医疗质量督导检查表
遵义医学院附属口腔医院
住院部医疗质量督查及持续改进
遵义医学院附属口腔医院
门诊部医疗质量督查及持续改进
遵义医学院附属口腔医院
麻醉科医疗质量督查及持续改进
存在的问题:
上季度反馈问题落实情况:
整改意见:
专家签名：
遵义医学院附属口腔医院
放射科医疗质量督查及持续改进
遵义医学院附属口腔医院
检验医疗质量督查及持续改进
遵义医学院附属口腔医院
口腔病理科医疗质量督查及持续改进
【医疗质量及标准】贵州省医疗质量督导检查标准(xxxx版)(征求意见稿)
贵州省医疗质量督导检查标准（2015版）（征求意见稿） 市（州）、县医院检查时间：年月日检查组组长：总分 重点要求检查方法与检查内容 分值实得分 一、认真落实各项医疗核心制度，保证医疗质量和医疗安全（100分）1. 严格落实医疗质量和医疗安全的核心制度，做到人人知晓，落实到位。（60分）60 2. 开展医疗质量管理与控制工作，实施临床路径管理。（40分）40 二、加强医疗机构管理、强化服务意识、优化服务流程、提高医疗服务水平，改善人民群众看病就医感受。（100分）3.开展志愿者医院服务和医务人员志愿服务。（6分） 6 4.加强门诊预约挂号管理。（32分）32 5.开展“先诊疗，后结算”服务。（15分）15 6.简化门急诊服务流程，合理安排门急诊服务。（9分）9 7.开展便民门诊服务.（6分） 6 8.加强医师出门诊管理（10分） 10 9、优化入、出院服务。（12分） 12 10.提供方便快捷的检查结果查询服务。（10分）10
重点要求检查方法与检查内容 分值实得分 三、落实患者安全目标，实施院务公开，规范医疗机构相关科室建设（200分） 11.落实患者安全目标。（30分）30 12.全面推行医院院务公开制度，面向社会、患者和内部职工公开相关信息，接受群众监督； 结合医师定期考核，建立医院及其医务人员违法违规行为公示制度。（5分） 5 13.加强对急危重症患者的管理，提高急危重症患者抢救成功率。提高急诊科（室）能 力，做到专业设置、人员配备合理，抢救设备设施齐备、完好；医务人员相对固定，值班医 师胜任急诊抢救工作；急诊会诊迅速到位；急诊科（室）、入院、手术“绿色通道”畅通。加强 对重症监护病房（EICU）的管理。（30分） 30 14.加强重症医学科的建设和管理。（35分）35 15.加强新生儿病室的建设与管理。（20分）20 16. 加强血液透析室的建设和管理。（20分）20 17. 贯彻落实《献血法》、《临床输血技术规范》、《医疗机构临床用血管理办法》（试 行）加强医疗机构输血科建设和临床用血管理，推进合理用血。（30分） 30 18. 落实《医疗美容服务管理办法》，保证医疗美容安全。（30分）30 四、加强医疗技术临床应用管理。（100分） 19. 贯彻落实《医疗技术临床应用管理办法》和相关医疗技术临床应用管理规范，建立 医疗技术准入管理制度，加强医疗技术和人员资格准入，建立手术分级管理制度，实施动态 管理；加强对相关医疗技术的临床应用管理。（100分） 100
医疗质量考核标准(版)
《医疗质量考核标准》（医务处） 情况说明 1、考核标准按工作性质和任务不同分为临床科室与非临床科室两部份；
2、本标准设立“单项处罚”项目，即对责任人及责任科室直接进行经济处罚； 3、各考核部门根据其承担的考核任务，对照检查内容，负责进行考核； 4、本标准与被考核科室和个人奖金直接挂钩。 5、对当月工作成绩突出的个人、科室或被考核部门给予适当奖励，从扣罚经费中支出； 6、考核任务分解到具体职能科室，每月上旬召开医疗质量管理委员会考核例会，各考核部门通报并 上交上一个月的考核情况，会议研究确定处罚及奖励的个人、科室及部门，由医务科汇总考核结果后张榜（建立医疗质量管理公示专栏）通报，报经管办执行； 7、本标准从2012 年4 月起执行； 8 、本标准由医疗质量管理委员会负责解释,并在具体执行过程中根据情况可作相应修改或调整，本 标准主要涉及经济处罚，其他相关处罚按有关规定执行。
项目名称检查内容及标准扣元标准考核部门 医疗指标医疗安全1、门诊诊断与出院诊断符合率> 95 % 2、入院与出院诊断符合率 每低于标准1%扣100元（不足1%按1% 计算） 每低于标准1%扣100元（不足1%按1% 计算） 3、入院三日确诊率 4、住院抢救成功率 5、院内感染率 6、无菌手术甲级愈合率 7、无菌手术切口感染率 8、术前平均住院日 < 10 %（ICU、NICU 除外） 1、院方负主要责任以上（含主要责任）的一级医疗事故 2、院方负主要责任以下的一级医疗事故 3、发生2-4级医疗事故，包括未经医学会鉴定，通过院内协商解决, 但造成经济损失的医疗纠纷 每低于标准1%扣100元（不足1%按1% 计算） 每低于标准1%扣100元（不足1%按1% 计算） 每高于标准1%扣100元（不足1%按1% 计算） 每低于标准1%扣100元（不足1%按1% 计算） 每高于标准1%扣100元（不足1%按1% 计算） 每高于标准0.1天扣20元 发生一起扣10000元 发生一起扣5000元 发生一起扣2000元 信息科 医务科
