病 房 护 理 质 控 自 查 记 录 表
年月日病房护理质控自查记录表
规范书写手术护理记录单
规范书写手术护理记录单 通过护理文件规范书写文件的学习，手术室全体护理人员就当前手术护理记录单中存在的一些常见问题和书写通病，展开讨论。详细分析了手术室护理记录中潜在的一些法律问题，并且根据其客观原因进行整改，制定出较为合理的书写方案。 一、常见问题： 1、格式错误：在目前存档的护理病历中，居中，涂改，缺、 漏项，仍然是现在导致书写格式错误的主要问题之一。 2、记录差池：一些手术护理记录单上的手术名称、部位、时 间等，常常与实际施行的操作有出入，与麻醉记录单上的内容不一致。 3、内容缺失：如传统的手术护理记录模式，有许多术中特殊 的诊疗措施与护理活动尚不能在手术护理记录单上得以完整的体现。 4、法律意识淡薄：由于护理人员对护理文件所起到的法律作 用及其书写的严谨性尚且概念模糊，对于法律的“举证”意识还没能够很好的认识，而不能真正起到确切的法律写实效果。 二、整改措施： 1、规范书写格式 统一制定的手术护理记录单的书写格式，明确规定手术护理记录单一律用蓝黑墨水的钢笔填写。要求字迹工整、清晰，无涂改、错别字现象；每行从左到右顶格书写，打钩者：位置确定为被选文字第一个字的左上角；认真填写纸张页码，保持其整洁、完好。无污渍，缺、漏项…若有个别文字写错现象，只允许在写错的文字上予以两杠，不得信手涂、改、刮…… 2、真实准确，医护一致 准确填写手术护理记录单。根据实际施行手术部位的名称、时间、方式…等，分别与手术医生在术前、书中、术后认真进行核实，与麻醉记录单仔细核对，以确保手术护理记录内
容的真实准确，医护一致。在护理记录中，始终注意内容确切、数据正确、单位标准，并使用医学术语进行简明扼要地描述整 个医疗事件。 3、健全内容，提高内涵 对于一些如；对病人肢体雪运阻断、术中血液制品的输入等较重要的诊疗操作。遵照惯常思维，常常是护理记录过程中 易被忽略的细节，更谈不上详细的观察与记录，而不能真实客 观地反映出整个手术过程中的护理实效。 鉴于此类现象，我们重新评估了手术患者的身心状况与护理需 求，审核了现有外在条件及所能达到的护理目标；制定了详细 的电动自血带术中使用注意事项与观察记录方法，精确了术后 带回病房的血液制品的质、量，规定了整个输血过程的观察描 述；从而达到记录完整、内容健全，提高整个手术护理记录单 的质量内涵。 4、强调“举证”意识，加强法律观念 1）强化法制观念，经常进行法制观念的宣传，并例举身 边发生的现成事例，灌输法律知识与自我保护意识。 2）提高认识“证据”意识，强调植入性材料的合格证、 条形码，手术器械、敷料包的化学灭菌指示卡、胶带等具有的 法律“举证”作用，凡属手术过程中涉及使用的内容，均要求 粘贴于手术护理记录单上，并予以注明。 3）各种引流装置的材质、性状特点，引流部位，引流数 量均应有书面记录。 效果： 规范统一书写手术护理记录，不但提高了手术护理记录单的合格率，完善了护理记录的内容，并且确保其内容的真实、准确与结构慎密，预防法律漏洞；强化了自我保护意识，避免了不必要的法律纠纷；还可以培养护理人员的严谨的工作态度和慎独精神，从不同层面上逐步提高了护理记录的质量内涵。
护理管理查房(1)
今天进行本月的护理管理查房，查房的内容是护理文件书写规范与管理，护理文件是护理人员对病人的病情观察和实施护理措施的原始文字记载，无论在临床医疗与护理、护理科研与教学、护理管理及法律上均有重要价值。现在由李小燕为大家提出我们护理文件书写中所存在的问题及整改措施。 1、体温单上生命体征不完善、入院时间未及时录入：体温单记录的是病人从入院起，观察病人体温，脉搏，呼吸及血压、大小便、出入量记录的重要护理文件之一，通过曲线记录了解病情的变化与转归，为预防、治疗和护理提供重要依据。 措施：我们应定时为病人测量生命体征，观察病人大小便情况，记录24小时出入量，并准确，有效的录入体温单上。如发现有未测血压，未记录的，发现一次，罚款20元。 2、医嘱单执行后未及时签名：特别是临时医嘱，经常发现有抽血后没签名的，将病人做检查的单子发给病人了，也未签名，有时临时加液后也未及时签名。长期执行单上用药、做护理后也未及时签名。 措施：我们为病人抽血，发检查单后应及时签名，这样有利于有效掌握病人检查情况及查看结果，防止病人漏检查或检查后无结果送回，便于查找。为病人用药后也应及时签名，防止给病人漏用药，影响治疗效果。如发现有抽血或发了检查单未签名的，一次罚款20元，用药未签名的一次罚款20元。 3、护理记录单字迹不清的，潦草，有涂改：护理记录是准确记录病人体温、脉搏、呼吸、血压、神志、瞳孔、出入液量、用药、病
情动态、给予的各种检查、治疗和护理措施及其效果的重要护理文件，有的护理人员字迹潦草，不认识，无法准确了解病人病情变化情况。 措施：护理记录应通顺、完整、简练、准确，字迹清楚、整洁，不得随意涂改，如在书写过程中出现错字，应用原色笔在错字字体上划双横线并签名，不得采用刮、粘、涂等方法掩盖或去除原来的字迹。对于字迹潦草者应叫他练习写字，如仍未改善，一次罚款50元，并继续练习写字；对于随意刮、涂改者，一次罚款20元。 4、交接班报告书写不规范：交班记录是由值班护士把值班时间内病人的病情动态、治疗和护理书写成书面交班报告，可以使下一班护士了解病人的身心状况，做到心中有数，使护理工作能够连续和有计划的进行。有的护士不看重交班报告，书写潦草，随意涂改，书写内容不全面，没有交接出重点。 措施：交接班报告也是护理文件中的重要一部份，与护理记录单一样，不得随意修改，涂改，内容也要全面、正确、重点突出、简明扼要，有连贯性，以利于系统的观察病情。如有发现交接班报告仍不规范者，一次罚款20元。
