双侧乳腺纤维瘤手术知情同意书

手术知情同意书

姓名：***住院号：***

姓名：***性别：女年龄：25岁住院号：***

尊敬的患者：

您好！

根据您目前的病情，您有此手术适应症，医师特向您详细介绍和说明如下

内容：术前诊断、手术名称、手术目的、术中拟使用高值医用耗材和仪器、术

中或术后可能出现的并发症、手术风险及替代医疗方案等。帮助您了解相关知

识，作出选择。

疾病介绍和治疗建议

【术前诊断】 ____乳腺纤维腺瘤（双侧）__________________________ 【拟行手术指征及禁忌症】乳腺肿瘤保守治疗无效，并肿瘤性质不明，继续增

大，延期手术，增加手术风险。无手术禁忌症。

【替代医疗方案】根据您的病情，目前我院主要有如下治疗方法和手术方式：

1.乳腺良性疾病--乳腺肿物麦默通微创旋切术、乳腺肿物切除活检术，前者微

创，美容效果好，但花费较高。

2.乳腺恶性肿瘤--根据临床分期，可选择保乳＋前哨淋巴结活检术、乳腺癌改

良根治术、乳腺单纯切除、乳腺单纯切除+前哨淋巴结活检术、保留乳头乳晕复

合体乳腺癌改良根治术等，保乳可减少身心创伤，恢复快，但术后需加辅助放

疗。

【建议拟行手术名称】 _____乳腺肿物切除活检术（）侧

_________________________

【手术目的】去除病灶，缓解症状，明确诊断，控制疾病发展或达到根治目

的。

【手术部位】胸部

【拟行手术日期】[日期]2020年02月日

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【拒绝手术可能发生的后果】肿瘤继续增大，延误治疗，延期手术困难并风险增加。

【患者自身存在高危因素】 _______________________________。

【高值医用耗材】术中可能使用的高值医用耗材

______________________________

□自费√部分自费√超过千元（详见使用自费药品和高值医用耗材告知同意书）

手术潜在风险和对策

医生告知我如下手术可能发生的风险，有些不常见的风险可能没有在此列出，具体的手术式根据不同病人的情况有所不同，医生告诉我可与我的医生讨论有关我手术的具体内容，如果我有特殊的问题可与我的医生讨论。

1.我理解任何手术麻醉都存在风险。

2.我理解任何所用药物都可能产生副作用，包括轻度恶心、皮疹等症状到严重的过敏性休克，甚至危及生命。

3.我理解此手术可能发生的风险及医生的对策：

1) 局麻药物过敏；2)若活检冰冻病理证实为恶性，则改为全麻下行乳腺癌改良根治术；

3) 术中损伤胸长、胸背神经，血管及邻近器官，引起相应肢体运动障碍、出血及周围脏器损伤，严重者可危及生命；4)术后切口愈合不良；切口出血、血肿、脂肪栓塞等；5)如手术中快速冰冻结果与石蜡切片结果有出入，或冰冻病理难以确诊，以石蜡切片结果为准，可能需要行二次手术；6)术后乳腺外形改变，如缺如、不对称等；7)改良根治手术创伤较大，术后可出现皮瓣坏死、皮下积液、血肿、术后患侧局部感觉或运动功能障碍、患侧上肢水肿，影响功能、手术区域皮肤感觉异常（如麻木、疼痛）；8)术后静脉血栓形成，引起相应部位水肿，严重

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者可发生肺栓塞，危及生命；9)乳腺癌可复发、转移，术后可能需要放、化疗及内分泌、分子靶向治疗等；10)心脑血管意外，下肢静脉血栓形成、肺栓塞等；11)因疾病本身或患者健康的原因，终止手术；12)若行前哨淋巴结活检，淋巴结有跳跃转移，假阴性可能；

4.我理解如果我患有高血压、心脏病、糖尿病、肝肾功能不全、静脉血栓等疾病或者有吸烟史，以上这些风险可能会加大，或者在术中或术后出现相关的病情加重或心脑血管意外，甚至死亡。

5.我理解术后如果我的体位不当或不遵医嘱，可能影响手术效果。

医师陈述：我们将以高度的责任心，认真执行手术操作规程，做好抢救物品的

准备及手术过程中的监测。针对可能发生的并发症做好应对措施，一旦发生手

术意外或并发症，我们将积极采取相应的抢救措施。但由于医疗技术水平的局

限性及个人体质的差异，意外风险不能做到绝对避免，且不能确保救治完全成功，可能会出现死亡、残疾、组织器官损伤导致功能障碍等严重不良后果，及

其他不可预见且未能告知的特殊情况，恳请理解。

【术后主要注意事项】按医嘱时间进食。早期下地活动。

我已经告知患者将要进行的手术方式、此次手术及术后可能发生的并发症和风险、可能存在的其它治疗方法并且解答了患者关于此次手术的相关问题。

医师签名：***术者签名：[术者签名]

签名时间：2020年02月05日 10:42 签名地点：医生办公室

患者知情选择我及委托代理人确认：

医师向我解释过我的病情及所接受的手术，并已就第（1）到（5）项（请填第( )到( )项）医疗风险向我进行了详细说明。我了解手术可能出现的风险、效

手术知情同意书

姓名：***住院号：***

果及预后等情况，并知道手术是创伤性治疗手段，由于受医疗技术水平局限、个体差异的影响，术中术后可能发生医疗意外及存在医师不可事先预见的危险情况；医师向我解释过其他治疗方式及其风险，我知道我有权拒绝或放弃此手术，也知道由此带来的不良后果及风险，我已就我的病情、该手术及其风险以及相关的问题向我的医师进行了详细的咨询，并得到了满意的答复。

(请患者或委托人注明"我已认真倾听和阅读并了解以上全部内容，我做以下声明")

我 _______（填同意）接受该手术方案并愿意承担手术风险。

并授权医师：在术中或术后发生紧急情况下，为保障本人的生命安全，医师有权按照医学常规予以紧急处置，更改并选择最适宜的手术方案实施必要的抢救。我授权医师对操作切除的病变器官、组织或标本进行处置，包括病理学检查、细胞学检查和医疗废物处理等。

患者签字：委托代理人签字：

签字时间：年月日时分签字地点：