医疗质量督导检查表
医疗质量督导检查表
遵义医学院附属口腔医院 住院部医疗质量督查及持续改进 项目内容 分 值 评分标准 得 分 管理质量20分1、质控流程及目标， 各项管理制度齐全， 能积极开展质控工作 并有记录，各种记录 本齐全并及时记录工 作情况。 10 缺1次学习记 录扣1分，每月 少于2次疑难 病讨论扣1分， 死亡讨论未按 时进行1份扣1 分，交接班本每 未完成1次扣 0.5分。未按时 完成每月的质 控小组会议记 录扣1分。未完 成每月的质控 登记记录1i扣 1分 3、及时传达贯彻上级 的各项会议精神，配 5 分工不明确扣2 分，无故缺席业
合业务主管部门的各项工作。务主管部门安排的活动1人1次扣1分 4、平均住院日≦12 5 每多1天扣2分 医疗质量60分1、运行病历总体评价 10 抽5份病历，1 份乙级病历扣2 分，1份丙级病 历扣5分。2、归档病历总体评价 15 1份乙级病历扣 2分，1份丙级 病历扣5分。 3、抗菌药物使用情况 5 查5份抗菌药 物使用病历，1 份不符合规范 扣1分 4、手卫生及院感 10 院感检查评价 折算 5、手术分级管理执行 情况及高风险手术按 程序执行情况 10 查5分手术记 录，未按分级制 度落实，每份扣 2分 6、有效投诉发生率，10 1次投诉扣2
年度 季度 科 室 得分 及医疗差错事故发生。 分，1次医疗事故扣2分。 学习与培 养10分 “三基”培训与考试 5 每季度至少有1次“三基”理论培训或技能培训，1年内至少有一次“三基”考核，缺1次扣1分，本季度内五不得分 “三生”培养 5 “三生”对带教科室评分 满意度10分 病人满意度 5 病案室病历上交满意 度 5
检验科医疗质量考核表
检验科医疗质量考核表 考核组签字：科主任签名：年月日 考核项目考核内容分值考核情况得分 医疗质量控制成立科室质控小组，科室医疗质量控制小组每月召开会议一 次，并有书面记录。查质量控制小组活动记录，无记录不得分， 记录不完善，缺项的每项扣1分。 5 实验室与临床建立有效沟通机制，有记录。查看登记本，要求 每月至少有一次联系讨论，无记录不得分，记录不全扣2分， 对疑难病例、疑难检验项目进行专门讨论，并有记录。查记录， 不讨论扣2分 5 报告单书写质量, 要求报告方式规范，报告日期完整，报告双 签名。发现报告单每份每项不合格扣1分。 5 检验报告及时：急诊临检≤30分钟。急诊生化免疫项目≤120 分钟。临检常规项目≤30分钟。生化、免疫常规项目≤1个工 作日；微生物常规项目≤4个工作日。发现一例不合格扣1分。 5 标本验收登记制度，不合格标本反馈制度（包括微生物室样品 收集及取用记录）。1，住院生化，免疫标本验收登记制度。2， 不合格标本反馈制度。无记录每例次扣1分，丢失标本每例次 扣2分。 5 开展室间质控及室内质评，查看临检中心室间质控与科室内质 评记录。缺1项扣2分。 5 “危急值”报告制度。发现1例次未登记扣1分，按要求未及 时上报扣5分。 5
医疗安全管理医疗纠纷投诉反馈情况：月内发生1例医疗纠纷扣10分，未 上报扣10分。 10 医疗不良安全事件的上报：未上报1例扣5分。 5 科室内检验、输血、微生物安全管理培训每月1次，无培训记 录扣2分 5 输血科质量管理临床用血管理制度：（有输血管理组织及工作制度；有质量考 核指标和技术操作规程；有血液入库、核对、交叉配血与发血 出库技术操作规程文件；员工能熟练掌握技术操作规程；有控 制输血感染的方案及监管制度；有输血反应及输血感染疾病的 等记报告和调查处理制度；有输血用血登记制度和用血报批手 续；有输血前检验和核对制度；有临床用血适应证的规定。） 输血科每月对各科室医师合理用血情况评价（评价要有记录）； 查当月全部输血病历（包括输血相关法律法规、输血申请、用 血适应症合格率、成分输血比例、输血不良反应处理等），以 上缺1项扣2分。 15 培训学习科室内的“三基三严”学习每月进行1次，并有学习记录，缺 1次扣2分。（科室内成员都要有学习记录），院内统一安排的 业务学习，科室内人员无故不参加者，扣处本人绩效外，扣科 室2分。 5 仪器维护建立血生化仪、免疫仪、血细胞仪、血凝仪、尿尿分析仪、电 解质分析仪等仪器每天或每周维护记录。无记录不得分，缺1 项扣1分。 5 试剂管理试剂计划，入库资料，专人负责建立试剂台账，专人管理。无 台账不得分，缺1项扣2分。 5 医德医风1、被投诉服务态度差经核查属实2、无戴证上岗、仪表不整洁、 待人不礼貌 3、未履行好告知义务和服务承诺，造成的不良后 10
医疗质量督查主要内容
医疗质量督查主要内容 一、医院管理 （一）、医疗工作规章制度建立及落实情况见：医务管理制度考核内容（试行）34项制度。 （二）、各种台帐建立情况 1、病区里各种台帐齐全（疑难病例讨论本、死亡病例讨论本、交班本、危重病例讨论本、业务学习登记本、医疗差错登记本） 2、入院病人、当日手术病人、危重病人、特殊检查病人应做到当日交班。交班本登记内容完整，应至少包括姓名、性别、住院号、床号、疾病诊断、注意事项、医生签名等。 （三）、院科二级管理制度及落实情况实行科主任负责制，按月上报医疗质量检查表。医务处进行样本复核，并有书面反馈和后续措施。（四）、全员性质量讲评活动至少每季度1次全院性的医疗质量专题讲评活动。 1、要求50%以上的医师参加。 2、应有讲稿、幻灯或多媒体资料，有具体案例分析。 （五）、医疗服务质量监控部门成立情况设置医疗服务质量监控部门、监控设备及投诉记录本。 二、医疗环节质量 （一）、三级查房 1、新入院病例：住院医师在病人入院2小时内查房，主治医师
