2017年12月份安全警示会议记录

安全警示会议记录

时间：2018-01-12 地点：医生办公室培训人：戴庆妍记录人：王晓晴

参会人员签字戴庆妍王城景李松芝李国翠张晶孙二省赵晓琼王晓晴朱月娥刘岩

病假

会议主题：不良事件典型案例通报

戴庆妍：大家下午好。现将上月院内发生的护理不良事件传达给大家，我们一起分析、讨论，提出相应的整改措施，希望从已发生的不良事件中吸取经验教训，加强安全防范意识，避免类似事件的再次发生。

案例一烫伤不良事件分析

xx科室，患者xxx，女，34岁。因肛周脓肿入院，12月4日18点夜班护士巡视病房。发现病人双脚后跟皮肤烫伤，为浅二度，烫伤面积左后跟约6*4cm皮肤水泡。右脚后跟约9*5cm皮肤水泡。经询问得知患者术后感觉双脚冷，患者家属擅自使用热水袋，导致双脚后跟烫伤。患者烫伤后，家属未告知护士，护士发现后及时汇报医生，立即请烫伤科医生会诊并予及时处理。局部予湿润烫伤膏应用，包扎。安置患者舒适体位，抬高患肢，避免烫伤处皮肤受压，加强皮肤护理。予患者及家属心理安慰支持。家属无异议，予继续观察烫伤处皮肤情况。按时换药。

此例烫伤的不良事件终因为：

1、护士对防烫伤及保暖的健康教育不到位。

2、患者及家属缺乏使用热水袋相关护理知识。

3、缺少保暖相关护理及管理指导内容。

整改措施：

1、完善入科安全告知书及围手术期护理常规，强调加强对围手术期患者的保暖防烫伤措施。

2、加强患者及家属的防烫伤健康宣教，指导患者及家属采取正确的保暖措施。

3、强调护士对于术后患者要加强巡视，及时满足患者需求。

案例二压疮不良事件分析

xx科室患者xxx，女，44岁，于2012-12-07于全麻下行“腹腔镜下胆囊切除术+胆总管切开取石术+T管引流术+肠粘连松解术”,术毕于18:50入监护室，全麻状态，患者血压偏低，循环有波动，故暂不予拔管，遵医嘱予镇痛镇静。2017-12-08 02:00患者体温37.6度，予减少盖被，将被子折叠于床尾予双足保暖，晨05:30协助患者更换卧位，背部及膝下垫软枕，05:40遵医嘱停镇静镇痛，06:00患者意识转清，CPOT疼痛评分1分，07:25患者生命体征平稳，遵医嘱拔除气管插管，予CPOT疼痛评分1分，但患者较为紧张，且不愿活动，07:30交接班发现患者左足跟外侧有一3cm*4cm压红中间2.5cm*3.5cm发白，右足跟外侧有一3cm*4cm压红中间1cm*2cm 发白，予赛肤润涂抹，抬高肢体局部减压，红光照射，09:30见右足跟处发红缩小至3cm*3cm，发白消失，左足跟处发红缩小至3cm*3cm，发白处较前红润。继续如上治疗措施，患者10:30转入肝胆外科，与原科室护士交接继续处理并观察。

原因分析：压疮不良事件的终因为：

1、护士对患者足踝皮肤未及时使用减压措施。

2、护士对全麻术后患者皮肤交接评估不全面。

3、科室缺少对手术患者皮肤护理的监管及相关培训。

整改措施：

1、科室加强对手术患者皮肤护理的相关监管及培训。

2、强调各班护士加强对手术病人皮肤情况的交接及评估，根据患者病情及时采取减压措施，避免压疮的发生。

3、科室配备充足的减压工具，保证满足病人皮肤护理的使用。

案例三管道脱落不良事件分析

xx科室患者xxx，男，72岁，因“胃癌”入院，2017-12-17日16:00患者入厕小便时，正在使用的化疗泵掉落将PICC导管带出，立即予安抚患者，穿刺点消毒、贴膜覆盖并按压止血。同时通知医生。测量生命体征平稳。检查PICC导管完全脱出，体内无残留。化疗泵内药液遵医嘱经外周静脉给予。

