心律失常中医诊疗方案xiugai详解

心律失常中医诊疗方案

（河北以岭医院心内科）

一、诊断

（一）疾病诊断

1.中医诊断：

1）自觉心慌不安，心跳剧烈，神情紧张，不能自主，心搏或快速，或心跳过重，或忽跳忽止，呈阵发性或持续不止。

2）伴有胸闷不适，易激动，心烦，少寐多汗，颤动，乏力，头晕等。中老年发作频繁者，可伴有心胸疼痛，甚至喘促，肢冷汗出，或见晕厥。

3）常由情志刺激、惊恐、紧张、劳倦过度、饮洒饱食等原因诱发。

4）可见有脉象数、疾、促、结、代、沉、迟等变化。

5）心电图、血压、X线胸部摄片等检查有助于明确诊断。

2.西医诊断：

1）阵发性室上性心动过速

（1）临床表现：病人可有心悸、头昏，少数病人可有晕厥。

（2）心电图表现：①心率快而极规整，心率130～240次／分。②QRS波群大多正常，可伴有室内差异传导，而出现宽大QRS。③P波可埋藏于QRS波群内，不能分辨，或在QRS前，或贴于QRS波群之后。

2）室性心动过速

（1）临床表现：①症状：包括心悸，呼吸困难，可发生心绞痛、头晕、晕厥。②体检包括颈静脉搏动不规则的巨A波，S1强弱不等，可出现低血压或心力衰竭的表现。

（2）心电图特征：①连续发生的3个或以上的室性早搏为室性心动过速。QRS-T 波特征同室性早搏。②常有继发性ST-T波改变。③心室率140～200次/ 分，规则或略不规则，偶见RR间距相差达0.33秒。④室性心律可持续单独存在，形成房室分离。

3）心房颤动和心房扑动

（1）临床表现：病人可有心悸、头晕、心前区疼痛、气促、心衰甚至肺水肿等。少数房颤患者以血栓栓塞并发症或晕厥为首次出现的症状，晕厥见于病窦综合症、心室流出道梗阻或肥厚性心肌病患者并发房颤时。房扑多不稳定，趋向于转为窦律或房颤。

（2）心电图表现：①各导联无P波，代之以极快(350～600次/分)极不规则的颤动波或频率为250～350次/分的规则的据齿状扑动波。②房颤时RR间期完全不规则，心率多介于100～160次／分，也有心室率不快的房颤。心房扑动时多为2:1或4:1的房室传导比率，心室率多在150次／分左右。

4）心室颤动和心室扑动

（1）室颤室扑均属致命性心律失常，如不治疗3～5分钟内可致命。发作时心室无

排血，心音和脉搏消失，血压测不出，心脑等器官和外周组织血液灌注停止，阿-斯综合症发作和猝死。室扑是室颤的前奏，而室颤则是导致心源性猝死的常见心律失常，也是临终前的临床表现等同心搏停止。

（2）心电图表现:心室颤动时QRS-T波群完全消失，出现不规则、形态振幅不等的低小波（＜0.2mV），频率达200～500次／分，有时室颤波细，多见于室颤持续较长后，复苏成功率低。心室扑动为连续快速而相对规则的大正弦波，无正常的QRS-T波群，扑动频率达150～300次／分，大多200次／分，快速室速与室扑的鉴别有困难。

5）病窦综合征

（1）临床表现：常见症状为心悸、乏力、头晕，严重可出现晕厥阿斯综合征。

（2）心电图表现：①窦性停搏：没有P波的长间歇，间歇长度不是正常PR间期的倍数。②窦房阻滞：长间歇无P-QRS-T波出现，长间歇为基础PP间期的倍数关系。③严重窦性心动过缓。④房室交界性区逸搏、过缓的房室交界区性逸搏心律。⑤长期持续性心房颤动、心房扑动。

（3）动态心电图可记录到多种心电图表现，为排除自主神经张力改变的影响可做阿托品实验。以下电生理检查有助于本病的诊断：①固有心率。②窦房结恢复时间。③窦房传导时间。

6）房室传导阻滞

房室传导阻滞通常分为三度：

Ⅰ度房室传导阻滞：无特殊自觉症状。心电图表现：①P－R间期＞0.20秒，②每个P波后，均有QRS波群。

Ⅱ度房室传导阻滞：文氏阻滞大多无明显症状。莫氏Ⅱ型阻滞病人大多数有症状，心电图表现：第二度房室传导阻滞可分为两型。Ⅰ型又称文氏现象，或称莫氏Ⅰ型，Ⅱ型又称莫氏Ⅱ型。二度Ⅰ型传导阻滞－文氏现象①P-R间期逐渐延长，直至P波受阻与心室脱漏，②R－R间期逐渐缩短，直至P波受阻；③包含受阻P波的R－R间期比两个P－P间期之和为短。二度Ⅱ型房室传导阻滞莫氏Ⅱ型①P－R间期固定，可正常或延长。

