 备注合同规约 1．本合同需经双方签字,委托方和承检方各执一份。2．委托方应提供有关技术资料,对委托单内容准确性负责。3．本单同时为取报告及退样凭证。4．送样检验中心只对来样负责。5．送检应先交费,未交费前恕不告知检验结果。6．若中断检测,费用按实际完成项目计算。委托人及日期：____________________

检验委托书模板

检验委托书模板 Template of inspection power of attorney 甲方：___________________________ 乙方：___________________________ 签订日期：____ 年 ____ 月 ____ 日合同编号：XX-2020-01

检验委托书模板前言：委托合同是指受托人以委托人的名义和费用为委托人办理委托事务，而委托人则按约支付报酬的协议。本文档根据委托合同内容要求和特点展开说明，具有实践指导意义，便于学习和使用，本文档下载后内容可按需编辑修改及打印。检测编号：________________________ 委托单位：________________________ 地址：____________________________ 邮政编码：________________________ 联系人：__________________________ 电话：____________________________ 传真：____________________________ 生产单位：________________________ 产品名称：________________________ 商标：____________________________ 规格型号：________________________ 样品批号：________________________

检验依据：________________________ 样品数量：________________________ 来样方式：□ 送样□ 抽样□ 寄样样品存储：________________________ 特殊要求：□ 无□ 有检验项目□ 全项目□ 部分项目检验类别 1．委托检验 2．注册检验 3．注册换证检验 4．进口注册检验 5．认证检验6．认证监督检验 7．监督抽查检验 8．其它委托方提供的资料 □标准；□抽样单；□外检报告；□合同；□其它样品是否保密：□是□否样品是否回收：□是（设备样品检毕保存二个月过期中心有权处理）□否

送检委托书(示例)

工程名称: 星沙汽配城续建工程27# 2005年4月29日注：1、本委托书一式三份，监理（建设）、施工、检测各一份；2、施工单位应将本人委托书及其检测试验报告一并归档； 3、见证人签名处应加盖见证人单位章； 4、《见证取样、封样、送检方法要求》见反面附录。

见证取样送检委托书工程名称: 星沙汽配城续建工程27# 2005年4月29日注：1、本委托书一式三份，监理（建设）、施工、检测各一份；2、施工单位应将本人委托书及其检测试验报告一并归档； 3、见证人签名处应加盖见证人单位章；4、《见证取样、封样、送检方法要求》见反面附录。湘质监统编施2002-31

见证取样送检委托书注：1、本委托书一式三份，监理（建设）、施工、检测各一份；2、施工单位应将本人委托书及其检测试验报告一并归档； 3、见证人签名处应加盖见证人单位章； 4、《见证取样、封样、送检方法要求》见反面附录。湘质监统编施2002-31

见证取样送检委托书工程名称: 星沙汽配城续建工程27# 2005年4月29日注：1、本委托书一式三份，监理（建设）、施工、检测各一份；2、施工单位应将本人委托书及其检测试验报告一并归档； 3、见证人签名处应加盖见证人单位章；4、《见证取样、封样、送检方法要求》见反面附录。湘质监统编施2002-31 湘质监统编

临床试验专业负责人授权委托书

临床试验专业负责人授权委托书即日起，委托同志（身份证号：）作为（项目名称）的主要研究者，遵循药物临床试验质量管理规范（GCP）、国家有关临床试验的法律法规、机构及本专业组的制定的管理制度、标准操作规程及主要研究者职责。该委托书有效期为20XX年XX月XX日至国家食品药品监督管理总局及卫生行政部门对此项目的最终核查结束。特此说明！委托人（签名）：职务：XXXXX 专业负责人签名日期：本人XXXXX，同意接受专业负责人的委托，承担（项目名称）的主要研究者的工作，本人清楚并愿意承担此项目临床试验期间的责任。被委托人（签名）：签名日期：

附件：专业负责人职责一、目的明确药物临床试验专业组负责人职责，提高试验管理水平，保证试验安全、有序、及时、保质保量地完成。二、范围肿瘤科专业组负责人。三、内容 1.熟悉和遵从药物临床试验质量管理规范（GCP）、国家有关临床试验的法律法规、机构及本专业组的制度和标准操作规范。 2.药物临床试验机构的授权下，负责与申办者的接洽工作和试验项目的洽谈。 3.与申办者和统计人员共同制定临床试验方案、知情同意书和病例报告表。 4.参与临床试验协议的商谈及签订工作。 5.对临床试验全过程负责，确保有良好的医疗设施、实验设备和研究团队来处理临床试验中的紧急情况。 6.监督试验经费的使用和临床试验进度、合同的履行情况。 7.负责本专业研究人员及资源的调配工作。 8.负责本专业的研究人员的培训。 9.指导研究者对不良事件的处理。 10.督促和监督申办者在临床试验中履行相关的责任与义务。 11.负责完成总结报告或分中心小结报告的撰写工作。 12.接受相关方面的稽查以及卫生监督管理部门的视察。四、参考资料国家食品药品监督管理局令第3号发布《药物临床试验质量管理规范》，2003

