骨科常见病诊疗规范

骨科常见病诊疗规范

股骨骨折

【病史采集】

1. 24小时内必须完成病史采集。

2.内容必须包括外伤发生的时间、致伤因素、创伤机制、有无合并症、疼痛性质及程度、功能活动障碍情况、曾经经历的治疗经过及效果，过去有无类似病史。

【检查】

1.必须及时完成体格检查(按照望、触、动、量程序)。

2.辅助检查：

（1）摄伤侧X线片。

（2）血常规、血型及凝血四项检查。老年病人查心电图、血糖。

【诊断】

1.具有外伤史。

2.肢体疼痛，功能障碍。

3.骨折专有体征：

畸形、骨擦感(音)、反常活动。

4.合并症体征。

5. X线片骨折征象。

【治疗原则】

1.手法复位、外固定：

选择石膏，滑动型骨牵引。

适应证：

（1）儿童。

（2）病人体质差，不能耐受手术。

（3）骨折可疑，复查X线片前宜外固定。

2.急症手术适应证：

(1)开放性骨折。

(2)伴有重要神经、血管、肌肉损伤。

(3)合并其它重要脏器损伤，病人一般情况尚可，手术后有利于搬动。

3.择期手术适应证：

(1)合并失代偿休克等极度衰竭的病人。

(2)没有急症手术客观条件。

(3)手法复位不能达到功能性复位或不能维持功能性复位。

(4)关节内骨折。

(5)骨折不愈合或延迟愈合。

(6)对儿童慎重考虑。

4.手术方法选择：

(1)股骨粗隆间骨折：

可选用DHS、“γ”钉、锁定板等。

(2)股骨干中段以上骨折：

选用髓内针、钢板等。

(3)股骨干中段以下骨折：

可选用钢板、交锁钉、锁定板等器械。

(4)股骨髁及髁上骨折：

可选用“L”型钢板、“T”型钢板、DCS等。

5.辅助性治疗：

(1)抗生素。

(2)抗休克：

止痛、输血、补液。

(3)预防、防止并发症，老年患者术后及时应用低分子肝素，预防下肢深静脉血栓形成。

(4)针对其它器官、组织损伤应用药物。

(5)物理治疗。

(6)功能锻炼可用辅助设备、器械。

【疗效标准】

1.治愈：

不扶拐行走三分钟、且不少于三十步。

2.未愈：

未达到上述标准。

【出院标准】

骨折功能复位，固定可靠，无近期并发症，可出院，门诊随访。

颈椎病

颈椎椎间盘组织退行性改变及其继发病理改变累及其周围组织结构（神经根、脊髓、椎动脉、交感神经等），出现相应的临床表现为颈椎病。

【病史采集】

1.年龄：

多发生于40岁以上。

2.病史：

缓慢，症状时轻时重，反复发作。

3.症状：

头、颈、肩疼痛；上肢放射性麻木或疼痛；下肢乏力，行走不稳；大小便功能失常；体位性眩晕或曾有猝倒发作；眼花、耳鸣、心动过速或心前区疼痛。

【体格检查】

1.颈、肩部压痛点。

2.压颈试验或臂丛牵拉试验阳性。

3.旋颈试验阳性。

4.四肢肌力减退，躯干感觉平面障碍。

5.病理神经反射征阳性：

霍氏征，巴氏征。

6.四肢肌张力增高，腱反射亢进。

【辅助检查】

摄颈部Ｘ光片、CT、MRI、肌电图、椎动脉造影等。

【诊断和鉴别诊断】

1.一般原则：

（1）临床症状与影像学表现一致可确诊。

（2）有典型的临床表现而影像学正常，应除外其它疾病方可作出诊断。

（3）仅有影像学表现而无典型临床症状，诊断不成立。

2.分型：

（1）颈型：

（2）主诉头、颈、肩疼痛，并伴有相应的压痛点。

1）Ｘ光片显示颈椎不稳。

2）应排除落枕、风湿性肌纤维组织炎、肩周炎、神经衰弱及其它非椎间盘退行性变所致的肩颈部疼痛。

（3）神经根型：

1）典型的根性症状(麻木、疼痛)，且范围与颈脊神经支配的区域相一致。

2）压颈试验或臂丛牵拉试验阳性。

3）影像学表现与临床症状相符合。

4）痛点封闭无显效。

