检验科创建二级甲等医院任务分解
检验科：（含输血科、病理科）
一类指标
（8）医院临床用血必须来自指定血站，严禁非法自采自供（院办、输血科）
二类指标（没有）
三类指标
一、医院管理：
（一）依法执业：
3、医务人员严格遵守诊疗规范、常规。
（1）各科室就诊流程图（各临床、医技科室）。
（2）各科室诊疗规范、常规相关文字资料（各临床、医技科室）
（五）公共卫生与应急管理
2、制定突发事件（包括突发公共卫生事件、灾害事故、医院内部突发事件等）应急预案并组织实施。
（4）医务人员对应急预案知晓率达100%（各科室）。
3、购置大型设备必须经过严格的可行性论证。属于《大型医用设备配置与使用管理办法》规定的甲、乙类大型医用设备，按照规定申请配置许可。
（2）医院50万元以上大型医用设备可行性论证报告、卫生行政部门购置许可文件、设备档案资料等（设备科，各相关科室）。
5、大中型医疗设备合理应用情况分析。
（4）全自动生化仪等设备2011年7月以来运行分析报告及领导审核记录（检验科）。
二、医疗质量管理与持续改进
（一）建立健全院科二级质量管理组织。
1：医疗质量管理组织人员结构合理，院、科二级质量管理组织分工明确，协作机制健全
（4）成立和调整输血管理委员会文件（原件）及2011年7月以来开展工作会议记录、参会人员签到名册（复印件）（输血科）
（7）科室成立和调整质控小组及成员名单，明确质控员各自的工作职责（院办，各相
关科室）
3：科室主任全面负责本科室医疗质量管理
（1）科室质控小组成员名册（科主任为组长）、质控工作职责、质控员参与质控工作记录。（临床、医技科室）
（2）科室质控记录本：要有自查、整改内容及对质量问题定期进行分析内容。（临床、医技科室）
（二）实施全程医疗质量管理与持续改进。
2：医院应当认真执行医疗质量和医疗安全的核心制度，有效防范、控制医疗风险，及时发现医疗质量和安全隐患
（2）医院制定核心制度及相关记录本、各级医务人员熟记核心制度、科室完善核心制度记录本（临床、医技科室）
4：加强全员质量和安全教育，提高全员质量管理与改进的意识和参与能力
（3）三基考核的资料（试卷及考核结果）（医务科、护理部、临床医技科室）
（四）专业部门质量管理与持续改进。
4、急诊科：
（4）2011年7月以来检验、放射、CT、超声、输血等科室24小时排班表（检验科、放射科、CT室、B超室、输血科）
（10）急诊科邀请的急会诊医师必须10分钟到位并携带相应器械（各临床、医技科室）（1）、临床实验室集中设置，统一管理，资源共享，统一标准，统一质控，保证质量
6、临床检验
①检验科实验室布局结构示意图（后勤科、检验科）。
②各室开展的检验项目明细表（检验科）。
③拟定质量保证措施；拟定安全管理要求（检验科）。
④特殊临床检验项目（PCR实验室、HIV初筛实验室）的技术验收相关资料及收费标准批复文件（检验科）。
（2）、贯彻落实《病原微生物实验室生物安全管理条例》等有关规定，临床实验室布局与流程应当安全，合理，并符合医院感染控制和生物安全要求。
①病原微生物实验室生物安全管理制度（检验科）。
②病原微生物实验室生物安全操作规程（检验科）。
③实验室标本处理、消毒的各项制度和规程（检验科）。
④实验室工作人员上岗前的安全教育和培训制度及学习记录，且生物安全防护知识培训每年至少进行一次（要求有学习记录、签到记录及学习资料）（检验科）。
⑤微生物实验室配备生物安全柜（检验科、设备科）。
⑥配备必要的安全防护设备和个人防护品具体名称目录（检验科、设备科、后勤科）。
⑦医疗废物的管理制度及规定，具体每天处理操作程序，处理人是否符合条例（检验科、院感科）。
⑧制定实验室生物安全事故、危险品、危险设施等意外事故预防措施及应急预案（检验科）。
⑨实验室布局流程图是否符合医院感染控制和生物安全要求（检验科）。
⑩医院成立和调整生物安全管理委员会文件（检验科）。
（3）、人员配备培训符合要求，制定并执行各项管理制度，保证临床检验工作安全、规范
①完善科室专业技术人员技术档案：毕业证书、资格证书等（检验科）。
②科主任（副主任）外出学习培训的相关资料（检验科、医务科）。
③专（兼）职人员负责临床检验质量和实验室安全管理，确定人员姓名，明确职责（检验科）。
④科室各项规章制度装订成册，并编好目录便于查看（检验科）。
⑤2011年7月以来的科室值班排班表（检验科）。
⑥会议活动记录，包括科务会、政治学习、业务学习等（检验科）。
（4）、提供的临床检验服务应当满足临床工作的需要，收费项目无卫生部公布的已淘汰的临床检验项目和方法，收费项目无卫生部《医疗机构临床检验项目目录》外的检验项目，加强检验与临床的沟通
①暂时由于条件限制或样品量不足无法开展的检验项目寻找符合条件的其它实验室进行委托检验，委托项目的合同及规定资料（医务科、检验科）。
②所有我院目前开展的临床检验项目表，附卫生部公布的已淘汰的临床检验项目和方法，附《医疗机构临床检验项目目录》、并附检验科自查报告，要求自查是否按卫生部规定
项目方法核准登记、哪些新增专业是否办理变更手续、是否有超出已登记的专业范围的检验项目、收费项目中是否仍存在已淘汰检验项目、是否存在《医疗机构临床检验项目目录》外的检验项目（检验科）。
③列出检验科的各室分布图，并列出所配备的所有设备和设施具体名单（检验科）。
④提供满足临床的检验项目数（是否达200项），列出2011年，2012年，每年开展的项目数，每年的新增新项目是否≥1%（检验科）。
⑤每季度与临床科室的联系记录；2011以来年每年检验与临床联席会议记录及宣传资料。（检验科）
（5）、严格遵守相关技术规范，保证临床检验质量，定期校准检测系统，并及时淘汰经检定不合格的设备和试剂
①制定检验项目标准操作规程（SOP），制定检验仪器的标准操作、维护规程，要求健全（检验科）。
②所有仪器要求建立档案、型号、价值、购置时间，使用情况、生产厂家、配送公司资质等，试剂、耗材（要求提供目录名单，三证齐全）（检验科）。
③主要仪器设备包括天平、定量试验加样器、温度计、生化仪、酶标仪等有2011年7月以来的校准记录（检验科）。
（6）、按规定开展室内质控参加室间质评，并建立检验质量持续改进体系
①制定分析前质量控制检验手册（检验科）。
②2011年7月以来开展室内质控的所有记录，按规定不能缺项，记录要求完善，出现失控的处理措施及记录（检验科）。
③2011年7月以来参加卫生部和省临检中心的室间质评项目及成绩，自查是否有漏质评的项目、各专业组质评是否有不合格者（检验科）。
④建立实验室内同类项目不同仪器检测比对制度及附2011年7月以来检测比对记录，出现偏差的控制措施（检验科）。
⑤建立检验质量持续改进体系，包括失控纠正措施、2011年7月以来室间质评结果分析、2011年7月以来抱怨处理等（检验科）。
（7）、应当建立临床检验报告发放制度及危急值报告制度，保证临床检验报告的准确、及时和信息完整，保证患者隐私
①建立临床检验报告发放制度、审核制度（检验科）。
②公开报告承诺时间（检验科）。
③制定危急值范围及报告制度，附2011年7月以来报告登记记录（检验科）。
④诊断性临床检验报告应当由执业医师出具（检验科）
8、病理质量管理与持续改进
