合作医疗申请书

申请单位：泊头市四营乡常泊洛村

申请日期： 2011年5月15日

新型农村合作医疗是一项“政府得民心，农民得实惠，卫生得发展”的利民政策，为了积极配合新农合工作，常泊洛村卫生室特向上级卫生主管部门申请校验。现将我室基本情况介绍如下：

一、常泊洛村卫生室位于四营乡常泊洛村所在地，我室使用面积不少于60平方米，庭院宽敞，卫生干净。

二、医生马翠， 2011 年取得乡村医生资格证，多年实习和行医，理论联系实践，积累了不少经验，深受患者和广大农民群众满意。

三、在市、县、镇、乡卫生部门引导支持下，我室不断完善硬件，规范软件管理，合理处方配方，合理收费，热情服务。积极参加初保，宣传预防保健、康复科普知识。

四、我室对新农合政策特别支持，努力宣传，接受管理，不断完善设施，加强软件管理，提高业务水平，努力创建“常泊洛甲级村卫生室”。决心为提高群众基本医疗保证和健康水平而作出贡献，为国家、社会、人民分忧。

敬请上级对我室进行校验审核，提出意见，促进我室工作改进。

申请人：马翠

农村医疗救助申请书

农村医疗救助申请书梁河县民政部门：我叫李茂省，男，汉族，现年23岁，梁河县人，现居住于梁河县核桃窝村。我自幼患先天性心脏病，多年来一直四处求医，靠药物控制病情，维持生命。XX年7月份以来，经常咳嗽，痰中带血，并伴有胸闷，胸胀和肝脏隐隐作痛等症状，经医院检查为心脏肥大，肝肿大和肺水肿等病症，几个月以来，先后到梁河县医院和德宏州医院住院治疗，病情时好时坏，极不稳定，由于不能支付昂贵的医药费，只能出院回家通过农村简单的中药治疗。医生建议，中药治疗非长久之计，只有通过手术治疗才能痊愈，但估计要用十多万元的手术费和由此而产生的其他费用，这对于一个农村家庭来说无疑是一个天文数字，加之前期已用去检查治疗费7万多元，已是负债累累，为了帮我治病，年迈的父母亲长期在外打工，节衣缩食，然而攒下的钱与昂贵的医药费相比同样是杯水车薪。鉴于上述情况，为早日凑齐医药费进行手术以延续生命，特恳请民政局给予帮助！此致敬礼！ ---------- 第一步医疗救助实行属地化管理，救助对象农村低保户、五保户和优抚对象中的贫困户，因患病住院在出院后30日内，由本人或其代理人向户籍所在地的村民委员会提出申请。第二步经村民代表会议

同意并张榜公示后，由村委会主任签字并加盖村委会印章，上报镇乡人民政府审核，镇乡人民政府逐项审核对符合救助条件的上报市民政局给予医疗救助。所需材料：表格附件》申请书》本人身份证 2、本人身份证。》证明本人身份有效的合法证明材料 3、证明本人身份有效的合法证明材料（新型农村合作医疗证、五保证、低保证等）》市新型农村合作医疗管理办公室出具的合作医疗报销情况证明及出院证、转院证、医疗证断书、医疗费用票据 4、市新型农村合作医疗管理办公室出具的合作医疗报销情况证明及出院证、转院证、医疗证断书、医疗费用票据。

医疗机构申请书表

设置医疗机构申请书申请机关: 设置单位（人）：（章）年月日

医疗机构申请执业登记注册书设置单位（人）（章）组建负责人（章）登记号□□□□□□□□□□□□□□□□□□ （医疗机构代码）申请日期年月日批准文号字（）第号中华人民共和国卫生部制

填表说明 1.此表为医疗机构向登记机关申请《医疗机构执业许可证》时专用。 2 .医疗机构代码按照卫统发（1991）第6号文件《卫生单位名称代码及数据库存管理办法（暂行）》和补充规定的有关规定填写。 3. 附表5-2 隶属关系在后面的括号中填写应选项目的号码，只能填一个。 4. 附表5-2 所有制形式在后面的括号中填写应选项目的号码，只能填一个。 5 .附表5-2 服务对象填写要求同4。 6.附表5-2法定代表人医疗机构拥有法人地位者，填写其法定代表人的姓名；医疗机构若无法人地位，则填写具有法人地位的主管单位的法定代表人姓名及本医疗机构主要负责人情况。 7 .附表5-3 在诊疗科目代码前的□内用划“V”方式填报。 8 .附表5-3 医疗机构凡在某一级科目下设置二级学科（专业组）的，应填报到所列二级科目；未划分二级学科（专业组）的，只填报到一级诊疗科目。在某科目下只开展门诊服务的，应在备注栏注明“门诊”字样。 9. 附表5-3只开展专科病诊疗的机构，应填报专科病诊疗所属的科目，并在备注栏注明专科病名称，如颈椎病专科诊疗机构填报“骨科”，并于备注栏注明“颈椎病专科”。 10. 附表5-4 在每项空格中填写相应项目的人数。 11 .附表5-4 职工总数 “职工总数”应为“卫生技术人员数”，“其他技术人员数”和“行政后勤人员数”之和。 12. 附表5-4卫生技术人员数应为“中医医生”、“西医医生”、“中药人员”、“西药人员”、“检验人员”、“护理人员”、“放射技术人员”、“口腔技术人员”及“其他卫技人员”之和。 13. 附表5-4 管理人员指医疗机构的负责人和职能科室的各级管理人员，财会人员除外。 14. 附表5-4 其他人员指原在大专院校，中专学过数学、特理、化学等非卫生专业现从事科研、教学、医疗器械修配、卫生宣传等技术工作的人员，不包括原学这些专业，现从事管理工作的人员。 15. 附表5-4 康复治疗人员指从事运动治疗、作业治疗、言语治疗、物理因子治疗和传统康复治疗的人员。 16. 附表5-5 普通设备按医疗机构基本标准中的医疗设备标准逐项填写。 17. 附表5-6 凡是在1994年9月1日以前开业的医疗机构要填写此项，在 1994年9月1日以后申请新开业的医疗机构可不填写。 18. 附表5-6 出院者平均住院日计算公式： 19?附表5-6 床位周转次数计算公式：出院人数平均开放病床数 20.附表5-6 平均每一门诊诊疗人次医疗费（元）计算公式: 上一年全年门诊医疗费用总数（元）上一年全年门诊诊疗人次总数门诊医疗费用包括：挂号费、药费、检查治疗费等门诊收入。 22. 附表5-6 平均每一出院者住院医疗费（元）计算公式: 上一年全年出院者住院医疗费用总数（元）上一年全年出院总人数住院医疗费用包括：住院费、药费、手术费、检查治疗费等住院收入 23. 附表5-6 出院者平均每天住院医疗费（元）计算公式：平均每一出院者住院医疗费（元）出院者平均住院日附表5- 1 出院者占用总床日数出院人数

