广州市家庭医生签约协议书电子版

附件2

协议号:

健康档案号:

广州市基层医疗卫生机构家庭医生签约服务协议书(免费包和基本包)

甲方:广州市区社区卫生服务中心(站)责任团队联系人:联系方式:

乙方:固定电话:手机:

家庭住址:

是否参保:是否

为更好地管理居民的健康,甲方为乙方提供家庭医生签约服务。乙方在充分理解家庭医生签约服务内容的前提下,自愿选择甲方医生为本人的签约服务责任团队。本着平等、尊重和自愿的原则,经甲、乙双方协商一致,签订以下条款。

一、甲方在协议期内以签约服务包的形式向乙方提供家庭医生签约服务。签约服务包严格按照《广州市家庭医生签约服务包及其收付费标准》的要求进行制定及收费。具体服务包类型、服务内容、收费标准如下表。

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乙方自愿选择型服务包,该服务包优惠后金额为元,其中基本公卫经费支付元,医保支付元,个人支付元。

乙方视自身需求自愿选择签约免费包或基本包其中一种。如需签订个性化服务包的,由签约双方另行签订。

二、甲方作为服务的提供者,应按照诊疗规范向乙方提供签约服务包相关服务。乙方自愿接受以上所选服务,应将自己的身体健康状况及变化情况及时告知甲方,并保证相关信息、资料的真实性、合法性,并沟通畅通,积极配合甲方的服务。

三、甲方给乙方提供服务的过程中,因乙方对甲方隐瞒病史信息

或不执行甲方制定的防治方案、不听从指导意见而影响到服务质量,其产生的后果由乙方承担,与甲方无关。

四、甲方对乙方健康档案的数据信息实行专人管理,保证数据信息的安全,做好信息的保密工作。

五、有效期为年月日至年月日。协议有效期内,原则上不允许改签协议(本文印发实施前已签约的居民除外),但乙方可根据实际情况,向甲方机构提出变更签约家庭医生申请,在甲方机构内另选定家庭医生团队,不再重复支付签约服务费用。签约有效期内如需解约,乙方需通知甲方,双方签字确认,在原有效期内不再重复支付签约服务费用。原协议内未尽的服务内容由双方协商解决。

六、协议期满,如乙方既不想续约也不想改签其他服务包的,应明确向甲方提出,原则上要签名确认;对于签约免费服务包且个人信息没变更的,如既未提出不再续约也未提出改签其他服务包的,视为自动续约,可不再签协议。如乙方提出改签,需签订新的协议;对于签约基本服务包的,如需续约或改签其他服务包,应重新签订协议,同时缴纳由乙方个人承担的费用。

七、本协议书一式两份,甲方、乙方各执一份。

八、本协议未尽事宜,由双方协商解决。

甲方盖章:

乙方签字:

年月日

年月

解约时间:

解约原因:

甲方盖章:

乙方签字:

监督投诉电话:

医保基金购买服务的医疗服务项目范围

对职工医保的参保居民,医保基金统一按70元/人.年的标准支付;对居民医保的参保居民,医保基金统一按20元/人.年的标准支付。由签约双方协商,从以下范围中选取相应价值的服务项目:

血常规、尿常规、大便常规、血脂四项、肝功能、常规体格检查、葡萄糖测定、血清尿酸测定(干化学法加收8元)、肌酐测定、常规心电图检查(十二通道加收9元;十五导联加收15元、十八导联加收18元。医务人员携带设备至住院患者病床旁进行的检查加收10元)、胸部正位片(第2次以上曝光按50元/次计收)、腹部B超(黑白)、糖化血红蛋白测定、尿微量白蛋白测定、经阴道B超检查、关节松动训练、偏瘫肢体综合训练、脑瘫肢体综合训练、关节错缝术、牵引、中药封包治疗、中药熏洗治疗、中药熏药治疗、普通针刺(超过五穴每增加一个穴位加收3元)、温针(超过五穴每增加一个穴位加收3元)、埋针治疗、电针(二个穴位,每增加一对加收10元)、放血疗法、穴位注射(二个穴位,每增加一个穴位加8元)、穴位贴敷治疗、灸法(两个穴位,每增加一个穴位加收5元)、隔物灸法(两个穴位,每增加一个穴位加收6元)、拔罐疗法(3罐,每增加一个穴位加2元)、刮痧治疗、红外线治疗、中频脉冲电治疗、超声波治疗(联合治疗加收50%)、激光疗法、电子生物反馈疗法。

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