儿童家庭走访调查表

儿童家庭走访调查表

附件4

百所山村小学计划——“研行使命,圆梦童心”

儿童家庭走访调查表

学生家庭背景情况调查表资料讲解

学生家庭背景情况调 查表

学生家庭背景情况调查问卷 ⊙时间⊙学生 各位家长和同学: 您好!欢迎加盟我们的班集体!这两年我们将一起走过,因此我们做任何事情的出发点和归宿是一致的:为了学生的健康发展、最优化发展。 我采集这些信息的目的 作为班主任,我是联系家长与学校、家长与任课教师乃至家长与学生的枢纽。因为我的岗位很特殊,因此我向其中任何一方反馈的意见、建议,都比较容易被对方接受。这就要求我必须把有关某一位同学的情况科学、全面、真实地反映给需要的一方。要做到这样,我必须先全面、科学地了解学生的情况。否则,我说出的话可能会误导家长和任课教师。 我采集这些信息的用途 我这里采集的是学生成长的家庭背景文化,我想了解学生在家庭中所受的影响,并结合学生的学习基础、个性品格的分析等几项信息的采集,全面的了解学生的基本情况,综合后有针对性地帮助该同学,也在家长或任课教师需要这些信息时反馈给他们。凡是涉及家庭隐私的内容,我会征求学生本人的意见后再决定是否告诉相关人员。 家长、学生本人填写的时候,有些项目,如果您感觉涉及家庭隐私或不宜让别人知道、不好意思让别人知道,如果对我还不是很了解或不信任,不便直接告诉我,您可以选择不填写,等您觉得合适的时候再告诉我您想告诉我的内容。 另外,这一调查表必须是学生和家长一起完成的,是在达成共识的基础上共同填写。 切记:此调查表必须亲自交到班主任那里,不得托人代交或交到班干部那里! 此致 你们的朋友、合作者: (温馨提示:选择性的问题,请您在调查项目后面的小方框里画“√”,需要描述的问题请您用文字描述。描述问题的文字越详细越好,如留空格不够,可以另外附纸。) 1.您的家庭住址(具体到单元、门牌号) _______________________________________________________________ 2.如果有情况需要向家长反映,班主任首先告诉谁(这一项一定和孩子商量):

幼儿家庭教育问卷调查表

幼儿家庭教育问卷调查表 班级:幼儿姓名: 亲爱的家长:您好! 为了创设一个平等互利的家园交流平台,更广泛了解家长目前关注的家庭教育热点,特做一个调查问卷,望得到您的支持! 一、请您选择一个答案: 1、您认为幼儿教育是否重要() A、非常重要B、重要C、一般D、不重要 2、您认为家庭教育是否重要() A、非常重要B、重要C、一般D、不重要 3、您认为家园合作重要吗?() A、非常重要B、重要C、一般D、不重要 4、您的家庭是由() A、父母和子女两代人所组成的家庭B、由三代或三代以上人组成的家庭C、孩子只同父母中的一方生活在一起D、孩子与老人生活在一起 5、当您的孩子向您提出不合理要求时,您会() A、打骂孩子B、放任孩子C、不讲原则的满足孩子D、和孩子商量 6、您经常表扬自己的孩子吗?() A、经常 B、偶尔 C、没有 7、您是否抽空陪孩子玩或与孩子交流。() A、经常 B、偶尔 C、没有 8、您是否理解家庭教育所包涵的内容?() A、理解 B、不太理解 C、不理解 9、您认为家庭教育中坚持一致性原则重要吗?() A、重要 B、不太重要 C、不重要 10、您认为父母的榜样作用重要吗?() A、重要 B、不太重要 C、不重要 二、以下题目可多选,所列答案仅供参考,家长可根据自己的想法进行补充。 1、您认为培养幼儿的非智力因素,应侧重于哪几方面的发展?() A、独立性B、忍耐性C、持久性D、自信心

2、您认为幼儿教育应以学习什么为主?() A、读书技能B、知识技能C、游戏D、良好的行为习惯 E、快乐生活 3、您认为幼儿教育应注重培养幼儿的什么品质?() A、自我意识B、良好个性C、人际交往D、社会规则 4、根据您孩子的特点,您希望您的孩子能得到哪些方面的发展?() A、开发智力B、口语表达能力C、良好学习情感体验 D、良好的生活学习习惯E、与人交往的能力 5、您怎样理解“爱”孩子?() A、了解和理解孩子 B、关心、爱护和尊重、信任孩子 C、无条件的满足孩子 D、孩子“犯错”时进行体罚 6、周末在家幼儿通常做的事有() A、看电视 B、看书 C、外出游玩 D、让孩子自由活动 E、帮父母做家务 F、和孩子一起做一些有意义的活动 7、您认为幼儿园应以学习什么为主?() A、认知能力 B、良好的学习习惯和生活习惯 C、口语表达能力 D、游戏 三、您所期望的家园合作是怎样的? 四、请您谈谈您在家庭教育中有哪些好的教育方法? 五、请您谈谈您在家庭教育中遇到的较突出的问题或困惑有哪些?

家庭情况调查表及填表说明

高等学校学生及家庭情况调查表填表说明 1、如实填写家庭经济情况,如弄虚作假、编造家庭情况参与家庭经济困难学生认定(以下简称家困生认定),将根据湖南化工职业技术学院学生违纪处分条例给予处分。 2、《高等学校学生及家庭情况调查表》请用黑色钢笔和水性笔认真填写,填写内容后, ...... 杜绝修改 ....。 3、《高等学校学生及家庭情况调查表》是学校组织家困生认定的重要依据,参与认定的同学请及时准备好《家庭经济情况调查表》以及其他相关证明材料。 4、通过家困生认定的同学才能申请国家助学金、国家励志奖学金、勤工助学、学院自强奖学金。 5、“学生基本情况栏”:毕业学校填写高中或中职学校名称,家庭人口数为本人加上家庭主要成员人数,家庭类型请参考“七类重点资助对象详细解读”,能提供相关证明的才能勾画“孤儿”、“残疾”、“烈士或优抚对象子女”、“低保家庭”、“建档立卡贫困户”,没有则勾画“其他”。 6、“家庭主要成员情况栏”:只填写父母、未结婚的哥、姐,未成年弟、妹,不写本人信息。如还有其他成员请出具与学生本人为同一户的户口本复印件。家庭成员与学生的关系:父子、父女、母子、母女、兄弟、兄妹、姐弟、姐妹等。家庭成员工作(学习单位),农村家庭没有单位填写务农,有工作(学习)单位的请填写清楚。 7、“家庭有关信息”栏:家庭年收入是上一栏中家庭主要成员年收入的总和。 8、本人和家长或监护人必须亲笔签名。 9、盖章在家庭所在地乡镇或街道办民政部门。经办人员、单位名称、联系电话必须填写。

