新技术、新项目申请书
新技术、新项目申请表
技术名称：
申请科室：
技术负责人：
申请时间：
*******医院
填表说明
一、院内凡申请新技术、新项目的科室，均应填报本表。
二、本表分为“技术的基本信息简介”、“国内外的应用和准入”、“安全性、有效性、经济型”、“该项技术的必要性与可行性”、“新技术的应用方案”、“人员、设备、设施情况”、“技术临床应用效果评价”、“申请开展该项技术的科室承诺”、“审批意见”及“需提供的其他相关资料”等十个部分。
三、申请科室应如实填写，不够可另附页。
四、本表一式二份，一份由医教处留存，一份由申请科室留存。
一、新技术、新项目基本信息简表
二、技术在国内外的应用和准入情况
二、技术的安全性、有效性、经济性及其与现有同类技术的比较
四、申请科室开展该项技术的必要性与可行性
新技术、新项目申报表
榆林市中医医院院内新技术、新项目申请表 项目名称 申请科室 申请负责人 申报日期
填写说明 一、本院内凡申请新技术、新项目临床应用的科室，均应如实 填报本表。 二、如涉及医疗器械、药品的，提供相应的批准文件。 三、申报科室应如实填写，不够可另附页。 四、本表一式两份，一份由科室留存，一份由科教科留存。
榆林市中医医院院内 新技术、新项目申请表科室申请日期 项目名称 项目主要负责人 开展该项目必备的 技术条件、人员和 设施及准备情况 操作规程 该项目在市内、省 内、国内开展情况 技术优势及特色 预期年完成临床病 例数，其社会效益 和经济效益以及对 本学科发展和提高 的作用
可行性论证报告 一、立项背景及意义 包括：开展项目的重要意义、技术的先进性及创新性（与国内外同类研究的比较）、项目所开展的技术在本领域的关键程度，以及本项目技术对相关领域或医院技术进步的推动作用。 二、承担科室和项目主要负责人情况 1、开展科室基本情况:包括人员、设备、技术水平和学术水平情况等。 2、开展技术、项目的能力:承担新技术、新项目科室的开发研究情况，包括开发人员、设备、技术成熟程度、主要成果和自有知识产权状况等，特别介绍本项目可依托的前期开发情况；项目负责人简历及主要承担人员简介，重点介绍与本项目相关的技术经历。 3、开展科室的技术及医疗业务管理状况。 三、项目实施主要技术内容、关键技术与创新点 1、详细说明本项目实施的主要技术内容，解决的关键技术，及技术路线。 2、重点说明本项目的创新点，包括技术创新、使用效果的创新等。 四、临床经济及社会效益分析： 对项目实施后预期的临床、经济、社会效益作简要分析。 五、项目的风险分析与对策 对项目的风险性（不良后果、可能的并发症等）及不确定因素进行识别，并就项目的风险性进行实事求实的阐述。并制定相应防控措施及发生以后的解决办法和保障医疗安全的措施。 六、项目承担科室和撰写日期 注：提交的项目可行性报告文本需打印（A4），一式两份，
开展新技术新项目申请表
开展新技术新项目申请表 编号： 拟开展技术 甲介型蝶窦垂体腺瘤显微镜下经鼻蝶入路手术名称 开展科室或诊疗组神经外科协作科室或诊疗组 主持人孙军职称主任医师 技术类别诊断检查类□治疗康复类□综合类□技术来源引进□改进□创造□技术等级国家级□省级□市级□院级□发展方向常规应用□申报课题□常规应用+申报课题□ 一、项目基本情况（附理论依据及相关文献资料）： 垂体腺瘤约占颅内肿瘤的10%～15%（Gupta R，Sample C，Bamehriz F，et al．Infectious complications following laparoscopic appendectomy[J]．Can J Surg，2006，49(6):397-400．）。目前约90%以上的垂体腺瘤外科治疗是通过经鼻蝶入路而非传统的开颅途径进行的。除 泌乳素腺瘤首选药物治疗外，经鼻蝶入路手术已经成为其他垂体腺瘤的首选治疗方案（Rucinski J，Fabian T，Panagopoulos G，et al．