门急诊留观电子病历

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***医院门、急诊留观病历（模板）

科别：姓名：性别：年龄：职业：

婚姻状况：地址：

联系人：电话：

留观时间：（具体到分钟）

记录时间：（具体到分钟）

主诉：（病人就诊的主要症状、体征及持续时间，要求重点突出、简明扼要、能导出第一诊断，原则上不用诊断名词。此括号内为提示内容，书写时请删除。）现病史：（须与主诉相关、相符；能反映本次疾病起始、演变、诊疗过程--包括他院诊治情况及疗效；要求重点突出、层次分明、概念明确、运用术语准确。有所需的鉴别诊断内容。此括号内为提示内容，书写时请删除。）既往史：（记录重要或与本次诊断相关的既往史；及与疾病相关的个人史、婚育史、家族史。此括号内为提示内容，书写时请删除。）

个人史：（社会经历，职业及工作条件，生活习惯及特殊嗜好，情志状态与冶游史。此括号内为提示内容，书写时请删除。）

月经及婚育史：

家族史：

体格检查

T：℃ P：次/分 R：次/分 Bp： / mmHg

发育营养神志面色缺氧征

失水征皮肤淋巴结五官

前胸咽部扁桃体

颈心脏肺

腹部肝脾肠鸣音

脊柱四肢

肛门及外生殖器

神经系统

（须记录阳性体征和必要的阴性体征；须记录与本次疾病相关的生命体征情况、一般情况。此括号内为提示内容，书写时请删除。）

专科检查：

辅助检查：（须记录与本次疾病相关的辅助检查。此括号内为提示内容，书写时请删除。）

初步诊断：（诊断用语规范；对待查病历应列出可能性较大的诊断。此括号内为提示内容，书写时请删除。）治疗意见：（处理与诊断相关；记录所开各种辅助检查项目；药品应记药名、剂量、总量、用法；建议休息的时间及复诊时间；病假应记录在病历上；记录向病人交代的重要注意事项；患者拒绝诊疗措施，应写明，并请患者签字为证，如患者拒绝签字，应当注明。抢救记录书写内容及要求按照住院病历抢救记录书写内容及要求执行。此括号内为提示内容，书写时请删除。）

医师签名：（医生须签全名并盖章。

此括号内为提示内容，书写时请删除。）