高等学校学生及家庭情况调查表学校:院(系):专业:年级:

道民政部门核实、盖章后,交到学校。如乡(镇)或街道民政部门无专用公章,可由政府代章。

留守儿童家庭情况调查表

王楼镇王菜园小学 留守儿童家庭情况调查表 性别年龄年级 一、家庭生活状况: 1、家庭年人均纯收入()元 2、主要收入来源:A农业 B经商 C外出打工 D其他 二、监护人情况: 1、监护类别:(1)单亲监护:A母亲 B父亲 (2)隔代监护:A祖父母B外祖父母 (3)亲戚监护(4)同辈监护(5)其他寄养监护(6)独立生活 2、监护人文化程度:A文盲B粗识字C小学D初中E高中以上 3、监护人主要责任:A照顾日常生活B督促辅导学习C负责人 身安全 D进行思想品德教育E其他 4、对被监护人的态度:A关爱B没办法推托C冷淡D其他 三、被监护人生活环境: 1、现居住卫生状况:A比父母在家时好B与父母在家时一样C比父母在家时差 2、生理卫生知识指导:A有B无 3、帮监护人干家务情况:A常做B偶然做一些C不做 四、情感沟通情况: 1、父亲的文化程度:A文盲B小学 C初中D高中以上 2、母亲的文化程度:A文盲B小学C初中D高中以上 3、父亲在外务工时间:A 1年以内 B 1-3年 C 3-5年 D 5年以上 4、母亲在外务工时间:A 1年以内 B 1-3年 C 3-5年 D 5年以上 5、父母一般多长时间回来一次? A一到三个月B三个月至半年 C半年至一年D一年以上 6、和外出父母联系方式: A电话B书信C不联系 7、通常父母隔多久和你联系一次? A一周以内B一周到一个月C不固定D不联系 8、你多长时间没有见到父母了?A一个月B近半年C一年多D两年以上 10、你希望父母多久和你联系一次? A每天B一周以内C一周到一个月D无所谓 11、是否想念外出打工的父母?A经常想念B有时想念 C 不想念 12、愿意父母出去打工吗?A愿意 B 愿意,但希望常回家C不愿意

个人与家庭情况调查表

个人及家庭情况调查表 姓名性别出生年月班级 入学前 □城镇□农村政治家庭 户口面貌人口数 □父母双亡或烈士子女□父或母一方去世□父或母残疾或自身残疾父母情况□父母务农,收入仅供自用□父母一方打工,一方务农或下岗未就业□父母双方下岗未再就业□父母双方打工□父母离异□其它 : □家庭人年均纯收入2300 元以下(国家贫困线以下) □家庭人年均纯收入2300-4800 元(人月均收入400 元以下) 家庭收入 □家庭人年均纯收入4800-7200 元(人月均收入400-600 元) □家庭人年均纯收入7200-9600 元(人月均收入600-800 元) □家庭人年均纯收入9600-12000 元(人月均收入800-1000 元) □家庭人年均纯收入12000-14400 元(人月均收入1000-1200 元) 证明材料□三级贫困证明□残疾证□特困户□低保户□其它: 家庭支出□兄弟姐妹中有上大学□弟、妹上高中 □家庭成员长期患病,医疗费用支出较大(例:母亲,** 病):_________________________ 家庭详细地址 家庭遭受自然灾害情况: 家庭遭受突发意外事件: 家庭成员因残疾、年迈而劳动能力弱情况: 家庭欠债情况:其他情况: 本人手机品牌型号/ 购买价格/元个人电脑□有□无 生活费/月饮食消费/月服装、护肤化妆品消费/月办理生源地贷款□是□否本学期累计旷课:学时累计挂科:门 上学年奖、助学金获得情况(写明等级):勤工俭学□有□无 获得荣誉无偿献血□有□无 参加院校、班级活动情况/ 志愿者活动情况 本次申请奖、助学金类别□国家励志奖学金□国家助学金 本人承诺: 以上情况均如实填写,证明、材料均真实有效。可接受相关部门审核,如有虚假,后果自负。 签名:

家庭情况调查表

兰州大学学生及家庭情况调查表学院:______________ 专业:______________ □本科□研究生

填表说明: 1. 出生年月填写形式“ 2017.9 ”; 2. 政治面貌填写内容:“群众、团员、党员”; 3. 毕业高中填写形式“xx中学”; 4. 家庭所在地的填写要具体到门牌号; 5. 工作(学习)单位:①有具体工作单位的填写具体单位(公司);②在家务农的填写为"在xx省xx县xx镇(乡) XX村务农";③外出务工的填写形式为"在xx省xx市xx县xx镇(乡)务工" ;④有②③两种情形的,填写从事时间较长的为准;⑤做小生意或个体户的填写形式为"在xx省xx县xx镇(乡)做小生意/个体经营”; 6. 职务/ 职称:在政府、学校等有职务/ 职称的如实填写;其他的如务工、务农、做小生意和个体户等不用填; 7. 受教育程度:“小学以下;小学;初中;高中(中专);大专;本科及以上” ; 8. 年收入通过询问父母估算; 9. 健康状况是对于家庭成员患病情况的填写:一是重大疾病;二是慢性病;三是否残疾(以残疾证为准); 重大疾病:(1)恶性肿瘤;(2)急性心肌梗塞;(3)脑中风后遗症;(4)重大器官移植术或造血干细胞移植术;(5)冠状动脉搭桥术(或称冠状动脉旁路移植术);(6)终末期肾病(或称慢性肾功能衰竭尿毒症期);(7)多个肢体缺失;(8)急性或亚急性重症肝炎;(9)良性脑肿瘤;(10)慢性肝功能衰竭失代偿期;(11)脑炎后遗症或脑膜炎后遗症;(12)深度昏迷;(13)双耳失聪;(14)双目失明;(15)瘫痪;(16)心脏瓣膜手术;(17)严重阿尔茨海默病;(18)严重脑损伤;(19)严重帕金森病;(20)严重皿度烧伤;(21)严重原发性肺动脉高压;(22)严重运动神经元病;(23)语言能力丧失;(24)重型再生障碍性贫血;(25)主动脉手术;(26)多发性硬化症;(27)经输血导致的人类免疫缺陷病毒感染;(28)植物人;(29)系统性红斑狼疮;(30)胰岛素依赖型糖尿病(I 型糖尿病);(31)原发性心肌病;(32)重症肌无力;(33)急性坏死性胰腺炎;(34)坏死性筋膜炎;(35)终末期肺病;(36)严重类风湿性关节炎。 慢性病:( 1 )呼吸系统疾病( 2 种):阻塞性肺气肿、慢性肺源性心脏病;(2)循环系统疾病( 5 种):慢性心力衰竭、慢性房颤、高血压病;冠心病、心肌病(原发性);(3)消化系统疾病( 3 种):消化性溃疡、慢性肝炎、肝硬化;(4)泌尿系统疾病( 3 种):慢性肾小球肾炎、肾病综合征、慢性肾功能衰竭;(5)血液和造血系统疾病( 4 种):再生障碍性贫血、白细胞减少症、骨髓增生异常综合征、血小板减少性紫癜;(6)内分泌系统疾病( 5 种):甲亢性心脏病、甲状 腺功能减退症、皮质醇增多症、原发性醛固酮增多症、原发性慢性肾上腺皮质功能减退症;(7)代谢疾病( 1 种):糖 尿病;(8)风湿性疾病(3 种):盘状红斑狼疮、系统性硬皮病、类风湿性关节炎;(9)神经疾病(5 种):脑血管病、多发性硬化、震颤麻痹、运动神经元病、重症肌无力;(10)精神疾病( 1 种):精神分裂症;(11)其它( 3 种):结 核、股骨头坏死、慢性骨髓炎。 10. 家庭类型: 孤儿:指不满14 周岁, 丧失父母的儿童、婴幼儿。 准孤儿:是由于各种原因无人照顾的儿童或婴幼儿。单亲:由于夫妻离异、一方死亡、夫妻分居等原因形成的由子女和其中一方共同组成的家庭。 烈士子女:公民牺牲符合下列情形之一的,评定为烈士,其子女为烈士子女。(一)在依法查处违法犯罪行为、执行国家安全工作任务、执行反恐怖任务和处置突发事件中牺牲的;(二)抢险救灾或者其他为了抢救、保护国家财产、集体财产、公民生命财产牺牲的;(三)在执行外交任务或者国家派遣的对外援助、维持国际和平任务中牺牲的;(四)在执行武器装备科研试验任务中牺牲的(五)其他牺牲情节特别突出,堪为楷模的; 优抚家庭:家庭成员中有符合以下情形之一的,就是优抚家庭:(一)退役士兵;(二)残疾军人、烈士、因公牺牲军人;(三)一级至四级残疾军人;(四)现役军人。 11. 土地有偿征用是指家中的耕地或宅基地被政府(或军队或其他企业)占用而一次性给予农户一定额度的补偿款,或每年给予农户一定的分红。 拆迁户包括:(1)主要是指在城镇居住时间较久的居民因旧城区改造家里原有住房被拆的情况;(2)主要指成为城 镇居民的失地农民,即由于城镇化推进,家里房子被拆、地被征走并被集中或分散安置的情况。 12. 农村住房面积的填写实际居住面积为准。 13. 交通工具:小轿车,面包车,皮卡,大型货车(卡车)等;大型农业机械:拖拉机,铲车,收割机,挖掘机等。 14. 国家级贫困县以国务院扶贫开发领导小组办公室官网公布的为准; 15. 近2 年家中遭遇的突发事故:如家庭遭遇地震、洪涝灾害、突发大病等,写明家庭突发的情况及损失。

儿童情况调查表

儿童情况调查表编号: 儿童姓名:性别出生年月日家庭住址:城( )郊( )乡( ) 调查对象:父亲( ) 母亲( ) 其他人 调查者:填表日期年月日 一、家庭背景 请你仔细阅读各项目,然后填空或在符合项目后的括弧内打“√”。 (一)家庭成员:同住人数( ) 1.父亲情况 姓名:年龄工作单位 (1)文化: ①文盲( ) ②半文盲( ) ③小学( ) ④初中( ) ⑤高中( ) ⑥中专( ) ⑦大专( ) ⑧大学( ) ⑨大学以上( ) (2)职业(专业或工种) ①科技人员( ) ②行政人员( ) ③文教工作( ) ④医务工作( ) ⑤商业工作( ) ⑥军人( ) ⑦社会服务工作( ) ⑧企事业工人( ) ⑨农林牧渔劳动( ) ⑩个体经营( ) ○11待业( ) ○ 12退休( ) ○13其他( )说明: (3)身体情况: ①健康( ) ②一般( ) ③有病( ) 说明: (4)精神状态: ①健全( ) ②智力缺陷( ) ③狂躁、抑郁、精神分裂( )说明 ④神经官能症( ) ⑤癫痫( ) ⑥脾气古怪( ) ⑦酗酒( ) ⑧自杀( ) ⑨其他( )说明: (5)居住情况: ①与子女同住( )②不常同住( ) ③不同住( ) (6)个性特点: ①外向( ) ②中间( ) ③内向( ) (7)嗜烟:①是( ) ②否( )说明: 嗜酒:①是( ) ②否( )说明: (8)与子女关系: ①亲热( ) ②一般( ) ③疏远( ) ④不融洽( )

