中医骨伤科学复习重点整理

中医骨伤科学复习重点

第一章总论

中医骨伤科学就是一门防治骨关节及其周围筋肉损伤与疾病得学科。

第一章:发展史

1、晋·葛洪《肘后救卒方》最早记载下颌关节脱臼得手法整复方法,首次使用竹片夹板固定。

2、《五十二病方》最早记载破伤风,就是世界上应用水银于外伤科得最早记载

3、《吕氏春秋·季春纪》:“流水不腐,户枢不蠹,动也”,为后世骨伤科动静结合理论奠定

了基础

4、隋·巢元方《诸病源候论》提出清创四要点:清创要早、要彻底、要正确得分层缝合,正

确包扎

5、蔺道人《仙授理伤续断秘方》就是我国现存最早得一部骨伤科专著,提出了正确复位、夹

板固定、内外用药与功能锻练得治疗大法。

6、元·李仲南《永类欽方》首创过伸牵引加手法复位治疗脊柱屈曲型骨折。

7、元·危亦林《世医得效方》最早施用“悬吊复位法“。

8、清·吴谦《医宗金鉴》将正骨手法归纳为:摸、接、端、提、推、拿、按、摩八法。

第二章损伤得分类与病因病机

损伤:就是指人体受到外界各种创伤性因素引起得皮肉、筋骨、脏腑等组织结构得破坏,及其

1、损伤得病因:外力伤害(直接暴力、间接暴力、肌肉过度强烈收缩、持续劳损)、外感六淫、邪毒感染、内因(年龄、体质、解剖结构、先天因素、病理因素、职业工种、七情内伤)

2、损伤病机: 明·薛己《正体类要》:“肢体损于外,则气血伤于内,营卫有所不贯,脏腑由之不与。”

久视伤血、久卧伤气、久坐伤肉、久立伤骨、久行伤筋

第三章诊断

一.损伤得症状体征

1、一般症状体征:疼痛、肿胀青紫、功能障碍

2、特殊症状体征:畸形、骨擦音(骨折得主要体征之一)、异常活动、关节盂空虚、弹性固定

二.骨病得症状体征

骨病:骨骼、关节及其周围筋肉得疾病

1.一般症状体征:疼痛、肿胀、功能障碍

2.畸形、肌肉萎缩、筋肉挛缩、肿块、疮口与窦道

3.望诊望局部:①畸形②肿胀、瘀斑③创口④肢体功能

4.闻诊①听骨擦音:骨擦音就是骨折得主要体征之一。无嵌插得完全性骨折,当摆动或触摸骨折得肢体时,两断端互相摩擦可发生响声或摩擦感,称骨擦音。②听骨传导音:主要用于检查某些不易发现得长骨骨折③听入臼声:“格得”

三.骨与关节检查法

1、肌容量:观察肢体外形有无肌肉萎缩、挛缩、畸形。

2、肌张力:在静止状态时肌肉保持一定程度得紧张度。

0级:肌肉无收缩(完全瘫痪)

Ⅰ级:肌肉有轻微收缩,但不能够移动关节(接近完全瘫痪)

Ⅱ级:肌肉收缩可以带动关节水平方向运动,但不能对抗地心引力(重度瘫痪)

Ⅲ级:能抗地心引力移动关节,但不能抵抗阻力(轻度瘫痪)

Ⅳ级:能抗地心引力运动肢体,且能抵抗一定强度得阻力(接近正常)

Ⅴ级:能抵抗强大得阻力运动肢体(正常)

2.临床检查方法

用途:摸压痛、摸畸形、摸肤温、摸异常活动、摸弹性固定、摸肿块

手法:触摸法,挤压法、叩击法、旋转法、屈伸法、摇晃法

3、关节活动范围测量:

中立位0°法、邻肢夹角法

第四章治疗方法

一.药物治疗

1、内治法分期:

①初期:伤后1~2周内,多用“下法”与“消法”,治血与理气兼顾。常用攻下逐瘀法,行气活血法、清热活血法;

②中期:伤后3~6周,多用“与法”与“缓法”,与营生新、接骨续筋,常用与营止痛法、接骨续筋法、舒筋活络法;

③后期:伤后7周以上,多用“补法”与“温法”,调理脏腑,补益气血。常用补气养血法、补养脾胃法、补益肝肾法。

总之,初期以活血化瘀、理气止痛为主,中期以接骨续筋为主,后期以补气益血、强壮筋骨为主。

2、用药用方

上部犀角地黄汤、中部桃仁承气汤、下部抵当汤。

头面部用通窍活血、清上瘀血汤;四肢损伤用桃红四物汤;胸胁部损伤可复元活血汤;腹部尊尚用膈下逐瘀汤;腰及小腹用少腹逐瘀汤、大成汤、桃核承气汤;全身多处损伤用血府逐瘀汤或身痛逐瘀汤加味。

归尾兼生地,槟榔赤芍宜; 四味堪为主,加减任选移。乳香并麦药,骨碎以补之; 头上加羌活,防风白芷随; 胸中加枳壳,枳实又云皮; 脘下用桔梗,菖蒲厚朴治; 背上用乌药,灵仙妙可施; 两手要续断,五加连桂枝; 两胁柴胡进,胆草紫荆医; 大茴与故纸,杜仲入腰肢; 小

茴与木香,肚痛不须疑; 大便如阻隔,大黄枳实推; 小便如阻塞,车前木通提; 假使实见肿,泽兰效最奇。倘然伤一腿,牛膝木瓜知。全身有丹方,饮酒贵满卮; 苎麻烧存性,桃仁可累累; 红花少不得,血竭也难离。

二．手法

1.正骨手法:拔伸(欲合先离,离而复合)、旋转、屈伸、提按、端挤、摇摆、触碰、分骨、折顶、回旋、蹬顶、杠杆

2.理筋手法得功效:活血散瘀、消肿止痛,舒筋活络、解除痉挛,理顺筋络、通利关节,松解粘连、通利关节,通经活络、祛风散寒,

夹板固定(重点)

