病历书写范文
姓名：杨某籍贯：XXX
性别：女职业：农民
年龄：46 住址：XXX
2016 年9 月3 日
主诉：咽痛 5 小时。
现病史：患者因着凉，今天晨起时自觉咽部疼痛。 2 小时前患者感到咽痛加剧，1 小时前患者并感到咽部有球状物阻塞感，同时感到
乏力，畏寒。没有发热，没有呼吸困难。
体检：T380C P100 次/ 分R34 次/ 分BP130/80mmHg呼吸平稳。鼓膜无充血无穿孔，标志清晰。各鼻甲无肿胀，双中鼻道无脓涕无新
生物。张口无受限，口臭明显，口腔较多分泌物畜流。扁桃体I 度大，表面无伪膜。咽后壁轻度充血少量淋巴滤泡增生。无声嘶，无喉鸣。
会厌充血，高度肿胀呈球形。声门无法窥及。颈部各区未触及肿大淋
巴结，颈部各区无肿胀压痛。
初步诊断：急性会厌炎。
处理：1. 留观，密切观察呼吸及生命体征
2. 向上级医师汇报
3. 静脉点滴抗生素及激素
4. 床旁备气管切开包
5. 病情平稳后行血常规检查
签名：xxx
姓名：朱某籍贯：XXX
性别：男职业：自由
年龄：22 住址：XXX
2016 年9 月11 日
主诉：发现右下后牙变黑两天，要求补牙。
现病史：两天前患者突然发现右下后牙牙面发黑，否认冷热刺激痛及自发痛。自觉影响美观，故今来诊要求补牙。
体检：颊面沟及合面窝沟可见牙体色黑，探针可探入，表面粗糙，探诊无不适感。冷诊同对照牙，叩诊（- ），龈缘少量软垢，色红。
初步诊断：浅龋
处理：1、向患者交代病情、治疗计划及相关费用，患者知情同
意，要求治疗。
2 、去腐后达釉质层，修整洞形，预备小斜面。隔湿干燥，
自酸蚀，3M纳米树脂充填，调合，抛光。
签名：xxx
姓名：赵某籍贯：XXX
性别：女职业：自由
年龄：35 住址：XXX
2016 年9 月15 日
主诉：右下后牙进食甜食发酸一周。
现病史：一周前患者进食甜食后自觉右下后牙酸软，晨起刷牙漱口时也偶有酸感。否认自发痛及夜间痛，今来诊求治。
体检：颊面沟及合面窝沟可见牙体色黑，探针可探入，表面粗糙，探诊略有酸感。冷诊同对照牙，但冷水进入窝沟有轻微不适。叩诊（- ），龈缘少量软垢，色红。
初步诊断：中龋
处理：1、向患者交代病情、治疗计划及相关费用，患者知情同
意，要求治疗。
2 、去腐净后达牙本质浅层，修整洞形，预备小斜面。隔
湿干燥，自酸蚀，3M纳米树脂充填，调合，抛光。
医嘱：近期可能有轻微不适，先勿用右侧咬硬物。若不适感明显，及
时复诊。
签名：xxx
姓名：周某籍贯：XXX
性别：女职业：老师
年龄：25 住址：XXX
2016 年9 月17 日
主诉：右下后牙喝冷水疼痛一周，不敢咬物两天。
现病史：一周前患者喝冷水后突然出现右下后牙疼痛，吐出冷水后疼痛立即缓解。患者未进行治疗。两天前患者进食时右下后牙再次疼痛，并且不敢再咬物。今来诊求治。
体检：远中合面窝沟可见深大龋洞，内含大量软腐及食物残渣。
探针探入有轻微不适，未探及穿髓孔。冷诊同对照牙，叩诊（±），龈缘少量软垢，色红。X-ray 示：远中龋坏透影未达髓腔，余未见异常。
初步诊断：深龋
处理：1、向患者交代病情、治疗计划及相关费用，患者知情同意，
要求治疗。
2 、去腐净后达牙本质深层，患者酸感明显。修整洞形，隔湿干