基本医疗保险定点医疗机构申请书五篇

基本医疗保险定点医疗机构申请书五篇篇一：XX县基本医疗保险定点医疗机构申请书申请单位：申请日期：填写说明一、本表用钢笔填写，要求字迹工整清楚，内容真实。二、机构类别为：综合医院、专科医院、门诊部、诊所、社区卫生服务中心(站)、卫生院(所)、医务室等。三、“申请内容”一栏由医疗机构填写申请定点资格的意向。四、“职工人数”一栏由单位内设医疗机构填写服务本单位参加基本医疗保险的职工人数，其他类别医疗机构不填写。五、医疗机构向人力资源和社会保障部门提交本申请书时，要附以下材料： 1.医疗机构执业许可证和医疗收费许可证副本及复印件、医疗机构等级证明材料及复印件； 2.社会保险登记证副本及复印件、社保经办机构出具的依法参保缴费证明； 3.法定代表人或主要负责人的身份证及复印件； 4.科室设置材料、医务人员名册、执业证书、资格证书及复印件； 5.卫生部门的书面意见； 6.药监、物价部门监督检查合格的证明材料；

7.药品经营品种、医疗服务项目及价格清单(附提供盘片)； 8.计算机设备及网络设备清单； 9.内部管理各项规章制度； 10.上两年度业务收支和服务量情况； 11.营业用房产权证或租房协议及营业用房平面图(注明面积、功能区分)； 12.医疗保险工作分管领导和专职管理人员名单； 13.人力资源和社会保障部门所需的其他材料。六、栏目如填写不下，请另附页。

记证、医疗机构执业许可证、医务人员执业证、资格证、医疗收费许可证等"复印件(申请人应确保复印件与原件核对无误，并加盖核对章)。所提供的医务人员证件持有人应与本单位存在事实劳动关系。证件提交人经办人签收

医疗项目建设申请报告范本

Screen and evaluate the results within a certain period, analyze the deficiencies, learn from them and form Countermeasures. 姓名：___________________ 单位：___________________ 时间：___________________ 医疗项目建设申请报告

编号：FS-DY-64565 医疗项目建设申请报告申报单位：地址：项目负责人：技术负责人：主管部门：申报日期：目录一、项目名称及借用外资种类二、项目承办单位基本情况三、项目建设的必要性四、项目建设方案五、投资估算及资金来源六、效益分析七、外债偿还

八、建设期限一、项目名称及借用外资种类 (一) 项目名称：xx市xx医院利用北欧投资银行贷款引进医疗设备项目 (二) 借用外资种类：外国政府贷款一、项目承办单位基本情况 (一) 项目承办单位名称：xx市xx医院项目负责人：项目技术负责人： (二) 主管单位名称：xx市卫生局 (三) 项目承办单位基本情况 xx市xx医院是xx市较大的一所集医疗、教学、科研等于一体的综合性医院。该医院始建于xxxx年，建院xx年来，很好地适应了医学生产力发展水平的需要，适应了当前市场经济发展的需要。目前医院占地面积xx平方米，总建筑面积xx平方米。其中主要建筑有xx平方米的具有现代诊疗规模与格局的三层门诊大楼，xx平方米的具有宾馆化设施与服务的急救中心及xx

平方米的病房楼。全院共有职工总数xx人，中级卫生专业技术人员xx人。这些优秀的中青年科技骨干，在临床中对各类疑难重症病人的诊断和治疗均有独到之处，深得患者的信赖，使医院社会效益、经济效益相得益彰。医院开设病床xxx张，设临床、医疗科室xx个，医院技术力量雄厚，医疗设备先进，专业门类齐全，业务开展全面。科室设置日臻完善,“院有特色、科有重点、人有专长”的现代化医疗新格局已经形成。设备及房舍一流的急救中心，担负着全县及邻近县居民的急救任务及对意外灾害事故的现场急救。其它如内科、神经科、妇科、骨科、外科、儿科、五官科等科室在诊疗方面均有特色。今年来，医院大力培养后备人才，为医院的持续发展打好基础，先后选派xx余名青年医务人员赴京、津、沪等地进修学习，有xx名医务人员考上了硕士研究生。开展了xx项新业务，获地区科技成果奖xx项。在大力培养人才的同时，还十分重视医疗设备的更新，购进了西门子全身ct机、西门子800毫安x光机、核磁共振、伽玛刀、彩色经颅多普勒等大型设备xx台，门诊及住院划价收费将实行全程计算机管