Gangrenous and perforated appendicitis:a meta-analytic study of 2 532 patients indi-cates that the incision should be closed primarily[J]．Surgery，2000，127(2):136-141．Kilty SJ，McLaughlin N，Bojanowski MW，et al．Extracranial complications of endoscopic transsphenoidal sellar surgery．J Otolaryngol Head Neck Surg，2010，39(3):309－314．）。甲介型蝶窦是指蝶窦发育不良，其后壁与鞍 前壁间骨质达10mm者。虽蝶窦腔内由松质骨充满，但由于解剖标志不清、鞍底定位困 难，过去多数学者认为是经蝶人路的禁忌征，必须改用经额入路开颅手术。 二、可行性分析（临床应用意义、疗效判定、有效性、适宜性、可行性、科室技术力量、 人力配备、设备支撑、科室协作等）： ，经鼻蝶入路手术的出现开创了垂体腺瘤微创治疗的新纪元，已经成为垂体腺瘤治 疗的首选方式。内镜、导航、术中影像等更多新技术和设备的出现［7，10～14］，极大提高了经鼻蝶入路完全切除肿瘤的成功率，最大限度减少对术后药物和放射治疗的依赖，从而避免了相关并发症的发生。在日新月异的全新设备和技术条件的辅助下，经鼻蝶入路垂体腺瘤手术作为垂体腺瘤首选的治疗方式，应该以肿瘤完全切除为目标，才可能达到长期 有效解除肿瘤压迫和防止内分泌紊乱的目的。 经蝶窦入路显微手术因具有对垂体柄、下丘脑、视神经干扰小，病死率及严重并发症发生 率低，手术时间短，术后恢复快等优点，已成为垂体腺瘤首选的治疗方式。手术的主要适应证包括[6]：功能性腺瘤（泌乳素腺瘤可首先药物治疗），大型或巨大型垂体腺瘤伴视觉 功能障碍或垂体功能低下者，治疗或随访期间肿瘤增大者，药物治疗无效或效果欠佳者， 不能耐受药物副反应者，拒绝长期服用药物治疗者，垂体腺瘤伴脑脊液鼻漏者，复发性垂体腺瘤。
医疗新技术、新项目申报书新表
_年度医疗新技术、新项目 申报书 新技术项目名称：_________________________ 项目负责人：_________________________ 科室：_________________________ 申报日期：_________________________
填表说明 1. 填写申报表时要求学风严谨、实事求是、认真仔细、表达明确、言简意赅。 2. 表格文本中外文名词第一次出现时，要写清全称和缩写，再次出现时可以使用缩写。 3. 表格不够时，请自行加页。项目负责人为整个项目的主要负责人，项目主要成员要求亲笔签名。 4. 申报表须经所在科室主任审查签署意见并签字后，报医务科审批。 5. 关于“项目摘要”一栏，主要填写技术项目的实施细则、风险或意外评估及采取对策。 6关于“新技术新项目所使用医疗仪器资料”一栏，要详细填写《医疗仪器生产企业许可证》、《医疗仪器经营企业许可证》、《医疗仪器产品注册证和产品合格证》，并将证书复印件加盖公章附后，使用资质证件不齐的医疗器械开展新项目，一律拒绝进入。 7.关于“实施该新技术、新项目的基本条件”一栏，要详细说明参加该技术项目人员的业务技术情况以及硬件设备的情况。 8.关于“该项目涉及的药品情况”一栏，要注明《药品生产许可证》、《药品经营许可证》和《产品合格证》。进口药品需有《进口许可证》，并将证书复印件加盖公章附后，使用资质证件不齐的药品开展新项目，一律拒绝进入。
医疗新技术项目名称 项目水平 □国内先进水平□.省/市先进水平□院内先进水 平 项目负责人 姓名性别年龄专业技术职称主攻方向 参 加 该 项 目 的 主 要 成 员 姓名年龄专业技术职称项目具体分工签名
XXX人民医院新技术新项目申请标准表格.docx