（1）、能够满足临床工作需要
科室人员技术档案（病理科）。
（2）、建立并执行标本核对制度
①建立标本签收、核对制度（病理科）。
②附2011年7月以来签收、核对记录（病理科）。
（3）、病理报告及时、准确、规范，有审核制度
①建立报告审核制度（病理科）。
②建立疑难病理科内会诊审核制度（病理科）。
（4）、病理切片、蜡块保存符合规定
①建立标本保存制度（病理科）。
②建立标本资料归档制度（病理科）。
③建立标本处理操作规程（病理科）。
11、输血质量管理预持续改进
（1）、落实《献血法》、《临床用血管理办法》、《临床输血技术规范》等有关规定
①制定科室各项管理规章制度，有序装订并有目录（输血科）。
②制定各个岗位职责（输血科）。
③独立设置，有专职人员，布局流程合理，相关布局图、流程图（输血科）
（2）、具备为临床提供24小时供血服务的能力，满足临床需要
①统计实际库存血量清单，要求约为周用血量的50%（输血科）。
②2011年7月以来值班表和交接班记录（输血科）。
（3）、建立质量监测、考核和信息反馈制度。
①成立输血质量管理委员会的文件，附2011年7月以来质量管理委员会的会议记录，要求每半年召开一次（输血科）。
②建立输血质量考核方案及实施细则，附2011年7月以来考核资料（输血科）。
③2011年7月以来输血科的室内质控记录和室间质控记录，附输血科报废血液的处理规定（输血科）。
（4）、制定、实施控制输血感染的方案，严格执行输血技术操作规范，执行输血前检验制度
①制定输血感染控制方案，且要符合医院感染管理标准（输血科）。
②制定输血技术操作规范，附2011年7月以来对我院输血感染控制的执行情况的定期检查和改进措施记录（输血科）。
③2011年7月以来输血不良反应监测回报单，制定输血不良反应报告登记制度（输血科）。
（5）、掌握输血适应症，科学、合理用血，开展自体血回输的临床应用
①建立临床用血申请、用血审核、会诊及受血者签输血同意书制度(医务科、输血科)；
②严格掌握输血适应症，积极开展成分输血，输血率≧85%。附相关记录（输血科）
12、医院感染管理：
③相关重点部门布局符合要求。附布局图示（相关重点部门、院感科）
（2）、医院的布局、设施和工作流程符合医院感染预防与控制的要求
（4）、加强对医院感染控制重点部门的管理
院感科督促各相关重点部门按要求落实
（5）、手卫生
院感科督促医务人员按要求落实（临床、医技科室）
（6）、合理使用抗菌药物，开展耐药菌株监测
②开展医院感染病原体分布及抗感染药物敏感性检测，附2011年7月以来的相关记
录（院感科、检验科）
三、医院安全
(三)危险物品及要害部门安全
1、建立医用放射性物质、剧毒试剂等危险物品的安全管理制度并认真落实
（1）建立危险品安全管理制度，有专人管理，职责明确。（检验科、药剂科、影像科等）
（2）危险品仓库有防盗设施，库内物资登记资料齐全，帐物相符，附2011年7月以来登记记录。（检验科、药剂科、影像科等）
2、有处理放射事故等意外事件的预案
制定放射事故等意外事件预案（影像科、检验科、医务科）。
3、重要设施、设备有安全管理制度，定期检查、检修并有记录，有安全警示标志。
制定安全管理制度，有安全警示标志，有2011年7月以来检查、检修记录（影像科、检验科、后勤科、设备科）
四、医院服务
（一）维护患者合法权益
2、尊重和维护患者的知情同意权、隐私权、选择权等权利。
（1）建立尊重和维护患者权益的相关制度和具体措施（医务科、临床、医技科室）。
（3）临床科室严格履行知情同意手续，要求履行告知率达100%（医务科、临床医技科室）。
（4）医患沟通时根据不同的对象采取适宜的形式和语言,特别是准备手术或特殊诊疗的病人要求其了解手术或诊疗风险等情况（临床、医技科室）。
3、适时发布医疗服务信息，如单病种平均住院日、单病种费用等
（2）医院定期向各科室公布的医疗服务信息分析报告，附2011年7月以来的分析报告（医务科落实，临床医技科室存档）；
4、建立并落实医患沟通制度，及时、妥善处理和反馈患者的投诉
（1）建立医患沟通制度（医务科制定、临床医技科室存档并落实）；
（三）服务环境和服务流程
3、入院与出院、诊断与治疗、转科与转院等连续性服务流程合理、便捷
（1）有入院与出院、诊断与治疗、转科与转院告知程序，各项服务流程合理、便捷，环节之间无缝链接（医务科、临床、医技科室）。
4、优化流程、简化环节
挂号、划价、收费、取药、采血等服务窗口的数量、布局合理，患者等候时间达标（财务科、医保科、药剂科、门诊、医技科室）
5、采取有效措施，提高医技科室工作效率
缩短出具检验、检查报告时间，报告时限达标（医技科室）
六、统计指标（均为2011年7月以来）
（10）临床化学室间质评实验室年平均每次PT>75；（检验科）
（11）临床化学室内质控各项CV值在允误差范围内（检验科）
（12）细菌质控，参加血液学室间质评全年平均及格PT>60，免疫室间质评全年平均成绩及格PT>60（检验科）
共建二甲医院检验科布局设备人员规划
检验科设置规划 依据文件：《综合医院建设标准(2008 年修订版报批稿)》，《医疗机构临床实验室管理办法实施细则(修正后)》，《医学检验实验室基本标准和管理规范（试行）》，《二级综合医院评审标准(2012年版)实施细则》。 一、平面布局 1. 检验科面积：按《医疗机构临床实验室管理办法实施细则(修正后)》规定，相关检验科宜设在门诊楼，并应自成一区，二级甲等医院>500 ㎡，二级乙等医院>300㎡。按《医学检验实验室基本标准和管理规范（试行）》规定，设置1个临床检验专业的，建筑面积不少于500平方米；设置2个以上临床检验专业的，每增设1个专业建筑面积增加300平方米。按我们建设检验科的经验，建议二级综合医院检验科面积设置为500-800㎡较合适，如果房屋比较充足的话，也可以设置更大的面积。 2. 检验科平面布局：应能清晰的分出清洁区、半污区和污染区，各区域之间应有隔断隔开，清洁区主要由更衣室、办公室等组成，半污染区主要由试剂库、制水间等辅助功能间组成，污染区主要由采血室、检测实验室组成。按规定，检测实验室使用面积不少于总面积75%。检验科主要区域：清洁区（主任办公室、生活室、会议接待室和值班室），缓冲区（采血（标本接收、报告发放），标本储存区、试剂耗材存放区），污染区（生化检测区、微生物检验室、免疫发光检测区、临检室、污物处理清洁室、标本准备区、PCR室等）。 3. 检验科布局要求：应人流、物流分开，人员和物品应有独立的出入口，特别是污物应有专用出口，且经医院的污梯送至医院集中的医疗废物存放点，不得走医院的客梯。 4. 检验科生物安全要求：为保证检测工作的安全，生物安全实验室应符合BSL-2级实验室
卫生部二级综合医院评审标准任务分解
卫生部二级综合医院评审标准（2012年版）任务分解 第一章医院功能任务 一、医院设置、功能和任务符合区域卫生规划和医疗机构设置规划的定位和要求 （一）医院的功能、任务和定位明确，保持适度规模。（责任部门：行政治理工作组） （二）要紧承担常见病、多发病、部分疑难病的诊疗工作，兼顾预防、保健、康复功能，（责任部门：各临床科室、医疗治理工作组）可提供24小时急危重症诊疗服务。（责任部门：医技治理工作组、药事治理工作组、后勤治理工作组、各临床科室）（三）临床科室诊疗科目设置、人员梯队（医疗治理工作组负责统计）与诊疗技术能力符合省级卫生行政部门规定的二级医院标准（各临床科室负责统计项目完成情况，预备技术病历）。