医疗报销申请书范文

医疗报销申请书范文尊敬的同志：你好！我是一名在校大学生，母亲现居住在外婆家，是低保户，母亲于 XX年12月在广州突患精神病，从高处跳下致脚部受伤，手术打入钢板，术后住进北碚精神病院两次，现在在青木关医院做手术取出钢板，医院以情况不明（我母亲第一次手术时没有参加医疗合作保险，今年才参保）和我母亲属于自残行为拒绝报销。我想询问一下：我母亲虽是从高处跳下，但是那是因为她已经患精神病，我觉得对于精神疾病患者，不管是什么情况都不能算为自残行为。但是医院的说法是我母亲跳楼那是在办理精神鉴定之前跳下去的，而且办理精神残疾鉴定需要一年的病史，那岂不是精神病患者从第一次患病到办理残疾鉴定那段时间里，在无意识情况下对自己造成的伤害都是属于医疗合作保险里面不被保护的范围？不知道我母亲这个情况是否能进入农村医疗合作保险，能否报销相关住院费用？谢谢您的解答。 --------- 一、申请合作医疗需要提供的资料： 1、按要求填写罗定市农村合作医疗报销呈批表。 2、疾病诊断证明书。 3、住院收费收据。 4、病人费用汇总表。 5、身份证或户口部。

6、合作医疗证。 7、合作医疗发票。 8、村委会核实证明。 9、属创伤类和无发票原件的，镇合管办要出核实证明与原件相符印章。二、申请农村合作医疗的补助程序： 1、爱惠人病愈出院索取住院诊断证明，住院医药发票，医嘱费用明细表，出院后一个月内带备住院资料和参加合作医疗资料、身份证或户口部并填写好合作医疗补助呈批表，由村委会审查并公示5天后加具意见。 2、由镇合管办审核。 3、镇合管会领导审批。 4、合管办开出取款支票由受惠农民带备身份证件到财政结算中心加盖印鉴后并到指定信用合作社提取补助金额。

疾病救助申请书范文(精选多篇)

疾病救助申请书范文(精选多篇) 第一篇：特困群众重大疾病医疗救助申请书申请 xxxx民政局领导：我是某村村民xxx（身份证号），今年xx岁，长期患有xxx疾病，需要长期服药，完全丧失劳动力，无任何经济收入，属于特困群众。我于二零一四年xx月xx日，不慎摔伤导致xxxxxx（伤情说明），伤情严重，且住院治疗期间共花费大量医疗费，共计xxxx元，有相关票据为证。由于本人年迈无收入，难以承担巨额医疗费用，特申请特困群众重大疾病医疗救助，望批准。特此申请申请人：日期第二篇：疾病救助转发《团市委、沈阳市大学生服务中心关于2014年第二批重大疾病救助金发放工作的通知》的通知各学院团委：现将《团市委、沈阳市大学生服务中心关于2014年第二批重大疾病救助金发放工作的通知》转发给你们，请各学院按照文件要求，于12月15日14:00前将符合条件学生的申请材料报至校团委陈丽瑶处。共青团沈阳农业大学委员会 2014年12月12日团市委、沈阳市大学生服务中心关于2014年第二批重大疾病救助金发放工作的通知各区、县（市）团委，各高校团委：为进一步服务青少年成长成才，实现对特殊青少年群体的层次化帮扶，团市委、市大学生服务中心决定于2014年 12月开展本年第二批重大疾病救助帮扶工作，具体方案如下：一、活动时间 2014年12月。二、救助对象家庭经济状况特殊困难的患重大疾病的青少年。三、救助标准经审核患病青少年符合贫困标准，依据实际情况一次性发放救助金5000元-

10000元。四、救助病种范围（1）急性心肌梗塞，是指因冠状动脉阻塞导致的相应区域供血不足造成部分心肌坏死的疾病。（2）冠状动脉搭桥术（冠状动脉旁路移植术），指为治疗严重的冠心病，实施开胸进行的冠状动脉血管旁路移植的手术。（3）恶性肿瘤（癌），感染艾滋病病毒或患艾滋病期间所患恶性肿瘤不在救助范围内。（4）终末期肾病（慢性肾功能衰竭尿毒症期）。（5）重要器官移植术或造血干细胞移植术。（6）白血病。（7）截瘫，是指胸腰段脊髓损伤后，导致的肌功能丧失。（8）四肢瘫痪，是指因疾病或意外导致两个或两个以上肢体机能永久完全丧失。（残疾证为二级以上）（9）脑中风后遗症，是指因脑血管的突发病变引起的脑血管出血、栓塞或梗塞，导致神经系统（肢体机能、语言能力等）永久性功能障碍的疾病。（10）严重烧伤，指烧伤程度为iii度，且烧伤面积达到全身体面积的20%或20%以上。（11）主动脉手术，指实施了开胸或开腹进行的切除、置换、修补病损主动脉血管的手术。（12）急性重症肝炎，指因肝炎病毒感染引起肝脏组织弥漫性坏死，导致急性肝功能衰竭的疾病。（13）严重疾病末期（终末期肺病、肾病等）。上述病症必须出具市级医院或上级医院的诊断证明。五、发放程序 1、患病本人须先提出救助书面申请，各团委对所患病种符合条件的学生以下证件原件进行审核：（1）住院凭证、病历，并提供大病医疗费单据、医疗费用明细清单；（2）贫困证或低保证；（3）学生证；（4）身份证（如本人无身份证，家长身份证）；（5）户口本。经各团委审核合格后，患病者本人应填写《重大疾病救助金申请表》（附件1）。由各团委于12月16日之前向团市委、市大学生服务中心上报《重大疾病救助金申请表》，后附本人申请材料、所在院系或社区证明材料和市直团委证明材料原件及以上审核材料的复印件。 2、团市委、市大学生服务中心对上报的有关材料进行复审核实，审验合格后，团市委、市大学生服务中心通知学生本人携带有效证件领取救助卡。团市委、市大学生服务中心对受到救助者的相关材料统一归档保管。六、具体要求

XX设置医疗机构申请报告

XX设置医疗机构申请报告备注说明：文头用宋体二号字体，报告内容用仿宋三号字体。申请单位承诺书本申请表中所申报的内容和所附资料均真实、合法，符合国家有关规范、标准和规定，如有不实之处，我单位愿负相应法律责任，并承担由此造成的一切后果。申请单位法定代表人（签字）：申请单位：（公章）年月日属地卫生局关于设置XX医疗机构的请示文件设置医疗机构申请书被申请机关: 设置单位（人）：地址：联系人：联系方式：类别名称选址申所有制形式经营性质请床位（牙椅）核服务对象定诊疗科目项目投资总额其他