5）除外颈椎外可致上肢疼痛为主的疾病，如：

肿瘤，胸廓出口综合征、网球肘、腕管综合征、肩周炎、肱二头肌腱鞘炎等。

（4）脊髓型：

1）出现颈脊髓损害的表现。

2）Ｘ光片显示椎体后缘骨质增生、椎管狭窄。

3）行CT、MRI或脊髓造影了解脊髓压迫情况。

4）除外肌萎缩性脊髓侧索硬化症、脊髓肿瘤、脊髓损伤、继发性粘连性蛛网膜炎、多发性末梢神经炎。

（5）椎动脉型：

1）曾有猝倒发作、并伴有颈性眩晕。

2）旋颈试验阳性。

3）Ｘ光片显示节段性不稳定或钩椎关节骨质增生。

4）多伴有交感神经症状。

5）除外眼源性、耳源性、颅内性、心血管性眩晕。

6）除外椎动脉Ⅰ段、Ⅲ段受压所引起的基底动脉供血不全。

7）行椎动脉造影以明确诊断并以此决定是否手术。

（6）交感神经型：

头晕、眼花、耳鸣、手麻、心动过速、心前区疼痛等。Ｘ片有颈椎失稳、退变表现，椎动脉造影阴性。

（7）其它：

如颈椎椎体鸟嘴样增生压迫食管引起吞咽困难。

【治疗原则】

颈椎病的绝大多数应采取非手术治疗，只有少数病人需要手术治疗。

1.非手术治疗：

（1）颈椎牵引疗法：

用枕颌布带牵引，重量３～６公斤；每日１～３次；每次1/2～４小时。

（2）理疗。

（3）围领或颈托。

（4）药物治疗：

非甾体类消炎止痛药，维生素类药及中医中药。

2.手术治疗：

适应于脊髓型或其它几型经长期非手术疗法无效，严重影响正常生活或工作者。

（1）前路术式：

目的是彻底减压、稳定颈椎。

（2）后路术式：

目的是扩大椎管，解除脊髓压迫，尽量减少颈椎后部结构的损伤。

【疗效及出院标准】

1.非手术治疗一般在门诊治疗，临床症状减轻或消失可认为显效。疗效评估目前无统一标准。

2.手术治疗在术后拆线，无近期并发症可出院随访治疗。疗效评估可参考《颈椎病脊髓功能状态40分评定标准试行方案》。

腰椎间盘突出症

【病史采集】

1．发病时间，是否有外伤史或慢性积累性受伤史。

2．腰腿痛的位置、性质、持续时间、与运动的关系。

3．每次发作的诱因，既往的治疗情况。

4．是否出现大、小便障碍，鞍区感觉异常。

【体格检查】

1．腰椎侧凸。

2．腰部活动受限。

3．压痛及骶棘肌痉挛。

4．直腿抬高试验及加强试验阳性。

5．"感觉异常：

腰5神经根受累者，小腿前外侧和足内侧的痛、触觉减退；骶1神经根受累者，外踝附近及足外侧痛、触觉减退。

6．肌力下降：

腰5神经根受累者，踝及趾背伸力下降；骶1神经根受累者趾及足跖屈力减弱。

7．反射异常：

骶1神经根受压，踝反射减弱或消失；马尾神经受压，肛门反射减弱。

【辅助检查】

摄Ｘ光片、CT、MRI、Ｘ线造影，Ｂ型超声，电生理检查等。

【诊断及分型】

根据病史、症状、体征及影像学表现可作出初步诊断。

常见分型：

1．膨隆型。

2．突出型。

3．脱垂游离型。

4．Schmorl结节及经骨突出型。

【鉴别诊断】

1.与腰痛为主要表现疾病的鉴别

（1）腰椎结核，腰椎肿瘤，常有典型的临床表现，利用影像学检查可协助诊断。

（2）腰肌劳损，棘上、棘间韧带损伤。

（3）第３腰椎横突综合征：

以第３腰椎横突尖压痛为典型表现，局部封闭效果好。

（4）椎弓根峡部不连。

（5）脊椎滑脱：

从Ｘ线侧位片上可了解椎体的滑脱情况并据此计算其程度。注意近1/3腰椎间盘突出症的病人存在不同程度的脊椎滑脱。

2.与腰痛伴坐骨神经痛的疾病的鉴别

（1）神经根及马尾肿瘤，依据影像学予以鉴别。

（2）椎管狭窄症：

主要临床特点是神经源性间歇性跛行、下腰痛、马尾神经或腰神经根受压表现，需仔细研判Ｘ线片、造影、CT、MRI、才可作出鉴别。约30～40％的腰椎间盘突出患者同时合并椎管狭窄症。