（四）医技科室服务能满足临床科室需要，项目设置、人员梯队与技术能力达到省级卫生行政部门规定的二级医院标准（医技治理工作组负责统计所开展项目、人员梯队）。 二、科学规范的内部治理机制 （一）坚持医院公益性，把维护人民群众健康权益放在第一位。（责任部门:行政治理工作组） （二）按照省级卫生行政部门规定，实施住院医师规范化培训工作。（责任部门：科研教学治理工作组） （三）将推进规范诊疗、临床路径治理和单病种质量操纵作为推动医疗质量持续改进的重点项目（责任部门：医疗治理工作组、护理治理工作组；执行部门：各临床科室）。 （四）提高工作绩效，优化医疗服务系统与流程，缩短平均住院日、缩短患者就医等候时刻（（责任部门：医疗服务治理工作组、医技治理工作组、药事治理工作组；执行部门：各临床医技科室）。
（五）按照《国家差不多药物临床应用指南》、《国家差不多药物处方集》及医疗机构药品使用治理有关规定，规范医师处方行为，确保差不多药物得到优先合理使用（责任部门：药事治理工作组；协助部门：医疗治理工作组；执行部门：各临床科室）。 （六）严格操纵公立医院开展特需服务。（责任部门：行政治理工作组） 三、承担政府指令性任务 （一）依照政府指令承担对口支援基层医疗机构的工作，纳入院长目标责任制与医院年度工作打算，有实施方案，专人负责（责任部门：行政治理工作组；执行部门：科研教学治理工作组）。 （二）依照《中华人民共和国传染病防治法》和《突发公共卫生事件应急条例》等相关法律法规承担传染病的发觉、报告、救治、预防等任务（责任部门：医疗治理工作组；执行部门：各临床医技科室）。
三级公立医院评审细则各科室任务详细分解
三级医院评审细则各科室任务详细分解（收藏）三级综合医院评审细则是卫生部在总结我国第一周期医院评审 和医院管理年活动等工作经验基础上制定的新标准，新评价体系对采用的是追踪方法，不同于以往的专家打分。如果评审专家对医院跟踪的某个链条上有一个不合格的关键环节，整体便回到了零。这一项是有和无的关系，那么三级医院评审细则细化到各科室任务都有哪些呢？ （院办篇） 第一章坚持医院公益性 一、医院设置、功能和任务符合区域卫生规划和医疗机构设置规划的定位和要求 （六）控制公立医院特需服务规模。（责任部门：院办） 三、承担公立医院与基层医疗机构对口协作等政府指令性任务 （一）将对口支援县医院和乡镇卫生院（以下简称受援医院）和支援社区卫生服务工作纳入院长目标责任制与医院年度工作计划，有实施方案，专人负责（责任部门：院办；执行部门：医务科教科、发展科）。（五）开展健康教育、健康咨询等多种形式的公益性社会活动（责任部门：院办）。
四、应急管理 （二）加强领导，成立医院应急工作领导小组，落实责任，建立并不断完善医院应急管理机制（责任部门：院办、医务科、急诊科）。（三）明确医院需要应对的主要突发事件策略，建立医院应急指挥系统，制定和完善各类应急预案，提高快速反应能力（牵头部门：院办）。（六）建立医院应急管理的评估与持续改进机制。（责任部门：院办、相关行政职能总务后勤部门）。（五）执行《无烟医疗机构标准（试行）》及《关于2011年起全国医疗卫生系统全面禁烟的决定》。（责任部门：控烟办） 六、科研及其成果（责任部门：医务科教科） （一）有鼓励医务人员参与科研工作的制度和办法，并提供适当的经费、条件与设施。 （二）承担各级各类科研项目，获得院内外经费，开展临床与基础相结合的研究工作，并取得成效。 （三）医院有将研究成果转化实践应用的激励政策，并取得成效。（四）依法取得相关资质，并按照药物临床试验管理规范（GCP）要求开展临床试验。 七、投诉管理
二级医院评审涉及流程图的条款
流程图条款 1、 1.2.4.1 对医疗服务流程中存在的问题有系统调研。 2、 1.2.4.1 医院从系统管理、流程再造等方面通过多部门协作，落实整改措施。 3、 1.3.4.1 有向卫生行政部门报送的数据与其他信息的制度与流程，按规定完成医院基本运行状况、医疗技术、诊疗信息和临床用药等相关信息报送工作。 4、 1.4.1.1 有主管职能部门负责应急管理工作，相关人员熟悉应急预案以及医院的执行流程。 5、 1.4.2.1 医院总值班有应急管理的明确职责和流程。 6、 1.4.3.2 编制医院应急预案手册，方便员工随时查阅，各部门各级各类人员知晓本部门和本岗位相关职责与流程。 7、 2.1.2.1 有预约诊疗工作制度和规范流程。 8、 2.1.4.1 有与上级对口支援医院开展预约转诊服务协议，有规范，有流程。 9、 2.1.4.1 有与基层医疗机构合作开展预约转诊服务协议，有规范，有流程。 10、 2.2.3.2 工作人员能够及时识别预警信息并熟练掌握各种突发事件报告和处理流程。 11、 2.3.1.4 有统一规范的急诊（含抢救）服务流程。 12、 2.3.2.2 有紧急情况下各科室、部门的协调与协作流程。 13、 2.3.3.2 有急诊留观患者的管理制度与流程。 14、 2.3.4.1 有与医院功能任务相适应的急诊服务流程（急诊→医技检查→住院→手术→介入）与规范。 15、 2.3.4.1 明确界定急诊科、临床科室、各医技科室与药房等科室职责与配合的流程。 16、 2.3.4.2 医院对急性创伤、农药中毒、急诊分娩、急性心肌梗死、急性脑卒中、急性颅脑损伤、高危妊娠孕产妇与高危新生儿等重点病种的急诊服务流程与服务时限有明文规定，并且在技术、设施方面提供支持。 17、 2.4.1.1 执行留观、入院、出院、转科、转院制度，并有相应的服务流程。 18、 2.4.1.1 有科室没有空床或医疗设施有限时的处理制度与流程，并告知患者原因和处理方案。 19、 2.4.2.1 有为急诊患者提供合理、便捷的入院制度与流程。制度与流程规定危重患者应先行抢救。制度与流程规定危重患者及时办理入院手续。
检验科创二甲工作方案