②QRS波群有间期性脱漏，阻滞程度可经常变化，可为1:1；2:1；3:1；3:2；4:3等。下传的QRS波群多呈束支传导阻滞图型。

Ⅲ度房室传导阻滞：病人可有头晕、阿－斯综合征、诱发或加重心衰。心电图表现所有P波后无QRS波群，为完全性房室分离，P波频率快于QRS波群频率，P 波一般由窦房结控制，频率60～100次／分。心室率快慢取决于阻滞和逸搏的部位，房室结阻滞时QRS频率为40～60次／分，而希氏束或分支以下阻滞时，QRS频率20～40次／分。治疗包括去除病因、有症状者可选用药物，无效者争取早日植入心脏起搏器。

7)预激综合征

预激是一种较少见的心律失常，诊断主要靠心电图。

（1）临床表现：单纯预激并无症状。并发室上性心动过速与一般室上性心动过速相似。并发房扑或房颤者，有潜在性严重危险。合并器质性心脏病患者尽管发作时频率不快，但如持续时间长亦可产生严重后果（心绞痛、心梗、休克甚至心力衰竭等）。心室率多在200次/min左右，除心悸等不适外尚可发生休克、心力衰竭甚至猝死。

（2）心电图表现：

①房室旁路①PR间期（实质上是P-δ间期）缩短至0.12秒以下，大多为0.10秒；②QRS时限延长达0.11秒以上；③QRS波群起始部粗钝，与其余部分形成顿挫，即所谓预激④继发性ST-T波改变。这种心电图表现为典型的WPW综合症。

②房希旁路 PR间期少于0.12秒，QRS波群正常，无预激波。这种心电图表现又称为短PR、正常QRS综合征或L、G、L（Lown-Ganong-Levine）综合征。

③结室、束室旁路 PR间期正常，QRS波群增宽，有预激波。

④房束旁路 PR间期与QRS波形态均正常，无预激波。

（3）诊断依据:显性预激综合征根据心电图特征，此外心电向量图亦可作为诊断依据，心电向量图可作为诊断依据，其特征是各个面上QRS环起始部分运行缓慢成一直线，持续可达0.08秒，以后突然转向并以正常速度继续运行。QRS环运行时间可超过0.12秒。隐性预激综合征的心电图正常，如无心动过速发作，难据体表心电图确诊。

