[绩效考核]定点医疗机构综合考评自评表

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（绩效考核）定点医疗机构综合考

评自评表

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广州市社会保险门诊及住院定点医疗机构

履行服务协议情况综合考评自评表

填报单位盖章填报时间：年月日

填表说明： 1.参加综合考评的定点医疗机构对照《考评项目和评分标准》进行自查自评，真实、客观的填写自评分数。2.定点医疗机构未填写本表的视为放弃参和年度综合考评工作。

附件3

广州市社会保险单纯门诊定点医疗机构

履行服务协议情况综合考评自评表填报单位盖章填报时间：年月日

填表说明： 1.参加综合考评的定点医疗机构对照《考评项目和评分标准》进行自查自评，真实、客观的填写自评分数。2.定点医疗机构需对自身开展的医保工作的成绩及存于

的问题进行详细的自我评价，不少于500字。3.定点医疗机构未填写本表的

视为放弃参和年度综合考评工作。