燥下Ca（OH）2间接盖髓，玻璃离子垫底，自酸蚀，3M纳米树脂充填，调合，抛光。
签名：xxx
姓名：王某籍贯：XXX
性别：男职业：农民
年龄：23 住址：XXX
2016 年9 月17 日
主诉：右下后牙有洞三个月，疼痛一天。
现病史：三个月前患者发现右下后牙有洞，时有食物嵌入洞内，
并有少许不适感。患者自觉可以忍受，故未曾治疗。后右下后牙逐渐
出现咬合不适，傍晚症状更明显。晨起用凉水漱口也会有刺激痛。一
天前患牙突然疼痛起来，故来诊求治。
体检：远中合面窝沟可见深大龋洞，内含大量软腐及食物残渣。
探针探入有轻微疼痛，未探及穿髓孔。冷诊较对照牙敏感，叩诊（+），龈缘少量软垢，色红。X-ray 示：远中龋坏透影近髓腔，余未见异常。
初步诊断：慢性牙髓炎
处理：1、向患者交代病情、治疗计划及相关费用，患者知情同
意，要求治疗。
2 、去腐未净露髓，略扩大穿髓孔。隔湿干燥，慢失活剂
覆盖，丁香油棉球+ZOE暂封。
签名：xxx
姓名：王某籍贯：XXX
性别：女职业：自由
年龄：45 住址：XXX
2016 年9 月17 日
主诉：右下后牙疼痛三个月，疼痛加重三天。
现病史：三个月前患者发现右下后牙有洞，时有食物嵌入洞内，
并有少许不适感。患者自觉可以忍受，故未曾治疗。后右下后牙逐渐
出现咬合不适，傍晚症状更明显。晨起用凉水漱口也会有刺激痛。三
天前患牙疼痛加剧，夜不能寐。今因剧痛而来就诊。自诉有时牙疼可
伴有右侧耳颞部疼痛。
体检：远中合面窝沟可见深大龋洞，内含大量软腐及食物残渣。
探针探入有轻微疼痛，可探及穿髓孔。冷诊疼痛明显，叩诊（±），龈缘少量软垢，色红。X-ray 示：远中龋坏透影达髓腔，余未见异常。
初步诊断：急性牙髓炎
处理：1、向患者交代病情、治疗计划及相关费用，患者知情同
意，要求治疗。
2 、2%利多卡因局麻下直接开髓，揭顶，探及MB、ML、D 三个根管口。电测WL，MB=18m，mML=17.5mm，D=18m。m拔髓x③，手
#
扩+EDTA+3%2O H2 根管预备至35
。插主牙胶尖拍片示：达工作长度。
签名:xxx
姓名：李某籍贯：XXX
性别：女职业：自由
年龄：55 住址：XXX
2016 年9 月18 日
主诉：右下后牙反复肿痛一年，不敢咬物一个月。
现病史：患者一年前右下牙开始出现肿胀和疼痛，口服消炎药（药名不详）后好转。此后每过2-3 个月发作一次，均可在消炎治疗后好转。近一个月右下后牙又出现肿胀和疼痛，不能咀嚼。故患者来诊求治。
体检：远中合面窝沟可见深大龋洞，内含大量软腐及食物残渣。
可探及穿髓孔，无探痛。冷诊无反应，叩诊（+），龈缘少量软垢，色红。颊侧前庭沟略红肿，扪诊有不适感。 6 根尖部可见一窦道。
X-ray 示：远中龋坏透影达髓腔，远中根尖区可以大面积阴影，近中
根根周膜略增宽。初步诊断丝体检影像指向远中根。余未见异常。
初步诊断：慢性根尖周炎（根尖周脓肿）
处理：1、向患者交代病情、治疗计划及相关费用，患者知情同意，要求治疗。2、直接开髓，近中部位患者仍有疼痛感。2%利多卡因局麻下揭顶，探及MB、ML、D 三个根管口。电测WL，MB=18m，m