3.与坐骨神经痛为主要表现的疾病鉴别

（1）梨状肌综合征：

以臀部和下肢痛为主要表现，髋关节外展、外旋位抗阻力时可诱发症状。

（2）盆腔疾病：

如肿瘤、炎症等。

【治疗原则】

绝大多数的病人经非手术疗法可缓解症状，经严格非手术疗法，或有马尾神经受压表现的病人可行髓核摘除术。

1.非手术治疗

（1）卧床休息：

必须坚持1周，之后带腰围起床作适度的活动。

（2）持续牵引。

（3）理疗。

（4）硬膜外封闭疗法：

曲安奈得40mg，加2%利多卡因4～6ml行硬膜外封闭注射，每７天１次，３次为一疗程，间歇２～４周可再用一疗程。

2.手术治疗

（1）目的：

解除压迫。

（2）原则：

有限术野，充分减压，维持稳定。

（3）常见术式：

1）椎板开窗椎间盘摘除术。

2）半椎板或全椎板切除椎间盘摘除术。

【疗效及出院标准】

1.非手术疗法常在门诊进行，临床症状消失并稳定一定时期则为临床治愈。

2.手术治疗：

病人术后临床症状逐渐消失，神经功能逐渐恢复，无近期并发症则为临床治愈，拆线后可出院，门诊随访。

骨与关节感染

【病史采集】

1.二十四小时内必须完成病历采集。

2.病历采集的内容应包括⑴全身情况：

发热的性质、程度、诱因及有否寒战。⑵局部表现：

患病关节疼痛的性质、程度，有无红、肿、热、痛。关节处于什么被动位置，是否有关节脱位。

【体格检查】

局部红、肿、热、痛、关节活动受限、局部压痛、被动活动时疼痛加剧。

【辅助检查】

1.化验：

白细胞计数明显增高，血培养常呈阳性。

2.Ｘ线检查：

早期可见关节肿胀，并有关节间隙增宽。继而软骨下骨质疏松破坏，并逐渐出现增生和硬化。

晚期关节间隙变窄趋向消失，发生纤维性或骨性强直，部分可见骨骺滑脱或病理性脱位。

3.关节穿刺：

关节液检查是确诊的重要依据。早期关节液可呈浆液性或混浊状，晚期则呈脓性。涂片检查皆可见大量白细胞及细菌。

【诊断标准】

1.全身症状：

急骤发病、有寒战、高热、全身不适等菌血症表现。

2.局部表现：

受累关节剧痛，并有红、肿、热、痛。由于肌肉痉挛，关节常处于屈曲位，久之可发生关节挛缩，甚至有半脱位或脱位。

早期根据全身症状和体征及局部表现，结合血白细胞计数、血培养、Ｘ线检查及关节穿刺，一般可作出明确诊断。但须与风湿性关节炎、类风湿性关节炎、创伤性关节炎和关节结核相鉴别。

【治疗原则】

早期诊断，及时正确处理。

1.全身治疗：

全身支持疗法和药物治疗同化脓性骨髓炎。

2.局部治疗：

（1）固定：

急性期应用石膏、夹板或牵引等法制动患肢，有利于减轻肌痉挛和疼痛、防止畸形，避免病理性脱位发生以及减少软骨破坏。后期关节强直已不可避免时，应固定患肢于功能位。

（2）关节穿刺、冲洗：

先吸出关节内渗出液，然后以生理盐水冲洗，再注入抗生素。一般每天冲洗一次，至关节液澄清和培养阴性为止。此项治疗愈早期进行愈好。

（3）关节切开引流术：

经上述治疗病情仍不好转或关节液稠脓，则及时切开引流。切开关节后，去除脓液及坏死组织，然后以生理盐水冲洗至引流液清晰，然后注入抗生素，缝合伤口；关节周围软组织炎症肿胀明显者则应敞开引流。

3.恢复期治疗：

（1）功能锻炼：

一旦局部炎症消退，则应及时行主动肌肉收缩锻炼，如无不良反应，可开始进行自动关节运动（先行非负重锻炼）。

（2）牵引：

关节已出现畸形者，应以牵引法逐步纠正，而不宜使用强力手法纠正。

（3）后遗症治疗：

关节强直于功能位而无疼痛者，可不行手术治疗，但部分病例按患者职业或生活的要求，可行关节成形术甚或人工关节置换术。但这类手术一般应在炎症完全治愈一年后才可施行。关节强直于非功能位者，可采用截骨矫形术或关节融合术置强直关节于功能位，部分可采用关节成形术或人工关节置换术。陈旧性病理性脱位多发生于髋关节，疼痛严重或需长时间站立工作者，可行关节融合术，根据病情也可选用人工关节置换术。

【疗效及出院标准】

1.治愈：

发病四周内症状消失，关节活动正常，化验及关节穿刺检查结果均正常，Ｘ线片显示关节间隙正常，关节面光滑，软骨下骨质无破坏，并经连续观察一年，症状无复发。

2.好转：

全身及局部症状好转、稳定，化验及关节穿刺检查结果均正常，关节僵硬，畸形或强直，偶有复发，Ｘ线片显示关节面不光滑，有软骨下骨质破坏。

3.未愈：

未达到上述标准者。

4.凡达到临床治愈或好转，病情相对稳定者可出院，但要定期随诊。