2.母亲情况 姓名:年龄:工作单位: (1)文化: ①文盲( ) ②半文盲( ) ③小学( ) ④初中( ) ⑤高中( ) ⑥中专( ) ⑦大专( ) ⑧大学( ) ⑨大学以上( (2)职业(专业或工种): ①科技人员( ) ②行政人员( ) ③文教工作( ) ④医务工作( ) ⑤商业工作( ) ⑥军人( ) ⑦社会服务工作( ) ⑧企事业工人( ) ⑨农林牧渔劳动( ) ⑩个体经营( ) 12退休( ) 11待业( ) ○ ○ 13其他( ) 说明: ○ (3)身体情况: ①健康( ) ②一般( ) ③有病( )说明: (4)精神状态: ①健全( )②智力缺陷( ) ③狂躁、抑郁、精神分裂( )说明: ④神经官能症( ) ⑤癫痫( ) ⑥脾气古怪( ) ⑦酗酒( ) ⑧自杀( ) ⑨其他( )说明: (5)居住情况: ①与子女同住( ) ②不常同住( ) ③不同住( ) (6)个性特点: ①外向( ) ②中间( ) ③内向( ) (7)嗜烟:①是( ) ②否( )说明: 嗜酒:①是( ) ②否( )说明: (8)与子女关系: ①亲热( ) ②一般( ) ③疏远( ) ④不融洽( 3.父母婚姻及生育情况 (1)结婚年龄: ①父亲( )岁②母亲()岁 (2)初产年龄: ①父亲( )岁②母亲()岁 (3)血缘关系: ①无血缘关系( ) ②远亲( ) ③近亲( ) (4)婚姻是: ①自由恋爱( ) ②父母包办( )③环境所迫( ) ④其他( )说明: (5)夫妻关系:

学生家庭情况调查表

精选文档 学生家庭情况调查表 学生:___________ 年级:__________________ 尊敬的家长:您好!家庭教育是孩子成长中极为重要的一个因素,在这里我们以问卷的形式向您了解孩子在家的一些情况,以便于更好地开展学校工作,促进孩子健康快乐地成长。填写本份问卷需花费你一些时间,希望能得到您理解与支持。谢谢! 1、家庭生活结构:()①孩子和父母一起②孩子和父亲一起生活③孩子和母 亲一起生活④孩子和爷爷奶奶(外公外婆)一起生 活⑤孩子和其他亲戚一起⑥孩子寄养、托管 2、孩子的事主要由谁管:()①母亲②父亲③父母一起④爷爷 奶奶(外公外婆)⑤工作忙无暇顾及孩子,委托他人 3、你们是怎样开展家庭教育交流的?()①互相谅解亲近和睦平等交 流②没有时间进行家庭教育交流③没有很好进行家庭教育交流④关系紧张常为小事发生争吵⑤父母各管的,各自对孩子进行教育 4、孩子有自己的房间吗?会自己整理房间吗?()①有自己的房间,会自 己整理②有自己的房间,但自己不整理③没有自己的房间,会整理自己 的床铺④没有自己的房间,也不会整理 5、在你们的家庭里,是否有专用的可以提供孩子写字用的书桌?()①有专门用的书桌②就在家庭饭桌上③没有固定的书桌④随便在什么地方 6、孩子每天完成作业的时间大体需要()①15-30 分钟② 30-60分钟③ 60-90 分钟④ 90-120 分钟 120分钟以上 7、孩子完成作业后,你们是否检查或签名?()①没检查②没检查,有 签名③有检查,没签名④有检查,有签名⑤没必要检查或签名 8、在你们的家庭里有多少本课外儿童读物?()①没有一本②5 本以下③5-10本④10-20本⑤20-50本⑥50以上 9、在你们的家庭里订阅了几份报纸或者杂志?(可以一起计算)()①一 份也没有②2份以下③2—3份④3份以上 10、每天课外阅读的时间()①15-30 分钟②30-60 分钟③ 60-90 分钟 ④90-120分钟⑤120分钟以上 11、每天孩子自由支配的时间()①没有②15-30分钟③30-60分钟④ 60-120分钟⑤120分钟以上 12、孩子课外喜欢做什么?(可以多选)()①看电视②玩玩具③ 读书④参加体育活动⑤打游戏⑥下棋⑦唱歌或听音乐⑧练书法、画画、⑨上网聊天⑩跳舞、弹琴等 13、孩子参加的课外培训班(可以多选)()①打球②写作③跳舞、 唱歌④弹琴(吹笛子、拉二胡等)⑤演讲⑥下棋⑦奥数⑧书法、画画⑨学英语⑩游泳

学生家庭背景情况调查表

学生家庭背景情况调查问卷 ⊙时 间⊙学 生 各位家长和同学: 您好!欢迎加盟我们的班集体!这两年我们将一起走过,因此我们做任何事情的出发点和归宿是一致的:为了学生的健康发展、最优化发展。 我采集这些信息的目的 作为班主任,我是联系家长与学校、家长与任课教师乃至家长与学生的枢纽。因为我的岗位很特殊,因此我向其中任何一方反馈的意见、建议,都比较容易被对方接受。这就要求我必须把有关某一位同学的情况科学、全面、真实地反映给需要的一方。要做到这样,我必须先全面、科学地了解学生的情况。否则,我说出的话可能会误导家长和任课教师。 我采集这些信息的用途 我这里采集的是学生成长的家庭背景文化,我想了解学生在家庭中所受的影响,并结合学生的学习基础、个性品格的分析等几项信息的采集,全面的了解学生的基本情况,综合后有针对性地帮助该同学,也在家长或任课教师需要这些信息时反馈给他们。凡是涉及家庭隐私的内容,我会征求学生本人的意见后再决定是否告诉相关人员。 家长、学生本人填写的时候,有些项目,如果您感觉涉及家庭隐私或不宜让别人知道、不好意思让别人知道,如果对我还不是很了解或不信任,不便直接告诉我,您可以选择不填写,等您觉得合适的时候再告诉我您想告诉我的内容。 另外,这一调查表必须是学生和家长一起完成的,是在达成共识的基础上共同填写。 切记:此调查表必须亲自交到班主任那里,不得托人代交或交到班干部那里! 此致 你们的朋友、合作者: (温馨提示:选择性的问题,请您在调查项目后面的小方框里画“√”,需要描述的问题请您用文字描述。描述问题的文字越详细越好,如留空格不够,可以另外附纸。) 1.您的家庭住址(具体到单元、门牌号) _______________________________________________________________ 2.如果有情况需要向家长反映,班主任首先告诉谁(这一项一定和孩子商量): 爸爸□妈妈□其他□(请填具体姓名和与学生的关系)