妇产科护理工作计划表格
妇产科护理工作计划表格 一、加强细节管理，培养良好的工作习惯。 细节决定质量，妇产科随机性强，平时工作习惯差，做护士长忙于日常事务，疏于管理，XX年将把精力放在日常质控工作，从小事抓起，将质控工作贯穿于每日工作中，每周质控一到两项，形成规范，让科室人员也在质控中逐渐形成良好的习惯，减少懒散心理及应付心理，真正从方便工作，方便管理为出发点。另外发挥质控员及责任护士的作用，将一些日常质控工作交给她们，提高大家参与意识，动员全科人员参与管理，有效提高自我管理意识，提高科室管理的效率。 二、规范业务查房，提高查房效果。 改变往年查房应付的局面，由管床护士负责病历选取，真正选取科室疑难病历，书写护理计划，责任护士负责讨论该病的疑、难点护理问题，集思广义，提出解决问题的办法，达到提高业务水平，解决护理问题的目的。同时，讨论的过程也是学习的过程，学习专科疾病的知识，规范专科疾病护理常规，每规范一种专科疾病，便将此种疾病的护理常规应用于日常工作，逐步提高护理工作的规范性。 三、加强业务学习，提高整体专业水平。 加强专科业务知识学习，系统学习妇产科学，围产期知识，新生儿复苏，产科急症护理及应急程序，全科人员参与，大家轮流备课，每月一次。并进行产科急证抢救演练，人人过关，提高应急能力及专科护理水平。 四、设计使用专科健康教育手册，加强健康宣教工作。 设计专科健康教育手册，分为新生儿保健手册，产褥期保健手册和妇科疾病保健手册，将保健知识以简洁、明快的语言形式表达，设计清新的版面，吸引病人真正去了解知识。同时规范科室健教内容，制作护理人员健教手册，形成一体化健教内容，科室备份，人人掌握，有效提高健康宣教工作。 五、申请护理科研项目，开展科研工作。 已申请护理科研项目：中药贴敷促进泌乳的效果观察与研究。年内全面开展效果观察与研究，进行统计学分析，撰写研究论文，上报申请材料。并要求全科参与科研项目，学习开展科研的知识，提高各类人员整体素质及专业水平。 六、加强产房管理，完成日常各项工作及质控工作。
最新手术护理记录单书写规范(建议收藏)
手术护理记录单书写规范 一、书写原则： 1、记录书写内容必须真实及明确，包括病人姓名、住院号、床号、手术名称、诊断等都应填妥。 2、此为法律上的一种证明文件，遂不得使用修正液或任意涂改，当有错误时，必须将错误处扛掉，在上面写上“错误”签上责任人的名字，并补上正确资料。......感谢聆听 3、应以黑色签字笔或蓝黑钢笔书写，字迹清晰、工整以免影响迅息传处。 4、时间书写方式应采国际标准，例如：下午3点，应写成15：00。 二、各项基本资料栏内的填写： 1、患者基本资料栏位必须正确记录：姓名、性别、住院号、年龄、科别、床号、到达手术室时间、术前诊断、手术名称、麻醉时间、麻醉方式、手术开始时间。......感谢聆听 2、手术体位：依实际卧位勾选。 3、皮肤准备：依实际给予之消毒液勾选取。 4、特殊物品放置位置：如负极板、驱血带应于人形图上注明相应的代表符号，标示实际放置位置。 5、温毯的使用：手术病人有使用温毯需勾选：“有”。此温毯指麻醉科给予之温毯，非温被单。 6、驱血带：使用驱血带时，应注明使用部位、压力、开始时间及结束时间。
7、手术用品的计数： a、应计数的用品有：器械、纱布、纱垫、刀片、缝针、针头、其它：花生米、棉球、脑棉片......等。 b、手术用品的计数，术前应由巡回与洗手护士一起核对两次，并将数量填在相应的栏内签上巡回与洗手护士的全名，若手要过程中有增加计数敷料的数量时，则直接写[+数目]。如：原有纱布垫20现增加纱布垫10张就在原数据的后面写上加10张[20+10]。......感谢聆听 c、手术将结束关闭体腔前，经巡回与洗手护士一起对数两次，确认无误在相应的栏内划勾，签上巡回及洗手护士的全名。若手术用品计数不符时，不在手术护理记录单上书写呈现（避免纠纷），依手术用品计数之工作规范处理，报告护士长及单位主管，并填写不良事件报告单。......感谢聆听 8、植入物：放置植入物时，应注明；名称、规格、部位及数量，并将其合格证经检验后粘贴于手术护理记录单的背面相关栏内。......感谢聆听 9、手术中所用的布类、器械包的灭菌指示卡及灭菌指示带经检验后粘贴于手术护理记录单相应栏内。 10、引流管：放置引流管时应在“引流管”栏注明：引流管名称、规格、数量及放置部位。患者身上若有非此次手术留置的引流管，应于“其它”栏内注明，并于术后交班时口头在交班。......感谢聆听 11、出入量
-产科护理记录单(二)书写要求
