胸痹中医诊疗方案

胸痹中医诊疗方案Last revision on 21 December 2020

胸痹心痛（不稳定性心绞痛）中医诊疗方案

一、诊断

(一) 疾病诊断

1．中医诊断标准。

膻中或心前区憋闷疼痛，甚则痛彻左肩背、咽喉、左上臂内侧等部位。呈发作性或持续不解，常伴有心悸气短，自汗，甚则喘息不得卧。

胸闷胸痛一般几秒到几十分钟而缓解。严重者可疼痛剧烈，持续不解，汗出肢冷，面色苍白，唇甲青紫，心跳加快，或心律失常等危象，可发生猝死。

多见于中年以上，常因操劳过度，抑郁恼怒或多饮暴食，感受寒冷而诱发。

查心电图、动态心电图、运动试验等可辅助诊断。根据病情可作心肌酶谱测定，心电图动态观察。

必要时行冠脉CT、心肌核素显像或冠状动脉造影检查以明确诊断。

2．西医诊断标准：参照我国2007年中华医学会心血管病学分会、中华心血管病杂志编辑委员会公布的《不稳定性心绞痛诊断与治疗指南》。

3．心绞痛分级标准参照1972年加拿大心血管学会心绞痛分级标准。

(二)证候诊断

1.心痛发作期

（1）寒凝血瘀证：遇冷则疼痛发作，或闷痛，舌淡暗、苔白腻，脉沉涩。

（2）气滞血瘀证：疼痛剧烈多与情绪因素有关，舌暗或紫暗、苔白，脉弦涩。

2.心痛缓解期

（1）气虚血瘀证：胸痛、胸闷，动则尤甚，休息时减轻，乏力气短，心悸汗出，舌体胖有齿痕，舌质暗有瘀斑或瘀点、苔薄白，脉弦或有间歇。

（2）气阴两虚、心血瘀阻证：胸闷隐痛、时作时止，心悸气短，倦怠懒言，面色少华，头晕目眩，遇劳则甚，舌暗红少津，脉细弱或结代。

（3）气滞血瘀证：胸闷胸痛，时痛时止，窜行左右，疼痛多与情绪因素有关，伴有胁胀，喜叹息，舌暗或紫暗、苔白，脉弦。

（4）热毒血瘀证：胸痛发作频繁、加重，口干口苦，口气浊臭，烦热，大便秘结，舌紫暗或暗红，苔黄厚腻，脉弦滑或滑数。

（5）痰阻血瘀证：胸脘痞闷如窒而痛，或痛引肩背，气短，肢体沉重，形体肥胖痰多，纳呆恶心，舌暗苔浊腻，脉弦滑。

（6）阴血亏虚证患者症见胸中隐隐灼痛，时痛时止，心烦不眠、五心烦热、潮热盗汗、耳鸣目涩、腰膝酸痛、舌红少苔、脉细数。

二、治疗方案

(一)辨证选择口服中药汤剂或中成药

1.心痛发作期治疗

（1）寒凝血瘀证

治法：温通经脉，活血化瘀。

方药：瓜蒌薤白桂枝汤合失笑散。瓜蒌30g、薤白10g、桂枝10g、蒲黄9g、五灵脂9g。

中成药：冠心苏合胶囊。

此类药物多属芳香温通类药物，辛香走窜，可耗伤气阴，且冠心病患者多素体亏虚，故应中病即止，不可久服。

（2）气滞血瘀证

治法：辛散温通，行气活血。

方药：血府逐瘀汤加减。当归10g、生地10g、桃仁10g、红花6g、枳壳10g、赤芍10g、柴胡5g、甘草3g、桔梗10g、川芎10g、牛膝10g、乳香5g、没药5g、丹参20g等。

中成药：速效救心丸。发作时予10-15粒舌下含服。

2.心痛缓解期治疗

缓解期本病多虚实并见，寒热错杂交相为患。故当标本兼治，通中寓补，补中有通。

治法：益气活血，通脉止痛。

方药：补阳还五汤加减。当归尾10g、川芎10g、黄芪

10g、桃仁10g、地龙5g、赤芍10g、红花5g等。

（2）气阴两虚、心血瘀阻证

治法：益气养阴，活血通脉。

方药：生脉饮加减。党参10g、麦冬15g、五味子10g、黄芪15g、丹参20g、赤芍15g、川芎10g、红花6g、降香3g 等。如偏阴虚火旺，见烦渴、潮热盗汗、失眠、舌红少苔，脉细数或细涩，可加用虎杖15g、漏芦15g、首乌15g、地骨皮