（二）证候诊断

1.心虚胆怯证：心悸不宁，善惊易恐，恶闻巨响，坐卧不安，少寐多梦而易惊醒，舌苔薄白或如常，脉细数或弦细。

2.心络气虚证：心悸气短、动则悸发、静则悸缓，舌淡，苔薄白，脉细弱或结代。

3.心络血虚证：心悸头晕，健忘失眠，面色不华，倦怠无力，唇舌色淡，脉细或结代。

4.气阴两虚证：心慌气短乏力，口干欲饮，自汗怕风，易感冒，劳累及感冒后心悸加重，舌质淡苔薄白或舌质偏红少苔，脉沉细结代。

5.心阳不振证：心悸不安，胸闷气短，面色苍白，形寒肢冷，舌质淡白，苔白或滑，脉象虚弱或沉细而数。

6.痰湿阻络证：心悸时发时止，受惊易作，痰多、胸闷、烦躁，少寐多梦，食少泛恶，口干苦，大便秘结，小便黄赤，舌苔黄腻，脉象弦滑或滑数。

7.水饮凌心证：心悸乏力，恶心眩晕，胸脘痞闷，形寒肢冷，尿少，或下肢浮肿，渴不欲饮，吐涎，舌苔白滑，脉象滑或沉。

8.心络瘀阻证：心悸不安，胸闷不舒，心痛时作，痛如针刺，唇甲青紫，舌质紫暗或有瘀斑、脉涩或结代。

二、治疗方案

一）选用口服中药汤剂

1.心虚胆怯证

治法：镇惊定志，养心安神。

方药：安神定志丸《医学心悟》加减。

琥珀0.5g(冲服) 磁石20g 龙齿20g 朱砂0.1g(冲服) 茯神20g 菖蒲15g 远志10g 人参6g

2.心络气虚证

治法：补荣络气

方药：参芪生脉饮（《络病学》）

人参10g（单煎）黄芪30g 麦冬12g 五味子9g

3.心络血虚证

治法：补血养络，益气安神。

方药：定心汤《医学衷中参西录》

酸枣仁15g 龙眼肉30g 山萸肉15g 柏子仁12g 生龙骨12g(先煎)生牡蛎12g(先煎)生明乳香3g 生明没药3g。

4.气阴两虚证

治法：益气养阴，活血通络，清心安神

方药：参松养心方（《络病学》）

人参6g 黄芪15g 白术12g 当归10g

茯神15g 酸枣仁15g 赤芍15g 麦冬12g

五味子10g 熟地12g 龙骨30g 丹参30g

5.心阳不振证

治法：温补心阳，安神定悸。

方药：桂枝甘草龙骨牡蛎汤（《伤寒论》）加味。

桂枝10g 甘草10g 龙骨20g 牡蛎20g

人参6g 附子6g（先煎）

6.痰湿阻络证

治法：化痰清火，宁心安神。

方药：黄连温胆汤（《六因条辨》）加味。

黄连6g 半夏10g 陈皮10g 茯苓12g

竹茹10g 枳实10g 甘草6g 大枣6枚

栀子10g 瓜蒌15g 酸枣仁20g 珍珠母20 g。

7.水饮凌心证

治法：振奋心阳，化气行水。

方药：苓桂术甘汤（《金匮要略》）加减。

茯苓30g 桂枝10g 白术10g 甘草10g

半夏10g 陈皮10g 生姜6g

8.心络瘀阻证

治法：化瘀通络。

方药：通心络（《络病学》）

人参12g 水蛭10g 土鳖虫6g 全蝎10g

蜈蚣2条赤芍10g 降香10g 冰片0.05g

酸枣仁18g

二）中成药：参松养心胶囊4-6粒每日三次，通心络4-6粒每日三次。合并心衰加芪苈强心胶囊。

三）医院制剂：可根据病情选用益气清心胶囊、参冬活血胶囊、益气强心胶囊、天麻熄风胶囊、芪枣神衰胶囊、杞黄健脑胶囊、陈降化瘀胶囊等

四）辨证选用静脉滴注中药注射液

根据病情，可辨证选用参附注射液、生脉注射液、、复方丹参注射液、红花注射液、川芎嗪注射液、血塞通注射液等。

五）穴位敷贴：

通心络超微粉穴位敷贴（非快速发作期）

适用证型：心气亏虚，脉络瘀阻

功能主治：益气活血通络

用法：取通心络胶囊3粒中超微粉加冰片0.3克，王不留行籽30粒，以食醋调成糊状贴敷于膻中和双侧内关穴（相当于每一穴1粒通心络药粉量），用贴膜固定，胸闷、胸痛时按揉（患者也可自行交替按揉），同时嘱患者调整呼吸，一般保留8-12小时，急性期每日1次，稳定期隔日1次，十天为一疗程。

注意事项：

1.注意保护和清洁皮肤，特别是贴敷穴位的皮肤。贴敷前一天，要用温和的沐浴产品洗浴，去除皮肤表面的油脂。

2.如果贴敷前发现所贴穴位处的皮肤有破溃，或出现发烧、头痛、腹泻呕吐等急性感染的症状，则需推迟第一贴的时间。

3.第一次贴敷或者皮肤特别敏感的人，改用防过敏胶布。

4.贴敷后应减少运动、尽量避免出汗，防止药贴脱落。

六）穴位注射：

适用证型：心络瘀阻

功能主治：活血通络

用法：取1%利多卡因4ml（40mg）于双侧心俞、内关穴位注射，每穴各1ml，隔日1

次，10次为一疗程。

操作方法：根据所取穴位及用药剂量选择合适的注射器与针头，局部皮肤常规消毒后，用快速进针法将针刺入皮下组织，然后缓慢准确刺入穴位，略做提插，得气后，回抽一下，如无回血，可将药物注入。

注意事项：

1.治疗时应对患者说明治疗特点和注射后的正常反应，如注射后局部可出现酸胀感，4～8小时内患部有轻度不适，有时不适感持续时间较长，但一般不超过一天。如因消毒不严而引起局部有红肿、发热等应及时处理。

2.严格遵守无菌操作，防止感染，最好每注射一个穴位换一个针头。使用前应注意药物的有效期，不要使用过期药物。并注意检查药液有无沉淀变质等情况，如已变质即应停止使用。

3.穴位注射时随时注意观察患者的反应及注射速度。

七）耳针：

用法：心穴、小肠穴、颈动脉窦穴、迷走穴、交感穴、神门穴、枕穴。针刺每天1次，或贴压王不留行籽每三天1次，每次一侧耳穴，两耳交替。

注意事项：

1.严密消毒，预防感染。耳廓冻伤和有炎症的部位禁针。若见针眼发红，病人又觉耳部胀痛，可能有轻度感染时时，应及时用2%碘酒涂擦，或口服消炎药。

2.对年老体弱的患者注意针刺强度，针刺前后应适当休息。

3.耳针亦可发生晕针，若出现晕针，应立即停止治疗，嘱患者平卧并适当饮用温热水。

八）护理：

1.绝对卧床：若心率过快或过慢时，应限制病人活动并控制探视的时间和次数(必要时谢绝探视)，以保证病人绝对卧床休息。

2.根据临床症状的缓解，活动量限制在以觉疲劳为度，稍觉疲劳应立即休息，防止病情加重。

3.重症心律失常病人需做好皮肤护理和口腔护理。应定时为病人更换体位，用50％红花酒精按摩骨突部位。注意预防发生下肢静脉血栓，在病情允许时，每日协助病人坐起3-4次．或做被动性活动，以促进下肢血液回流。