检验委托书

检测委托书 № 注意事项： 1.委托方保证对提供的样品及其相关信息、资料的真实性负责，承检方有疑问时，可通知委托方中止检测。 2.对委托检测报告若有异议，应于报告收到之日起15 日内向本质检机构提出，逾期不予受理。 3.凭本单领取检测报告及检测后未消耗的样品。 4.领取检测报告前须结清检测费用。 5.样品自取时，须在检测报告领取后15日内取回，逾期则视为认可由本院（中心）代为处理。 6.户名：帐号：地址：邮编：电话：传真： E-mail：委托方对委托书及客户须知内容确认签名：第一联承检方（白）第二联委托方（黄）

第二联背面：上海市质量监督检验技术研究院委托检测客户须知各位客户：在委托本机构进行产品质量检测前，请仔细阅读本须知。 1、委托方应当与本机构签订委托检测合同。 2、委托方对样品及其相关信息的真实性负责。委托方提供的样品和资料不真实时，本机构可以拒绝接受委托。 3、委托方应提供与样品标称的生产企业相互关系的证明材料（如：盖有企业印章的介绍信或企业营业执照或委托销售合同等，同时提供工作证或身份证）。当样品的生产者及其他相关信息无法确认时，本机构不在委托检测结果的报告中填写生产者名称及其商标，不出具结论性报告，只出具实测值报告。 4、涉及投诉争议的样品，委托方应表明该争议样品是否经过其他机构检测或鉴定，对于其他机构已经实施检测或鉴定的，原则上不受理。 5、涉及投诉争议的样品未经过其他机构检测或鉴定的，可以通过12315或12365等政府投诉受理部门确定经销商或生产企业，由争议双方共同委托检测或由投诉受理部门委托检测。该类委托检测需要填写本机构《复杂合同评审表》，经我院市场业务处审核同意后方可实施检测。为有助于后续维权，希望不以个人单方委托。 6、争议双方共同委托的，委托书上委托方应当为双方（应提供双方身份证明材料），并由双方签名确认。政府投诉受理部门委托的，委托书上委托方应当为政府投诉受理部门（应提供相应的受理证明材料）。个人单方委托的，委托书上委托方为消费者个人（应提供本人身份证）。 7、样品数量和样品状况应当能满足检测及争议复检的要求。 8、委托方需告知检测项目等相关检测要求，不能笼统要求检测样品质量好坏。委托方应明确或提供用于检测的依据（如标准、技术条件、检测方法等），并签名或加盖公章确认。 9、当依据检测项目不能对样品做出综合判定时，本机构不出具综合判定结果。 10、委托检测的结果仅能证明样品本身的检测项目与所依据标准的符合情况的，本机构不出具证明样品所属批次产品的质量报告。 11、委托方一般应在检测前支付检测费用。特殊情况，双方约定支付方式和时间。涉及投诉争议的样品，必须在检测前支付检测费用。由政府投诉受理部门确定或争议双方协商确定付费方，发票抬头应与付费方一致。 12、检测报告领取时，委托方应在检测报告发放记录上签字确认。对委托检测报告若有异议，应于报告收到之日起15日内向本质检机构提出，逾期不予受理。 13、样品自取时，须在检测报告领取时或领取后15日内取回，逾期则视为认可由本机构代为处理。涉及投诉争议的样品，应当留存样品在本机构，直至检测报告异议期满，以备争议复测、复检。样品须在检测报告异议期满后15日内取回，逾期则视为认可由本机构代为处理。 14、未经本机构同意，委托人不得擅自使用检测结果进行不当宣传；不得用于企业广告；不得用于媒体宣传和报道。 15、根据规定，在委托检测工作中发现带有区域性、普遍性以及危及人身和财产安全的重大产品质量问题信息时，本机构将向有关质量监督检测检疫部门报告。

检测委托书

重庆市建筑消防设施工程质量检测委托书委托单位吴雨施联系人张海洋电话/传真135******** 工程名称巴南区赛特斯健身俱乐部装修检测范围负一层局部工程地址重庆市巴南区鱼洞商社汇。巴南购物中心LG层LG-01、LG-17-2、LG-18号建设(管理)单位吴雨施联系人张海洋电话/传真133******** 施工(维保)单位河南智信安装工程有限公司重庆分公司联系人张海洋电话/传真135********设计单位四川禾荣建筑工程有限公司重庆分公司监理单位无检测依据□DB50/24-1999《建筑消防设施工程质量技术检验规程》 □ GA 503-2004《建筑消防设施检测技术规程》检测类别 □ 验收前检测 □ 年度检测 □ 其他检测内容□检测范围内DB50/24-1999标准涉及的全部消防设施□消防水炮□泡沫灭火系统总检测面积(m2) 940 建筑栋数声明1、本检测服务机构保证检验的公正性，对检测数据负责，并对委托方提供的技术资料保密； 2、本委托书经双方签字有效，签字前请仔细阅读本委托书的附件，并结合工程实际情况填写相关内容。收费情况□已收费元（盖章）□未收费备注委托单位经办人（签章）：年月日业务受理人（签章）：年月日委托书编号：