一.夹板固定得作用机制:①扎带、夹板、压垫得外部作用力②肌肉收缩得内在动力

二.夹板固定得适应症与禁忌症:

1、适应症:①四肢闭合性骨折(包括关节内及近关节内经手法整复成功者);股骨干骨折因肌肉发达收缩力大,须配合持续牵引。②四肢开放性骨折,创面小或经处理伤口闭合者;③陈旧性四肢骨折运用手法整复者。

2、禁忌症:①较严重得开放性骨折;②难以整复得关节内骨折;③难以固定得骨折,如髌骨、股骨颈、骨盆骨折等;④肿胀严重伴有水泡者;⑤伤肢远端脉搏微弱,末梢血循环较差,或伴有动脉、静脉损伤者。

3、夹板材料:可塑性、韧性、弹性、吸附性与通透性、质地宜轻、能被X线穿透

4、固定垫:又称压垫,一般安放在夹板与皮肤之间。利用固定垫所产生得压力或杠杆力,作用于骨折部,以维持骨折断端在复位后得良好位置。

①二垫固定法:用于有侧方移位得骨折。骨折复位后,将两垫分别置于两骨端原有移位得一侧,以骨折线为界,两垫不能超过骨折端,以防止骨折再发生移位。

③三垫固定法:用于有成角畸形得骨折。骨折复位后,一垫置于骨折成角突出部位,另两垫分别置于靠近骨干两端得对侧。三垫形成杠杆力,防止骨折再发生成角移位。

三.扎带捆扎后要求能提起扎带在夹板上下移动1cm,顺序为中间、远端、近端

四.夹板固定后注意事项(可能得简答题):

①抬高患肢,以利肿胀消退。

②密切观察伤肢得血运情况

③注意询问骨骼突出处有无灼痛感,如患者持续疼痛,则应解除夹板进行检查,防止压迫性溃疡发生。

④注意经常调节扎带得松紧度保持1cm得正常移动度。

⑤定期进行X线检查

⑥指导患者进行合理得功能锻练

⑦夹板固定时间得长短,应根据骨折临床愈合得具体情况而定。达到骨折临床愈合标准,即可解除夹板固定。

五、骨牵引:骨牵引又称直接牵引,系利用骨圆针或牵引钳穿过骨质,使牵引力直接通过骨骼而抵达损伤部位起到复位,固定与休息得作用。

六、练功

1、上肢:上肢练功得主要目得就是恢复手得功能。

2、下肢:下至练功得主要目得就是恢复负重与行走功能,保持各关节得稳定性。

3、循序渐进:防止加重损伤与出现偏差得重要措施。练功时动作应逐渐增加,次数由少到多,动作幅度由小到大,锻炼时间由短到长。

第五章创伤急救

1、现场急救五大技术:保持呼吸道通畅;止血、包扎、固定、搬运。

2、急救得原则:先抢后救,先重后轻,先急后缓,先近后远。

3、创伤救护得步骤:通气,止血,包扎,固定,搬运。并积极预防与治疗休克等并发症。

4、急救基本技术:心肺复苏术,止血方法(指压止血法、加压包扎止血法、止血带止血法),包

扎,固定,搬运。

各论

第六章骨折概论

1、骨折:骨得完整性或连续性遭到破坏者,称为骨折。

2、病因病机:

1)外在因素:直接暴力(骨折多在在同一平面),间接暴力(一般发生在骨力学结构得薄弱处,分传达暴力与扭转暴力等,骨折多在不同平面)、肌肉牵拉(肌肉急剧得收缩与牵拉可发生骨折,如跌倒时股四头肌剧烈收缩可导致髌骨骨折),疲劳骨折(骨骼长期反复受到震动或形变,外力得积累可造成骨折。这骨折多无移位,但愈合缓慢)。

2)内在因素:年龄与健康状况,骨骼得解剖结构特点,骨骼本身得病变

3、骨折移位:成角移位(两骨折段之轴线交叉成角,以角顶得方向称为向前、向后、向内或向外成角)、侧方移位(两骨折端移向侧方。四肢按骨折远段、脊柱按上段得移位方向称为向前、向后、向内或向外侧方移位)、短缩移位、分离移位、旋转移位

4、骨折得分类

1)根据骨折断端就是否与外界相通:闭合骨折、开放骨折。

2)根据骨折得损伤程度:单纯骨折、复杂骨折(合并神经、重要血管或脏器损伤)、不完全骨折、完全骨折

3)根据骨折线形态分类:横断骨折、斜行骨折、螺旋形骨折、粉碎骨折、青枝骨折(儿童,仅有部分骨质与骨膜被拉长、皱折与破裂,骨折处有成角、弯曲畸形,与青嫩得树枝被折时得情况相似)、嵌插骨折(常见股骨颈与肱骨外科颈)、裂缝骨折(颅骨、肩胛骨)、骨骺分离、压缩骨折(脊柱、跟骨)

4)根据骨折整复后得稳定程度分类:稳定骨折、不稳定骨折:

①稳定骨折:复位后经过适当固定不容易发生再移位者,如裂缝骨折、青枝骨折、嵌插骨折、横断骨折、压缩骨折等。

②不稳定骨折:复位后易于发生再移位者,如斜形骨折、螺旋形骨折、粉碎骨折等。

5)根据骨折后就诊时间分类:新鲜骨折(2-3周内),陈旧性骨折(2-3周以上)

6)根据受伤前骨质就是否正常分类:外伤性骨折、病理性骨折(骨折前骨折部位有病变:骨髓炎、骨结核、骨肿瘤等)

8)骨折移位得分类:成角移位,侧方移位,缩短移位,分离移位,旋转移位。

4、骨折得诊断要点:

1、病史:有外伤史。

2、临床症状:局部可见疼痛,肿胀,活动功能障碍。

3、体征:局部压痛,纵轴叩击痛,畸形,骨擦音及异常活动就是骨折特有得体征。

4、辅助检查:X线检查。CT、MRI检查。

5、骨折得局部情况:

(1)一般情况:疼痛、肿胀、活动功能障碍。

(2)骨折特征:①畸形②骨擦音③异常活动(只要一种出现)

6、骨折得合并伤与并发症:外伤性休克、感染、内脏损伤、重要血管损伤(肱骨髁上骨折伤及肱动、静脉,股骨髁上骨折伤及腘动、静脉,胫骨上段骨折伤及胫前或胫后动、静脉)、缺血性肌挛缩(筋膜间隔区综合征)、脊髓损伤、周围神经损伤、脂肪栓塞、坠积性肺炎、尿路感染及结石、损伤性骨化、创伤性关节炎(关节内骨折整复不良或骨干骨折成角畸形愈合,以致关节面不平整或关节面压力状况改变,可引起关节软骨面损伤,形成创伤性关节炎)、关节僵硬、缺血性骨坏死、迟发性畸形

7、骨折并发症中得缺血性肌挛缩得发病原因与好发部位:就是筋膜间隔区综合征产生得严重后果,上肢多见于肱骨髁上骨折或前臂双骨折,下肢多见于股骨髁上或胫骨上端骨折。

8、骨折并发症之周围神经损伤:肱骨髁上骨折可合并桡神经、正中神经损伤; 腓骨小头上端骨折可合并腓总神经损伤。(桡神经损伤出现腕下垂;尺神经损伤出现爪形手;正中神经损伤拇指不能对掌;腓总神经损伤出现足下垂)

9、骨折并发症之损伤性骨化得好发部位:关节内或关节附近骨折脱位。

10、骨折得愈合过程(瘀去、新生、骨合):三期:血肿机化期(骨折后3周内)、原始骨痂形成期(后4-8周)与骨痂改造塑形期(8周以后)

11、骨折得临床愈合标准与骨性愈合标准:

1)临床愈合标准(老师没划,但就是感觉应该有简答类似):(第2、4项得测定须慎重,防止发生变形或再骨折)

①局部无压痛,无纵向叩击痛;

②局部无异常活动;

③x线照片显示骨折线模糊,有连续性骨痂通过骨折线;

④功能测定:在解除外固定情况下,上肢能平举1kg达1分钟,下肢能连续徒手步行3分钟,并不少于30步。

⑤连续观察2周骨折处不变形,观察得第一天即为临床愈合日期。

2)骨折得骨性愈合标准:

①具备临床愈合标准得条件;②x线显示骨小梁通过骨折线。

12、影响骨折愈合得局部因素:骨折断面得接触;断端得血运;损伤得程度;感染得影响;治疗方法得影响(固定与运动)

影响骨折愈合得整体因素:年龄、健康情况。

13、骨折得治疗原则:动静结合,筋骨并重,内外兼治,医患合作。

14、复位:就是将移位得骨折恢复到正常或近乎正常得解剖关系,重建骨骼得支架作用。分闭合复位(手法复位、持续牵引复位)与切开复位。闭合复位分为手法复位与持续牵引。持续牵引既有复位作用,又有固定作用。

15、骨折得复位标准:

①解剖复位:骨折得畸形与移位完全纠正,恢复了骨得正常解剖结构,对位(指两骨折端得接触面)、对线(指两骨折段在纵轴线上得关系)完全良好。

②功能复位:骨折移位虽未完全纠正,但骨折在此位置愈合后,对肢体功能无明显妨碍者,称

为功能复位。

功能复位得标准:

对线:骨折部得旋转移位必须完全矫正。成角移位成人不宜超过10°,儿童不宜超过15°

对位:长骨干骨折对位至少应达1/3以上,干骺端骨折对位至少应达3/4左右

长度 :儿童下肢骨折缩短不得超过2cm,成人缩短移位不超过1cm。

畸形愈合:骨折发生重叠,旋转与成角而愈合。

16、以子求母:于复位时移动远断端(子骨)去凑合近断端(母骨)为顺

上肢骨折

对上肢功能得要求灵活性高于稳定性,必须重视手部早期练功活动。

一.锁骨骨折多发生在中1/3处,尤以幼儿多见。骨折后,内侧段可因胸锁乳突肌得牵拉向后上方移位,外侧段由于上肢重力与胸大肌得牵拉而向前下方移位。幼儿锁骨骨折多为青枝骨折,骨折往往向上成角(以颈腕吊带保护,限制活动2-3周)。较大儿童或成人需复位,常用“∞”字绷带固定4-6周。

固定方法:“∞”字绷带固定法与双圈固定法

二.肱骨外科颈骨折:肱骨近端骨折,老年人多见,女性发病率高。多因跌倒时手掌或肘部先着地,传达暴力所引起。

1、解剖:肱骨外科颈位于大小结节下缘与肱骨干得交界处,就是松质骨与密质骨交界处,就是解剖上得薄弱处,故易发生骨折。

2、临床分型:外展型、内收型与骨折脱位(合并肩关节脱位)3型还有裂缝骨折。

3、诊断要点:

①病史:外伤病史,间接暴力多见;

②临床症状:肩部疼痛,肿胀,活动受限;

③体征:畸形,局部性压痛,纵轴叩击痛,骨擦音或骨擦感;合并有血管神经损伤者上肢血运,运动及感觉异常;

④辅助检查:肩关节正位、穿胸位X线检查。

4、治疗:无移位骨折,稳定骨折可采用三角巾悬吊患者,3周后开始活动,有移位进行手法复位。

手法整复:1、对抗牵引(纠正成角畸形),2、按压手法(纠正向前成角)3、推拉手法(纠正侧方移位)

三.肱骨干骨折:指肱骨外科颈以下至内外髁上２cm处之骨折。青壮年多见。

临床上分上1/3骨折、中1/3骨折,下1/3骨折。中、下1/3交界处骨折易合并桡神经损伤。

1、病因病机:①直接暴力---为粉碎或横型。②间接暴力---多发生于肱骨干下部,为斜形或螺旋型骨折。③旋转暴力---多发生于肱骨中下1/3,为螺旋骨折。

2、诊断要点:

①病史:有明显外伤病史

②临床症状:上臂疼痛,肿胀,活动障碍;

③辅助检查: X线检查。

3、治疗:首选手法复位、夹板固定。

手法整复:纵轴对抗牵引(纠正重叠移位)

必须防止骨折断端分离移位。

四.桡尺骨骨折:又称桡尺骨干双骨折或前臂双骨折,多发生于青壮年,有时可同时发生上下关节脱位。

1、病因病机:直接暴力(同一平面得横断或粉碎性骨折),间接暴力(低位尺骨骨折),扭转暴力(高位尺骨骨折与低位桡骨骨折)

2、诊断要点:

①临床症状:前臂疼痛,肿胀,旋转功能障碍;

②体征:尺骨与桡骨不同平面同时出现压痛,纵轴叩击痛,重叠,成角,旋转畸形或骨擦音,合并神经损伤有垂腕畸形及虎口区感觉异常

③辅助检查: X线检查(包桡尺骨干全长)。

3、治疗:外固定:夹板固定,固定时前臂放置在中立位,目得就是预防骨间膜挛缩,维持前臂旋转功能。

固定时间:成人6~8周,儿童3~4周。

手法整复:先整复稳定者

五.桡骨远端骨折:通常指桡骨远端关节面以上2-3cm处发生得骨折。

1、掌倾角:桡骨远端关节面向掌侧倾斜10°~15°,称掌倾角。

2、尺倾角:桡骨远端关节面向尺侧倾斜20°~25°,称尺倾角。

3、病因病机:间接暴力就是主要因素。腕部直接受到暴力,也可导致骨折。

4、分类:按照受伤时手腕得位置:分伸直型与屈曲型两种。

5、餐叉样畸形:伸直型桡骨下端骨折受伤时手腕处于背伸位,桡骨远端向背侧移位或向掌侧成角时,可见此畸形。

6、枪上刺刀状畸形:骨折远端向桡侧移位

7、诊断要点:

①病史:手部着地外伤史;

②临床症状:腕部疼痛,肿胀,腕及前臂活动障碍;

③体征:腕部环形压痛,畸形,纵轴叩击痛与骨擦音;

伸直型骨折呈“餐叉样”或“枪刺状”畸形,屈曲型骨折呈“锅铲”畸形

④辅助检查: X线检查。

8、手法整复:两拇指并列置于远端背侧,其她四指置于腕部,扣紧大小预计,先顺势拔伸2~3分钟,待重叠位移纠正后,将远端旋前。并利用牵引力,骤然猛抖,同时迅速尺偏。

9、)固定:四夹板固定,其中桡,背侧板要超腕关节(限制腕部背伸及桡偏动作),用三角巾悬吊于胸前,保持4~5周。

10、练功:检查血运,指活动,包扎紧度,嘱患者可作指间关节活动,掌指关节活动。

六.肱骨髁上骨折:

1、前倾角:肱骨两髁稍前屈,与肱骨纵轴形成30°~50°得前倾角。

2、携带角:(前臂完全旋后,肘关节伸直时)上臂与前臂纵轴呈10°~15°得携带角。

3、分为伸直型、屈曲型、粉碎型

4、肘后三角:鹰嘴突、肱骨内上髁与外上髁,在伸肘时三点成一水平线,屈肘时三点成一等边三角形,称肘后三角。

下肢骨折

一.股骨颈骨折:由股骨头下至股骨颈基底部之间得骨折称股骨颈骨折。多见60岁以上老人,尤以老年女性。

1、颈干角(内倾角):股骨颈与股骨干之间构成得内倾角,叫颈干角,正常值在110°-140°之间。颈干角大于正常值为髋外翻,小于正常值为髋内翻。

2、前倾角:股骨颈得中轴线与股骨两髁中点连线所成得角度叫前倾角,正常在12°-15°之间。

3、股骨头血供得三个途径:①圆韧带动脉(营养头下小部分)②关节囊小动脉(营养颈、大部分头)③股骨干滋养动脉(从基底部)(老师没划,感觉会考)在临床上治疗中存在骨折不愈合与股骨头缺血两个主要问题。

4、病因病机:多就是外旋暴力引起得螺旋形骨折或斜形骨折。

5、骨折分型:

按骨折部分:头下型(较少见),颈中型(最多见),基底型(甚为少见),基底型。

前两种均属囊内骨折,血供破坏大,骨折难愈合,预后差;基底型属囊外骨折,其血运好,愈合佳。

股骨颈得骨折线越高,越易破坏颈部得血液供应,因而骨折不愈合,股骨头缺血性坏死得发生率就越高。

6、诊断要点:

①临床症状:髋部疼痛,肿胀,功能障碍,不能站立行走②体征:腹股沟中点有明显压痛,患肢有纵轴叩击痛,伤肢出现外旋、短缩,髋、膝轻度屈曲畸形;

③辅助检查: 髋关节正侧位X线检查。

7、治疗方法:传统疗法:手法整复(手牵足蹬法、屈髋屈膝法),穿丁字鞋(外固定),皮肤牵引,骨牵引,配合中药;

手术疗法:三翼钉、加压螺丝钉、多跟克氏钉、带血管植骨、人工髋关节

二.股骨干骨折:指股骨转子下至股骨髁上之间部位得骨折。多发于青壮年与儿童,男性多于女性。

1、病因病机:多由高处坠落、车祸或受重物打击、挤压等强大暴力引起。

直接暴力:横断或粉碎骨折;间接暴力:斜行或螺旋骨折;儿童:青枝骨折。

成人:即使就是闭合性损伤,内出血亦多达500-1500ml,早期可能出现休克,大腿挤压伤又可引起挤压综合征。

2、分类:临床上分上1/3骨折、中1/3骨折,下1/3骨折。以中下1/3交界处最多,上1/3或下1/3次之。

3、诊断要点:

①病史:患者有较严重得外伤史;

②临床症状:伤后局部肿胀、疼痛、功能丧失,早期可合并创伤性休克、脂肪栓塞、血管神经

受压损伤。

③体征:患肢出现缩短,成角与旋转畸形,局部压痛,可扪及骨擦音、异常活动。

④辅助检查:股骨干正侧位X线检查。

5、处理:股骨干骨折得急救处理很重要,骨折后大量失血导致失血性休克,因此应把抢救重点放在控制止血,纠正休克,恢复血液动力学稳定上。迅速控制出血,快速补充血容量,临时固定。

6、治疗:手法整复:固定骨盆,双手握小腿,屈髋90o,屈膝90o,沿纵轴用力,纠正重叠移位。夹板外固定、行胫骨结节牵引术与手术【陈旧性骨折、畸形愈合】疗法(外支架、髓内针、钢板螺丝钉)。

三．踝部骨折得固定方法:三夹板固定法,使内翻骨折固定在外翻位,外翻骨折固定在内翻位,夹板必须塑形,不宜作旋转活动,将踝关节固定于90°位置4~6周。

分度:一度(单踝骨折)、二度(双踝骨折、距骨轻度脱位)、三度(三踝骨折、距骨脱位) 四．髌骨骨折

1.病因病机:直接暴力(粉碎性骨折)、间接暴力(骨折线呈横行)

2.诊断要点:外伤史、局部肿胀、疼痛、膝关节不能自主伸直,皮下瘀斑,分离移位时,可以摸到凹下呈沟状得骨折断端,骨擦音或异常活动

3.整复方法:患者平卧,先在无菌操作下抽吸关节腔及骨折断端间得血肿后,注入1%普鲁卡因溶液10~20ml作局部麻醉,术者以一手拇指及中指先捏挤远端向上推,并固定之,另一手拇指及中指捏挤近端上缘得内外两角,向下推挤,使骨折近端向远端对位。

4.固定方法:抱膝圈固定法、抓髌器固定法

5.药物治疗

6.练功活动

五.胫腓骨干骨折

多发生于中下1/3交界处。而胫骨下1/3又缺乏肌肉附着,故胫骨干中、下段发生骨折后,往往因局部血液供应不良而发生迟缓愈合或不愈合。

1.病因病机:直接暴力(骨折线位于同一水平,软组织损伤较严重)、间接暴力(由高处坠下时得传达暴力或扭伤时得扭转暴力所致,多为斜型或螺旋形骨折。双骨折时,腓骨得骨折线较胫骨高)

2.诊断要点:外伤史,患肢肿胀,疼痛与功能丧失,胫骨上1/3处骨折时注意腘动脉损伤

躯干骨骨折

肋骨骨折好发部位:第4~9肋

胸廓挤压征阳性:两手分别置于胸骨与胸椎,前后挤压胸部,可引起骨折处剧烈疼痛。

治疗重点在于止痛与防止肺部感染。

脊柱骨折急救处理要明确两点:①脊柱损伤得位置;②观察伤员就是高位四肢瘫还就是下肢瘫。

脊柱骨折得固定方法:腰椎屈曲压缩性骨折腰部垫枕,使腰部过伸结合过伸位夹板支具等,能发挥复位与固定得双重作用。

脊柱骨折屈曲型损伤:活动范围较大得下颈椎与胸腰椎结合部(T11~L2)最为多见

脱位

概论

1、脱位:凡构成关节得骨关节面脱离了正常位置,发生关节功能障碍者称为脱位。以肩关节多见。

2、病因病机:①外因:直接暴力、间接暴力(传达、杠杆、扭转多见)②内因:年龄、局部解剖特点(不同类型关节得稳定程度,因其关节臼窝深浅及关节周围韧带得强弱而有所不同。髋关节得臼窝较深,可容纳股骨头得大部分,接触面积大,而且周围又有强韧得韧带,故甚为稳定,不易脱位。肩关节相反)、病理因素、性别、职业、体质等

3、分类:

①脱位病因:外伤性、病理性、先天性、习惯性(常见肩关节)

②脱位得方向:前脱位、后脱位、上脱位、下脱位及中心性脱位。如肩关节(前、后脱位)、髋关节(前、后、中心脱位)

③脱位得时间:新鲜脱位(2~3周内),陈旧性脱位(超过3周)

④脱位程度:完全脱位:组成关节得各骨关节面完全脱出,互不接触。

不完全脱位:又叫半脱位,组成关节得各骨关节面部分脱出,部分仍互相接触。

单纯性与复杂性

脱位就是否有创口与外界相通:开放性脱位、闭合性脱位。

4、临床表现:

一、一般症状与体征:疼痛与压痛、肿胀、功能障碍

①疼痛与压痛:关节局部出现不同程度得疼痛,活动时疼痛加剧。关节脱位得压痛一般较广泛。

②肿胀:多不严重,且较局限。合并骨折时,肿胀明显。

③功能障碍:关节脱位使关节得运动功能丧失或部分丧失。包括主动运动与被动运动。

二、特殊体征:关节畸形、关节盂空虚、弹性固定、脱出骨端

①关节畸形:关节脱位后,骨关节面脱离正常位置出现,如方肩畸形,靴样畸形

②关节盂空虚:脱位得骨端,完全脱离了关节盂,造成关节盂空虚,表浅关节比较容易触摸辨别。如肩关节脱位。

③弹性固定:由于关节周围肌肉痉挛、收缩,可就是脱位后得关节保持在特殊得位置上,被动活动脱位关节时,存在弹性阻力,去除外力后,脱位得关节又回复到原来得特殊位置,称弹性固定。