在入院48小时内进行查房，主任（副主任）医师在入院一周内进行查房。急诊阑尾炎手术病例，如手术顺利、术后一般情况正常，则只需进行二级查房。 2、一般病例：经三级查房后，临床诊断明确，治疗方案确定，治疗效果好，在以后住院期间只需维持二级查房。主任查房记录中应包括：疾病诊断依据、必须鉴别的鉴别诊断，治疗原则，治疗过程中应注意的问题。 3、危重病例：住院医师应随时观察病情变化并及时处理，必要时请上级医师临时查房。主任查房记录中应包括：当前主要矛盾，解决主要矛盾的途径，措施和方法。 4、疑难病例：每周必须进行三级查房，必要时组织院内、外会诊。主任查房记录中应包括：症状、体征、实验室检查结果在鉴别诊断中的意义，明确诊断的途径、措施和方法。 （二）、疑难病例讨论对已住院超过2周、诊断不明确或疗效不确切的住院病人应组织疑难病例讨论。 （三）、术前小结和术前讨论 1、选择性手术应进行术前小结。 2、患者病情较重或手术难度较大，术前应由上级医师主持，对拟实施手术方式和术中可能出现的问题及应对措施进行术前讨论。（四）、术前麻醉访视负责麻醉者，在术前一天到科室熟悉手术病例的情况，并填写麻醉术前访视记录。 （五）、术后麻醉访视负责麻醉者，在麻醉结束后24小时内应进行
中医科临床医疗质量考核评分表.2016年 doc
中医科临床医疗质量考核评分表科室：科室签字：2016年2月 项目考核内容分值考核标准及方法考核 情况 扣 分 医疗质量（12） 核心 制度 知晓 程度 落实 情况 0.1 三级医师查房制度（体现中医特色） 是□否 □ 0.6 首诊负责制度（中医） 是□否 □ 0.6 查对制度（中医） 是□否 □ 0.1 交接班制度（中医） 是□否 □ 0.6 会诊制度，抽查外出会诊记录（中医） 有中医与西医临床科室的会诊、转诊制 度，抽查外出会诊记录，请进来医师会 诊记录，留存会诊医师的资质, 是□否 □ 是□否 □ 中医中药的安全使用（中 医） 0.9 严格掌握中医中药的安全使用，严格掌 握适应症及禁忌症 是□否 □ 医疗质量控制实施 （中医） 0.6 通过科间会诊，开展眼科、耳鼻喉科疑 难危急重症的病情评估，制定适宜的诊 疗方案。 是□否 □ 0.3 通过科间合作，把中医药服务拓展到西 医临床科室。参与多学科综合门诊诊疗 工作。 是□否 □ 0.6 科室成立质量管理小组，有中医医疗质 量与安全控制指标 是□否 □ 0.3 中医医疗质量与安全控制方案 是□否 □ 0.6 中医医疗质量与安全控制评价考核制度 是□否 □ 0.6 有质量改进措施，开展质量管理与持续 改进活动。 是□否 □ 实施操作记录 （中医） 0.3 在门诊病历中记录实施治疗项目及注意 事项 是□否 □ 尊重患者的隐私 （中医） 0.6 对患者实施治疗时实施保护性治疗和沟 通 是□否 □ 设备使用（中医） 1 熟悉本科室各项治疗设备的性能及操作 规范，严禁违规操作 是□否 □ 掌握治疗及操作的适应症 及禁忌症（中医） 1 严格掌握各类治疗及有创操作的适应症 及禁忌症，杜绝发生患者的灼伤、电击 伤等其他损伤。 是□否 □指令性工作（中医）0.6 指令性工作完成情况 是□否 □急救能力 1 结合中医科特点，建立各项应急预案，做到人 人知晓 是□否 □ 1 参加医院培训，熟练掌握心肺复苏急救 技术 是□否 □ 医疗安全不良事件上报 （中医） 0.6 医疗安全不良事件处理及时、登记上报 及时，无隐瞒。 是□否 □
急诊科质量考核检查表
武胜县中医医院急诊科医疗质量考核标准 总分：200分考核百分制得分＝检查得分× 50% 检查人员：检查时间：年月日考核指标考核要点分值判定方法扣分备注 一、科室管理（25分）1、科室质量管理小组有效实行科室质量管理工作， 在“三基三严”培训及考核、落实核心制度及评估 检查、终末质量目标的确定及绩效考核等方面有计 划、有实施、有评估、有整改 5 无质控年度计划不得分。每月至少一次科内质量自查并有 记录，无不得分，记录不全酌情扣0.5~1分；对科内质量 自查发现的问题无改进措施扣2分/例次 2、建立有科内投诉处理程序，并有效实施 2 未建立投诉处理程序不得分。发生投诉经核实确属医务人 员过错所致，扣1~2分/次；有投诉无处理记录扣1分/次3、建立不良事件（包括意外、并发症、差错或事故 等）报告体系、制度与报告程序 2 未建立不得分。