提交文件目录：⑴⑵⑶⑷⑸⑹⑺⑻设置单位（人）：（章）年月日填写说明：1.被申请机关：填写设置审批机关；2.设置单位（人）：填写拟设医疗机构的上级主管单位或出资人；3.地址：填写设置单位(人)的法定地址，个人填写家庭地址；4.类别：按照《医疗机构管理条例实施细则》第三条填报相应类别；5.名称：填写申请的医疗机构名称；6.选址：拟设医疗机构所在地的详细地址；7.所有制形式：从下列形式中选择相应项目填报：（只能填一个）a、全民b、集体c、私人d、中外合资（合作）e、其他；8.经营性质：填写政府举办非营利性、非政府办非营利性、营利性；9.床位(牙椅)：填写拟建床位数、牙椅数以及观察床位数；10. 服务对象：（只能填报一个）a、社会b、内部；11. 诊疗科目：完整填写申请的一级、二级科目；12.提交文件目录：按照省级卫生行政部门规定填写。可行性研究报告提交的设置可行性研究报告包括以下内容：（一）申请单位名称、基本情况以及申请人姓名、年龄、专业履历、身份证号码；（二）所在地区的人口、经济和社会发展等概况；

医疗补助金申请书范例大全

医疗补助金申请书范例大全医疗补助金是指按规定支付给未实行医疗保险地区已纳入基本养老保险基金开支范围的离休、退休、退职人员的医疗费用,有相应的补助标准.下面是小编为大家带来的有关医疗补助金申请书,希望大家喜欢. 医疗补助金申请书1 尊敬的领导: 我是___单位职工___,我家庭有两口人,月平均收入在1500元左右,家庭人均收入在750元左右.我和前夫结婚多年因病一直末能生育子女,经多年坚持不懈的努力医治.直到__年11月终于生下女儿.因身体因素导致女儿早产.女儿一出娘胎就在儿科抢救.(在这以前就为了医病不但花光了家里夫妻俩的全部积蓄和收入还多方借债.)女儿的早产给本来就贫困的家庭带来了更多的困难.使一贫如洗的家庭旧债末还又添新债. 但为了孩子再苦再累花再多的钱也是值得的我也是高兴的.但没有想到的是女儿的出生不但没有给我带来希望和幸福,却是更加的绝望.当我还沉浸在初为人母的喜悦中的时候,一场婚变给了我致命的打击.当时孩子才满月,前夫家因为我生了女儿非逼着我离婚.我不同意前夫就毅然辞去工作,离开我和女儿. 因为我母亲早故,父亲年岁已高.在孩子一周岁之后我不得不同意离婚给前夫.但条件有一个前夫必须先帮我把孩子带到能上学.前夫家住在织金县下属的一个乡镇,来回一次的路费要200多元.孩子所有的费用都由我来承担,前夫家只负责照看孩子.哪怕孩子有一点小病前夫都会通知我去带孩子看病. 前夫家庭对女孩的成见和前夫对孩子的不负责任让我更是心惊肉跳,我怕我一个大意孩子就会有什么不测.所以我必须每一个月最少去看孩子一次.这让原本就很贫困的我更是雪上加霜.我几乎失去了生活的勇气.我想到领导对我和孩子的经常关怀.所以我鼓足勇气向领导提出请求,恳请领导在经济上帮我一把我会在实际工作中报答领导对我的关怀的. 申请人:___ ____年__月__日医疗补助金申请书2

个体医疗机构申请书

个体医疗机构申请书个体医疗机构申请书1 卫生局：本人姓名______，性别______。现年______岁，身份证号码____________，______年______月毕业______（学校）_________（专业），______文化程度。于______年______月______日取得______医师资格。本人拟于______（市县镇村）申请设置个体医疗诊所，为进一步满足设置区域内人民群众求医问诊需要，申请设置______科个体诊所，自筹资金总额______万元，其中注册资金______万元；设置诊所执业地址位于______，占地面积______平方米，建筑面积______平方米，其中业务用房面积______平方米，并购置了__________等诊疗仪器设备，除本人外现有从业人员______名，具备______专业技术资格。本医疗机构在申请批准设立后，将自觉遵守法律法规，规章和有关诊疗技术规范；严格依法从事各项诊疗活动，服从上级卫生行政主管部分的监督管理。以上申请，请卫生行政主管部门审查批准。申请人（签章）：申请医疗机构名称：日期：个体医疗机构申请书2 卫生局：随着我国卫生事业的快速发和人群生活质量的不断提高，卫生事

业是西部大开发的一项重要组成部分，而个体诊所是医疗卫生不可缺少的基层卫生组织，要能对广大市民的疾病进行规范化管理、分类、统计、并将传染性疾病上报防疫部门，并对常见病时宜行防治，使人民的身心健康得到有效的保护，对提高我市基层医疗工作地位起到了良好作用。因此，我特申请在______市______路______号，设置一个基本功能（包括人力和设备）较为完善规范化的______个体诊所，为加快我市的卫生建设贡献一份力量，特请贵局予以审核、批准为盼！此致敬礼申请人：日期：个体医疗机构申请书3 物价局： ______诊所是经____县卫生局许可、由______个人承办的一所个体医疗机构（诊所）。为了诊所的合法经营、管理和发展，本诊所特向贵局提出办理个体医疗机构收费许可证申请。同时承诺：本诊所一定合法经营，严格执行国家物价政策及____县个体医疗机构收费标准，履行各项责任和义务。 ______诊所 ________年____月____日