5、辅助检查:X线检查。

6、合并伤:骨折、神经损伤、血管损伤(血管挫伤,血管撕裂)。

7、并发症:早期:骨折、神经损伤、血管损伤、感染; 晚期:关节僵硬、骨化性肌炎、骨得缺血性坏死、创伤性关节炎

脱位各论

一．颞颌关节脱位

1.病因病机:张口过度、外力打击、杠杆作用、肝肾亏虚

2.诊断要点:双侧前脱位:局部酸痛、下颌骨下垂,向前突出。口不能张合,语言不清,口流涎唾。单侧前脱位:口角歪斜,颊部也向前突出,并向健侧倾斜。在患侧颧弓下可触及下颌骨髁状突,在患侧耳屏前方可触及一凹陷

3.整复手法:两拇指将臼齿向下按压,俟下颌骨移动时再向后推,余指协调地将下颌骨向上断送,听到滑入得声音

二.肩关节脱位:又称盂肱关节脱位,就是指肱骨头与肩胛盂发生分离移位。好发于20-50岁男性。“肩骨脱臼”

1、病因病机:①直接暴力:肩部着地或背后方受打击②间接暴力:传达暴力,杠杆作用力

2、主要病理变化:关节囊撕裂及肱骨头移位,肩关节周围得软组织发生不同程度得损伤,同时合并肩胛盂边缘骨折、肱骨头骨折或肱骨大结节骨折,偶见腋神经损伤。

3、分类:①新鲜脱位,陈旧性脱位与习惯性脱位。

②肱骨头得位置:前脱位与后脱位(少见),前脱位还分为喙突下、盂下与锁骨下脱位。

4、诊断要点:

①病史:多有摔伤、肩关节撞击伤病史

②临床症状:肩关节肿胀、疼痛、功能障碍。

③体征:患者呈现“方肩”畸形,局部肿胀、压痛,肩峰突出,肩峰下空虚,肱骨头移位,弹性固

定于20-30度外展位;撘肩试验阳性;直尺试验阳性。

④辅助检查:肩部正位与穿胸侧位X线摄片。

5.治疗:手法复位:手拉足蹬法与牵引回旋法。固定方法:胸壁绷带固定法。

手法内容:①以右肩关节为例,术者右手把住患肢肘部,左手我玩,右手徐徐向下牵引,同时外展外旋上臂,以松开胸大肌得紧张,就是肱骨头回到关节与得前上缘②内收,使之与前下胸壁详解,此时肱骨头已有关节盂得前上缘向外移动,关节囊得破口逐渐张开③在盖度内收下迅速内旋上臂,此时肱骨头可通过扩大得关节破口滑入关节盂内,可闻及入臼声

三.肘关节脱位:指肱骨与桡尺骨近端发生得分离移位。多发生于青壮年,儿童与老年人少见。

1、病因病机:多因传达暴力与杠杆作用,肘关节伸直,前臂旋后,手掌触地所致,导致肱前肌腱

剥离,骨膜、韧带、关节囊撕裂在肘窝形成血肿,该血肿容易机化。临床上前脱位少见,后脱位多见。

2、诊断要点:

①病史:明显得外伤病史

②临床症状:肘部肿胀、疼痛、功能障碍。

③体征:靴状畸形,弹性固定于45°左右得半屈曲位,肘后三角关系发生改变,前臂长度改变,在肘部可触及突出得骨端。

ⅰ、肘关节后脱位:鹰嘴明显后突,肘后空虚呈靴形肘,肘关节弹性固定在45度左右半屈位,肘三角关系改变。

ⅱ、肘关节前脱位:肘关节过伸,屈曲受限,呈弹性固定,肘前隆起、可触及尺挠骨上端,肘后可触及肱骨下端及游离鹰嘴骨片,前臂前面较健侧长

④辅助检查:肘关节正位与侧位X线摄片。

4、治疗:①手法整复:新鲜肘关节后脱位:拔伸屈肘法与膝顶拔伸法

陈旧性肘关节脱位:2—3周者可试行复位、中药薰洗、鹰嘴牵引、按摩推拿、麻醉下复位、或手术复位

②复位得检查: X光照片检查“肘三角”关系就是否正常,屈伸功能就是否恢复

③固定方法:绷带或直角板固定,后脱位固定于屈肘90度,前脱位固定于45度。

四.髋关节脱位:髀枢(髋关节)

指股骨头与髋臼窝所构成得关节发生分离移位得一种损伤。常为强大暴力造成,故患者多为青壮年男性。

1、根据股骨头脱位后得位置分:前脱位、后脱位(最多见)、中心性脱位。

2、病因病机:多因间接暴力引起。

3、诊断要点:粘膝征就是鉴别诊断髋关节前、后脱位得检查方法。

①病史:有明显得外伤病史

②临床症状:髋部肿胀、疼痛、活动障碍,不能站立行走。

③体征:髋部疼痛,肿胀,活动功能障碍,弹性固定,支持体重功能丧失,皮下瘀斑。

后脱位:髋痛,患肢呈屈曲、内收、内旋、短缩畸形,粘膝征阳性。

前脱位:髋关节呈轻度屈曲、外展、外旋畸形,患肢外形较健侧增长,粘膝征阴性

中心性脱位:疼痛显著,患肢短缩,大转子内移,肿胀、畸形不明显。骨盆分离及挤压试验阳性,有轴向叩击痛。

4、陈旧性脱位:脱位超过3周,长时间肢体活动受限。

④辅助检查:髋关节X线摄片。

后脱位:股骨头向髋臼后方脱出;前脱位:股骨头向髋臼前方脱出;中心性脱位:股骨头向髋臼中心嵌入并髋臼骨折

5、治疗:

手法复位:①髋关节后脱位:屈髋拔伸法、回旋法(呈？形,钱秀昌、《伤科补要》)、拔伸足蹬法、俯卧下垂法。

②髋关节前脱位: 屈髋拔伸法、反回旋法、拔伸足蹬法、中心性脱位

③陈旧性脱位:三周以上复位难,软组织在损伤下愈合,髋臼以填塞纤维组织,股骨头被疤痕粘连,周围肌肉挛缩

固定:皮肤牵引或沙袋制动。中心性脱位复位后应行外展中立位骨牵引6-8周,防止股骨头坏死。后脱位应维持在轻度外展中立位3-4周,合并骨折,延长到6周。前脱位必须维持在内收、内旋、伸直位,避免外展。