15g。

（3）气滞血瘀证

治法：辛散温通，行气活血。

方药：血府逐瘀汤加减。当归10g、生地10g、桃仁10g、红花6g、枳壳10g、赤芍10g、柴胡5g、甘草3g、桔梗10g、川芎10g、牛膝10g、乳香5g、没药5g、丹参20g等。

中成药：复方丹参滴丸等。

（4）热毒血瘀证

治法：清热解毒，活血化瘀。

方药：冠心Ⅱ号方加减。丹参20g、赤芍15g、川芎10g、红花6g、虎杖15g、黄连3g、生地15g、大黄（后下）7g、瓜蒌30g等。

治法：通阳泄浊，活血化瘀。

方药：瓜蒌薤白半夏汤合桃红四物汤加减。瓜蒌30g、薤白10g、半夏6g、桃仁9g、红花6g、川芎10g、赤芍10g、当归10g、生地10g。

（6）阴血亏虚证

治法：滋肾养阴，活血舒脉。

方药：左归饮加减。生地12g、熟地12g、当归12g 枳萸12g、山药12g、女贞子15g、麦冬15g、白芍30g 丹参20g、枸杞12g、甘草6g。

（二）辨证选用中药注射液

1.心绞痛发作期：选择具有活血化瘀作用的中药注射液静脉滴注。如冠心宁注射液、复方丹参注射液、红花注射液、血塞通注射液、银杏达莫注射液等。

2.心绞痛缓解期：可以辩证选用生脉注射液、冠心宁注射液、复方丹参注射液、红花注射液、血塞通注射液等。

（三）中医特色疗法

1.穴位敷贴：选择膻中（在前正中线上，两连线的中点）、心俞（第5胸椎棘突下，旁开寸）、内关（在前臂掌侧，当曲泽与大陵的连线上，腕横纹上2寸，掌长肌腱与桡侧腕屈肌腱之间）等。

2. 针灸：

常用主穴为：内关（在前臂掌侧，当曲泽与大陵的连线上，腕横纹上2寸，掌长肌腱与桡侧腕屈肌腱之间）、阴郄（在前臂掌侧，当尺侧腕屈肌腱的桡侧缘，腕横纹上寸）、膻中（在前正中线上，两连线的中点）。配穴：气滞血瘀者加血海（在大腿内侧，髌底内侧端上2寸，当股四头肌内侧头的隆起处；屈膝取穴）、太冲（在足背侧，当第1跖骨间隙的后方凹陷处）。气虚血瘀者，加足三里（在小腿前外侧，当犊鼻下3寸，距胫骨前缘一横指（中指））、气海（在下腹部，前正中线上，当脐中下寸）。胃脘不舒者加足三里（在小腿前外侧，当犊鼻下3寸，距胫骨前缘一横指（中指））、内关（在前臂掌侧，当曲泽与大陵的连线上，腕横纹上2寸，掌长肌腱与桡侧腕屈肌腱之间）、中脘（在上腹部，前正中线上，当脐中上4寸）。寒凝血瘀证可用灸法。

3.穴位注射：腹胀明显者，给予新斯的明1mg双侧足三里穴位注射，促进胃肠蠕动以促进排气。

4.其他适宜疗法：如足浴等。

5.推拿按摩：以拇指或手掌按揉心俞、膈俞、内关、间使、三阴交、心前阿是穴。

(四)基础治疗

胸痹多见于冠心病之心绞痛，目前治疗手段主要有药物治疗、冠状动脉搭桥术、冠脉支架术等。药物治疗以抗凝、扩冠、调脂、减低心肌氧耗为主。

1.抗血栓：拜阿司匹林、波立维。

2.调脂：阿托伐他汀，血脂康。

3.降低心肌耗氧量：酒石酸美托洛尔。

4.扩张冠状动脉，降低心脏前负荷：硝酸酯类药物

(五) 护理

1.一般护理

（1）重症宜卧床休息，轻症休息。

（2）改变体位时动作要缓慢，避免急剧动作和用力过大，胸痹严重者平卧休息。

（3）观察胸痹发作的时间、程度、诱发因素、伴发症状以及血压的变化。

（4）出现胸痛剧烈、呕吐、出汗、血压波动时，应及时处理。

2.给药护理

（1）煎药汤剂适宜温服，并注意观察药后效果与反应。

（2）胸痹伴发呕吐患者中药适宜冷服，或姜汁滴舌后服用，采用少量频服。

3.饮食护理

饮食适宜清淡，忌食辛辣、肥腻、生冷、烟酒等。

4.情志护理

（1）关心体贴患者，保持心情舒畅。

（2）减少导致情绪激动的刺激因素，帮助掌握自我调控能力。

（3）胸痹严重，易烦躁、焦虑者，需要向其介绍有关疾病的健康知识，帮助树立信心。