医疗机构申请书范文

医疗机构申请书范文转自互联网，真实性自行认定一、申请单位名称：牡丹区xx乡xx卫生室法人代表：身份证号码：负责人：身份证号码：卫生室现址：牡丹区xx乡xx行政村一、申请单位基本情况 Xx卫生室位于xxx乡镇xx村，服务范围包括a、b、c村，服务人口xxxx名，服务半径xx 千米，距离最近的卫生院（村卫生室）xx千米，主要为周边群众提供集医疗、预防、保健、康复、健康教育和计划生育技术指导等功能于一体的服务。二、主要医疗设备卫生室目前拥有的主要医疗设备如下：听诊器压舌板血压计紫外线灯体温计止血带吸痰器诊查床简易呼吸器观察床身高体重计无菌柜清创缝合包健康档案柜便携式高压消毒锅（带压力表）中、西药品柜出诊箱桌椅治疗盘健康宣传版冷藏包（箱）担架至少50支各种规格一次性注射器处置台有盖污物桶医用储槽输液架有盖方盘地站灯氧气包或氧气瓶手电筒开口器应急照明设施微机及网络系统打印机三、拟设村卫生室名称、选址、功能、任务、服务半径名称：选址：功能：医疗、预防、保健、康复、健康教育和计划生育技术指导等功能于一体。四、拟设村卫生室的服务方式、时间、诊疗科目服务方式是以门诊为主，急救出诊、家庭病床为辅。服务时间是24小时开诊。诊疗科目包括：全科医疗、预防保健五、拟设村卫生室的人员配备村卫生室的人员配备：达到村卫生室的人员配备要求，共有乡村医生xx名。六、拟设村卫生室的仪器和设备配备：在村卫生室原有医疗设备的基础上，增添和更新部分医疗设备，达到村卫生室的设备配备要求，满足基本医疗的需要。七、拟设村卫生室与服务半径区域内其他医疗机构的关系和影响：服务半径区域内无其他医疗机构，我们将全心全意为周边群众服好务，以本乡镇卫生院为主导共同搞好本地区的医疗卫生服务。八、拟设村卫生室的医疗废弃物处理：

农村医疗救助申请书范例范文

农村医疗救助申请书范文农村特困医疗救助申请书县民政局：我叫王冬梅，今年62岁，身份证号码为####042626。系我县习文乡板屯村村民，我全家共有3口人，丈夫患癌症去世，是大病致贫户。我于2014年患双膝重度骨关节炎，无法行走，丧失了基本的劳动能力和生活能力。多年来一直四处求医，靠药物控制病情。今年以来，先后到安阳、邯郸进行治疗，效果都不理想。家里的钱都花光了。实在没办法，只好向亲戚朋友求助，在大家的帮助下，住进了解放军总医院，先后做了两次大手术，花去医疗费十几万。加上丈夫前几年住院看病，欠下的外债已经是十八万多。对于一个农村家庭来说，这无疑是一个天文数字。我两个儿子参军，微薄的津贴孩子不舍得花，省下来给我看病。仅有的4亩地，因无能力耕种也给了别人，此外无任何收入。为此，特恳请民政部门给予救助。我保证上述情况完全真实，无任何虚假，如情况不实，自愿承担全部责任，如数退还已领取的救助金，并接受相关法律法规处罚。申请人：王冬梅 2014年4月20日

农村特困医疗救助申请书西河口乡民政办：我叫张友树，今年66岁，系我乡河口村卢院组村民，老两口一起生活，现两人年老体衰，均有病缠身。我于2014年患腰椎第三、四节膨大，行走困难，丧失了基本的劳动能力和生活自理能力。几年来一直四处求医，靠药物控制病情。曾几次到六安进行治疗，效果都不理想。家里的钱都花光了。实在没办法，只好向亲戚朋友求助，在大家的帮助下，住进了合肥安医第二附属医院，由于经济困难，在医院做手术将开支俭省到最低，也花去医疗费近2万元。这对一个年老体弱夫妻来说，这无疑是一个巨大的开支。恳请民政部门领导，给予贫困医疗救助，对所花去的医疗费给予报销，为盼。申请人：张友树 2014年4月18日农村大病医疗救助 2014年10月27日，我市下发《建立农村大病医疗救助制度的意见（试行）的通知》，对全市所有参合农民实施大病医疗救助。农村大病医疗救助从2014年7月1日起执行,2014年7月1日至本意见施行前,以及持续住院至2014年7月1日后出院发生的属于大病救助范

合作医疗补助申请书

合作医疗补助申请书合作医疗补助申请书尊敬的县民政局领导：我叫xx-x，男，现年42岁，家庭人口4人，耕地1.5亩，居住xx县xx乡xx村xx-x组，地处偏僻，环境恶劣，生产单一，经济落后，家庭经济困难，全家4口人仅靠耕种1.5亩田土维持生计。本人常年患有哮喘、心脏等疾病，不能正常参加生产劳动，家庭重担全依靠妻子1人承担，每年除去田地的微薄收入外，家里几乎没有其他的收入，近年看病花去不少钱，加之前几年安排父亲后事欠下一大笔债，现在家庭经济困难。近年来，我的病情越来越加重，多次求医治疗，均不见效果，最后到县人民医院检查化验，确诊本人患有肺气肿、肺大泡、肝腹水、心脏心包增厚积液、胸腔积液等多种疾病，多次住院治疗，目前病情有所好转。为了看病治疗，我早已是负债累累，可以借的亲朋好友逐个借遍了，更甚的是为了帮我治病，年迈的母亲和在家务农的亲弟姊妹们节衣缩食、东凑西借出钱帮助我开支医药费。近2年看病先后花去医疗费5万多元，除合作医疗报销外，还欠2万余元的外债。手术后我体弱多病，还需要长期治疗，我是家里的主要劳动力，不但不能从事体力劳动，而且需要有人来照料我和2个孩子，且母亲还需要供养。目前，家里出现前所未有的困境，生活窘迫，贫困潦倒。因此，特向县民政部门提出申请，恳请县民政领导考虑我家的实际情况，给予一定的民政医疗补助金救助，本人不胜感激!特此申请申请人：xx-xxx-x乡xx-x村xx-x组xx年xx月xx日大病救助申请书2016-09-23 14:35 | #2楼尊敬的卫生局领导：本院职工熊松柏的儿子熊锐涵因特发性血小板减少性紫癜，在协和医院及市人民医院给予输血小板及丙种球蛋白治疗，花费万余元未给予农村合作医疗报销，现病情反复，每天服药物治疗并每周复查血小板，给本来贫困的’家庭带来沉重负担。无力承担治病的昂贵的医药费用，现本人已经欠下了重重债务，还有后期的药物与升血小板治疗。因此，本人特向赤壁市卫生局领导申请大病医疗救助。此敬敬礼！申请人：2011年月日城乡医疗救助申请书2016-09-23 23:59 | #3楼城乡医疗救助申请书申请人姓名性别出生年月户口性质农业□非农□属别城市低保□农村低保□家庭住址身份证号患病种类治疗医院是否参加合作医疗已用医药费(元)合作医疗补助费用(元)个人承担费用(元)申请人家庭