4.注意季节、时令、气候的变化：寒冷、闷热的天气和对疾病影响较大的节气，如立春、夏至、立冬、冬至等节气容易诱发或加重心律失常。应提前做好防范，可分别采取保暖、通风、降温等措施。

5.饮食凋养：饮食以易消化、清淡、营养丰富、少食多餐、低盐、低脂、高蛋白、多种维生素清洁卫生、冷热相宜、定时定量为原则。

①心律失常病人禁忌浓茶、咖啡、香烟、烈酒、肥肉、煎炸及过咸、过甜、过粘食品。少食细粮、动物内脏。兼有水肿时，应限制饮水量。②宜多食素食，如植物油、豆制品(有氮质血症或尿毒病者除外)；山楂、洋葱、芹菜、大蒜、鱼、蛋、瘦肉、新鲜水果蔬菜、粗粮等。③病人服利尿剂时，应注意增补含有钾、钠元素较高的食品，如橘、橙、香蕉、菠萝等。

6.情志护理：精神情志的正常与否，同心律失常的发生发展关系密切。因此，做好情志护理，设法消除病人的紧张、恐惧、忧虑、烦恼、愤怒等不良精神刺激，使病人保持正常心态．七情调和，是提高疗效的重要措施。

三、疗效评价

（一）中医疗效评价：疗效评定参照尼莫地平法，按公式〔(治疗前积分－治疗后积分)/治疗前积分×100％〕计算，基本痊愈：≥85%；显效：≥50%；有效：≥20%；无效：<20%）

（二）西医疗效评价

1.窦性心动过缓

显效：连续观察3天，心率恢复正常(每分钟60次以上)。

有效：心率在用药后较用药前增快20%以上。

无效：心率无变化。

2.房室传导阻滞

显效：I°、Ⅱ°房室传导阻滞消失或Ⅲ°房室传导阻滞变为I°。

有效：用药后心率加快20%以上或Ⅱ°房室传导阻滞变为I°或Ⅲ°房室传导阻滞变为Ⅱ°。

无效：用药后无变化。

3.病态窦房结综合征(计算1分钟心电图记录)

显效：用药后心电图恢复正常。

有效：用药后传导阻滞发作频率减少50%、传导阻滞或窦性静止间歇较用药前缩短或不出现2个窦性周期的间歇。窦性心动过缓标准同单纯窦性心动过缓。

无效：用药后无变化。

4.动态心电图疗效判定标准

显效：Holter示24小时平均心率(窦性心率)较治疗前增加≥10次/分。

有效：Holter示24小时平均心率(窦性心率).较治疗前增加≥5次/分。

无效：Holter示24小时平均心率(窦性心率)较治疗前增加<5次/分。

5.单项症状疗效判定标准

显效：原有症状消失

有效：症状改善未消失。

无效：症状无变化或加重。

四、转归与预后

心悸的预后转归主要取决于本虚标实的程度，治疗是否及时、恰当。心悸仅为偶发、短暂、阵发者，一般易治，或不药而解；反复发作或长时间持续发作者，较为难治。如患者气血阴阳虚损程度较轻，未见瘀血、痰饮之标证，病损脏腑单一，治疗及时得当，脉象变化不显著者，病证多能痊愈。反之，脉象过数、过迟、频繁结代或乍疏乍数者，治疗颇为棘手，兼因失治、误治，预后较差。若出现喘促、水肿、胸痹心痛、厥证、脱证等变证、坏病，若不及时抢救治疗，预后极差，甚至卒死。

五、跟踪随访

1.每月电话随访一次，了解患者病情、服药及生活情况。

2.鼓励患者正确对待、心胸开阔：心律失常患者要心胸开阔，树立战胜疾病的信心。保持平和稳定的情绪，精神放松，不过度紧张。

3.指导患者积极治疗原发病，按时服药；合理安排休息与活动：心律失常患者宜适当地进行些锻炼，如养鱼、种花、散步、练太极拳、保健操、练气功等。只有严重心律失常，心功能极差的病人才应长期休息；随季节、气候变化调节生活起居：在气候变化大、季节交替的时候要采取措施，预防感冒，以免加重病情；注意安排合理饮食，戒烟、戒酒；养成良好的大便习惯，不要因为便秘而发生意外。

4.提醒患者定期到医院检查，复查有关项目，合理调整用药。