执行有缺陷扣0.5～2分 4、科室对发生的医疗纠纷案例于1周内召开讨论会 议，分析原因，确定纠纷性质，对存在缺陷的个人 和科室有处理意见、整改措施等 2 未制定相应的责任追究制度，不得分；未及时组织召开讨 论会议不得分；责任追究落实不到位，酌情扣1～2分/例 次；不配合医务科处理纠纷，扣2分/例次 5、病历归档及时，无病案丢失 5 病历归档不及时，每份病历每天扣0.5分；丢失病案倒扣5 分/例 6、无非法执业行为抽查归档病历和运行病历，发现有不具备独立执业资格的 人员独立执业，或有非卫生技术人员执业的（等级评审一 票否决），倒扣20分 7、制定科室应对突发公共事件应急预案，有培训 1 无预案、无培训不得分；抽查科室工作人员不能熟知应急 方案酌情扣0.5～1.0分 8、质量持续改进8 对职能部门反馈的问题，未整改扣2分/例次，执行有缺陷 的扣1分/例次 二、核心制度（85分）首诊负责制度、三级医师查房制度、疑难病例讨论制度、死亡病例讨论制度、危重病人抢救制度、会诊制度、术前讨论制度、输血管理制度、病历书写规范与管理制度及交接班制度等核心制度（重点查记录，分析内涵质量，记录流于形式可酌情扣分或不得分） 1、严格执行首诊负责制度，检查急诊留观病历和会 诊登记本，了解首诊负责制和转诊病人去向和登记 情况；诊断明确的患者收住院应实行专科专治原则 （以主要诊断为依据） 10 推诿病人扣5分/例次。生命体征不平稳的属其它专业范围 的病员未请相应专业的医生会诊协助处理扣5分/例次；经 确诊且病情已稳定的患者应转专科治疗，未按专科专治原 则收治扣5分/例次。上述各项可倒扣分
医疗质量安全检查自查整改记录
医疗质量安全检查自查整改记录
医疗质量与安全检查自查整改记录 科室： 时间：2014年1月 检查人员：质控小组成员 科主任签字： 时间： 2014年1月 28日 督导检查 内容 1、入院、出院、转院、转科制度落实情况，服务流程执行情况。 2、为特殊患者（如残疾人、无近亲属陪护行动不便患者等）入院、出院提供多种服务的便民措施落实情况。 检 查 结 果 及 问 题 通过检查，我们发现科室医师均能较好的完成以上制度的落实。 随机抽取科室的医师，检查对知晓情况，发现基本上均能知晓，在实际工作中也基本能够按照制度、流程进行。 但是通过检查，我们发现存在一些问题： 1.加强科室医务人员教育，严格按照医院相关制度办理； 2.为特殊患者，特别是有些患者是独自入院，部分护理工作人员不能及时提供帮助 改 进 措 施 针对上述问题提出以下改进措施： 1.加强护理人员的教育，提高护理意识； 2.对入院、出院、转院、转科制度重新进行学习，要求医务人员必须按医院相关制度执行。
医疗质量安全检查自查整改记录 科室： 时间：2014年2月 检查人员：质控小组成员 科主任签字： 时间： 2014年2月 26日 督导检查内容 三级医师查房制度 检查结果 及问题 通过检查，我们发现科室医师均能较好的完成以上制度的落实。 随机抽取科室的医师，检查对知晓情况，发现基本上均能知晓，在实际工作中也基本能够按照制度、流程进行。 但是通过检查，我们发现存在一些问题：对于常见病种，科室三级医师查房有时流于形式，内容简单。对住院病人的病史、病情、治疗情况不能进行深入、全面的分析，反映不出上级医师的水平，缺少实质内涵，且有的内 容雷同。上级医师对查房记录的审签不及时、不规范；个别病历缺少或反应不出三级医师查房。 改进措施 针对上述问题提出以下改进措施： 进一步加强医疗质量，三级医师查房和病历书写检查工作，注重实效， 不能流于形式，对查到的问题除了当面讲解以外，一周一通报，对屡犯的一定要通过经济处罚，给予惩戒。
麻醉科医疗质量考核标准与检查表
考核评分分值考核内容扣分原因得项目100（每一项次不达标扣 2 分，直至本项0 分）分质量管理10 1 有以科主任为责任人的质量控制小组， 小组 2 每月有科内质量自查 1 次，自查有记录、有评价、有奖惩 授权管理10 1. 有麻醉医师资格分级授权管理相关制度与程序。 2．麻醉分级授权管理落实到每一位麻醉医师，权限设置与其资格、能力相符。 3．独立实施麻醉的医师须具备中级以上专业技术职务任职资格。 4．麻醉医师知晓率 100%。 麻醉前病101．有患者麻醉前病情评估制度，内容包括：（1）明确患者麻醉前病情评估的 情评估制重点范围。（2）手术风险评估。（ 3）术前麻醉准备。（ 4）对临床诊断、拟施行 度、术前讨的手术、麻醉方式与麻醉的风险、利弊进行综合评估。 论制度2．有术前讨论制度，对高风险择期手术、新开展手术或麻醉方法，进行麻醉 前讨论。 麻醉计划101．由具有资质和授权的麻醉医师为每一位手术患者制订麻醉计划。 2．麻醉计划记录于病历中，包括拟施行的麻醉名称、可能出现的问题与对策 等。 3．根据麻醉计划进行麻醉前的各项准备。 4．按照计划实施麻醉，变更麻醉方法要有明确的理由，并获得上级医师的指 导和同意，家属知情，记录于病历/ 麻醉单中。 术前术后10 1. 手术前一天完成术前访视病人，与患者谈话，内容全面，体检细心，风险评 麻醉访视估具体，记录准确；麻醉同意书记录完整。 2．术后随访全麻在 48 小时完成，一般麻醉在 72小时内完成，有麻醉并发症 及时随访和处理，在麻醉单上有记录。 麻醉记录101．按照规定，执行手术安全核查。 2．按规定内容书写麻醉单。麻醉记录单记录全面、准确、清晰、不得有涂改， 麻醉的全过程在病历/ 麻醉单上得到充分体现 1