社会医疗保险定点医疗机构资格申请资料大全

社会医疗保险定点医疗机构资格申请资料提交说明申请我市社会医疗保险定点医疗机构资格的单位须向市社会保险机构提交以下加盖医疗机构公章的书面材料： 1、《深圳市社会医疗保险定点医疗机构申请书》书面材料（交原件）及电子文档； 2、医疗机构执业许可证正、副本（验原件，交复印件）； 3、医疗机构的等级审评文件及相关证明，或卫生行政管理部门的相关证明材料（验原件，交复印件）； 3、上年度医疗机构基本情况（含上年度门诊人次和门诊总费用、住院人次和住院总费用、床位使用率、大型医疗设备检查项目阳性率等医疗机构运营基本情况）书面材料及电子文档； 4、已标识社会医疗保险药品的医院药品总目录（格式详见《深圳市社会医疗保险定点医疗机构申请医保药品总目录》，书面资料和电子文档各一份)； 5、医疗服务场所产权和租赁合同相关材料（验原件，交复印件）； 6、申请单位为企业事业单位对内服务的卫生所（室）的，须《社会保险基金征收核定单》（验原件，交复印件）； 7、申请单位所在地理位置的分布图，标明周围医疗机构分布情况及与申请单位的距离； 8、所在街道办事处社区工作站的证明，证明医疗机构位于哪个街道办事处社区工作站辖区； 9、市卫生监督管理部门出具既往2年内有无违规处罚记录的证明、既往2年内是否发生四级以上医疗事故情况、年检校验情况证明。

深圳市社会医疗保险定点医疗机构申请书（2010年版）申请单位申请时间

填表说明一、本表请用黑色钢笔填写，要求内容真实、字迹工整清楚。各页表格不够填写可以复印使用。二、“科室设置及病床数”的病床数、床位收费标准应按科室内实际设置的不同收费标准的床位数逐项填写。三、“重点科室设置及床位数”是指由市卫生行政部门审批认定的重点科室。床位数及床位收费价格的填写同上。四、“大型医疗设备清单”可按表格内容格式，分100万元以上、10-50万元、10万元以下三个档次打印清单并附软盘。五、“其它分支机构情况”指分院或门诊。六、“医疗业务收支情况和服务量情况”的填写要以医院本部、分支机构（门诊部）及社康服务中心各自为单位分别填写。

2020年新型农村合作医疗申请书

编号：YK-HT-036929 新型农村合作医疗申请书 Application for new rural cooperative medical system 甲方：_________________________ 乙方：_________________________ 日期：_________年_____月_____日精品合同 / Word文档 / 文字可改编订：Yunbo Design

新型农村合作医疗申请书 xx镇卫生院：我们村卫生室始终坚持集体办院，实行“五统一”管理。管理体系完善，领导班子健全，财务制度健全，整个卫生室管理有序，运转正常。我村卫生室现有职工xx名，其中在职职工xx人，在编不在岗xx人，专业技术人员结构合理，各类人员能够依法执业行医，设备运转正常。我卫生室管理制度健全，各科室制度有业务需求相关的各类岗位职责和管理制度，并规范上墙。卫生室内外环境优美，各科室管理规范，各种物品整洁有序。我卫生室认真开展坚持“以病人为中心，以提高医疗服务质量为主题”的医院管理年活动。收费价格，药品目录，药品价格公示上墙，采取各种便民、利民措施，严格执行诊疗规范，不断改善服务态度，提高服

务质量，为农民提供优质、高效、便捷的医疗卫生服务。我卫生室设有中西医内科、妇产科、儿科、外科、中西医结合骨伤科、五官科、口腔科、痔瘘科、妇幼防疫科，西医外科人员技术力量雄厚，各科室医务人员工作制度、职责均公示上墙。为搞好新型农村合作医疗试点工作，切实解决农民群众“看病难，看病贵”的问题，我村卫生室特申请设为新型农村合作医疗（门诊、住院）定点医疗机构。望上级批准为谢！特此申请！申请人：申请日期： XX文创设计有限公司 Yunbo Graphic Design Co., Ltd.

深圳市社会医疗保险定点医疗机构申请书深圳市职工基本医疗

医疗机构申请定点医疗机构资格应向市社会保险机构提交以下加盖医疗机构公章的书面材料：（一）《深圳市定点医疗机构资格申请书》书面材料(交原件)及电子文档；（二）医疗机构执业许可证正、副本（验原件交复印件）；（三）医疗机构的等级审评文件及相关证明，或卫生行政管理部门的相关证明材料(验原件交复印件)；（四）上年度医疗机构基本情况（含上年度门诊人次和门诊总费用、住院人次和住院总费用、床位使用率、大型医疗设备检查项目阳性率等医疗机构运营基本情况）书面材料及电子文档；（五）已标识社会医疗保险药品的医院药品总目录的书面材料及电子文档；（六）医疗服务场所产权或租赁合同相关材料（验原件交复印件）。