最新家庭情况调查表word版本

高等学校学生及家庭情况调查表 学校:_____院(系):____专业:____年级:______ 注:本表供学生申请家庭经济困难认定和申请国家助学贷款用。可复印。请如实填写,到家庭所在地的乡(镇)或街道民政部门核实、盖章后,交到学校。

大学生家庭情况调查表 学校:------- -------院(系):--------------专业:--------------年级:--------------

贫困生申请表格范例学校:

附件2:高等学校学生及家庭情况调查表学校:院(系):专业:年级:

授权人(以下简称“授权人”): 身份证号码: 被授权人(以下简称“被授权人”): 身份证号码: 授权事项: 授权人兹依照中华人民共和国的相关法律法规授予被授权人代表授权人办理与国家开发银行生源地信用助学贷款有关的全部事宜(国家开发银行及其分行要求必须由授权人亲自办理的除外),包括但不限于: 1. 按照国家开发银行及其分行的要求签署、续签、修改《国家开发银行生源地信用助学贷款借款合同》(以下简称“借款合同”)及国家开发银行及其分行要求的其他相关文件;和 2. 经国家开发银行及其分行事先书面许可,依照借款合同及相关文件的约定及要求履行相关义务。 授权期限:

本授权委托书有效期为五年,自授权人、被授权人及见证人签署本授权委托书之日起生效。 声明及保证: 授权人特此声明及保证未经国家开发银行及其分行事先书面许可,不再向被授权人之外的其他任何人授权办理本授权委托书中约定的授权事项。任何与本授权委托书内容不一致的其他授权委托书的效力均不得对抗本授权委托书。 签署: 授权人(签字、捺印): 被授权人(签字、捺印): 见证人:重庆市酉阳县学生资助管理中心(签字、盖章): 日期:年月日 附件4:生源地信用助学贷款相关知识 一、什么是生源地信用助学贷款(简称生源地贷款)? 指由国家开发银行向符合条件的、入学前户籍在我县的家庭经济困难普通高校新生和在校生发放的助学贷款。 二、生源地贷款需要担保吗? 生源地贷款为信用贷款,学生和家长(或其他法定监护人)为共同借款人,共同承担还款责任。 三、共同借款人要承担哪些法律责任? 共同借款人要督促学生按合同规定将贷款用于支付学费和住宿费。在借款学生毕业后,督促其按期还本付息。同时,借款学生毕业后出现不按期还本付息的,共同借款人要承担还本付息的义务。 四、申请贷款有些什么条件? 学生及家庭应具备以下条件: (一)申请贷款学生 1.具有中华人民共和国国籍; 2.诚实守信,遵纪守法; 3.已被根据国家有关规定批准设立、实施高等学历教育的全日制普通本科、高等职业学院和高等专科学校(含民办高校和独立学院)正式录取,取得真实、合法、有效的录取通知书的新生或高校在读学生; 4.学生本人入学前户籍、其父母(或其他法定监护人)户籍均在本县。

家庭经济情况调查表填写要求

家庭经济情况调查表格与申请表格填写注意事项 1、按要求认真用黑色签字笔填写表格信息,表格信息要填写完整(特别是民政部门信息),所填信息不得有涂改,特别是数字; 2、所交上来的表格材料必须为两份原件; 3、所填表格需为学院发的最新表格; 4、各份表格上面不能出现“附件”,格式不能有任何改动与不能删减原表格的字。 5、表格本部和潇湘的都不同,潇湘学院的一定有“潇湘学院”四个字。学院,专业填全称(详细填写); 6、家庭住址必须精确到组或街道; 7、如果为孤残,单亲,烈士的子女必须有相关的证明; 8、家庭经济调查表无工作单位的必须填写家庭详细住址,不能填写无; 9、家庭联系号码没有固定电话的在区号后填写父亲或母亲的手机号码; 10、与学生关系请填写“祖孙,父子(女),母子(女),兄妹,姐弟”等; 11、影响家庭经济状况有关信息如实填写; 12、在盖章一栏,本人和监护人只需签名、按手印; 13、家庭情况调查表上一定要盖民政部门(民政局、民政所、民政办公室或者社会事务办公所)的章, 家庭情况调查表上民政部门(社会事务办公所)信息一定要齐全(注:人民政府的章不可以)(地址,

区号,电话号码必须是固定电话,详细地址),经办人签字,单位名称,再加盖公章。 另外:申请表的填写要求: 要求申请原因按条陈述; 家庭成员有残疾的要说清楚是几级残疾,残疾的部位以及影响劳动或生活的程度; 如果家里有老人的,要写明白具体年纪,是否是分开居住,有哥哥姐姐要说明婚姻状况,是否已经和父母分家。 家庭成员有疾病的要说清楚具体病症。 开学后,班委(尤其是班长)职责: 1.每班成立一个贫困生评议小组(申请贫困生的不得参与),按申请者的家庭实际情况,平时消费表现,学习情况进行公正,认真评选。(备注:灾区,国家认定的贫困地区重点考虑,——但如果平时消费高的,则要综合考虑) 2.班长以班级为单位把班级贫困生汇总表——后面附上评议小组名单(含纸质稿与电子档),申请表,家庭经济情况调查表在通知时间内一起上交。 不合格的一律打回重来! 希望大家认真对待!