****第一人民医院 检验科创“二甲”实施方案 为了进一步配合医院创二甲工作，促进科室医疗质量安全，提高科室人员整体素质，提升科室管理水平和服务效率，更好地满足广大人民群众检验检查需求，我科室根据《级综合医院评审标准（2012）实施细则》文件要求，结合本科室具体情况，制订本方案。 1、指导思想、纵观全局： 以“医院科学发展”为宗旨，以“评审细则”为指导，全面落实科学发展观，紧密团结医院核心层和基础层，围绕医院能力建设，加强医疗质量管理，全科动员，提高工作效率，创建和谐科室，全面提升科室整体素质。 2、目标任务、逐步实施： 我科室创建二甲，全面进取，要做到科室管理规范化、科学化、制度化，保证目标任务一一落实，还需要很多详细而精密的制度，同时要以督导为方法，以奖惩为手段，力争在规定时间内完成医院交付的各种任务。目前，我科室主要解决项目公示、科室展览、制订方案、定岗定责以及各种制度的制订和落实等尚不完全的问题。 3、制订小组、责任到人： 根据“评审细则”和医院要求，我科室相继成立了“质量控制小组”、“技术组”等小组，并规定了各小组职责，将责任和任务细分，达到以制度管组、以责任管人、以任务管事的目的。并且，各小组要定时向科室总负责（即科主任）以书面方式汇报情况。 4、明确职责、强化制度： 科室各种岗位职责制订明确，各级各类人员要仔细学习、认真探讨各种岗位职责，保证岗位职责的清楚和落实。并在
岗位责任上，根据医院要求，加强制度的力度和落实情况，保证科室管理和医疗质量的安全。 五、工作要求 （一）统一思想提高认识 创建二级甲等医院是医院全面加强管理，提高医疗技术水平和服务质量的有效举措，对全面提升医院整体层次和长远发展有重要而深远的意义。我科全体职工一定要从思想和行动上，与医院的工作部署保持高度一致，把创建工作当成头等大事，抓好落实到位。 （二）人人参与在岗尽责 创建二级甲等医院工作要做到全员参与，各尽其职，注重实效，全面推进。创建工作实行科主任负总责。科室党员、共青团员要在创建工作中起好模范带头作用，“志愿者”要发挥无私奉献精神，团结全院职工，结合“三好一满意”活动，提升医院品牌，为创二甲医院作出贡献 （三）精心布置狠抓落实 创建二级甲等医院工作是我院当前最重要的中心任务之一。科室要按照医院的统一安排狠抓落实，力保与本科室本专业有关的指标彻底达标。 （四）反复督查失分问责 创建二级甲等医院工作时间紧任务重，全科室干部职工要发扬吃苦耐劳的精神，迎难而上，创造性的完成这一艰巨任务。自评小组要反复督导，检查落实情况。无特殊原因造成的失分行为，一律进行问责。 、、步骤清楚、一一落实： 科室创二甲，必须要按照具体实施步骤、逐步完善落实。按照医院要求，结合我科室实际情况，将步骤分为以下几个阶段： 1、宣传动员、全科参与（相当于2014.5.13~2014.5.31）：年前及年后一段时间内要多次召开科室会议，组织学习医院及科
最新二甲评审药剂科内容细则条款
大城县医院二甲复审 药剂科任务分解（参考） 1.2.5.1 有优先使用国家基本药品的相关规定及监督体系，有专门人员定期督 查、分析及反馈。有相应的采购、库存量。主管职能部门定期总结 分析、调整反馈。 1.4.5.1 现库存的储备物资与目录相符，有适量的药品器材库存量 2.3.1.4 药学部门能提供“24 小时7 天连贯不间断的急诊服务。 3.5.1.1 麻精毒放及易制毒等特殊药品的使用管理制度和程序、存放区域、识 别标志和贮存方法的相关制度与规定。职能部门督导、检查、总 结、反馈，有改进措施。 3.5.1.2 高浓、化疗药等特殊药品的存放区域、标识和贮存方法的规定。易混 药品存放有明晰的“警示标识”。职能部门督导、检查、总结、反 馈，有改进措施。病区储存专柜加锁，有高危药品的标识，做到全 院统一“警示标识”。 3.5.2.1 有药师审核处方或医嘱的相关制度，药物配伍禁忌，静脉用药调配与 使用操作规范，输液反应应急预案，药品安全性监测制度、 4.1.2.1 药事管理委员会组成、活动、记录、工作制度及考核办法与持续改进 等资料和会议记录 4.2.3.1 “三基”培训内容、要求、重点和培训计划及考核制度 4.5.2.1 有药物临床应用指南，进行相关培训与教育 4.5.2.3 有规范使用与管理抗菌药物的相关制度，落实抗菌药物处方点评制度和改进抗菌药物使用得措施和记录，定期开展抗菌药物临床应用监测与评
估，按细菌耐药的信息调整抗菌药物使用实施分级管理。 4.5.2.4（可选）肠道外营养疗法的规范或指南，不具备药剂科门集中配制条 件，由经药剂科门培训与考核合格的注册护士配制。职能部门监督 反馈，实施分级管理。 4.5.2.5 激素类药物与血液制剂的使用指南或规范，有评价用药情况的记 录，有监督反馈，实施分级管理。 4.6. 5.1 制定手术预防性抗菌药物临床应用管理的相关制度、规范、对相关 人员进行培训。 4.10.3.1 设置规范的中药房与中药煎药室，有中药质量管理制度，落实不良 反应监测报告制度。 4.14.1.1 药事管理与药物治疗学管理组织，有相应工作制度，定期会议，每 年不少于4 次。有协调机制与医务部门明确相应职责。有工作计 划和年度工作总结，能体现持续改进。 4.14.1.2 药剂科设置符合卫生部“二级综合医院药剂科门基本标准” 的要 求。麻醉与第一类精神药品储存符合要求等 4.14.1.3 药剂科人员岗位设置和药学人员配备应当符合卫生部“二级综合医 院药剂科门基本标准”要求。药学专业技术人员数量不得少于医院 卫生专业技术人员总数的8% ，具有本科药学专业学历的不低于 10% 。配备临床药师应符合“二级综合医院药剂科门基本标准” 要求。 4.14.2.1 有药品遴选制度、制定本医院“药品处方集”和“基本用药供应目 录”。有抗菌药物、抗肿瘤药物、血液制剂、生物制剂及高危药品
二甲医院检验科实验室建设标准【最新版】
二甲医院检验科实验室建设标准 1、平面布局 根据国家相关标准要求和使用流程，平面主要分成四大区域，分别为:清洁区、缓冲区、污染区域以及血库。清洁区主要是由办公室、休息室、学习室组成;缓冲区主要是由更衣室和试剂储存室组成;污染区是标本处理室、生化免疫工作区、细菌实验室、艾滋病实验室、临床基因扩增检测实验室、洗涤室、标本储存区域组成。血库由血清学实验室、储血室、发血室组成。 2、平面工艺流程及各实验室的主要设备配置 检验科的平面流线是根据科室具体工作流程来确定的，检验科的主要工作流程如下:标本接收一标本处理一标本实验一报告发放一标本保存一废物处理。在这些工作中又根据人员、标本及物品的不同分为:医生流向、标本流向、污物流向。 ①医生工作流向:办公室一换鞋一更衣一各实验室一洗手一更衣一换鞋一办公室。 ②标本流向:标本接收(门诊和住院)一标本处理(标本登记、分
检、离心)一标本实验一标本保存一废弃处理。 ③污物流向:收集打包一污物走廊一污物分类清洗一消毒一污物出口检验科内包含了各个不同功能的小的实验室，流向原则基本一致。 各实验室的主要设备配置和要求: ①血库:根据血库验收标准，血库总面积不得少于50㎡。储血室用来储存血液，放置专用储血冰箱[(4±2)℃]2~3台，要为未来增加低温冰箱预留位置，此房间没法对外开窗通风，要考虑到冰箱散热的需求;血清学实验室主要设备有标本储存冰箱1台、试剂储存冰箱1台、专用离心机2台、显微镜1台、恒温水浴箱1台、酶标仪1台、洗板机1台等;发血室有血浆融化机1台。 ②生化免疫区:生化仪1台、血球仪、血凝仪等，该区域面积约300㎡，主要是考虑增加大型设备，和设备上下水的要求预留。 ③微生物实验室:根据《微生物和生物医学实验室生物安全通用准则》等标准的要求，面积设置不少于50㎡，污染区和清洁区分开。设备配置如下:细菌培养鉴定仪、血培养仪、水浴箱、专用冰箱、离心机等。
等级医院评审计划实施组织