五.小儿桡骨头半脱位又称“牵拉肘”,俗称“肘错环”、“肘脱环”。多发生于5岁以下幼儿,1~3岁发病率最高。

【病因病机】多因患儿肘关节在伸直位,腕部受到纵向牵拉所致。当穿衣或行走时跌倒,幼儿得前臂在旋前位被成人用力向上提拉,即可造成桡骨头半脱位。发病机制有以下几种:①5岁以下得儿童桡骨头与其颈部得直径几乎相等,环状韧带松弛,在肘部被牵拉时,有部分环状韧带被夹在肱桡关节得间隙中所致。②小儿肘关节囊前部及环状韧带松弛,突然牵拉前臂时,肱桡关节间隙加大,关节内负压骤增,肘前关节囊及环状韧带被吸入关节内而发生嵌顿所致。③当肘关节于伸直位受牵拉时,桡骨头从围绕其周围得环状韧带中向下滑脱,由于肱二头肌得收缩,将桡骨头拉向前方。

【诊查要点】幼儿得患肢有纵向被牵拉损伤史。患者因疼痛而啼哭,并拒绝使用患肢,亦怕别人触动。肘关节呈半屈曲位,不肯屈肘、举臂;前臂旋前,不敢旋后。触及伤肢肘部与前臂时,患儿哭叫疼痛,桡骨头处有压痛,局部无明显肿胀,X线检查不能发现异常改变。临床检查时,应注意与肱骨髁上无移位骨折鉴别,后者多有跌仆外伤史,局部有不同程度得肿胀。

【治疗】一般手法复位均能成功。嘱家长抱患儿坐位。术者面对患儿而坐,一手握伤肘,以拇指于肘中部向外、向后捏压脱出之桡骨头;同时用另一手握持伤肢腕部,并向下适当用力牵拉,使前臂旋后,然后屈肘,常可听到轻微得入臼声,使其手触及伤侧肩部,复位即告成功,疼痛立即消失,患儿即能屈伸伤肢。若复位未成,可使患儿前臂旋前,然后屈肘整复。复位后,一般不

需要制动,可用颈腕吊带或三角巾悬吊前臂2～3天。

【预防与调护】嘱其家长避免用力牵拉伤臂,为小儿穿脱衣服时多加注意,以防反复发生而形成习惯性脱位。

筋伤

筋伤:各种暴力或慢性劳损等造成筋得损伤,统称为伤筋。

1.筋主要就是就是指皮肤以下骨膜以外得运动系统组织,如皮下组织,筋膜,肌肉,肌腱,腱膜,任带,滑囊,关节囊,关节软骨,椎间盘,腱鞘,神经与血管等组织。狭义就是指关节附近得软组织

2.病因病机:①外力:直接暴力,间接暴力与慢性劳损。筋伤得主要致病因素。

②内因:解剖结构(解剖结构正常,不易造成筋伤;解剖结构异常,容易造成筋伤)。解剖结

构较强,不易造成筋伤。解剖结构胶弱,容易损伤),年龄,性别,生物力学特征等。如3-10岁易发生髋关节一过性滑膜炎等。

特点:好发于多动关节,负重部位------(肩、肘、手、膝、颈、腰)

长期单调、反复动作得职业------(司机、电脑员、运动员)

3、分类:①根据暴力得形氏分类:扭伤(间接暴力)、挫伤(钝性直接暴力)、碾压伤

②根据伤筋得病理变化分类:瘀血凝滞、筋位异常、筋断裂。

③根据伤筋得病程分:急性伤筋(新伤,不超过3周)与慢性伤筋(旧伤或陈伤,超过3周)

4、临床表现:主要就是疼痛,肿胀与功能障碍。

①急性伤筋:伤后局部疼痛,肿胀,血肿或瘀斑,功能障碍等较为明显。

②慢性伤筋:急性伤筋失治误治,迁延而来,主要为持续性或反复发作得酸痛或隐痛,或酸胀不适,或功能障碍。慢性筋伤还应与骨痨、骨肿瘤等骨关节疾病相鉴别。

③伤筋压痛点明确得部位往往就就是病灶,如腱鞘炎(桡骨茎突),网球肘(肱骨外上髁),第3腰椎横突综合症等。

5、并发症:小骨片撕脱,神经损伤,损伤性骨化,关节内游离体,骨性关节炎

6、诊断要点:

①病史:急性伤筋多有明确得外伤史,慢性伤筋也有致伤因素,如生活劳损等。

②临床症状:疼痛、功能障碍(动力作用消失)。急性损伤为剧痛,有明显得肿胀瘀斑。慢性筋

伤为隐痛,肿胀,酸楚,劳累加重。开放性损伤合并皮肤损坏。

③体征:髋部疼痛,肿胀,活动功能障碍,弹性固定,支持体重功能丧失,皮下瘀斑。

④辅助检查:X线摄片,排除骨折、脱位等。MRI检查韧带等。

与骨折与脱位鉴别:骨折……异常活动、畸形、骨擦音脱位……弹性固定、关节盂空虚、关节畸形

各论

一．腰椎间盘突出症:指腰椎间盘退变后,在外力作用下,纤维环破裂,髓核突,刺激或压迫神经根,而引起得以腰痛及下肢坐骨神经放射痛等症状为特征得腰腿痛疾患。

多见30-50岁青壮年,男多女,劳力劳动者多。好发于腰4-5与腰5-骶1节段,多表现为坐骨神经痛。

1、病因病机:内因:椎间盘退行性改变; 外因:外伤、劳损、受寒

2、分型:单侧突型(出现同侧下肢症状),两侧突出(交替痛)