# ML=17.5mm，D=18m。m拔髓x③，手扩+EDTA+3%2O H2 根管预备至35
。插主牙胶尖拍片示：达工作长度。隔湿干燥，封FC棉捻X③，ZOE暂封。签名：xxx
姓名：宋某籍贯：XXX
性别：男职业：公务员
年龄：29 住址：XXX
2016 年9 月18 日
主诉：右下后牙疼痛一周，肿胀两天。
现病史：患者一周前右下后牙开始出现疼痛，不敢用右侧咀嚼。近两天来右侧面颊部肿胀，局部疼痛呈持续性跳痛。全身乏力，口服
消炎药未能缓解，故来诊求治。
体检：远中合面窝沟可见深大龋洞，内含大量软腐及食物残渣。可探及穿髓孔，无探痛。冷诊无反应，叩诊（+++），松动度Ⅱ°，龈缘少量软垢，色红。颊侧前庭沟变浅，可扪及波动感，扪痛。
X-ray 示：远中龋坏透影达髓腔，根周膜略增宽。余未见异常。
初步诊断：急性化脓性根尖周炎
处理：1、向患者交代病情、治疗计划及相关费用，患者知情同意，要求治疗。
2 、直接开髓，揭顶，探及MB、ML、D 三个根管口。15# 扩大针疏通根管，见大量脓性分泌物渗出。髓腔开放，颊侧前庭沟处局麻下切开引流。
签名：xxx
姓名：王某 籍贯： XXX 性
职由
年龄： 23 住址： XXX
2016 年 9 月 19 日
主诉：牙龈经常出血 2 年。
现病史：患者两年来早晨刷牙牙龈出血， 用清水漱口后可以停止。 有时
吃东西的时候也会出血， 未感
觉到有明显， 患者感觉很苦 , 前来就诊。否认洁牙史，刷牙 2 次/ 天，每次 2min ，横竖刷。 体检：全口卫生状况差，软垢（ +++），牙石（ ++），其中 下颌前牙舌侧牙石覆盖牙体 1/2 。BI 普遍 2~4，PD ≈ 1~3mm 。多颗牙 龈缘及龈乳头色深红，肿胀，点彩消失
。
未动未见 异常。 初步诊断：慢性龈缘炎 处理：1、向患者交代病情、治
疗计划及相关费意，要求治疗。 2 、OHI ，3%双氧水含漱半分钟，超声龈上洁治， 3%双氧 水冲洗，上碘甘油。 签名： xxx
姓名：刘某 籍贯： XXX 性
职由
年龄： 33 住址： XXX
2016 年 9 月 19 日
主诉：牙龈经常出血 2 年。
现病史：患者两年来早晨醒来枕头有血迹，刷牙牙龈出血，用清 水漱口后可以停止。 有时吃东西的时候也会出血， 未感觉到有明显的 疼
痛，
患者感恼, 前来就诊。否认洁牙史，刷牙 2 次/ 天，每次 2min ，横竖刷。 体检：全口卫生状况差，软垢（ +++），牙石（ ++），其中 下颌前牙舌侧牙石覆盖牙体 1/2 。BI 普遍 2~4，PD ≈ 3~4mm 。多颗牙 龈缘及龈乳头色深红，肿胀，点
彩消失。未动诊均未见
异常。曲断示：牙槽骨均吸收至根上 1/3 ，余未见明显异常。 初步诊断：慢性牙周炎 处
理： 1、向患
者交代病情、治疗计意，要求治疗。 2 、OHI ，3%双氧水含漱半分钟，超声龈上洁治， 3%双氧水 冲洗，上碘甘油。 签名： xxx
姓名籍贯： XXX 性
职民
年龄： 41 住址： XXX
2016 年 9 月 19 日
主诉：右下后
牙反复肿胀疼痛一个重 3 天。 现病史：患者一个月来右下后反复肿胀疼痛， 自服 药
可暂时缓解症状。三天前患牙再次疼痛