XXXXX医院等级医院评审实施方案 为全面深化医药卫生体制改革，促进医院加强自身建设和管理，不断提高医疗质量，保障医疗安全，改善医疗服务，提高医院整体服务水平和服务能力，满足人民群众多层次的医疗服务需求，卫生部于2011年4月开始了新一轮医院评审的有关工作，按照卫计委《医院评审暂行方法》（卫医管发〔2011〕75号）、《三级综合医院评审标准实施细则（2011版）》及《XX省医院评审工作实施办法》（XX卫生计生通〔2014〕XXX号）要求，根据XXX省卫计委新一轮医院评审工作部署，为扎实、有效、有序、有力地推进三甲医院评审准备工作，确保我院顺利通过上级卫生行政管理部门的评审，结合我院实际，制定本实施方案。 一、指导思想推进医药卫生体制改革和公立医院改革，坚持医院公益性，坚持以病人为中心，以安全和质量建设为核心，以三甲医院评审为动力，不断加强内涵建设，全面提高医院管理水平、医疗技术水平和服务质量。通过迎评与达标过程，促进医院持续发展，满足人民群众多层次的医疗服务需求。 二、目标任务 （一）以三甲医院评审作为医院当前工作的抓手和主线，全院上下进行广泛动员和培训，把PDCA循环等先进管理工具贯穿于日常工作始终。通过完善和执行医院管理规章制度及工作流程，抓好医院软件、
硬件建设，实现对医疗质量、服务质量和管理水平的持续改进，确保我院各项指标达到三甲医院标准，并以优异成绩通过上级卫生行政管理部门的评审。 （二）通过三甲医院评审，进一步完善我院科学管理的长效机制，提高医院整体实力，促进医院全面、协调、可持续发展。 三、组织机构 成立三级甲等医院评审领导小组 组长：XXX XXX 副组长：XXX XXX 领导小组下设执行小组： 组长：XXX 副组长：XXX 成员：XXX XXX 办公室设在评审办，办公室主任XXX，办公室副主任XXX 医疗药学组、院感护理组、综合管理组三个工作实施小组名单 科室主任、及每科室至少有一名内审员（在主任领导下负责本科室的评审工作）
二甲医院评审须知
医院评审须知 (包含但不限于） ●医院评审是对医院管理、组织、质量、安全等工作的全面审核评价。 ●医院评审标准要求：围绕“三个转变”三个提高”进行策划。“三个转变”： ⑴发展方式转变：要由规模扩型转向质量效益型；⑵管理模式转变：要从粗 放的行政化管理转向精细的信息化管理；⑶投资方向转变：公立医院支出要从投资医院发展建设转向扩大分配、提高医务人员收入水平。三个提高”： ⑴提高效率；⑵提高质量；⑶提高待遇。 ●医院评审的方针：以评促建、以评促改、评建并举、重在涵。 ●评审依据：印发的《二级综合医院评审标准实施细则（2012 版）》以下简 称“评审标准”）。其容分为七章，包括：医院功能任务、医院服务、患者安全、医疗质量安全管理与持续改进、护理管理与质量持续改进、医院管理、日常统计学评价。 ●创评目的：提高质量，保障安全，加强管理，改善服务。 ●创评要求：全员参与、全程落实、全面提升。 ●创评意义：医院建设和发展的需求，医疗质量提升的需求，以患者为中心的 体现。 ●医院评审的中心容：围绕质量、安全、服务、管理、绩效，体现以患者为中 心。 ●评审标准的项目分类：标准条款、核心条款和可选条款。 ●学习及贯彻标准的要点：各岗位自学理解，各专业专题讨论，各人员参与培
训。 ●医院管理常用方法：PDCA 循环、质量持续改进（CQI）、根本原因分析（RCA）、 潜在失效模式和后果分析（FMEA）脆弱性分析（HVA），品管圈（QCC）、5S 等。 ●现代管理常用的工具：鱼骨图、帕累托图、质控图、雷达图、甘特图及各种 统计图表。 ●评审工作是从书面评价、医疗信息统计评价、现场评价、社会评价四个维度 进行检查评价。 ●常见缩略词含义： ADR 药品不良反应、CIS 临床信息系统、DDD 限定日剂量、 DRGs 疾病诊断相关分组、HIS 医院信息系统、HMIS 管理信息系统、HQMS 医院医疗质量监 ●测系统、ICD-10 疾病和有关健康问题的国际统计分类（第10 次修订本）、 QAP 质量保证体系、SOP 标准操作规程。 ●现场评价时采用的方法包括：追踪检查法、人员访谈、明察暗访、文档审查、 数据分析。 ●追踪检查法有两种：1、“个案追踪”体现以患者为中心的理念；2、“系统 追踪”体现系统管理的思想。 ●现场检查全面关注：人（人员：资质、执业、培训证、上岗证、岗位能力）； 机（设备：论证、准入、分类、建档、编码、检测、维修）；料（物资：供应商的资质、经营围、产品的合格证书、有效期、入库、出库的手续、流程管理）；法（法规：管理的制度、岗位职责“可操作性、更新、知晓”、工作记录）；环（环境：设施布局、危险物的标识、物品摆放是否合理、环境是否清洁、安全）；测（检测）。18. 创评六阶段：学习、分工阶段，自查
2018年医院等级医院评审考核奖惩l办法
2018年医院二甲复评考核奖惩办法 二甲复评工作将是我院2018年工作中心，为进一步提高医院行政效能，预防和纠正影响医院二甲复评工作的各项消极行为和不作为现象，确保各项评审工作任务顺利推进，最终促使我院顺利通过二甲复评工作，结合医院工作实际，特制定本考核奖惩办法。 一、工作原则 （一）坚持奖励与问责相结合的原则，做到有岗必有责，权责对等。对评审工作做出突出贡献或取得显著成绩的科室及个人予以嘉奖，对工作配合不力、责任心差、影响评审结果的科室及个人予以问责处罚。 （二）坚持以问题为导向，严格实行目标责任管理。依据《二级医院评审标准实施细则（2012年版）》做到目标明确、责任落实、分级考核、奖惩兑现。 （三）每分必争，失分必罚。在医院组织的日常督导检查、各阶段大型自查、邀请院外专家督导检查以及卫生计生行政部门组织的医院等级评审检查活动中，因主观因素造成的失分，追究科室和当事人的全部责任；因客观因素造成的失分，根据实际情况追究科室和当事人的部分责任。 二、考核程序 1、评审工作领导小组组织评审办对照《二级医院评审标准实施细则（2012年版）》完善《任务分解表》，并根据评审工作推进时间节点，制订全院性月进度工作计划表。 2、各部门（科室）对照《任务分解表》和月进度工作计划表，制订本部门（科室）月工作任务计划表，交评审办备案。 3、评审工作领导小组定期（每月至少一次）组织专班根据《任务
分解表》，结合月工作任务计划表对各部门（科室）进行现场检查评分（占比60%），评审办每周不定期进行督查（包括评审工作员工参与配合度、条款推进情况、持续改进结果、科室或部门的目标管理等等）并记录（占比40%）。 4、评审办将各科室（部门）的定期现场检查结果和不定期督查情况汇总进行评价并按百分制进行排序。 三、奖惩措施 （一）奖惩方式 1、奖励：分为通报表扬、颁发奖金、评优晋升优先等。 2、惩处（问责）：分为警告、通报批评、扣罚工资、取消评优评先资格、降级、免职、撤职等。各类惩处兑现到科室层面，由科室根据相关人员责任大小（主要责任和管理责任），在科室内部绩效分配上执行和体现，分管院领导负管理连带责任。 3、执行程序：每月考核后由二甲办（质控办）将百分比考核结果及奖惩建议报医院“二甲”评审工作领导小组研究后执行。需要行政问责的由纪检监察室调查核实后，报院两委研究后进行行政问责。 （二）奖励措施 1、对每月综合考核得分80分以上的科室（部门）进行排名，第一名奖励10000元，第二名奖励6000元，第三名奖励3000元。给予分管领导适当奖励。 2、每月经院科两级督导员提名（每人最多提名1名），对表现优秀的员工10名给予通报表扬，并给予每人1000元的奖励。获得3次以上奖励的员工，年度评优授予“评审工作先进工作者”荣誉称号。 3、科室奖励由科室（部门）由科室或部门负责人主持奖励分配，分配依据是员工参与二甲工作的积极性、贡献、加班情况、应知应会及其它工作完成情况，严格禁止平均分配。奖励分配结果报二甲办（质