医疗质量考核表
100 分）临床医疗各科室医疗质量通用考核表（ 科室：日期：得分：分扣
考核内容考核方法与评分标准存在的问题值 分抽查的病历中，发现有不具备独立执业的人员或10 、依法执业1超范围执业，报院 办公会讨论处罚。一票否决。迟到一人扣1 分，迟到达半小时扣2 分；经查擅离职守扣、认真履行岗位职责，210分；旷工与擅离职守，另行处理。5 遵守劳动纪律以病员投诉 核实为准，态度不好一次扣2 分，吵 5 、行为规范3架扣5 分并另行处理。 4、执行首诊负责制，无查实扣5 分，情节严 重报院办公会讨论处罚5推诿、拒诊、遗弃 病人 分，记录3 日内无医患沟通及记录，每次扣0.5 、医患沟通55尊重患者权利简单不全面扣0.55 分分，缺相关知情同意书扣分，另报5 凡擅自开展新技术、新项目，查实扣 5 、医疗技术准入6院办公会讨论处罚 重点查抗菌药、营养药、激素，凡无指征使用每5分；选用分；抗菌素不合理联合使用扣1 项扣1 、合理用药71抗菌药物不当扣分。查阅当月病历，凡发现应检查未检查或者无指征1 分；特殊检查未征得病员的检查项目，每项扣
10 、合理检查8 及家属同意扣光片，阳性率＜70% 1X 分；查当月 分别扣1分 1 分；特殊治疗未查阅病历，无适宜治疗计划扣9 、合理治疗1 分；输血无明确指征扣征得病员及家属同意扣10 分1 5 分每发现一次违规者扣、查对制度510 分未做到扣 5 、科内质控511 3 分；分；不及时上报每次扣内容不准确一次扣、各科室各质控报表1512 分未上报扣 5 数据准确，上报医教科 “基础理论、基本知识、基本技能”合格率达、“三基三严”培训、13 5分100% ，1 人以上不合格扣5 考核 10 小差错一次扣5分，医疗事故分；重大差错扣 、医疗安全1514另行处理
医疗质量督导检查工作汇报
医疗质量督导检查工作汇报 一、取得的主要成效 各县（市、区）卫生局和医疗机构高度重视“医疗质量万里行”活动，都能够按照市卫生局的统一部署，突出重点，攻坚难点，扎实开展活动，各项工作取得了明显成效。 （一）领导重视，周密部署 各县（市、区）卫生局和医疗机构领导班子能认真组织学习2018年“医疗质量万里行”活动方案，统一思想，提高认识，结合实际制定了本单位“医疗质量万里行”活动方案，均成立了活动领导小组，强化组织领导，明确职责分工，落实工作责任。建立了各级医疗机构一把手负责制和责任追究制，确保了“医疗质量万里行”活动取得实效。新干、吉水、万安、遂川等县结合当地实际，制定了具体实施方案，在省厅出台的便民惠民措施的基础上，对便民惠民措施进行了细化，开展了典型病例点评会。 （二）统筹安排，全面推进 各县（市、区）卫生局和受检医院能在年底繁忙的工作中，克服诸多困难，为此次迎检工作做了充分的准备。各地各单位做到了“六个结合”，即将“医疗质量万里行”与“抗菌药物临床应用专项整治”活动、“三好一满意”活动、推进重大公共民生工程、纠正医药购销和医疗服务中突出问题专项治理活动、平安医院创建活动、发展提升年活动相结合，统筹安排，全面推进。 （三）狠抓落实，保证质量 1．医疗安全意识得到强化。多数医院能对医务人员开展医疗
质量、医疗安全教育和相关培训，提高医务人员医疗风险、医疗安全责任意识，强化医德医风教育，更新质量安全观念，提高质量管理水平。永丰县、县、安福县、峡江县人民医院通过开展形式多样的宣传活动，有效地提高了医务人员医疗质量、安全意识。 2．基础医疗质量进一步增强。多数医院能够严格落实医疗质量和医疗安全的核心制度，规范临床诊疗行为；能够坚持以病人为中心，重视内涵建设，持续改进医疗质量；能够开展医务人员临床基本技能、临床检验技能、医院感染控制技能和病历内涵质量培训与大比武活动，提高医疗队伍的业务素质及基本技能，涌现出一批优秀典型。泰和县人民医院医院手术分级、医生分级清晰，督查落实及处罚明确，病历内涵质量较好，临床基本技能大比武活动取得好成绩。 3．各项管理制度得到了完善和落实。多数医院能够结合本院实际，初步建立了科学、合理、操作性强的医疗质量安全管理制度及措施。永新县、遂川县、吉水县人民医院和市第一人民医院各项规章制度健全，针对医院薄弱环节，突出重点和核心制度的完善和落实。 4．群众的医药费用负担有所减轻。多数医院能够大力开展抗菌药物专项整治活动、临床路径管理、优质护理工程、同级医疗机构检查结果互认和单病种费用控制工作，推进临床合理检查、合理诊疗，减轻群众看病就医负担。县人民医院临床路径管理工作扎实；泰和县、新干县人民医院抗菌药物专项整治活动成效明显；县、泰和县优质护理工程积极开展。 5．群众满意度不断提高。多数医院能较好地落实卫生部《关于进一步改善医疗机构医疗服务管理工作的通知》和省厅出台的医疗服务便民惠民十项措施，将改善人民群众看病就医感受作为加强医疗服务工作的创新点和突破点，有计划、有
临床科室医疗质量与安全管理评价标准及考核表