产科护理记录单(二)书写要求 一、书定要求： 1、从产妇分娩后返回休养区开始填写本记录直到产妇出院，重点观察记录血压、脉搏、呼吸、宫底高度、阴道流血等，以防止发生产后出血。 阴道分娩产妇记录：产后回室测BP、P、R一次并填写产后休养区情况记录；产后4小时内（回室后2小时内）每小时观察宫底高度、子宫收缩、阴道出血1次；24小时内班班记录，产后24小时统计“产后24小时阴道出血量”。有特殊情况如宫缩乏力、产前有高危因素有可能发生产后出血者，增加测量次数并随时记录。24小时后每天记录一次至出院，有特殊情况随时记录。 剖宫产产妇记录：术后回室监测BP、P、R、SPO2至术后6小时或根据医嘱和病情进行心电监护并客观记录，同时每次均需观察宫底高度、子宫收缩、阴道出血、伤口情况等并认真记录。24小时内班班记录，按常规观察宫缩及阴道出血量等情况，24小时统计“产后24小时阴道出血量”。24小时后每天记录一次至术后第三天，有特殊情况随时记录。 2、出院当天对产妇进行各项目评估并认真记录，如乳房情况、腹部/会阴伤口情况等。并在“病情、护理措施、效果”一栏注明：产妇/母婴出院，出院指导及疾病指导情况。 二、书写说明： 1、子宫收缩：以“硬、”“柔软“描述； 2、宫底高度U=FB：以横指为单位，U=0表示平脐，脐下一指以“U-1FB”、脐以上一指以“U+1FB”表示。 3、伤口[腹部][会阴]：在[腹部][会阴]相应的上面打“√”，在相应栏内填写对伤口的观察情况，如正常体征以“（-）”表示，异常体征如“红肿”、“渗液”、“水肿”等以简单文字描述。如有特殊情况则在““病情、护理措施、效果”一栏详细记录具体情况。 4、乳房情况：主要观察有无乳房胀痛、乳腺炎等情况，如无异常体征以“（-）”记录，也可以“软、充盈、”等进行描述。如有“乳胀”或“乳腺炎”等异常情况，则需要在“病情、护理措施、效果”一栏详细记录。 5、阴道出血：在排出物“种类”一栏填写“阴道出血”，在“量(ml)”一栏填写“出血量”。产后24小时将总出血量统计好记录在专用栏内（产后2小时血量+产后入区时血量+产后2-24小时内血量）。
护理管理查房
护理管理查房 This model paper was revised by the Standardization Office on December 10, 2020
今天进行本月的护理管理查房，查房的内容是护理文件书写规范与管理，护理文件是护理人员对病人的病情观察和实施护理措施的原始文字记载，无论在临床医疗与护理、护理科研与教学、护理管理及法律上均有重要价值。现在由李小燕为大家提出我们护理文件书写中所存在的问题及整改措施。 1、体温单上生命体征不完善、入院时间未及时录入：体温单记录的是病人从入院起，观察病人体温，脉搏，呼吸及血压、大小便、出入量记录的重要护理文件之一，通过曲线记录了解病情的变化与转归，为预防、治疗和护理提供重要依据。 措施：我们应定时为病人测量生命体征，观察病人大小便情况，记录24小时出入量，并准确，有效的录入体温单上。如发现有未测血压，未记录的，发现一次，罚款20元。 2、医嘱单执行后未及时签名：特别是临时医嘱，经常发现有抽血后没签名的，将病人做检查的单子发给病人了，也未签名，有时临时加液后也未及时签名。长期执行单上用药、做护理后也未及时签名。 措施：我们为病人抽血，发检查单后应及时签名，这样有利于有效掌握病人检查情况及查看结果，防止病人漏检查或检查后无结果送回，便于查找。为病人用药后也应及时签名，防止给病人漏用药，影响治疗效果。如发现有抽血或发了检查单未签名的，一次罚款20元，用药未签名的一次罚款20元。 3、护理记录单字迹不清的，潦草，有涂改：护理记录是准确记录病人体温、脉搏、呼吸、血压、神志、瞳孔、出入液量、用药、病情动态、给予的各种检查、治疗和护理措施及其效果的重要护理文件，有的护理人员字迹潦草，不认识，无法准确了解病人病
护理记录单书写要求
护理记录单书写要求 一、书写的方法及具体要求 （一）所有住院病人护理记录均要建立护理记录单（一般或危重）。 1.危重、一级护理、医嘱心电监护病人填写危重患者护理记录单。 2.二级护理、三级护理病人填写一般患者护理记录单。 3.二级护理、三级护理病人因病情变化或手术改一级护理在一般患者护理记录单上注明病情遵医嘱改一级护理并改用危重患者护理记录单。 4.一级护理转二级护理或医嘱停止心电监护后在危重患者护理记录单上注明病情转归情况遵医嘱改二级护理并改用一般患者护理记录单。（参照样例） （二）护理记录单必须由有执业证的护士书写并签全名。 （三）时间的书写：应是书写者提笔开始书写的时间，不能提前或拖后，要事实求是，一天内只写一次日期即可，其它只写具体时间。 （四）格式的书写：按照记录单相关对应内容填写，眉栏所有项目及页码不能空缺。（五）统一使用黑色签字笔，做到文字工整，字体大小尽量保持一致，字迹清晰，不能龙飞凤舞，不易辨认，即使是签名也要整齐划一，不能随意行事，不得涂改，若出现错字时，应用原笔在错字的上方划双横线，将正确的字写在上面，不必因一两个错字将整页重新抄写。一页内涂改三处应重新书写，代抄者要保留原稿，一并放入病历中，不得用刮、粘、涂等方法掩盖或去除原来的字迹，特别是关键数据有涂改或不清，如抢救时患者的心率、血压、死亡的时间等，在法律上易引起争议。 （六）护理记录单应存放在病历夹中，书写后归位，以免溅到水渍、污渍。 （七）记录频次原则上随病情变化及时记录。所有患者均要求入院首次记录在入院1小时内完成，危重患者书写更要及时（半小时内完成）医嘱未开记出入量不用记出入量。 1.一级护理患者至少每半小时巡视一次，每2小时记录一次生命体征（体温/脉搏/呼吸/血压）；有心电监护者每小时记录一次监护仪所示（体温/呼吸/血压/心率/心跳节律/氧饱和度）；表格未含的特殊护理措施，伤口敷料如果有渗血渗液、伤口换药、管道新置、脱落重置、更换、拔管等在病情观察及措施栏内注明，白班、夜班至少各记录一次。遇特殊情况（临时降压、止痛、急诊检查等）随时记录。 2.