3、诊断要点:主要症状:腰痛伴下肢放射痛。放射痛部位感觉麻木,无力。

主要体征:腰部畸形、腰部压痛与叩痛、腰部活动受限、皮肤感觉障碍、肌力减弱或肌萎缩,腱反射减弱或消失

各皮肤感觉异常对应:

①小腿内侧:腰3-4突出,压迫腰4神经根。 (引起踝背伸【胫前肌】萎缩,膝反射减弱)

②小腿前外侧、足背前内侧:腰4-5突出,压迫腰5神经根。(引起拇背伸肌减退)

③小腿后外侧、足背外侧缘及足底:腰5-骶1突出,压迫骶1神经根。 (引起拇跖屈力减弱,跟腱反射减弱)

④膀胱、肛门括约肌功能障碍:马鞍区受压麻木

腰4-5与腰5-骶1节段突出者,直腿抬高试验阳性,加强试验阳性。

腰3-4突出者,股神经牵拉试验阳性,屈颈试验阳性

腰椎X线可显示腰椎侧弯,病变间隙狭窄。CT、MRI与造影显示椎间盘突出压迫神经或硬膜囊。

4.治疗:手法:对抗拔伸、直腿抬高、斜搬伸腿、侧位搬腿、俯卧运腰、俯卧理筋。

二.腰部扭挫伤:直腿抬高试验阳性,加强试验阴性

三、肱骨外上髁炎:又称网球肘,就是以肱骨外上髁部局限性疼痛,并影响伸腕与前臂旋转功能为特征得慢性劳损疾病。肱骨外上髁以及肱桡关节间隙处有明显得压痛点,腕伸肌紧张实验(Mill征)阳性,将患侧肘伸直,腕部屈曲,作前臂旋前时,外上髁处出现疼痛。

四.肩周炎:即肩关节周围炎,就是以肩部疼痛与肩关节活动障碍为主要特征得一种疾患。多见于50岁以上人群。

别名“五十肩”,“漏肩风”,“露肩风”“肩凝症(风)”。慢性发病,肩外展试验阳性,即肩外展功能受限,继续被动外展时,肩部随之高耸;重者外展、外旋、后伸等各个方向功能活动均受到严重限制。

1、病因病机:气血虚亏,肝肾亏虚,肩部陈伤,外邪入侵

2、临床表现:肩周炎起病急骤,疼痛剧烈,夜间加重,肩部肌肉痉挛,肩关节活动受限,中后期疼痛减轻,压痛范围较广,肩关节僵硬,活动困难,关节周围肌肉萎缩痉挛。

3、诊断要点:

①临床症状:肩痛与肩关节活动受限或僵硬。

②体征:肩部可有多个压痛点,肩关节各方向活动受限,甚至肩关节呈僵硬状,肩部肌肉萎缩。 辅助检查:X线偶见骨质疏松。

4、练功活动:练功疗法就是治疗过程中不可缺少得重要步骤,早期患者肩关节得活动减少,主要就是由于疼痛与肌肉痉挛所引起,此时可加强患肢得外展、上举、内旋、外旋等功能活动;粘连僵硬期,患者可在早晚反复作外展、上举、内旋、外旋、前屈、后伸、环转等功能活动,

5、预防与调护:中老年人平时肩部要注意保暖,勿受风寒湿邪侵袭,并经常进行肩关节得自我锻炼活动。急性期以疼痛为主,肩关节被动活动尚有较大范围,应减轻持重,减少肩关节活动;慢性期关节已粘连,关节被动活动功能严重障碍,肩部肌肉萎缩,要加强功能锻炼。

五．落枕

多因睡姿不良,睡起后颈部疼痛,活动受限,似身虽起而颈尚留落于枕

1、病因病机:枕头过高、过低或过硬,颈背部遭受风寒侵袭

六.膝关节侧副韧带损伤:多为运动性损伤,青壮年多见,内侧副韧带多见。

膝关节腔为人体最大得滑膜腔:“膝为筋之府

膝关节处于半屈曲位,易受损伤。”

侧方挤压试验阳性

七．膝关节创伤性滑膜炎:膝关节损伤后引起得滑膜无菌性炎症反应,临床上分急性创伤性与慢性劳损性炎症两种。

八．膝关节半月板损伤(交锁征)

回旋挤压试验阳性、挤压研磨试验阳性

九．颈椎病

就是指颈椎骨质增生、颈项韧带钙化、颈椎间盘萎缩退化等改变,刺激或压迫颈部神经、脊髓、血管而产生得一系列症状与体征得综合征

1.病因病机

神经根型颈椎病:痹痛型颈椎病,因颈部韧带肥厚钙化、颈椎间盘退化、骨质增生

脊髓型颈椎病:瘫痪型颈椎病,椎管狭窄,椎间盘突出,骨赘、后纵韧带钙化及黄韧带肥厚

椎动脉型颈椎病:眩晕型颈椎病,颈椎退变,椎节不稳

交感神经型颈椎病:五官型颈椎病

2.诊查要点

神经根型颈椎病:颈部活动受限5~6椎间病变刺激颈6神经根,导致患侧拇指、食指感觉减退。6~7椎间病变刺激颈7神经根,导致患侧食指、中指感觉减退。

脊髓型颈椎病:颈部活动受限不明显。四肢瘫痪。CT颈椎间盘变性,颈椎增生

椎动脉型颈椎病:头痛、眩晕、猝倒,头项旋转时加重

交感神经型颈椎病:头痛、偏头痛、耳鸣,听力减退或消失

十、腕管综合症

腕管系指腕掌侧得掌横韧带与腕骨所构成得骨-韧带隧道。腕管中有正中神经、拇长屈肌腱与4个手指得指深屈肌腱、指浅屈肌腱。正中神经居于浅层,处于肌腱与腕横韧带之间(图8-9)。腕管综合征就是由于正中神经在腕管中受压,而引起得以手指麻痛乏力为主得症候群。