2020年版家庭情况调查表、填表说明及七类特殊情况学生说明

特别说明:根据湘教通[20171216号文件《转发教育部办公厅关于进一步加强和规范髙校家庭经济困难学生认左工作的通知》的文件精神,建档立卡家庭经济困难学生、农村低保家庭学生、农村特困救助供养学生、孤残学生、烈士子女以及家庭遭遇自然灾害或突发事件等特殊情况的作为重点资助对象,重点资助(受处分同学除外)。 以下各项证件、证明材料提供复印件,用于家庭经济困难学生认定工作。(非学生本人的证明材料,请复印户口本户主和学生页面,证明亲属关系) 七类重点资助对象详细解读

高等学校学生及家庭情况调査表填表说明 1、请如实填写家庭经济情况,如弄虚作假、编造家庭情况参与家庭经济困难学生认定(以下简称困难学生认定),将根据湖南铁路科技职业技术学院学生违纪处分相关条例给予处分。 2、《高等学校学生及家庭情况调查表》A4纸打印,请用黑色钢笔和水性笔认真填写,壊号内容后, 杜绝 修改。 ? ? ? ? 3、《高等学校学生及家庭悄况调查表》是学校组织困难学生认定的重要依据,参与认定的同学请及时准备好《家庭经济情况调查表》以及其他相关证明材料。 4、通过困难学生认定的同学才能申请国家助学金、国家励志奖学金、勤工助学、学院自强奖学金。 5、“学生基本情况栏”:毕业学校填写高中或中职学校名称,家庭人口数为本人加上家庭主要成员人数,家庭类型请参考“七类重点资助对象详细解读”,能提供相关证明的才能勾画“孤儿”、“残疾”、“烈士或优抚对象子女”、“低保家庭”、“建档立卡贫困户”,没有则勾画“其他”。 6、“家庭主要成员情况栏”:只填写父母、未结婚的哥、姐,弟、妹,不写本人信息。如还有其他成员请出具与学生本人为同一户的户口本复印件。家庭成员与学生的关系:父子、父女、母子、母女、兄弟、兄妹、姐弟、姐妹等。家庭成员工作(学习单位),农村家庭没有单位填写务农,有工作(学习)单位的请填写清楚。 7、“家庭有关信息”栏:家庭年收入是上一栏中家庭主要成员年收入的总和。家庭遭受突发意外,请参考“七类重点资助对象详细解读”,能提供相关证明才能填写。 8、本人和家长或监护人必须亲笔签名。 9、盖章在家庭所在地乡镇或街道办民政部门。经办人员姓名、单位名称、联系电话必须填写。 高等学校学生及家庭情况调查表 学校:______________ 院(系):___________ 专业: _________ 年级:

家庭阅读习惯调查问卷

家庭阅读习惯调查问卷 尊敬的各位家长: 感谢您在百忙之中抽出时间与孩子一起完成这份家庭阅读现状调查问卷。本次调查主要是对您的家庭阅读情况作一次综合了解,以便老师根据您家庭的阅读现状更好地帮您和学校一起提高孩子的阅读水平。 ⒈您的观念中,“亲子阅读”的概念是﹙﹚ A 妈妈或爸爸带着孩子一起看图画书 B.大人教孩子识字、写字、念诗等 C.又称亲子共读,即在家庭中大人与孩子一起阅读 D.大人为孩子讲故事 ⒉你们亲子阅读的方式是什么?() A.给孩子读 B.共读 C.让孩子自己读 D.和孩子聊书 3.您家里是否能够给孩子提供较好的阅读环境?(有书房或书柜、书架:有书桌、 台灯等) () A.能够 B.没条件 C.没想过 4.您能利用周末或其他休息时间,带孩子到书店或图书馆一道买书、看书,让 读书成为一种休闲时尚. () A.基本能 B.偶尔能 C.不能 5.您孩子平时在家是否坚持课外阅读?() A. 坚持 B. 偶尔 C. 没读过 6.您能否在帮助孩子养成良好的课外阅读习惯上给予支持?( ) A. 能够 B. 随孩子自己 C.有一定的方法指导 7.您陪同孩子一起阅读吗?( ) A. 经常 B. 偶尔 C. 从不 8.您通常陪同孩子阅读的时间是() A. 15分钟以下 B. 15—30分钟

C. 30—60分钟 9.您孩子要请您陪他( 她)一起看书时,您会怎样做() A. 若有空就陪,没空就不陪 B. 让孩子找其他人陪 C. 乐意与孩子一起看 10.您家庭的藏书量怎样?() A. 50册以下 B. 100册以下 C. 150册以上 11.孩子在阅读中遇到问题会求助您吗?( ) A. 经常会 B. 偶尔会 C. 从不 12.当您无法回答孩子提出的问题时,您的做法是() A. 答应孩子等会告诉他,然后私下去翻 B. 坦承自己不会,然后和孩子一起翻书解决 C. 不理不睬 13.您能不定期开展家庭读书交流会,与孩子共同讨论交流读书心得、读书方法。经常关心孩子在校的读书情况() A. 基本能 B. 偶尔能 C. 不能 14.对我们学校开展阅读活动有什么建议,请写下来,非常感谢您的配合!

孩子情况调查表

各位尊敬的家长: 为了尽快地了解每一个学生在入学之前性格及家庭情况,我特地为孩子们设计了这份详细的调查表,希望通过您悉心的配合填写,能使我们深入地真实地了解孩子们,从而更有针对性的因材施教,促使每一个学生在今后的学习中得到全面地均衡地发展!在此谢谢您的真诚合作! 问卷调查表 孩子的姓名填表人姓 一、基本情况 [请选择符合真实情况的选项,如果是其他项,请写出具体内容。] 1、父亲的文化程度()母亲的文化程度()A小学 B初中 C高中 D 大专 E本科 F无 G其他 2、孩子现阶段与()住在一起共同生活。 A父母 B爷爷奶奶 C父母以及爷爷奶奶 D亲戚家 E其他 3、在家中主要由()照顾孩子的学习、()照顾孩子的日常生活。 A妈妈 B爸爸 C父母双方 D爷爷或奶奶 E其他 4、孩子上过幼儿园()。A上过 B没上过 C上了几天 D其他 5、孩子在幼儿园期间已经掌握了()学得最好的是() A拼音 B认字 C数数 D画画 E唱歌 F手工制作 G其他 6、孩子在幼儿园最喜欢学习的是() A讲故事 B数数 C画画 D手工 E做操 F唱歌 G其他 7、孩子在家中喜欢和()在一起,最听()的话。 A妈妈 B爸爸 C爷爷 D奶奶E哥哥 F姐姐 G弟弟 F妹妹 G其他 8、孩子在家中喜欢(),最喜欢的是() A看动画片 B玩玩具 C画画 D唱歌 E看书 F做游戏 G打闹 H其他 9、父母和孩子一起玩。() A经常 B有时 C偶尔 D从不 10、父母和孩子一起学习[例如读书报]()A经常B有时C偶尔D从不 11、父母和孩子谈话、交流。()A经常 B有时 C偶尔D从不 12、孩子的特长()爱好();或正在培养的特长()。 A文艺方面(如唱歌跳舞乐器)B体育方面C书画方面D口语表达方面E其他13、父母对孩子的教育方式,是()A严格管理 B公平民主 C自由放纵 D 溺爱 E其他 15、简单描述孩子的性格() A内向腼腆 B活泼开朗 C调皮好动 D倔强好胜 E自觉内敛 F文静懂事 G其他 2.音节拼读能力五、口语交际情况(请在符合情况的选项后打钩) 1.人际交际情况 (1)平时不太爱说话,不愿与陌生人交流。() (2)平时比较活跃,能逐渐与陌生人熟悉起来,并进行交流。()(3)平时非常活跃,能主动与他人(包括陌生人交流,态度自然、大方。()2.使用礼貌用语情况 (1)与人交流时从来不用礼貌用语。() (2)与人交流时会适当地用一些礼貌用语。() (3)与人交流时非常注重礼貌、礼节。() 六、其他