检验科创建二级甲等医院任务分解
检验科：（含输血科、病理科） 一类指标 （8）医院临床用血必须来自指定血站，严禁非法自采自供（院办、输血科） 二类指标（没有） 三类指标 一、医院管理： （一）依法执业： 3、医务人员严格遵守诊疗规范、常规。 （1）各科室就诊流程图（各临床、医技科室）。 （2）各科室诊疗规范、常规相关文字资料（各临床、医技科室） （五）公共卫生与应急管理 2、制定突发事件（包括突发公共卫生事件、灾害事故、医院内部突发事件等）应急预案并组织实施。 （4）医务人员对应急预案知晓率达100%（各科室）。 3、购置大型设备必须经过严格的可行性论证。属于《大型医用设备配置与使用管理办法》规定的甲、乙类大型医用设备，按照规定申请配置许可。 （2）医院50万元以上大型医用设备可行性论证报告、卫生行政部门购置许可文件、设备档案资料等（设备科，各相关科室）。 5、大中型医疗设备合理应用情况分析。 （4）全自动生化仪等设备2011年7月以来运行分析报告及领导审核记录（检验科）。 二、医疗质量管理与持续改进 （一）建立健全院科二级质量管理组织。 1：医疗质量管理组织人员结构合理，院、科二级质量管理组织分工明确，协作机制健全 （4）成立和调整输血管理委员会文件（原件）及2011年7月以来开展工作会议记录、参会人员签到名册（复印件）（输血科） （7）科室成立和调整质控小组及成员名单，明确质控员各自的工作职责（院办，各相
关科室） 3：科室主任全面负责本科室医疗质量管理 （1）科室质控小组成员名册（科主任为组长）、质控工作职责、质控员参与质控工作记录。（临床、医技科室） （2）科室质控记录本：要有自查、整改内容及对质量问题定期进行分析内容。（临床、医技科室） （二）实施全程医疗质量管理与持续改进。 2：医院应当认真执行医疗质量和医疗安全的核心制度，有效防范、控制医疗风险，及时发现医疗质量和安全隐患 （2）医院制定核心制度及相关记录本、各级医务人员熟记核心制度、科室完善核心制度记录本（临床、医技科室） 4：加强全员质量和安全教育，提高全员质量管理与改进的意识和参与能力 （3）三基考核的资料（试卷及考核结果）（医务科、护理部、临床医技科室） （四）专业部门质量管理与持续改进。 4、急诊科： （4）2011年7月以来检验、放射、CT、超声、输血等科室24小时排班表（检验科、放射科、CT室、B超室、输血科） （10）急诊科邀请的急会诊医师必须10分钟到位并携带相应器械（各临床、医技科室）（1）、临床实验室集中设置，统一管理，资源共享，统一标准，统一质控，保证质量 6、临床检验 ①检验科实验室布局结构示意图（后勤科、检验科）。 ②各室开展的检验项目明细表（检验科）。 ③拟定质量保证措施；拟定安全管理要求（检验科）。 ④特殊临床检验项目（PCR实验室、HIV初筛实验室）的技术验收相关资料及收费标准批复文件（检验科）。 （2）、贯彻落实《病原微生物实验室生物安全管理条例》等有关规定，临床实验室布局与流程应当安全，合理，并符合医院感染控制和生物安全要求。 ①病原微生物实验室生物安全管理制度（检验科）。
(最新2014)县医院二级甲等综合医院评审标准(2012年版)任务分解
二级甲等综合医院评审标准任务分解 第一章医院功能任务 一、医院设臵、功能和任务符合区域卫生规划和医疗机构设臵规划的定位和要求 （一）医院的功能、任务和定位明确，保持适度规模（责任部门：院办）。 （二）主要承担常见病、多发病、部分疑难病的诊疗工作，兼顾预防、保健、康复功能（责任部门：医务科、各临床科室），可提供24小时急危重症诊疗服务（责任部门：医务科、总务科、急诊科及各临床医技科室）。 （三）临床科室诊疗科目设臵、人员梯队（医务科）与诊疗技术能力达到省级卫生行政部门规定的二级医院标准（各临床科室负责统计项目完成情况，准备技术病历）。 （四）医技科室服务能满足临床科室需要，项目设臵、人员梯队与技术能力达到省级卫生行政部门规定的二级医院标准（医务科，各医技科室负责统计所开展项目、人员梯队）。 二、科学规范的内部管理机制 （一）坚持公立医院公益性，把维护人民群众健康权益放在第一位（责任部门:院办）。 （二）按照省级卫生行政部门规定，实施住院医师规范化培训工作（责任部门：医务科）。 （三）将推进规范诊疗、临床路径管理和单病种质量控制作为推动医疗质量持续改进的重点项目（责任部门：医务科、护理部、各临床科室）。
（四）提高工作绩效，优化医疗服务系统与流程，缩短平均住院日、缩短患者就医等候时间（责任部门：医务科、门诊办、各临床医技科室）。 （五）按照《国家基本药物临床应用指南》、《国家基本药物处方集》及医疗机构药品使用管理有关规定，规范医师处方行为，确保基本药物得到优先合理使用（责任部门：医务科、药剂科、各临床科室）。 （六）严格控制公立医院开展特需服务（责任部门：院办）。 三、承担政府指令性任务 （一）根据政府指令承担对口支援基层医疗机构的工作，纳入院长目标责任制与医院年度工作计划，有实施方案，专人负责（责任部门：院办）。 （二）根据《中华人民共和国传染病防治法》和《突发公共卫生事件应急条例》等相关法律法规承担传染病的发现、救治、报告、预防等任务（责任部门：控感科、各临床医技科室）。 （三）开展健康教育、健康咨询等多种形式的公益性社会活动（责任部门：门诊办）。 （四）根据《中华人民共和国统计法》与卫生行政部门规定，完成医院基本运行状况、医疗技术、诊疗信息和临床用药监测信息等相关数据报送工作，数据真实可靠（责任部门：信息科）。 四、应急管理 （一）遵守国家法律、法规，严格执行各级政府制定的应急预案。服从指挥调度，承担本县域内突发公共事件的紧急医疗救援任务和配合突发公共卫生事件防控工作（医务科）。 （二）建立医院应急工作领导小组，落实责任，建立并不断完善医院应急管理机制（责任部门：院办）。
临床各科室-创建二级甲等医院任务分解任务分解
临床各科室： (含门急诊、重症医学、妇产科、内科、外科、手术室、消毒供应室、感染科、重点专科等) 一类指标（没有) 二类指标（没有) 三类指标 一、医院管理： (一）依法执业： 3、医务人员严格遵守诊疗规范、常规。 （１）各科室就诊流程图（各临床、医技科室)。 (２）各科室诊疗规范、常规相关文字资料(各临床、医技科室）。 4、制定母乳喂养相关规定,有母乳喂养宣传室,对孕妇开展宣教工作主；对相关科室医护人员进行有计划的母乳喂养知识培训。 (１)母乳喂养相关规定包括全球十条标准及母乳代用品销售管理办法(产科）。 (２)有母婴同室、母乳宣教室及相关母乳喂养相关资料（产科)。 （3)２011年7月以来,对医务人员母乳喂养知识和技巧培训计划、课程安排和培训记录等(产科)。 （五）公共卫生与应急管理 １、传染病管理。 （３）感染科医护人员配备及岗位职责情况（院办、感染科）。 （4）传染病预检分诊制度、流程等文字资料（防保科、门诊部）。 ２、制定突发事件（包括突发公共卫生事件、灾害事故、医院内部突发事件等)应急预案并组织实施。 （3)2０１1年7月以来,我院组织开展的应对突发性事件的培训和演练情况文字资料、照片等(院办、医务科、急诊科)。 (4)医务人员对应急预案知晓率达100%(各科室）。 （七)财务与价格管理 9、严格执行住院患者费用每日清单制度，将药品、医用耗材和医疗服务名称、数量、单价、金额等通过适当方式告知患者。患者出院时，提供详细的总费用清单:各临床科室各