深圳市社会医疗保险定点医疗机构申请书申请单位申请时间

填表说明一、本表请用黑色钢笔填写，要求内容真实、字迹工整清楚。各页表格不够填写可以复印使用。二、“科室设置及病床数”的病床数、床位收费标准应按科室内实际设置的不同收费标准的床位数逐项填写。三、“重点科室设置及床位数”是指由市卫生行政部门审批认定的重点科室。床位数及床位收费价格的填写同上。四、“大型医疗设备清单”可按表格内容格式，分100万元以上、10-50万元、10万元以下三个档次打印清单。五、“其它分支机构情况”指分院或门诊。六、“医疗业务收支情况和服务量情况”的填写要以医院本部、分支机构（门诊部）及社康服务中心各自为单位分别填写。七、申请需提交的材料参考深圳市社会医疗保险配套管理办法《深圳市社会医疗保险定点医疗机构管理办法》中的要求。八、需附上申请单位所在地理位置的分布图，标明周围医疗机构分布情况及与申请单位的距离。

定点医疗机构申请书

定点医疗机构申请书导读：定点医疗机构是通过劳动保障行政部门资格审定，并经医疗保险经办机构确定，为参保人员提供医疗服务的医疗机构。接下来要给大家分享的是定点医疗机构申请书，欢迎大家的借鉴阅读！定点医疗机构申请书篇一尊敬的卫生局领导：你们好! 我是大通乡卫生院，在市卫生局和乡政府的领导下，我院自20XX 年以来一直被定为合作医疗定点医疗机构，多年来我院始终坚持： 1、遵守国家有关医疗服务的'法律、法规和标准，有健全和完善的医疗服务管理制度。 2、严格执行国家和省、市有关新型农村合作医疗制度的有关政策规定，建立与之相适应的内部管理制度。 3、严格执行国家和省、市有关医疗服务和药品价格政策，建立健全控制医药费用的各项措施，专人负责，定期检查，加强自我约束和管理。 4、设置新型农村合作医疗管理科室，配备专职管理人员，配合新型农村合作医疗管理部门共同做好定点医疗机构管理工作。其主要职责是：依据新型农村合作医疗有关政策规定，对本单位各部门贯彻落实情况进行管理和监督;负责对就诊参合农民患者进行管理，按照有关规定做好协调服务、政策咨询、出院费用审核报销等工作;做好

新型农村合作医疗医药费用信息管理工作，及时、准确地向上级新型农村合作医疗管理部门提供参合农民就诊及费用发生等有关信息。 5、配备与新型农村合作医疗管理要求相适应的计算机信息管理系统。为今后能更好地支持新农合医疗制度的建设和发展，也为广大农民的健康提供保障，我院自愿申请继续从事合作医疗工作，并作出以下承诺： 1. 积极宣传新农合各项政策，引导农民积极参合。 2. 为新农合参与者提供优质咨询服务。 3. 对患者反映的问题及时向上级领导汇报。 4. 不为招揽病人而扣压农合证，不经营非医药用品，不非法执业，合理收费。 5. 对违反新农合规定的行为进行举报、调查，跟踪落实。新农合得民心，利民益，为了能积极配合上级领导做好今后的工作，我院特向您申请继续被定为合作医疗定点医疗机构。如违反以上承诺，任凭处罚。特此申请申请单位： 20XX-1-15 定点医疗机构申请书篇二尊敬的县合医局领导：你们好!

设置医疗机构申请书范本

附表1 设置医疗机构申请书被申请机关:瑞安市卫生局设置单位（人）：张三地址：瑞安市XX路20号联系人：张三联系方式：6666666 申请核定项目类别诊所名称西医内科张三诊所选址瑞安市安阳街道隆山路20号所有制形式私人经营性质营利性床位（牙椅）0张服务对象社会诊疗科目西医内科

投资总额10万元其他无提交文件目录： 1、申请报告 2、《医疗机构设置申请书》 3、设置可行性研究报告 4、选址报告 5、建筑设计平面图（平面图上标面积、科室布局及比例） 6、医疗机构用房产权证明或者使用证明复印件 7、申请人资信证明 8、法人和负责人的身份证、职称证、医师资格证书或执业证书复印件；不在岗（未注册）证明等证件的原件及复印件；法人证书或单位营业执照复印件9、申请人无不得申请设置医疗机构情形的声明设置单位（人）：张三（章） **年**月**日填写说明：1.被申请机关：填写设置审批机关；2.设置单位（人）：填写拟设医疗机构的上级主管单位或出资人；3.地址：填写设置单位(人)的法定地址，个人填写家庭地址；4.类别：按照《医疗机构管理条例实施细则》第三条填报相应类别；5.名称：填写申请的医疗机构名称；6.选址：拟设医疗机构所在地的详细地址；7.所有制形式：从下列形式中选择相应项目填报：（只能填一个）a、全民 b、集体 c、私人 d、中外合资（合作）e、其他； 8.经营性质：填写政府举办非营利性、非政府办非营利性、营利性；9.床位(牙椅)：填写拟建床位数、牙椅数以及观察床位数；10.服务对象：（只能填报一个）a、社会 b、内部； 11.诊疗科目：完整填写申请的一级、二级科目；12.提交文件目录：按照省级卫生行政部门规定填写。

设置医疗机构申请书

关于申请设置XXX口腔诊所的选址报告 XX区卫和计划生育局：为方便群众看病就医、全面落实为民、惠民、便民、利民政策，为人民群众提供优质、高效、安全、便捷和经济的医疗服务，提高广大群众预防病病意识，促进身体健康，及时为患者提供优质服务，XX区XX街道办事处XX路设置诊所一处，住房面积XX 平方米，业务用房采光照明，通风良好，布局合理，配套设备齐全，所处位置交通便利，服务人口XX万人，恳请批准。 XX口腔诊所 XXX年XX月X日设置医疗机构申请书被申请机关：XX区卫计局

设置单位（人）：年月日

XXX口腔诊所可行性研究报告随着我国改革开放的不断深化，社会主义市场经济体制不断完善，国家相维出台了一系列关于开放和规医疗卫生市场的改革措施。这为社会资金投资举办医疗卫生机构，多聚道筹集资金，