所有外科术毕回病房患者当时、回房隔半小时、回房隔1小时、回房隔2小时（如15：00术毕回病房，则15：00；15：30；16：00；17：00）测脉搏、呼吸、血压并记录，二级护理者生命体征平稳后改每4小时测生命体征并记录至术后24小时后改一般患者护理记录单记录要求。术后一级护理、心电监护病人按照危重患者护理记录单要求。 3.二级护理至少三天记录一次。 4.二级护理的手术病人术前一天，术后当天、次日至少记录一次。 5.三级护理每周至少记录一次。 （八）护理记录中的诊断尽量用文字书写，如有特殊，且确实是国际统一规定的，用符号书写也可以，但是必须与医生病程记录一致。 （九）在护理记录单页数排序方面，危重与护理记录单互转时应该连续编排，不需要重新再编页数。 （十）首次护理记录、每页护理记录及出院记录护士长要在24小时检查审阅并签名。 （十一）数字一律用阿拉伯数字，每页日期开始必须是年月日，当页跨月只写月日。 二、记录的内容 首次护理记录是指患者入院后由经管护士/值班护士（上午新收8-3负责；下午新收12-7负责；夜间新收当日夜班负责）书写的第一次护理过程的记录,要求在患者入院后4小时内完
手术护理记录单
手术护理记录单 美国医院手术室的护理记录单都是以电子版的形式存在，因此，所有的护理记录都是通过录入电脑来完成。所有的记录都做到了真实，客观，及时，准确。 记录的内容与种类 ①手术人员的时间安排包括病人到达和离开的时间，手术开始及结束的时间，手术的台次，所有参加手术人员的名字录入、进入及离开手术间的时间。 ②患者的身份核实一律用“Y”和“N”来表示完成与否，包括患者住院号的确认，禁食，输液以及是否有输液反应，意识的确认，术前评估及术前宣教的完成情况。表格确认包括：术前同意书，胸片，心电图，实验室检查，病史，血型，输入血液制品的种类等等。 ③患者皮肤和体位的准备包括是否备皮，皮肤是否干燥、有无溃破及渗液。消毒、铺单的时间，负极板的黏贴部位，约束带的放置部位。患者的手术体位，摆放体位时所用的物品等则需要详尽说明。
④手术器械的准备和止血带的应用器械包的编码。如果需要使用止血带，则标明止血带的使用部位，是否有衬垫，使用时的压力，开始及结束时间，并责任人签字。 ⑤手术物品的清点手术器械利用物的数目清点是专用的工作单上完成的，工作单存入患者的病案，需要录入电脑的是清点次数的责任人签名，包括术前由洗手、巡回护士共同清点两次并签名，关闭体腔前及关闭体腔后经洗手、巡回护士共同核对两次，确认无误后签名。如果中途有参与清点的洗手、巡回护士也必须录入名字，以示责任分明。如果清点结果有异议，则会提示是否使用X-光片，还必须录入X-光片的显示结果及阅片人名字。 ⑥出入量，标本和植入物入量包括输液量、输血量，术中用药的名称、剂量，给药途径，使用抗生素的名称，时间，剂量及给药方式等等。出量包括出血量，尿管和胃管的型号、规格、尿量和引出
产科护理记录书写模板
竭诚为您提供优质文档/双击可除产科护理记录书写模板 篇一：产科护理记录单(二) 产科护理记录单(二) 篇二：妇产科护理记录单 妇产科护理记录单 代号说明：1、空表格中根据项目情况填写内容，有的可用英文字母或“√”表示。无涵盖的内容记录于病情及措施处；2、出量名称：由各科室根据具体需要自行用英文字母代表； 3、心律：a.窦性心律b.窦性过速c.窦性过缓d.房早 e.室早F.房颤g.室颤h.房扑i.室扑.j.房室传导阻滞。第页 篇三：《护理记录单》样式及填写说明 护理记录单 本表为参考表，医院应当根据本院各专科特点设定记录项目。 第页 护理记录单填写说明
一、适用范围 （一）病重、病危患者。 （二）病情发生变化、需要监护的患者。二、眉栏部分楣栏项目包括：科别、姓名、年龄、性别、床号、住院病历号、入院日期、诊断。 三、填写内容 （一）意识。根据患者实际意识状态选择填写：清醒、嗜睡、意识模糊、昏睡、浅昏迷、深昏迷、谵妄状态。 （二）体温。单位为℃，直接在“体温”栏内填入测得数值，不需要填写数据单位。 （三）脉搏。单位为次/分，直接在“脉搏”栏内填入测得数值，不需要填写数据单位。 （四）呼吸。单位为次/分，直接在“呼吸”栏内填入测得数值，不需要填写数据单位。 （五）血压。单位为毫米汞柱（mmhg），直接在“血压”栏内填入测得数值，不需要填写数据单位。 （六）血氧饱和度。根据实际填写数值。 （七）吸氧。单位为升/分（l/min），可根据实际情况在相应栏内填入数值，不需要填写数据单位，并记录吸氧方式，如鼻导管、面罩等。 （八）出入量。 1.入量：单位为毫升（ml），入量项目包括：使用静脉
首次护理记录单妇科
首次护理记录单(妇科) 姓名：性别：年龄：科室：床号：住院号/ID号：入院日期时间： 职业：民族/宗教：婚姻状况：□已婚□未婚□离异 教育程度：□文盲□小学□中学□中专□大专以上资料来源：□患者□家属□朋友□其他 日常照顾者：□自我照顾□夫/妻□父母□子女□亲戚□朋友□保姆□其他 入院诊断：入院方式：□步行□扶行□轮椅□平车 过敏史：□无□有（过敏源：□食物，种类：□药物：□其他：）□不明确 医疗费用支付方式：□自费□公费医疗□医保□社保□商业保险□他人赔付□其他： 一、护理评估 意识状态：呼之□能应□不应；对答□切题□不切题 饮食：□自行进食□协助进食□经鼻胃管□经鼻肠管□胃肠造瘘管；咀嚼困难：□无□有 口腔黏膜：□完整□溃疡□白斑□红肿□其他：；吞咽困难：□无□有 睡眠：□正常□难入睡□易醒□早醒□多梦□使用辅助药物：醒后疲劳感：□无□有 