临床科室医疗质量与安全管理评价标准及考核表扣分项目基本要求缺陷内容得分标准 1、质量管理组织健全，质量管理与改①科主任不熟悉全面质量管理内容或不清楚科室质量管理进方案合理。科主任负责质量管理与持重点，对质量改进缺乏计划性续改进工作，落实“方案”内容要求，②缺科室质量管理小组及制度建立科室质量管理小组及工作制度，体③对重点质量问题未按PDCA循环开展有效质量管理活现全面质量管理与持续改进动一一、①每月未开展自查，无记录（质量管理单项否决内容）条质 2、科室质量管理小组按此标准进行自②自查不到位缺量查，每月至少一次③科室质量存在问题改进力度不够，同类质量缺陷重复出现陷管无改进扣理①未按规定召开科室质量与安全例会，无记录 5 3、每月召开1次科室质量与安全（50）②缺改进工作措施及督办记录分例会，内容要体现全面、全过程质量管③未体现全面、全过程质量管理理，有记录④未对医院质量小组查出的质量缺陷及时反馈、整改①缺全员质量安全和业务培训 4、制
定并实施全员质量培训计划②科室人员2人以上对质量管理要求不熟悉 1、能熟练运用“临床技术操作规范”一二、未认真执行“临床技术操作规范”及“医疗护理操作常规” 条及“医疗护理操作常规”指导临床工作医缺 2、以《抗菌药物临床应用指导原则》疗陷及院发《抗菌药物分级管理制度》《抗规①医师对原则和制度内容不了解扣菌药物预防性应用的基本原则》为指南，范②无合理使用抗生素的督查记录及处理措施 10 合理使用抗生素，有督查记录及处理措（30）分施 1、员工熟悉《献血法》、《医疗机构①未落实《献血法》、《医疗机构临床用血管理办法》等法临床用血管理办法》，医院有临床用血规管理规范，并落实到位②未落实临床用血管理规范三、 2、以卫生部《临床输血技术规范》①医师对《规范》内容不了解输一为指南，认真执行临床用血审核制度，②未落实临床用血审核制度血条严格掌握输血适应症，科学、合理用血，③无合理使用血液与血液制品的督查记录及处理措施质缺全血和成分输血适应证合格率≥④血液与血液制品的应用不合理或无明确适应证量陷90％，有督查记录及处理措施；履行⑤未落实告知程序、告知内容不全面安扣患者签署输血知情同意书的各项告
临床科室医疗质量考核评分标准
XXXX医院临床科室医疗质量考核评分标准考核评分项目分值考核内容考核检查方法 扣分原因得分各科室有主任、护士长、总住院医师组成的“质控小组”；提问质控小组成员2人：介绍质量自查情况；查质控医疗质量 10 每月1次医疗质量自查(病历质量、医疗规章、医疗安全)；记录：无组织扣3分，未开展工作扣3分，无记录扣组织与管理自查结果有记录、对存在问题有改进措施和意见。 2分，记录不齐全扣1分/项。住院医师对所管的病人每日上、下午至少各查房一次；主三治医师每日查房一次；对新入院患者2日内(重、危患者级 24小时内)必须有一次上级医师查房,审查新入院及危重抽查5份住院病历。询问在院病人5人，未按时限完医患者的诊疗计划；病危患者每天、病重患者至少2天、对成查房一次扣1分，入院两天内无上级医师查房扣3师 5 病情稳定的患者至少3天记一次病程记录；疑难、危重病分，上级医师无签字一处扣1分，未按时完成入院记查人必须有科主任或副主任医师以上人员的查房记录；首次录或首次病程记录一份扣3分；查房病程记录不确切房病程记录在患者入院8小时内完成，病人入院后24小时或不规范一处扣1分。制内完成入院记录；主治医师首次查房记录在患者入院48 度小时内完成，（副）主任医师查房每周有1次记录。 急诊抢救在5分钟内到位，急会诊在10分钟内到位，平会诊在24小时内到位；会诊医师须总住院医师或以上职抽查当天的会诊单；访问当天收治的急诊病人；现场医急诊称，紧急会诊可由值班医师先行现场处理，同时上报本科模拟呼叫或根据投诉意见，一次不到位扣2分，发现会诊 5 室二线值班医师，后续处理由二线医师负责指导执行；会一人不及时扣2分；会诊项目填写不全、病历摘要简诊医师应认真填写会诊意见（包括临床情况、诊断意见、单、缺项等每次扣1分；会诊意见为在病程记录中如疗制度处理措施及相关诊疗建议等内容）；会诊意见的执行情况实反映扣2分。应由主管医师在病程记录中如实反映。规非手普通病人入院1周、危重病人入院3天内不能确诊或疗效查入院10天内病例或危重病例5例,查疑难病例讨论疑难危重术10不确切的病例，应及时组织讨论，并有讨论记录，讨论记记录本,发现1例未做到扣4分,记录不及时每例扣2 病例讨论手术5 录应符合规范。分，记录不规范每例扣2分。章执业医师法 5 检查科室无证照医师书写医疗文书且无上级医师签字查运行病历10份，发现1例扣1分执行情况制住院病人死亡后1周内举行讨论,由科主任或副主任以上死亡病例职称的医师主持;讨论内容包括死因、死亡诊断及对治疗查科内死亡病例病历，死亡病例讨论记录本，发现1 讨论制度 5 抢救措施的分析总结和应吸取的经验教训、改进意见、措例未讨论不得分，讨论记录不规范1处扣1分。度施等，讨论记录应符合规范。对中、大手术要有术前讨论意见（对术前诊断、手术适应查大、中手术病历5份，无术前讨论记录每例扣2 证、手术方式、麻醉方式、输血选择、预防性应用抗菌药物分，无术者查房记录每例扣1分，无术前小结每例扣等进行认真讨论并做好记录），术前要有术者查房记录，围手 1分，高风险手术无审批每例扣1分；术后首次病程 手术择期手术术前有麻醉师查看病人的意见记录，完成术前小术期记录不及时完成每例扣1分，手术记录不及时完成每科室结，完成常规的术前准备及必要的辅助检查。