拓展国医疗卫生市场提供良好的发展机遇和广阔的空间，极推动了多元化办医疗机构的发展进程，具有生机活力的民营医疗机构应运而生。经过对XX区及周边地区的多年调研和考察，同时也为真正达到改善和提高该地区广大群众的就医条件和诊疗环境及设施的目的，拟在定区投资设置一所集医疗，预防为一体的有专科特色的口腔诊所。对设置XX口腔诊所的可行性多方面进行调查论证，现将可行性研究报告如下: 我愿为XX街道办事处及周边地区卫生事业的发展尽一点微薄之力，为当地广大人民群众服务，为定的卫生事业的发展锦上添花。拟设置医疗机构名称、选址、功能、任务及服务半径拟设置医疗机构名称: XX口腔诊所拟设置医疗机构地址: XXX区XX路拟设置医疗机构性质: 民营、营利性功能: XX区XX口腔诊所是集医疗、预防、为一体的诊所。开展以口腔疾病的宣传和治疗。服务区域: XX区XXX周边的居住人员，外来人员和流动人口为主要服务对象。服务方式时间诊疗科目服务方式: 门诊服务时间: 上午8 点一下午8点，节假日照常门诊诊疗科目: (1) 临床科室: 口腔科 (2) 辅助科室: 技工室组织机构、人员配备人员配备: 诊所配备口腔科临床医师1一2 人，并聘用护士

设置医疗机构申请书

医疗机构申请执业登记注册书设置单位（人）（章）组建负责人（章）登记号□□□□□□□□□□□□□□□□□□(医疗机构代码) 申请日期年月日批准文号字（）第号中华人民共和国卫生部制

填表说明 1、此书为医疗机构向登记机关申请《医疗机构执业许可证》时使用。表内所列项目要实事求是，认真填写，如果写不下的可另加附页。 2、本表一律用钢笔填写，字迹要端正、清楚。 3,“环境”中除院内道路外，其它各项用“√”在相应栏目下填写。 4, 100张以上床位的医疗机构一式四份，省卫生厅、市州卫生局、县（市、区）卫生局及申报单位各存档一份；其他医疗机构一式三份，市州卫生局、县（市、区）卫生局及申报单位各存档一份。 5、诊疗科目代码前的口内用划“√”方式填写。 6、医疗机构凡在某一级科目下设置二级学科（专业组）的。应填报到所列二级科目；未划分二级学科（专业组）的，只填报到一级诊疗科目。 7、开展专科疾病诊疗的机构，应填报专科疾病所属的诊疗科目。如颈椎病专科诊疗机构填报“骨科”，并在“备注栏”注明颈椎病。 8、管理人员：指医疗机构的领导人和职能科室的各级管理人员。后勤人员包括总务、财务、房产、设备、供应室等方面的人员。 9、康复医学科包括：运动治疗、作业治疗、言语治疗、物理因子治疗和传统康复治疗等。 10、仪器设备：包括大型仪器设备和普通设备。普通设备按医疗机构基本标准逐项填写。 11、凡是在2000年11月1日以前开业的医疗机构要填写“上年度业务概况”和“主要业务技术项目”。在2000年11月1日以后申请新开业的医疗机构可不填写。 12、出院者平均住院日计算公式：出院者占用总床日数出院人数 13、平均每一门诊诊疗人次医疗费（元）计算公式：上一年全年门诊医疗费用总数（元）上一年全年门诊诊疗人次总数门诊医疗费用包括：挂号费、药费、检查治疗费等门诊收入。 14、平均每一出院者住院医疗费（元）计算公式：上一年全年出院者住院医疗费用总数（元）上一年全年出院总人数住院医疗费用包括：住院费、药费、手术费、检查治疗费等住院收入。 15、出院者平均每天住院医疗费（元）计算公式：平均每一出院者住院医疗费（元）出院者平均住院日

设置医疗机构申请书(范本)

设置医疗机构申请书(范本一) 被申请单位（人）：xx省卫生厅设置单位（人）：xxxxxxxxxxx 地址：xxxxxxxxxx 申请核定项目类别：xxxxx 名称：xxxxx 选址：xxxxxxxxx 所有制形式：xxxxxxxx 床位：xxx张服务对象：xxxx 诊疗科目：xxx.xxx.xxx.xxx.xx.xx. 投资总额：xxxxx万元人民币注册资金（资本）：xxx万人民币其他：提交文件：（1）设置医疗机构申请书（2）设置医疗机构可行性报告（3）选址报告和建筑设计平面图（4）其他设置单位（人）（章）年月日

设置地的区（县）卫生局意见年月日（章）审查人员意见签字年月日主管领导意见签字年月日局长核批签字年月日

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第一章承办单位简介1.1承办单位承办单位名称 xxxxxxxxxxxxx 1.2申请单位基本情况 ◆ ◆

第二章所在地区人口、经济、社会发展情况2.1xxx市人口情况 2.2xxx市经济发展情况 2.3xxx市社会发展情况第三章市场分析及需求预测 3.1医疗机构现状分析 3.2医疗机构发展趋势分析 3.3需求预测

第四章项目概况 4.1拟设医院名称、选址、功能、任务、服务半径 ◆名称：xxxxxxxxxx ◆选址：xxxxxxxxxxx ◆功能：xxxxxxxxxx ◆任务：xxxxxx ◆服务半径：xxxxx 4.2医院与服务半径区域内其他医疗机构的关系及影响第五章环境保护 xxxxx医院环境影响评价报告，污水污物粪便处理方案以及环保部门的审查意见 5.1环境保护依据及标准（1）、《中华人民共和国环境保护法》（2）、《建设项目环境保护设计规定》（国家计委、国务院环境保护委员会1987年3月国环字第2号文）；（3）、《污水综合排放标准》GB8978-1996；（4）、《医疗废物管理条例》（5）、《医疗卫生机构医疗废物管理办法》