经家今来诊求治。 既往史： 2 年前发现右下后牙有洞，常有食物嵌塞，未经治疗。后曾 出现自发痛，夜间痛，不敢喝冷水。后来症状略有缓解， 就医治疗。否认高血压、冠心病、糖尿病、肝炎等系统疾病病史。
体检：
全口卫生状况差，软垢（ +++），牙石（ ++），其中 下颌前牙舌侧牙石覆盖牙体 1/2 。BI 普遍 2~4，PD ≈ 3~4mm 。多颗牙 龈缘及龈乳头色深红，肿 近中深大龋坏，探痛（ - ）， 冷诊无反（ +）。近中 P D =1松Ⅰ°。探针可探入根分叉，但不能穿通。 Ｘ线显示：牙槽骨均吸收 至根上 1/3 ；近中牙槽骨吸收至根尖 1/3 ，根尖区骨质有透射影。根 分叉区骨质见少量破坏，远中牙槽嵴高度正常。余常。 初步诊断：牙周 —牙髓联合病变伴Ⅱ°根分叉病变 处理： 1、向患者交代病情、治疗计划及相关费意，要求治疗。 2、 6 开髓，揭顶，探及 MB 、ML 、D 三个根管口。电 测W L ，M B =18m ，m M L =17.5m 2 根至 35 #。插主牙胶尖拍片示：达工作长度。隔湿干燥，封 FC 棉捻 X ③， ZOE 暂封。 3、O H I ，3%双氧水含漱半甘油。 签名： xxx
姓名：王某籍贯：XXX
性别：女职业：自由
年龄：28 住址：XXX
2016 年9 月21 日
主诉：右下后牙肿痛一周，开口困难两天。
现病史：患者一周前右下后牙出现肿胀疼痛，不敢刷患侧牙。自服头孢类消炎药后略有缓解，但仍有肿胀。两天前疼痛加剧，并且无
法大张口，右侧面部自觉略肿，吞咽口水困难。估计来诊求治。
体检：右侧面颊部皮温稍高，略肿胀，未扪及波动感，无扪痛。开口度约一指半，开口型“”，双侧颞下颌关节动度一致。右侧颌下区可触及一0.5x0.3cm 大小淋巴结，质软，无触压痛。8 近中阻生，
远中龈瓣覆盖，红肿，可探及8mm深盲袋。内含大量食物残渣，并可见黄色脓性分泌物，有探痛及触压痛。叩（-），松（- ）。7 牙体完整，远中未探及龋坏，叩（-），松（-），牙龈略红。余未见异常。
初步诊断：8 近中阻生伴冠周炎
处理：1、向患者交代病情、治疗计划及相关费用，患者知情同意，要求治疗。
2 、8 清除盲袋内容物，3%双氧水+生理盐水交替冲洗盲袋，上碘甘油+特号线条。
签名：xxx
姓名：王某籍贯：XXX
性别：男职业：老师
年龄：23 住址：XXX
2016 年9 月21 日
主诉：上下牙齿全部缺失三月余，要求镶牙。
现病史：患者原有上下活动义齿，因余留牙龋坏松动于三月前依次拔除，旧义齿固位不好，一直未曾使用，现伤口已完全愈合，故来
诊要求重新镶牙。
体检：颌面左右基本对称，面下１／３变短。颌弓卵圆形，上颌
弓略大于下颌弓，颌间距离中等，拔牙窝愈合良好。上下牙槽嵴高宽
一般（或低平，呈刃状等），无明显骨尖骨突等。唇颊舌系带正常，
舌运动自如，无明显形态变化。黏膜中等厚度，唾液量中等，稍稠，
旧义齿固位不良。
初步诊断：上下牙列缺失
处理：1、告知患者修复计划及费用，因患者下牙槽脊低平修复
完后可能会出现松动，压痛等现象，患者同意治疗，上下总义齿修复。
2、二次印模法采印，取正中合关系（试上合托，基托边缘伸展尚可，
吸力一般，恢复丰满度，修整合堤，确定合平面。试下合托，确定正
中合位，颞肌反射有力），核对无误，划中线。
签名：xxx