附件一：一、款项支付在本委托书签订后，受托方在两个工作日内将以电话、传真或电邮形式发放《建筑消防设施工程质量检测缴费通知单》给委托方。如委托方采用转账方式缴纳检测费用，将银行回执单等缴费凭证以电话、传真或电邮形式告知受托方。二、委托检测方式受托方确认收到检测费后，到现场进行检测并于检测后二个工作日后向委托方出具检测报告。对于验收前检测，初次检测不合格的，委托方可在三个月内进行整改并申请复检，受托方按照相关规定另行收取复检费用；委托方在三个月内未申请复检的，再次报检时，受托方按照初次检测收取检测费用。年度检测费用按照相关规定收取。备注：复检申请方式可采用电话、传真、电邮等方式进行，受托方确认收到复检费用后到现场检测。三、委托方义务 1、填写《建筑消防设施工程质量检测委托书》； 2、提供一套完整的消防工程竣工资料及竣工图纸（包含有总平面图）； 3、按《建筑消防设施工程质量检测缴费通知单》约定支付检测费用； 4、协助受托方熟悉现场情况，并提供现场工作场地； 5、积极协调受托方与施工单位、监理单位及设备生产厂商的关系，确保到场相关技术人员能够解决设施检测过程中遇到的安装、使用等问题，配合受托方做好现场检测工作； 6、参与检测现场首次及末次会议，配合现场检测工作，并在受托方检测原始记录上签字确认； 7、应保证所有消防系统调试完毕，所有消防设施应在检测前24小时通电，以保证检测数据的准确性。应准备好所有安装有消防设施房间的钥匙；手动报警按钮和消火栓按钮的复位钥匙；两部消防专用手提电话；两部扶梯及必备的工具；设有管网气体灭火系统的，应准备好试验瓶组； 8、保证所提供资料和实物的真实性，并对委托书中填写的内容负责，按时支付所需检测费用； 9、在标准要求的正常检测范围内出现消防设施损坏的，由委托方承担相应损失； 10、委托方应及时妥善处理在检测过程中可能发生的其他事项。四、受托方义务 1、受托方确认委托方支付所有检测费用后三个工作日内到现场检测； 2、成立检测项目组，制定检测计划，明确项目负责人、检测人员，确保人员、检测设备及时到位； 3、检测结束后，受托方应在二个工作日内向委托方出具检测报告；

临床试验申请表申办者

临床试验申请表（申办者）申请日期：年月日机构受理号（由GCP办公室填写）：项目名称类别（请在□内划×）□药物临床试验（□中药□化学药□生物制品□其他）注册分类：临床试验分期：□Ⅱ期□Ⅲ期□Ⅳ期□其他 □医疗器械临床试验，注册分类： □诊断试剂临床试验试剂种类:□二类□三类□其他试验分类：□新研制体外诊断试剂□已有同品种批准上市产品□变更申请□进口注册产品 □研究者发起的临床试验，资助情况： □其他申办单位批件号临床研究预期起止时间参加试验的中心数组长单位组长单位主要研究者本机构研究科室本机构主要研究者本研究的总病例数本机构拟承担病例数备案资料目录（请在口内划×）： 1.资料目录 2.临床试验申请表（申办者） 3.国家食品药品监督管理局临床试验批件或注册批件 4.申办单位委托本机构开展临床试验的委托书 5.若药物临床试验批件的申请人与委托本机构的申办单位不一致时，提供转让合同等相关证明文件 6.申办者资质证明（企业法人营业执照、组织机构代码证等） 7.药品生产许可证 8.药品生产GMP证书 9.申办者对CRO的委托函 10.CRO资质证明 11.监查员的介绍信（附身份证复印件和GCP培训证书复印件） 12.试验药物及对照药检验合格报告 13.研究者手册（版本号/日期） 14.临床研究方案（版本号/日期） 15.知情同意书（版本号/日期） 16.研究病历（版本号/日期） 17.病例报告表（版本号/日期） 18.保险声明 19.组长单位伦理委员会批件（若本中心为参加单位） 20.各参加研究单位及主要研究者名单 21. 自我提交资料的真实性保证申明及承担法律责任的承诺 22.药品超温说明 23.中心实验室资质（如需要） 24.其他资料（注明）□□□□□□□□□□□□□□□□□□□□□□□□ 第1页共2页