家庭情况调查表

家庭情况调查表Newly compiled on November 23, 2020

高等学校学生及家庭情况调查表 学校:_____院(系):____专业:____年级:______ 注:本表供学生申请家庭经济困难认定和申请国家助学贷款用。可复印。请如实填写,到家庭所在地的乡(镇)或街道民政部门核实、盖章后,交到学校。 大学生家庭情况调查表 学校:------- -------院(系):--------------专业:--------------年级:--------------

贫困生申请表格范例学校:

附件2:高等学校学生及家庭情况调查表学校:院(系):专业:年级:

授权人(以下简称“授权人”): 身份证号码: 被授权人(以下简称“被授权人”): 身份证号码: 授权事项: 授权人兹依照中华人民共和国的相关法律法规授予被授权人代表授权人办理与国家开发银行生源地信用助学贷款有关的全部事宜(国家开发银行及其分行要求必须由授权人亲自办理的除外),包括但不限于: 1. 按照国家开发银行及其分行的要求签署、续签、修改《国家开发银行生源地信用助学贷款借款合同》(以下简称“借款合同”)及国家开发银行及其分行要求的其他相关文件;和 2. 经国家开发银行及其分行事先书面许可,依照借款合同及相关文件的约定及要求履行相关义务。 授权期限: 本授权委托书有效期为五年,自授权人、被授权人及见证人签署本授权委托书之日起生效。 声明及保证: 授权人特此声明及保证未经国家开发银行及其分行事先书面许可,不再向被授权人之外的其他任何人授权办理本授权委托书中约定的授权事项。任何与本授权委托书内容不一致的其他授权委托书的效力均不得对抗本授权委托书。 签署:

家庭情况调查表、填表说明及七类特殊情况学生说明

特别说明:根据湘教通[2017]216号文件《转发教育部办公厅关于进一步加强和规范高校家庭经济困难学生认定工作的通知》的文件精神,建档立卡家庭经济困难学生、农村低保家庭学生、农村特困救助供养学生、孤残学生、烈士子女以及家庭遭遇自然灾害或突发事件等特殊情况的作为重点资助对象,重点资助(受处分同学除外)。以下各项证件、证明材料提供复印件,用于家庭经济困难学生认定工作。(非学生本人的证明材料,请复印户口本户主和学生页面,证明亲属关系) 七类重点资助对象详细解读 .

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高等学校学生及家庭情况调查表填表说明 1、请如实填写家庭经济情况,如弄虚作假、编造家庭情况参与家庭经济困难学生认定(以下简称困难学生认定),将根据湖南铁路科技职业技术学院学生违纪处分相关条例给予处分。 2、《高等学校学生及家庭情况调查表》A4纸打印,请用黑色钢笔和水性笔认真填写,填写内容后, ...... 杜绝修改 ....。 3、《高等学校学生及家庭情况调查表》是学校组织困难学生认定的重要依据,参与认定的同学请及时准备好《家庭经济情况调查表》以及其他相关证明材料。 4、通过困难学生认定的同学才能申请国家助学金、国家励志奖学金、勤工助学、学院自强奖学金。 5、“学生基本情况栏”:毕业学校填写高中或中职学校名称,家庭人口数为本人加上家庭主要成员人数,家庭类型请参考“七类重点资助对象详细解读”,能提供相关证明的才能勾画“孤儿”、“残疾”、“烈士或优抚对象子女”、“低保家庭”、“建档立卡贫困户”,没有则勾画“其他”。 6、“家庭主要成员情况栏”:只填写父母、未结婚的哥、姐,弟、妹,不写本人信息。如还有其他成员请出具与学生本人为同一户的户口本复印件。家庭成员与学生的关系:父子、父女、母子、母女、兄弟、兄妹、姐弟、姐妹等。家庭成员工作(学习单位),农村家庭没有单位填写务农,有工作(学习)单位的请填写清楚。 7、“家庭有关信息”栏:家庭年收入是上一栏中家庭主要成员年收入的总和。家庭遭受突发意外,请参考“七类重点资助对象详细解读”,能提供相关证明才能填写。 8、本人和家长或监护人必须亲笔签名。 9、盖章在家庭所在地乡镇或街道办民政部门。经办人员姓名、单位名称、联系电话必须填写。

学生家庭情况调查表

学生家庭情况调查表 二、家庭基本情况: 三、家庭教育情况 (在您认可的A.B.C.D打“√”,(每小题只能选一项)或填数字即可) (一)教育观念 1、对孩子教育起作用大小的排列应是(1、 2、3) .()社会()家庭()学校 2、你对孩子关心的重要程度依次是(1、2、 3、4) ()身体()学业()思想品德()社会适应能力 3、孩子将来的生存能力主要依靠: A.学习成绩和专业能力B.健康的个性C.会做人 4、您对孩子的学历期望是: A.初中毕业B.中专毕业.C.大专毕业D.本科以上学历 5、您对孩子的从业期望是: A.医生B. 药师C. 商人D.军人E. 商人F.随他自己选择 6、孩子不听话,不好管教的主要原因是: A.天生的性格,遗传基因的作用B.学校或老师的原因 C. 社会环境太差,结交了不好的朋友D.父母的教育问题 E.传媒(电视等)的不好作用 7、孩子不爱读书,不听话,又爱说谎,你采用的方法是: A.教育根本不起作用,只能打骂 B.没办法,由他去吧 C.还得教育,但很绝望,估计不会有什么结果 D.慢慢地接受他的心灵,想办法沟通,逐渐解决,办法总会有的