提供一份2011及20１2年度某病人的门诊、住院日用清单和总费用清单等(财务科、医保科、各临床科室)。 （八）建设、设备和后勤保障管理 1、建筑布局体现“以病人为中心”的服务理念，满足医疗服务流程需要。 （2)科室医疗布局和服务流程示意图（后勤科、各临床科室）。 3、购置大型设备必须经过严格的可行性论证。属于《大型医用设备配置与使用管理办法》规定的甲、乙类大型医用设备,按照规定申请配置许可。 （２）医院50万元以上大型医用设备可行性论证报告、卫生行政部门购置许可文件、设备档案资料等(设备科,各相关科室）。 二、医疗质量管理与持续改进 （一)建立健全院科二级质量管理组织。 1：医疗质量管理组织人员结构合理,院、科二级质量管理组织分工明确,协作机制健全 (7)科室成立和调整质控小组及成员名单，明确质控员各自的工作职责（院办，各相关科室） ３:科室主任全面负责本科室医疗质量管理 （1）科室质控小组成员名册（科主任为组长)、质控工作职责、质控员参与质控工作记录。(临床、医技科室） (2）科室质控记录本：要有自查、整改内容及对质量问题定期进行分析内容。(临床、医技科室) (二)实施全程医疗质量管理与持续改进。 2：医院应当认真执行医疗质量和医疗安全的核心制度，有效防范、控制医疗风险,及时发现医疗质量和安全隐患 (2)医院制定核心制度及相关记录本、各级医务人员熟记核心制度、科室完善核心制度记录本（临床、医技科室） 4:加强全员质量和安全教育,提高全员质量管理与改进的意识和参与能力 （３)三基考核的资料（试卷及考核结果）(医务科、护理部、临床医技科室) （三)医疗技术管理。 ５:医院至少应有一个重点专科
二甲医院检验科设计规划要求
二甲医院检验科设计规划要求 一、临床检验室应设于近检验科入口处；为门诊服务的临床检验，应有标本采取室和等候处。 二、生化检验室应设通风柜、仪器室（柜）、药口室（柜）、防振天平台；并应有贮藏贵重药物和剧毒药品的设施。 三、细菌检验室应设于检验科的尽端。设无菌接种室时，应有前室；如设培养基室，操作台应右侧采光；接种室与细菌检验室、培养基室之间应设传递窗。 四、检验室应设洗涤设施，细菌检验应设专用洗涤设施；每一间检验室至少应装有一个非手动开关的洗涤池。 血库 一、宜临近手术部，并不得与产生放射线的用房贴邻。 二、由贮血、配血、清洗、消毒等室组成；规模较大者贮血与配血室宜分室，与走道之间应设前室。设于检验科的血库应有适当的卫生隔离。 三、有自采血的血库，应增设献血室、灌液室、血细胞分离室，以及献血员休息室，并应自成一区。 室内布置：为方便工作和仪器维修，在大型实验室中，采取房屋中间摆设大型和主要仪器设备的办法，这不仅便于仪器工作时散热、故障维修，而且便于清洁卫生。标本处理、分配、加样和一些不需要上机
操作小实验，则在墙边工作台上进行。这样布置对工作人员流动和样本的转运也十分方便。小型实验室因空间受限，工作台一般设在墙边。 环境选择：为方便患者和临床科室送标本，检验科实验室应选择在大楼二或三楼，楼下为急诊科与收费处等，楼上集中了除感染科外的所有住院临床科室，无论中晚班各种急诊化验(日班另设有门诊化验室)、还是日常化验均十分合理方便。 房间分配：现代检验仪器设备朝着大型化、自动化流水线方向发展，为此，我们打通原有的空间思路，从发展眼不定拉，采取了建立大型实验室为主的措施，在朝南房间把生化、免疫检验室合并设讲在一间。 水源设计：所有的实验室都安装了清洁池(独立专用洗手池)和污染池(洗涤与染色用)，下水道均直接接入医院污水处理系统。洗手池用脚踏式控制，不仅符合实验室卫生要求，也比较耐用。污染池用于洗涤实验污物，为防溅做成了深水池。 电源设计：实验用仪器及辅助用电设备事先进行定位，装配好电源插座，且和照明电源分开接线，互不干扰。重要仪器设备均配备不间断电源(UPS电源)和专用接地线，并考虑预留了不少今后实验室发展可能会购置的仪器及临时用电源插座。
关于二级甲等医院评审标准
1 二级甲等医院评审标准一类二类指标 任务分解落实情况 一、一类指标： （一）一类指标Ⅰ： 1、基本标准：医院编制（实际开放）床位数，当地卫生、编制部门文件和医院资料（院办）。 2、建筑面积：达到《综合医院建设标准》要求（后勤、院办）。 3、依法执业： （1）《医疗执业许可证》在规定期限内进行校验（院办）。 （2）医院实际开放床位与卫技人员之比在1：0.98以上（院办）。 （3）医院病房实际开放床位与病房注册护士之比在1：0.4以上（护理部）（4）医院不得使用非卫生技术人员从事诊疗活动（院办）。 （5）医院不得超范围开展诊疗活动（院办）。 （6）医院不得外包、租赁科室（院办）。 （7）医院必须设置重症医学科（床位按每100张床位设2张以上）、病理科（室）（院办）。 （8）医院临床用血必须来自指定血站，严禁非法自采自供（院办、输血科）。 4、行风建设：医德医风无重大缺陷，病人满意度≥85%，随机调查50名出院病人（党支部）。 5、医疗安全： 2 （1）申请评审的前一年内被卫生行政部门通报批评以及受到行政处罚（院办）。 （2）申请评审的前一年内有定性为完全或主要责任的一级医疗事故（院办）。（3）因管理原因直接造成重大事件（发生3人以上死亡、10人以上重伤或100万元以上经济损失）（院办）。 二、二类指标： 1、实际开放床位使用率≥85%（院办）。 2、出院病人平均住院日：二甲《12天（院办）。 3、主要科室中高级卫生技术人员配备（院办、医务科）。 4、二甲：大内、大外科床位数相加≥50%（院办）。 5、住院病历合格率≥90%（医务科）。 6、教学与进修： （1）为中等卫生以上学校教学医院（院办）。 （2）具有接受同级或下级医院进修的能力和条件（院办）。 7、二甲：三年内至少有1项以上厅级（地市级）科研奖励或立项（医务科）。 8、医院信息管理符合卫生部门管理要求（信息科）。 9、完成指令性任务，完成率达100%（院办）。 10、二甲：卫生技术人员专科以上≥50%（院办）。 11、外聘的专兼职人员职称、执业资格符合要求，手续齐全。所有聘用人员符合国家劳动人事制度规定（院办、医务科）。 12、开展新技术要求符合卫生部有关新技术要求（医务科）。
创建二甲医院工作实施方案-副本
目录 一、指导思想┅┅┅┅┅┅┅┅┅┅┅┅┅┅┅┅┅┅┅2 二、目标任务┅┅┅┅┅┅┅┅┅┅┅┅┅┅┅┅┅┅┅3 三、组织保证┅┅┅┅┅┅┅┅┅┅┅┅┅┅┅┅┅┅┅3 四、工作步骤与要求┅┅┅┅┅┅┅┅┅┅┅┅┅┅┅┅12 五、重点注意问题及重点要求┅┅┅┅┅┅┅┅┅┅┅┅17 六、问责┅┅┅┅┅┅┅┅┅┅┅┅┅┅┅┅┅┅┅┅┅18 七、奖惩办法┅┅┅┅┅┅┅┅┅┅┅┅┅┅┅┅┅┅┅19