XXX人民医院新技术新项目申请表 项目名称超声引导下椎旁神经阻滞治疗带状疱疹后移神经痛 开展科室疼痛科姓名技术职务专业 协作科室麻醉科主要医师麻醉 项目来源XX医院疼痛科开展医师麻醉 开始时间2018年 3月人员医师麻醉 目的和国内带状疱疹后遗神经痛发病机制目前尚无统一定论，临床所用解热镇痛药无 外意义法取得较佳效果，通常需要予以神经阻滞，减弱其敏感性，达到提高痛域 的目的。 关键技术和神经阻滞治疗主要通过阻滞交感神经、分支脊神经根、神经干、末梢神经、方案皮肤等信号传导发挥作用，可有效阻断信号的传人及传出，缓解疼痛作用 较为迅速。胸椎旁神经阻滞将局麻药注入神经，疼痛恶性循环得以及时阻 断，有利于血管扩张、血运改善，对于局部炎性物质具有防止蓄积的作用。 镇痛液中维生素 B12 以及甾体激素可修复、营养受损神经，具有消炎作用。 早期予以此方法治疗可促进疱疹愈合、缓解疼痛、预防后遗神经痛，对已 形成的 PHN,椎旁神经阻滞的疗效并不如早期带状疱疹的效果确切但仍不 失为治疗的有效手段之一，但临床发现此技术的应用具有一定创伤性，易 导致不良后果。神经阻滞若采用盲探法，不能准确定位，病情控制情况不 佳，且易导致气胸，故通过超声引导，在直视下进行穿刺，保证操作可视 化，有效降低不良事件发生风险。 风险评估和此技术具有一定有创性，易导致不良后果。神经阻滞若采用盲探法，不能 应急方案准确定位，病情控制情况不佳，且易导致气胸；出现气胸时应立即予吸氧，行胸腔闭式引流。再有局麻药入血可致局麻药毒性反应，此时应立即停止 注药，予吸氧，咪达唑仑3mg iv, 必要时行气管插管、 CPR。 主要措施及效益穿刺技术：患者去坐位或者侧卧位、俯卧位，运用超声定位确认椎旁间隙 并在超声引导下穿刺，回抽没有血液、脑脊液、气体，注射少量液体观察 扩散情况，若位置准确可继续注入局麻药或其他治疗药物。通过超声引导，在直视下进行穿刺，保证操作可视化，有效降低不良事件发生风险。 适应症、禁忌适应症：带状疱疹、带状疱疹后遗神经痛、剖胸手术、乳腺手术、泌尿外症及疗效指科手术、疝气手术、四肢手术、外伤和慢性疼痛等。 标禁忌症：未明确诊断这忌行神经阻滞以免掩盖病情；不合作患者；局部或者全身感染；有出血倾向者；严重心肺功能不全者；局麻药过敏者。
医院新技术项目申请报告书模板
编号：□□□□□□ 河北省沧州中西医结合医院 新技术项目申报书技术名称： 技术类别： 技术负责人： 申报科室： 申报日期： 医务部印制
填表说明 一、总体要求 申报书填报内容要求客观真实，除首页和签字内容外，申报书内容请按“行间距1.5倍、字号小四、字体宋体”格式填写。 二、具体要求 1.项目名称：要求采用专业术语表述，简明扼要，不超过25字。临床类要求按照临床专业术语填写；中医类新技术请用中医专业术语填写；器械类要求填写器械的标准名称。 2.技术类别：该项为选填项，各科室可根据新技术类别选择填写。 3.领先水平、风险等级：请参照医院印发的《新技术项目管理办法》填写。 4.项目费用：该项要求科室与审计科、医保部等科室核实收费名称、单次费用和报销类别。 5.项目负责人和参与人员：“执业范围”要按照本人执业证书上批准的范围填写；“培训经历”要填写与本技术相关的培训经历，包括培训起止时间、培训机构、培训主要内容。 6.新技术先进性简介、可行性分析、效益分析等，请按照表内具体要求填写。 7.项目负责人和科室主任对本表填写内容负责，要求审核签字后方可申报。 三、附件资料 请各科室根据申报的新技术项目的具体情况，参照《新技术项目管理办法》提供以下资料。 1.根据科室申报的新技术类别，需要提供的证明材料。
2.根据科室申报的新技术的领先水平，需要提供的证明材料。 3.新技术项目负责人和参与人员的执业证和职称证复印件、与新技术相关的培训结业证明。 4.新技术操作规范或流程 5.新技术应急预案 一、新技术项目基本情况
二、新技术项目参与人员情况 三、新技术先进性简介