高风险手术例扣1分，术者未及时签名每例扣1分；输血、麻醉、管理 5 须履行审批手续；手术病人必须有安全核查表和风险评估手术同意书无患者/家属签字每例扣2分，无医师签制度表。术后首次病程记录在术后即时完成，术者（或一助）字每例扣1分，未完成常规的术前准备或缺必要的辅 24小时内规范完成手术记录、有签名、有记录时间，术前各助检查扣1分。种知情同意书内容完善、签名符合规定。 考核评分项目分值考核内容考核检查方法扣分原因得分查差错登记本，如差错未登记或未上报一起扣2分；发现差错及时登记，小差错报告科主任；大差错及时上报有小纠纷或纠纷苗头处理不及时扣5分，发现有效投医教部，发生医疗纠纷苗头力争在科内及时处理；上报医医疗安全 5 诉且不配合医教部处理医疗纠纷一起扣5分，发生大院的纠纷科主任和当事人要配合医教部处理；杜绝医疗事制度差错、医疗事故的科室扣8分，有创诊疗未实施告知故的发生。有创诊疗须实施告知同意。医疗同意扣2分。规章首次病程记录及入院记录未按规定及时完成，每份扣制度首次病程记录在患者入院8小时内完成，入院记录24小3分；查出院病历按病历书写质量标准评分，一份乙病案时内完成；甲级病历率达≥90％，无丙级病历；输血病历级病历扣5分，丙级病历一份扣15分，未按时归档 15 质 量书写质量符合规定；出院病历3天内及时归档；病程记录、每1份扣1分；抽查输血病历2份，无输血同意书或长期及临时医嘱应及时打印。输血同意书无患者/近亲属签名，每份扣2分。病程记录、长期及临时医嘱未及时打印，每份扣1分。主管医师下班前将危重病人病情及处理事项记入交班记早交班无上级医师参加扣2分；交班记录简单无内容交接班 5 录本；值班医师按要求对新入院、手术、危重和夜间有处扣1分；无主管医师危重病人交班记录及记录项目填置或病情变化的病人进行交班，危重病人床头交班。 写不全各扣1分。 4 治愈好转率≥90﹪；根据统计报表不达标不得分。 4 床位使用率≥80﹪
最新医疗质量督导检查总结
篇一:《2014年度医疗安全质量督查总结》 2014年度医疗安全质量督查总结 2014年我院医疗质量督查工作在医院统一安排下，从医疗安全保障措施入手，从医疗核心制度落实查起，抓住医疗关键环节，查寻安全漏洞和隐患，制订改进措施，追踪督导落实。现就2014年度医疗质量检查情况通报如下 一、一般资料 医疗文书书写2014年元月至12月全院共抽查病历5688份。其中运行病历1953份，出科病历3735份。对存在问题的1535份运行病历，现场予以修改。对有缺陷的1853份出科病历，返回重新修改打印了约2200多页。 不良事件报告2014年元月至12月共接收不良事件71件，其中一级不良事件1例，二级不良事件4例，三级不良事件42例，四级不良事件23例。涉及护理方面52例，医疗方面14例，医技方面2例，其它不良事件4例。对71件不良事件其中5例经医患协商、厅外调解，予以赔偿。其余通过制定整改措施，停岗停薪、整顿通报，经济追究方式进行处理。 医疗质量自查参与质量自查的临床科室11个，医技科室3个。元月至12月份14个自查科室如期进行了自查工作，医院两次组织职能科室对科室自查情况进行督查，对存在问题予以通报。 安全隐患报告2014年6月开展安全隐患报告工作以来，截止12月底，新生儿科报告3例，保卫科报告1例。对报告的隐患逐一落实改进。 处方书写质量2014年元月至12月份，每月抽查门诊处方100张，全年共抽查处方1200张，合格处方1008张，合格率84％。不合格处方192张，其中不规范处方185张，不适宜处方4张,超常处方3张。对处方存在问题进行通报。 二、存在问题 （一）病历书写方面 病历书写重要性认识有待加强。极个别医务人员对新的病历书写规定不清楚，满足现状，仍然停留在省卫生厅原印编的病历书写手册上，使部分病历书写不符合新印发的《医疗机构病历管理规定》中有关要求。 病历书写态度有待端正。有的医生对病历在诊疗活动中重要性认识淡漠，病史采集不全面，书写病历应付差事，随心所欲，随意拷贝粘贴，病史描述极为散乱，查体记录基本相同。患者姓名张冠李戴，性别时男时女，年龄时大时小，病变部位时左时右，手术部位与手术记录部位自相矛盾。 病历书写内涵质量有待提高。极个别年轻医生语言文字功底较差，语句不通顺，用语不
医疗质量督导记录集反馈记录
医疗质量督导记录集反馈记录
医疗质量管理与持续改进 记录表 科室：康复病房 年度：2015年
医疗质量持续改进记录表填写要求 1、科室成立以科主任为组长的医疗质量管理小组，并设有专职质控员。 2、本医疗质量持续改进记录表由科主任负责，质控员负责填写。 3、每年度科室要制订医疗质量持续改进计划、实施方案及医疗质量控制指标。 4、科室根据医院的医疗质量控制重点内容制订每月医疗质量控制重点内容。 5、日常科室医疗质量持续改进记录表要求每月至少检查一次，并做好记录，根据存在问题制订整改措施，并对整改措施进行效果评价，由科主任审阅后签字负责。 6、每月底对科室质量控制情况进行认真总结，填写每月医疗质量控制总结，科主任签字后交医务科审查。 7、每年底对本年度科室医疗质量控制情况进行总结。