排尿：□未发现异常□尿频□尿急□尿痛□尿失禁□尿潴留□留置尿管□其他： 排便：□正常(：次/天) □便秘（1次/ 天）；□腹泻□失禁□造瘘□其他： 四肢活动：□自如□无力□偏瘫（□左上肢□左下肢□右上肢□右下肢）□截瘫□全瘫 生活能力：□自理□协助(□进食□个人卫生□如厕) □不能自理 皮肤黏膜：□正常□潮红□苍白□发绀□黄染□水肿（□Ⅰ□Ⅱ□Ⅲ□Ⅳ）□其他： 语言沟通：最常用语言：□普通话□广州话其他；语言表达：□清楚□含糊□失语 嗜好：□无□吸烟（支/天）；嗜酒：（两/天）□其他：药物依赖/吸毒：□无□有，名称： 情绪状况：□平稳□紧张□抑郁□其他： 二、专科护理评估 月经情况：□末次月经：年月日，月经失调：□痛经□绝经□未来潮□其他： 避孕方法：□无□药物□上环□结扎□避孕套□安全期□其他： 腹痛：□无□有，部位：□其他： 阴道流血：□无□有，（□少许□月经量□多于月经量）颜色：性状： 阴道异常分泌物：□无□有，（□血性□脓性□水样：量：ml ，□其他：）
产科护理记录单(二)书写要求
一、书定要求： 1、从产妇分娩后返回休养区开始填写本记录直到产妇出院，重点观察记录血压、脉搏、呼吸、宫底高度、阴道流血等，以防止发生产后出血。 阴道分娩产妇记录： 产后回室测BP、P、R一次并填写产后休养区情况记录；产后4小时内（回室后2小时内）每小时观察宫底高度、子宫收缩、阴道出血1次；24小时内班班记录，产后24小时统计“产后24小时阴道出血量”。有特殊情况如宫缩乏力、产前有高危因素有可能发生产后出血者，增加测量次数并随时记录。24小时后每天记录一次至出院，有特殊情况随时记录。 剖宫产产妇记录： 术后回室监测BP、P、R、SPO2至术后6小时或根据医嘱和病情进行心电监护并客观记录，同时每次均需观察宫底高度、子宫收缩、阴道出血、伤口情况等并认真记录。24小时内班班记录，按常规观察宫缩及阴道出血量等情况，24小时统计“产后24小时阴道出血量”。24小时后每天记录一次至术后第三天，有特殊情况随时记录。 2、出院当天对产妇进行各项目评估并认真记录，如乳房情况、腹部/会阴伤口情况等。并在“病情、护理措施、效果”一栏注明： 产妇/母婴出院，出院指导及疾病指导情况。 二、书写说明： 1、xx收缩： 以“硬、”“柔软“描述； 2、宫底高度U=FB： 以横指为单位，U=0表示平脐，脐下一指以“U-1FB”、脐以上一指以“U+1FB”表示。
3、伤口[腹部][会阴]： 在[腹部][会阴]相应的上面打“√”，在相应栏内填写对伤口的观察情况，如正常体征以“（-）”表示，异常体征如“红肿”、“渗液”、“水肿”等以简单文字描述。如有特殊情况则在““病情、护理措施、效果”一栏详细记录具体情况。 4、乳房情况： 主要观察有无乳房胀痛、乳腺炎等情况，如无异常体征以“（-）”记录，也可以“软、充盈、”等进行描述。如有“乳胀”或“乳腺炎”等异常情况，则需要在“病情、护理措施、效果”一栏详细记录。 5、阴道出血： 在排出物“种类”一栏填写“阴道出血”，在“量(ml)”一栏填写“出血量”。产后24小时将总出血量统计好记录在专用栏内（产后2小时血
手术护理记录单知识分享
手术护理记录单
附件4 X X X 医院 手术护理及物品清点记录单姓名性别科室床号住院号
日期：年月日体外、脑外、骨科特殊器械： 手术护理记录（器械物品清点）单填写要求
手术护理记录单填写说明 一、书写原则： 1、记录书写内容必须真实准确，包括病人姓名、性别、科室、床号、 住院号、年龄、术前诊断、术前皮肤情况、手术开始时间、手术名称、出手术室时间。 2、手术护理记录单一律用蓝黑墨水笔填写，字迹清晰、工整，禁止涂 改，不得采用刮、粘、涂等方法掩盖或去除原来的字迹。 3、时间书写方式应采用国际标准，例如：下午3点，应写成15:00。 二、各种基本资料栏内的填写： 1、患者基本资料栏必须正确记录：姓名、性别、科室、床号、住院 号、年龄、血型、手术间、术前诊断、术前皮肤情况、手术名称、出手术室时间、术后患者去向。若术前有压疮，应仔细填写压疮部位、大小。 2、洗手、巡回护士接替时间按实际时间填写，护士必须签全名，并在 相应栏上填明是关腔前还是关腔后。 3、手术体位：以实际摆放体位填写。 4、皮肤消毒液：在相应栏内打钩。 5、局麻手术时麻醉药品按术中使用情况在相应药品前打钩，并填上使 用剂量。 6、消毒物品检测合格在相应栏内打钩。 7、术后患者去向与实际交接科室在相应栏内如实填写。
8、特殊物品放置位置：应于人形图上注明相应的代表符号，标示实际 放置位置（压手、压腿“=”，手支架“?”、负极片“□”、输液部分“△”、引流管“○”等）。 9、止血带：使用止血带时，应注明使用的部位、压力、开始时间及结 束时间。（注明压力，充气时间、放气时间、再次充气时间，放气时间。） 10、术前、中是否放置导尿管，是否使用电刀，“是”在相应栏内打 钩。术毕皮肤情况应真实填写，若术前有压疮，术后皮肤情况未发生改变可写为“同前”。 11、术中、后是否送细菌培养、冰冻切片、病理标本，并在相应栏内注 明送检个数，标本处理者签全名。 12、开腹前手术物品清点是否正确，“正确”在相应栏内打钩，查看手 术包名称是否正确。 13、手术用品的计数： （1）应计数的用品有：器械、纱布、盐水垫、刀片、缝针、其它：花生米、棉球、脑棉等。 （2）手术用品的计数：术前应由巡回与洗手护士一起核对，并将数量填在相应的栏内。若手术过程中有增加计数敷料的数量时， 则直接写【+数目】。如：原有纱布10张现增加20张就在术 前清点栏内写【10+20】。 （3）对含有螺丝的器械应正确填写螺丝的数量，如椎板咬骨钳2 ⑥把，1把有3个螺丝，则应写螺丝的总数量，应写为：2