创建二甲医院工作实施方案 （讨论稿） 医院等级是医院功能、任务、规模、管理水平、质量水平、技术水平的综合标志，是医院综合竞争力的体现。医院分级管理是医院体制上的一次重大改革，它涉及医院基础设施、设备条件、技术素质、人才培养、医疗护理质量及行政后勤的各部门，是一项系统工程。我院经过3年多的发展，现在结合卫生部开展的医院管理年、医疗质量万里行和“三好一满意”活动，积极启动创建“二甲”医院工作，并将向上级卫生主管部门提出将我院列入二级甲等医院（以下称“二甲”）评审计划的申请。目标2017年通过二甲医院的标准的评审。为此，我院要求全院职工积极行动起来，围绕创建二甲医院这个中心目标，统一思想，统一认识、统一行动，团结一心，把我院各项工作均列入二甲医院标准上来。现结合医院具体情况，制定如下实施方案。 一、指导思想 以邓小平理论和“三个代表”重要思想为指导，全面落实科学发展观，以提高医疗质量、保证医疗安全、提升服务水平为核心，以“二甲”医院评审工作为动力，进一步加强医院管理，强化科室建设及整体内涵建设，提升医院综合水平，促进医院管理、医疗质量、医院服务、医疗安全、诊疗效果、学科建设构建和谐医院，全面达到二级甲等医院评审评价新标准。
三级医院评审细则各科室任务详细分解版
郴州市第四人民医院 三级综合医院评审标准（卫生部2011年版） 各 科 室 任 务 分 解
目录 1.院办篇 (1) 2.纪检监察篇 (4) 3.党办篇 (4) 4.人事科篇 (5) 5.医务科篇 (6) 6.护理部篇 (12) 7.质控科篇 (16) 8.院感科篇 (17) 9.发展科篇 (19) 10.医保科篇 (19) 11.信息科篇 (20) 12.总务科篇 (28) 13.保卫科篇 (29) 14.财务科篇 (30) 15.核算室篇 (33) 16.药械科篇 (33) 17.检验科篇 (35) 18.病理科篇 (37) 19.放射科篇 (38) 20.介入中心篇 (39) 21.急诊科篇 (39) 22.感染科篇 (40) 23.供应室篇 (41) 24.血透室篇 (41) 25.儿科篇 (42) 26.手术室篇 (42) 27.麻醉科篇 (43) 28.高压氧室篇 (44) 29.电子胃肠镜室篇 (45) 30.各临床科室篇 (45) 31.各临床医技科室篇 (48) 2
（院办篇） 第一章坚持医院公益性 一、医院设臵、功能和任务符合区域卫生规划和医疗机构设臵规划的定位和要求 （六）控制公立医院特需服务规模。（责任部门：院办） 三、承担公立医院与基层医疗机构对口协作等政府指令性任务 （一）将对口支援县医院和乡镇卫生院（以下简称受援医院）和支援社区卫生服务工作纳入院长目标责任制与医院年度工作计划，有实施方案，专人负责（责任部门：院办；执行部门：医务科教科、发展科）。 （五）开展健康教育、健康咨询等多种形式的公益性社会活动（责任部门：院办）。 四、应急管理 （二）加强领导，成立医院应急工作领导小组，落实责任，建立并不断完善医院应急管理机制（责任部门：院办、医务科、急诊科）。 （三）明确医院需要应对的主要突发事件策略，建立医院应急指挥系统，制定和完善各类应急预案，提高快速反应能力（牵头部门：院办）。 （六）建立医院应急管理的评估与持续改进机制。（责任部门：院办、相关行政职能总务后勤部门）。（五）执行《无烟医疗机构标准（试行）》及《关于2011年起全国医疗卫生系统全面禁烟的决定》。（责任部门：控烟办） 六、科研及其成果（责任部门：医务科教科） （一）有鼓励医务人员参与科研工作的制度和办法，并提供适当的经费、条件与设施。 （二）承担各级各类科研项目，获得院内外经费，开展临床与基础相结合的研究工作，并取得成效。 （三）医院有将研究成果转化实践应用的激励政策，并取得成效。 （四）依法取得相关资质，并按照药物临床试验管理规范（GCP）要求开展临床试验。 七、投诉管理 （二）公布投诉管理部门、地点、接待时间及其联系方式，同时公布上级部门投诉电话。（责任部门：院办）建立健全投诉档案，规范投诉处理程序。（责任部门：投诉办、党办、护理部、财务科、门诊部） 第二章医院服务 一、预约诊疗服务（牵头部门：医务科；责任部门：门诊部、信息科；协助部门：财务科） （一）实施多种形式的预约诊疗与分时段服务，对门诊和出院复诊患者实行中长期预约。 （二）有预约诊疗工作制度和规范，有操作流程，逐步提高患者预约就诊比例。 （三）建立与挂钩合作的基层医疗机构的预约转诊服务。 注：此项工作一定要在信息科HIS系统建立平台 二、门诊流程管理（责任部门：门诊部） 3
检验科二甲评复审标准及解读.doc
部三甲评复审标准 - 检验检验科二甲评复审标准及解读 4．16． 1 临床检验部门设置、布局、设备设施符合《医疗机构临 床实验室管 理办法》，服务项目满足临床诊疗需要，能提供 24 小时急诊检验服 务。 4．16．1．1 临床检验项目满足临床需要，并能提供24 小时急诊 检验服务， 实施“危急值报告”制度。 4．16． 1． 1．1 【Ｃ】1．查医院所有实验室分布，重点检查血液 1．按照《医疗机构临床实验室管理办法》的科、内分泌、风湿病、皮肤科、感染科等 临床检验项目满 小实验室 足临床需要。要求，全院临床实验室集中设置，统一管理， 资源共享。2．提供检验项目一览表供检查 2．开展检验项目满足临床需要。3．提供近三年开展的新项目，以及新项目 应用相关的病历 3．检验项目具有前沿性、能够保证疑难疾病 的诊断。4．根据检验项目一览表，对照医院临床科 4．检验项目应覆盖医院各临床科室所诊治的病种。 5．对本院临床诊疗临时需要，而不能提供的室的诊疗病种进行检查，重点是风湿病、内分泌疾病、血液病等 5．查服务协议及合作单位资质，合作项目的质量保证文件（室内质控，室间质评） 特殊检验项目，可委托其他三级甲等医院提供 服务，或多院联合开展服务，但应签署医院之 间的委托服务协议，有质量保证条款。 【Ｂ】符合“Ｃ”，并1．近三年开展的检验新项目一览表，每年 至少 1项 1．每年都有为临床推出新项目。 2．每季度提供临床标本菌种分布及耐药情
2．微生物检验项目对院内感染控制及合理用况 药提供充分支持。 【Ａ】符合“Ｂ”，并1．查近两年书面或网络通报信息记录 1．以书面或网络形式定期（至少每季）向临2．查近两年对项目设置合理性征求意见记 床科室通报细菌耐药情况。录，及改进实例 2．至少每半年一次向临床征求对项目设置合 理性意见，持续改进，确保检验项目满足临床 需求。 4．16． 1． 1．2【Ｃ】1．现场查急诊化验室 能提供 24 小时急1．能提供 24 小时急诊检验服务。2．提供检验项目一览表以及征求临床科室 意见记录 诊检验服务。 2．急诊项目设置充分征求临床科室意见，使 检验项目既能满足危急情况下诊断治疗的需3．急诊项目报告时间对外公示，接受监督 求，又不过度浪费急诊资源。 3．明确急诊检验报告时间，临检项目≤30 分 钟出报告，生化、免疫项目≤ 2 小时出报告。 【Ｂ】符合“Ｃ”，并1．急诊化验室需开展尿常规、便常规、脑 脊液、胸腹水及其他体液常规检查 1．检验项目满足危急情况下诊疗需求，开展 必须的常规检查。2．随机抽查 10 份化验单，了解是否在规 定时间内报告 2．急诊检验项目在规定时间内报告。 【Ａ】符合“Ｂ”，并1．现场检查检验结果登记 1．开展急性心肌梗死标志物、凝血和感染等2．查近两年临床满意度调查表 指标的测定。