科室医疗质量管理小组成员及职责分工 科室医疗质量管理小组成员： 组长：贾红梅主任 成员；杨锐护士长、刘玲主治医师 质控员：贾红梅主任（兼） 科室医疗质量管理小组职责： 科室医疗质量管理小组负责科室医疗质量管理，制定科室医疗质量管理措施和考核办法，督促医务人员执行各项规章制度和诊疗规范，对科室的医疗质量进行检查和考核。科室主任是科室质量管理的第一责任人。
具体职责分工： 贾红梅主任：对科室的医疗质量负总责，兼病历质控。 刘玲主治医师：负责对科室的医疗质量进行检查和考核。 杨锐护士长：负责对护理质量进行检查和考核。 2015年度科室质量控制计划 一、需要改进的内容 （一）医疗制度、医疗技术 1.重点抓好医疗核心制度的落实：首诊负责制度、三级医师查房制度、疑难危重病例讨论制度、会诊制度、危重患者抢救制
医疗质量、安全管理持续改进督查表.pdf
永城市人民医院 医疗质量、安全管理持续改进 督导检查、反馈表 科室临床科室日期 督导人员科主任签字 督导检查内容检查中发现的问题整改建议 医疗质量控制落实各项医疗质量管理制度，重点是核心制度的情况 按照医院现行临床诊疗指南、疾病诊疗技术常规，规范诊疗行为，临床路径和单病种管理的执行情况的检查。疑难、危重、肿瘤患者的多学科综合诊疗检查的情况 医嘱制度的执行情况及口头医嘱执行情况合格率的检查情况 对二、三类医疗技术以及新技术、新项目的实施检查及伦理审核。 严格按照手术分级管理权限手术 手术、麻醉等技术项目的分级管理与执行。对实施手术、麻醉、介入等高风险技术操作的卫生技术人员的检查情况。 执行留观、入院、出院、转科、转院制度，并有相应的服务流程等情况检查 内科十六种疾病、外科9类手术监测 根据患者病情，选择适宜的临床检查，并将检查结果记录、分析在病例中。 三级医师负责制度、查房制度的落实情况
院内会诊时会诊医师资质、时限、会 诊记录的规范性，及会诊意见的落实。 根据临床诊断、病情评估的结果与术 前讨论，制订手术治疗计划或方案。 术后医嘱由手术医师开具，术后患者 的生命指标监测结果记录在病历中并 制定医疗计划。 住院患者有适宜的诊疗计划，由高级 职称医师负责评价与核准 输血管理:输血四单的填写、输血前的检查、输血前的适应症掌握，病程中 记载输血原因及输血后评价 肿瘤化疗方案实施分级管理（常用方 案由主治医师审批，新方案由高级职 称医师审批） 对住院时间超过30 天的患者的病情讨论。 对患者的出院指导与随访记录的检查 情况 住院病历记录及时性、完整性、前后 内容保持一致性。 医务人员手卫生监测 医患沟通告知患者合法权益保护制度、医患沟通制度、医患知情同意告知制度的落实情况。医患告知情况：医疗风险、病情现状及演变、特殊检查、药品的应用、提供多种诊疗方案及愈后情况。 对手术、麻醉、高危诊疗操作、特殊诊疗或输血、贵重药品、耗材等履行书面知情同意。 择期手术患者在手术前完成各项术前检查、病情和风险评估以及履行知情同意的情况 保护患者隐私权，尊重民族习惯和宗教信仰的情况。 是否完成麻醉前、麻醉后访视访视，是否签署《麻醉知情同意书》 患者身份识别方式与查对制度执行情况
住院部临床科室医疗质量考核表
住院部临床科室医疗质量考核表 考核内容考核方法与扣分 1、首诊负责制 病人首先就诊的科室为首诊科室，接诊医师为首诊医师，须对病人的初步诊断、检查、治疗、抢救等做到迅速、果断、正确执行有缺陷，扣2分/例次，发医患纠纷者，扣5分，另论处罚 2、三级医师查房制（凡新入病人48小时内要有主治医师查房； 1周以内要有主任或副主任医师以上查房。病危病人每天，病重病人48小时内，病情稳定病人7天内必须有上级医师查房）查病程记录，每发现少查房问病人了解住院医师巡视病内容不合要求扣1分，未审 3、分级护理制度 根据病情正确下达医嘱，执行分级护理执行有缺陷，扣1分/例次；发医患纠纷者，扣10分，另论处罚 4、疑难、危重病人讨论 诊断困难疗效不佳的病人应 在1周内进行疑难病例讨论 每少一次扣2分 5、死亡讨论 死亡病例要求一周内讨论；特殊病例、有医疗争议的病例应及时讨论。每少一例记录登记扣2分；不完善扣1分。 6、危重病人抢救 抢救应及时、措施有效、记录完整；抢救药品、器材专人保管，定位放置，定量贮存，及时补充抢救程序、记录不完善扣2及器材管理不到位扣2分；10分 7、接会诊通知后24小时内必须完成会诊，急会诊10分钟内到位。会诊医师原则上应具备主治医师以上资质未及时扣1分/次。（晚上的医师必要时请示二线值班医诊）。未完成扣10分/次 8、手术（有创操作）分级管理 严格按照医院制定的手术级别、准入管理、执业医师手术授权管理及手术分类细则等开展工作凡违反规定，扣5分/例次，分/例次，并另行处理 9、术前讨论 内容包括术前准备、手术指征、拟实施手术方案、可能出现的意外及防范措施等需术前讨论而无术前讨论及分，内容不完善扣1分/例次 10、择期手术术前平均住院日≤3天，急诊手术及时处 理 每超过1天，扣1分。未达到 11、手术记录由手术者书写，于手术后及时（24小时内）完成非手术者书写的手术记录扣扣10分，并另行处理。记录（如患者姓名住院号、手术