护理行政查房内容
护理行政查房内容 1 组织与方法 1.1 组织与分工护理行政查房在分管护理副院长的领导下，由护理部主任、护理部干事、全体护士长参加。查房人员由护理部主任、护理部干事、部分护士长组成。第一组负责检查病房管理、业务学习、护理查房、护理技术操作；随机查看1～2个病房环境是否整洁、舒适；随机抽问护士对专科护理常规、岗位职责、应急预案等知识的掌握情况；每科现场随机抽考1～2项护理技术操作；护士长手册记录是否客观、及时；护理资料管理如：护理查房、业务学习、工休会记录等是否按要求完成。第二组负责检查文书书写质量、特一级护理、基础护理、整体护理、仪容仪表；检查护士的着装、精神面貌；每科抽查1～2名危重患者，了解专业护士应用护理程序的熟悉程度，检查基础护理质量、护理措施和健康教育的落实情况及效果评价；检查护理文书书写质量，每科抽查危重患者护理记录或一般患者护理记录共1～2份；输液卡填写是否规范及时等。第三组负责检查急诊科、门诊、手术室、供应室布局、流程是否合理，各种资料是否按要求记录。第四组负责检查消毒隔离、急救物品管理。检查抢救药品及物品的完好率；药品管理是否符合要求，如药品分类是否清楚、标签是否醒目、药品质量、有无过期、麻醉药品管理等。 1.2 方法护理部规定每周进行一次护理行政查房，提前1h通知各科室，使其积极做好迎检准备。每次检查1～2个科室。检查当天，
护理部组织检查人员分组进行检查，经过大约2～3h全面认真检查，找出存在的问题或安全隐患。各组汇总意见后，由护理部主任向被查科室护士长及护士通报检查结果，提出科室管理存在的共性和潜在问题，经全体人员讨论后，护理部主任总结对共性问题的解决办法和潜在问题的防范规范，要求被查科室护士长拟定整改计划，及时整改。1个月后，护理部再次组织护理管理人员进行检查改进措施及效果，制定新目标，复查结果与科室绩效考核挂钩。 2 体会 2.1 提高患者满意度患者对医院护理工作满意度是反映护理质量高低的重要指标，也是促进质量持续改进的有效途径［1］。通过查找问题，及时发现护理工作中存在的薄弱环节或安全隐患，有针对性地采取对策，最大限度地满足患者对护理的需求，使患者满意度提高。 2.2 提高护理人员的整体素质护理行政查房通过检查者当面向护士指出在工作中存在的不足，如护理程序应用不熟悉、护理操作中缺乏人性化沟通、护理知识和应急预案掌握较差等，护士找到自己的不足，促使护士自觉学习护理知识、人文知识等。同时，护理部和各科加强对护理人员的“三基”培训、考核，不定期派护士到上级医院进修学习或院内轮转学习，加强学习新业务、新技术，进一步转变服务观念，提高护理人员的整体素质，对培养一支工作能力强、业务水平高的护理队伍有很好的促进作用。
首次护理记录单(产科模板)
首次护理记录单（产科） 姓名：刘燕性别：女年龄：28岁科室：妇产科床号:18住院号/ID 号：6678入院日期时间：2011-9-9 职业： 主妇 民族/宗教： 汉族 婚姻状况：財已婚 □未婚 □离异 教育程度：□文盲 □小学宓中学 □中专 □大专以上 资料来源： □患者 宓家属 □朋友 □其他 日常照顾者： □自我照顾 □夫/妻 □父母 □子女 □亲戚 □朋友 □保姆 □其他 入院诊断：—G1poG40wLOA 单活胎待产—入院方式：□步行 □扶行 □轮椅 □平车 □其他： ____________________________ 过敏史：□无 □有（过敏源：宓食物，种类： 虾 □药物： □其他： ）□不明确 医疗费用支付方式：宓自费 □公费医疗 □医保 □社保 □商业保险 □他人赔付 □其他： 一、护理评估 意识状态：呼之 冈能应 □不应； 对答： 冈切题 □不切题 口腔黏膜：冈完整 □溃疡 □白斑 □红肿； 四肢活动：□自如 □障碍： 饮食：□普食 □半流 □全流 □禁食 □治疗饮食（財低盐 □低脂 □低胆固醇 □低糖 □高蛋白） 睡眠：冈正常 □难入睡 口易醒 □早醒 □多梦 □使用辅助药物： ；醒后疲劳感：□无 □有 排尿：□正常 宓尿频 □尿急 □尿痛 □排尿困难 □血尿 □尿失禁 □尿潴留 □留置尿管 □其他： 排便：□正常（1 次/天）□便秘（1次/ 天）□腹泻 □失禁 □造痿 □其他： 生活能力：宓自理 □协助 （□进食 □个人卫生 □如厕） □不能自理 皮肤粘膜：□正常 □潮红 □苍白 □发绀 □黄染 財水肿（程度： □ I □□ □m □W ） 性质：□凹陷性 □非凹陷性；□其他： ______________________________ ） 宫缩：□无 □有（□不规则 □规则） 腹痛：□无 □有（部位： 腹部 ） 胎膜：□未破 宓已破（时间：2011-9-9 16 : 30 羊水性质：□清 宓浑浊 宓i°mn°mm°） 阴道流血：□无 冈有，（曲少许 □月经量 □多于月经量） 阴道异常分泌物： 宓无□有（□血性 □脓性 □水样：量： mL □其他： ） 乳房发育：□正常 □异常—乳头扁平 母乳喂养知识：□掌握 □部分掌握 □未掌握 宓其他： 人工喂养 其他症状和体征： 咳嗽、咳痰，为白色粘痰 三、住院告知 宓作息 □探陪 宓订餐 □其他： ______________________________________ 术前宣教：□已做 □未做 2. 