原因分析：

管道脱落不良事件的终因为：

1、护士对化疗泵使用的健康宣教指导不到位。

2、患者反复使用化疗泵对化疗泵使用的注意事项不以为然。

3、科室对此类患者无具体管理措施。

整改措施：

1、科室入科宣教中完善化疗泵使用的相关知识，强调带管活动时要掌握的注意事项。

2、对反复使用化疗泵的患者加强健康宣教，及时评价掌握情况，并在化疗泵上张贴温馨警示标识。

3、科室对长期使用化疗泵且遵医行为差的患者加强监管，耐心讲解和反复交待化疗泵使用的注意事项，使其配

合治疗护理。

讨论：

戴庆妍护士长：这次不良事件中有脑室引流未按时开放不良事件，PICC置管手臂捆绑血压计袖带不良事件和一例阻断案例，给我们敲响警钟，不良事件在我们临床工作中频频发生，和我们科室最相关的是引流管事件，我们在临床中也有可能存在以上问题，今天请大家针对此案例并结合我们科室实际工作进行讨论发言，针对和我们科室相关方面给出宝贵意见和建议。

张晶：这个事件我觉得该护士缺乏责任心，责任护士对患者病情的重点观察内容不掌握。科室应加强警示教育，提高护士工作责任心，强调严格交接班，重点问题做到书面、口头、床边交接。王城景：科室缺少对重点交接工作的提醒工具。科室对于需按时准确实施的护理操作可配备必要的提醒工具（如：闹铃等）。

李松芝：科室对年轻护士的专科知识培训不到位。护士长可以加强年轻护士的专科知识培训，便于对病情的重点观察。

李国翠：我们科室也有很多伤口引流管，在交接班时应重点交接引流管是否妥善固定，引流管是否通畅在位，予家属健康宣教。

孙二省：上级护士对年轻护士的工作指导不到位。科室加强对各层级护士业务指导工作落实的督

查。

赵晓琼：既然事情已经发生，应该加强医护人员思想教育，科室要加强核心制度落实的督查与把控，定期组织大家一起学习及考核。

刘岩：责任护士对引流管观察巡视不到位，未关注引流管引流情况。对于重点患者应加强巡视，巡视不仅是观察患者病情，也是对自己工作的一个检查。

戴庆妍：护士缺乏责任心，作为一名护士，起主导作用，一定要加强责任心和慎独精神，不仅是对患者负责，也是对自己负责。希望大家在以后的工作中能够加强对患者的巡视，重点交接，避免此类事件再次发生。

大家分析了很多，对于以上不良事件原因、预防措施及发生处理方法，我做如下总结：

我们今天开会讨论学习了有脑室引流未按时开放不良事件分析，这件案例在护理工作过程中随时可能发生的，希望大家能够从这个例子中总结经验教训，在今后的工作中得到警示，提高警惕，给予更高的重视。在工作中要用心去工作，多动脑，多思考，对病人负责，这样才能防患于未然，阻止不良事件的发生,做到病人安全我们安心。

1、科室加强警示教育，提高护士工作责任心，强调严格交接班，重点问题做到书面、口头、床边交。

2、科室对于需按时准确实施的护理操作可配备必要的提醒工具（如：闹铃等）。

3、加强年轻护士的专科知识培训，便于对病情的重点观察。

4、科室加强对各层级护士业务指导工作落实的督查。

希望大家在以后的工作中能够认真用心地工作，今天会议就到这，谢谢大家！

12-18追踪评价

1.每班交接时严格执行书面、口头、床边交接。

2.12-15组织全科学习专科知识学习。

3.护士站悬挂黑板，特殊交班写在黑板上并配置闹钟。