8、您认为与孩子的关系应是: A. 朋友关系B.领导与被领导关系 C.教育与被教育关系D.孩子长大了,独立了,大家关系平淡 9、负责孩子生活起居的是: A.父亲B.母亲 C.祖父母或外祖父母D.其他 10、您的孩子听话是因为: A.怕挨打所以听话B.怕不给钱才听话 C.很懂事,很随和,大人的话都听 D.还不会想问题,所以大人怎么说,他就怎么做 (二)教育方法 1、1)孩子升入(幼儿园小学)后,为了解孩子的情况,是否主动给老师打过电话 A. 多于2次B.少于2次C.从未 2)有没有专程去过学校与老师联系 A.多于1次B.1次C.从未 2、假如有异性同学多次打电话过来 A.不干涉,顺其自然,认为是很正常的事 B.谎称不在家,然后追问孩子,并劝说或警告 C.不干涉,通过调侃,聊天等方式委婉地了解情况,示以适当的隐蔽教育 3、孩子每天的零用钱大约平均为: A. 1—5元B. 5—10元C. 10—20元D. 20—50元 E. 50—100元F. 100元以上 4、孩子被人欺负时,你如何教育他: A.让他躲远点,尽量少惹是非 B.以牙还牙,针锋相对,不能太软弱 C.找到小孩常常被人欺负的原因,并引导孩子学会对付复杂的生存环境 D.很生气,骂他没用 5、1)夫妻当着孩子的面吵架: A.经常B.偶尔C.从未 2)夫妻对孩子互诉对方的不是,发泄不满: A.经常B.偶尔C.从未 6、您是否经常督促孩子的学习: A.每天都检查指导B.有时候检查 C.有考试才问分数D.没有问过 7、今年暑假您与孩子一起出去玩过吗? A.出省旅游B.省内旅游C.到市里玩过D.没时间一起出去 (三)教育现状 1、你认为当你的孩子遇事需要帮助时(尤其是心理和情绪方面的),首先想到的是: A.父B.母C.老师D.同学E.社会上的朋友F .自己承受 2、您的孩子在家最听谁的话: A.父B.母C.哥哥或姐姐D.爷爷或舅舅E.其他 3、当前,您有无能力指导孩子的学习: A.完全有能力B.大部分没问题C.简单的知识还可以D.没有能力 4、孩子每天和父母很有兴致的交谈: A. 2小时以上B.1—2小时C.1时以下D.几分钟 E.除了有事要讲,从无主动交谈的兴致 5、父母适机实施教育时,孩子的态度往往是: A.认同或合作B.耐心听完C.很不耐烦D.避开E.顶撞 6、您对孩子

学生家庭情况调查表完整版

学生家庭情况调查表 HEN system office room 【HEN16H-HENS2AHENS8Q8-HENH1688】

学生家庭情况调查表 学生:___________年级:_____________ 尊敬的家长:您好!家庭教育是孩子成长中极为重要的一个因素,在这里我们以问卷的形式向您了解孩子在家的一些情况,以便于更好地开展学校工作,促进孩子健康快乐地成长。填写本份问卷需花费你一些时间,希望能得到您理解与支持。谢谢! 1、家庭生活结构:()①孩子和父母一起②孩子和父亲一起生活③孩子和母亲一起生活④孩子和爷爷奶奶(外公外婆)一起生活⑤孩子和其他亲戚一起⑥孩子寄养、托管 2、孩子的事主要由谁管:()①母亲②父亲③父母一起④爷爷奶奶(外公外婆)⑤工作忙无暇顾及孩子,委托他人 3、你们是怎样开展家庭教育交流的()①互相谅解亲近和睦平等交流②没有时间进行家庭教育交流③没有很好进行家庭教育交流④关系紧张常为小事发生争吵 ⑤父母各管的,各自对孩子进行教育 4、孩子有自己的房间吗会自己整理房间吗( )①有自己的房间,会自己整理②有自己的房间,但自己不整理③没有自己的房间,会整理自己的床铺④没有自己的房间,也不会整理 5、在你们的家庭里,是否有专用的可以提供孩子写字用的书桌()①有专门用的书桌②就在家庭饭桌上③没有固定的书桌④随便在什么地方 6、孩子每天完成作业的时间大体需要()①15-30分钟②30-60分钟③ 60-90分钟④ 90-120分钟 120分钟以上 7、孩子完成作业后,你们是否检查或签名()①没检查②没检查,有签名③有检查,没签名④有检查,有签名⑤没必要检查或签名 8、在你们的家庭里有多少本课外儿童读物()①没有一本②5本以下③5-10本④10-20本⑤20-50本⑥50以上 9、在你们的家庭里订阅了几份报纸或者杂志(可以一起计算)()①一份也没有② 2份以下③2—3份④ 3份以上 10、每天课外阅读的时间()①15-30分钟②30-60分钟③ 60-90分钟④ 90-120分钟⑤120分钟以上 11、每天孩子自由支配的时间()①没有②15-30分钟③30-60分钟④ 60-120分钟⑤120分钟以上 12、孩子课外喜欢做什么(可以多选)()①看电视②玩玩具③读书④参加体育活动⑤打游戏⑥下棋⑦唱歌或听音乐⑧练书法、画画、⑨上网聊天⑩跳舞、弹琴等 13、孩子参加的课外培训班(可以多选)()①打球②写作③跳舞、唱歌④弹琴(吹笛子、拉二胡等)⑤演讲⑥下棋⑦奥数⑧书法、画画⑨学英语⑩游泳 14、孩子一周参加几次课外兴趣班或补习()①无②1-2次③ 3次④ 4次⑤5次⑥6次或6次以上。 15、孩子回家后会把学校发生的事最先告诉谁()①父亲②母亲③爷爷、奶奶 ④外公、外婆等⑤不喜欢讲 16、你们觉得孩子的学习、生活快乐吗()①快乐②不快乐③不清楚

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