专科护理：疼痛护理 心理护理 乳房护理母乳喂养方法 新生儿游泳 3. 患者安全：防跌倒防压疮防坠床 4. 其他：做好饮食指导 指导并帮助产妇泌乳 母乳喂养好处 宣教教会产妇护理新生儿的方法及相关护理知识 护理交接班重点：观察子宫收缩、阴道出血情况 胎心音观察新生儿情况及疫苗接种情况 提醒医生给予关注： 给予专业指导、鼓励、安抚产妇 正确哺乳 提醒家属给予关爱： 保证足够营养、鼓力多饮水 保持皮肤清洁、勤换衣服，多陪伴、多关心产妇，使产妇情绪 稳定、乐观 记录时间：2011 年9月09 日18时20分 责任护士签名： XXX 入院宣教：□住院须知 宓物品管理 母乳喂养宣教：宓已做 □未做 四、护理重点 1.基础护理：皮肤护理 会阴护理 卧位护理 □压疮/ □破损（部位 范围 cm 程度： ）□其他：
护理记录单模板最新版
常用护理记录模板 一、脑梗塞 1、入院护理记录： 患者，女，70岁。因（主诉）突发言语不清，左侧肢体无力3天，于14时30分抬送入院，入院时（观察到的情况）嗜睡状，两侧瞳孔对称，光反射灵敏，左上肢肌力0 级。病人大便秘结，无褥疮。测体温37℃、脉搏87次／分、呼吸21次／分、血压160／100mmHg，入院后给予Ⅰ级护理，低流量持续吸氧，指导低盐低脂流质饮食，嘱其保持大便通畅，防止坠床、跌伤，介绍床位医生、护士等入院宣教和健康指导；遵医嘱 用药，留置尿管通畅。 2、日常护理记录： 患者入院第三天，神志清，精神一般，左上侧肢体活动较入院时自如，肌力1级，病人卧床休息，无褥疮，2小时给病人翻身、拍背一次，保持皮肤干净，并轻轻按摩被压过的部位，尤其是骨骼较突出的部位、帮助并指导病人活动瘫痪肢体、鼓励病人树立战胜疾病的信心，促进康复！ 附、肌力分级标准 0级：肌肉完全瘫痪，毫无收缩。 1级：可看到或者触及肌肉轻微收缩，但不能产生动作。 2级：肌肉在不受重力影响下，可进行运动，即肢体能在床面上移动，但不能抬高。 3级：在和地心引力相反的方向中尚能完成其动作，但不能对抗外加的阻力。 4级：能对抗一定的阻力，但较正常人为低。 5级：正常肌力。 二、冠心病 1、入院护理记录单： 患者入院时6小时前无明显诱因出现心前区剧烈疼痛，成绞窄性，向肩背部放射，伴 大汗、气短，伴恶心、呕吐，2小时胸痛不缓解，来我院就诊，门诊查心电图、心肌 酶谱，并以“冠心病”收住。医嘱给予阿司匹林“0.3g、波利维150mg”口服及扩管 等药物治疗约4小时后胸痛较前有所缓解。患者自发病以来，食纳、夜休、精神稍差，大便干燥，小便正常，体重无明显改变。入院测测体温36.9℃、脉搏76次／分、呼 吸22次／分、血压120／70mmHg，；患者神志清，精神状态差，皮肤巩膜无黄染，听诊肺部呼吸音清，双下肺有湿啰音，心律齐，心音低，心尖部可闻及2/6SM杂音，双 下肢无浮肿，双足背动脉搏动存。目前患者情绪不平稳，表情痛苦；已给对疾病健康 的指导表示对治疗很有信心，并能积极配合治疗。给一级护理，低盐低脂饮食，吸氧、心电监护；按医嘱药物治疗：给予支持对症和抗凝、调脂、扩张血管、营养心肌、护 胃治疗等。 2、日常护理记录单： 患者入院第三天，神志清，精神一般，情绪平稳，卧床休息，未诉不适。每15-30分钟巡视病房，生命体征正常，嘱患者卧床休息。给予吸氧2L/分，给予饮食指导，避免进食过饱。遵医嘱给予扩冠、抗凝、等药物治疗，并监测其效果及副作用。嘱期适量活动并解释合理活动的重要性。告知病人避免情绪激动、饱餐、用力排便等可加重心脏负担以及引起的危害等。 三、慢性支气管炎： 1、入院护理记录： 患者女，74岁，因“反复咳嗽、咳痰10年，加重半月”，于今日来我院就诊，门诊 以“慢性喘息性支气管炎急性发作”收入院。患者时精神差，口唇轻微发绀，阵发性
护理查房
护理查房制度 1.护理业务查房 参照医师三级查房制度，上级护士对下级护士护理患者的情况进行的护理查房。 （1) 护理查房主要对象：新收危重患者、手术患者、住院期间患者发生病情变化重危病人、特殊检查治疗患者、压疮评分超过标准的患者，院外带入Ⅱ期以上压疮、院内发生压疮、诊断未明确或护理效果不佳的患者，潜在安全意外事件(如跌倒、坠床、走失等)高危患者等。 （2）护理查房的目的。 ①解决临床护理工作中的问题，不断提升专科护理内涵和质量，提高护士的专业能力，保持护理工作的连续性。 ②通过护理查房建立临床护士教育训练的长效机制，让护士学习、运用临床专科知识和技术。 ③护理查房也是一个建立临床护士分层级管理机制，形成传帮带的管理过程。 （3）具体方法和步骤。 ①护士长、护理组长或专科护士每天在一个相对固定的时间组织对上述患者进行查房。 ②初级责任护士对分管患者的护理措施及实施效果向护士长或上级护士汇报。
③上级护士根据患者的情况和护理问题提出护理措施的建议或指示，由下级护士将其中的客观情况记录在“护理记录单”中，并注明“护士长查房”、“高级责任护士X X X查房”等。并根据上级护士查房时的要求护理实施。对于查房工作中出现的疑难护理问题或护理新知识和新技术，可以再组织专题的学习讨论。 ④查房过程中，根据病情和专科护理工作需要，由高级责任护士向其他专科或医院专科护理小组提出护理会诊的要求。 ⑤查房后上级护士的要求可以书写在“护嘱执行单”上，班班落实。 2. 护理行政查房 护理行政查房在护理行政管理人员之间开展，可由护理部主任、科护士长组织。 （1）行政查房的目的：提高护士长的行政管理能力，改善护理工作管理质量。 （2）行政查房内容。 ①对照医院《护士长管理规定（暂行）》组织落实。 ②护理部主任和科护士长要督导病区实施责任制整体护理模式。 ③依法执业。 ④运用五常法督促护士站、治疗室、急救车、药柜（麻醉药柜）、无菌物品储存柜等的规范管理。
一般护理记录单书写
一般护理记录单书写 一、书写的方法及具体要求 （一）所有住院病人护理记录均要建立护理记录单（一般或危重（二）护理记录单必须由有执业证的护士书写并签全名，无证人员不能单独书写或签名，见习护士、无证人员书写的护理记录单必须由有执业证护理人员审阅、修改后画斜线签名，无证人员以分母签名，有证人员以分子签名。 （三）时间的书写：应是书写者提笔开始书写的时间，不能提前或拖后，要事实求是，一天内只写一次日期即可，其它只写具体时间。（四）格式的书写：首次或病程开头空二个字，以后书写空半个字空隙即可，上下不撞线、签名后应留有两个字的空隙。 （五）统一使用钢笔或签字笔，统一颜色，一张护理记录单上不能出现深蓝、浅蓝、深红、浅红的字迹。保持书面美观、赏心悦目。上午7时到下午6点59分用兰笔，下午7时到上午6点59分用红笔，应当文字工整，字体大小尽量保持一致，字迹清晰，不能龙飞凤舞，不易辨认，即使是签名也要整齐划一，不能随意行事，不得涂改，若出现错字时，应用原笔在错字的上方划双横线，将正确的字写在上面，不必因一两个错字将整页重新抄写。一页内涂改三处应重新书写，代抄者要保留原稿，一并放入病历中，不得用刮、粘、涂等方法掩盖或去除原来的字迹，特别是关键数据有涂改或不清，如抢救时患者的心率、血压、死亡的时间等，在法律上易引起争议。 （六）护理记录单应存放在病历夹中，书写后归位，以免溅到水渍、污渍。 七）记录频次原则上随病情变化及时记录。一般情况下一级护理每天至少记录一次，二级护理至少三天记录一次，三级护理每周至少记录一次。 （八）护理记录中的诊断尽量用文字书写，如有特殊，且确实是国际统一规定的，用符号书写也可以，但是必须与医疗一致。 （九）在护理记录单页数排序方面，危重与护理记录单互转时应该连续编排，不需要重新再编页数。 （十）首次病程、每页病程及出院记录护士长要在24小时检查审阅并签名。 （十一）数字一律有阿拉伯数字及公认的英文缩写字母。 二、记录的内容 首次护理记录是指患者入院后由经管护士或值班护士书写的第一次护理过程的记录，要求在患者入院后4小时内完成。首次护理记录的内容包括： 1、入院时间、入院方式、诊断； 2、主诉不适症状； 3、简要病史，与本次发病有关的过去史； 4、生命体征； 5、护理查体获得的阳性体征； 6、生活自理情况（包括异常情况或残疾）； 7、护理级别； 8、医嘱饮食要求； 9、治疗、护理措施实施情况及效果； 10、重要的告知项目、效果。不规范案例 2.4 5:30 以“冠心病、高血压3级（极高危险组）、心功能Ⅲ级”为诊断入院。右手有一静脉通路静滴5%GS 250ml、硝普钠30mg，30ug/min，入病房时液体剩余200ml。口唇发绀，双下肢轻度指压痕。自诉“喘，呼吸费力，不能平卧。”T36.0℃，P110次分，R30次/分，Bp200/110mmHg。
妇产科2015年8月份护理质量分析会议记录
妇产科2015年8月份护理质量分析会议记录 时间：2015.09.08 主持人：肖丽地点：医生办公室 参加人员： 一、科室8月份护理质量指标情况 1、入院51人次出院47人次手术20人次 2、病房管理得分：93分合格率100% 护理文书书写得分：94分合格率100% 分级护理得分：94.5分合格率100% 消毒隔离得分：95.4分合格率100% 中医特色护理：94分合格率100% 健康宣教得分：92分合格率100% 抢救药品、设施得分：95分合格率100% 优质护理调查满意度为：98.4%、 3、本月无不良事件发生 二、本月主要存在的问题 1、病房管理：（1）病房健康宣教文件夹有灰尘；（2）出院病人未及时注销各类护理标识； （3）门诊病人走后病房电视机、电灯未及时关。 2、分级护理：（1）基础护理落实不到位：个别入院患者卫生处置不及时，有长甲现象；个 别手术病人口腔有异味；床单有血迹未及时更换。；（2）个别正常分娩病人护理记录欠真实，未按要求监测生命体征；（3）个别责护对所管病人护理级别及饮食未掌握，患者更改护理级别后，床头卡未及时更改； 3、护理文书：（1）发热病人加测体温体温单无体现；（2）临时医嘱单漏签抗生素执行时间 及执行者名字；（3）护理记录单未体现专科特色；（4）有特殊用药护理记录单无记录。 4、急救物品及药品管理：（1）输液泵用后未及时清洗消毒；（2）毒麻药品使用登记本有漏 记录身份证号码现象。 5、健康宣教：（1）患者对出院后活动、复诊时间未掌握；（2）患者对术后深呼吸及有效咳 嗽方法掌握不全；（3）患者对新生儿脐部护理未掌握。 6、中医护理：（1）耳穴压豆操作前宣教不到位；（2）优势病种入院评估及护理记录未 体现辨证施护。 三、原因分析 1、督促卫生员搞好病房卫生；责护班及时注销出院病人各类护理标识；责护班多巡视病房，病人离开后及时关电视机及电灯。 2、转变护理人员服务意识观念，提高基础护理质量。 3、加强岗位工作流程的相关督促力度，提高责护责任心，全面掌握所管病人“十知道”。 4、利用晨会组织学习产后病情观察内容，并利用晨会提问抽查掌握情况。