普外科护理病历分析报告

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护理病历报告

一?病情介绍?

1.?基本情况?

患者：------??性别：女??年龄：64岁??入院时间：2012年5月12日，8时19分入住普外科??入院诊断：结肠癌伴慢性胃炎、高血压三级极高危组??婚姻状况：已婚???职业：无?

既往史：既往高血压30年，最高200/110mmHg.间断服“复方降压片”“吉加”降压治疗，右股骨头发育不良多年，间断服用“节节乐”止痛治疗5年，否认“高血压”病史，否认手术史，否认外伤史，否认药物及食物过敏史，否认输血史。?

个人史：生于天津，久居本地，否认烟酒等不良嗜好。?

月经史：? 2.?呕血，斤，给与?5次/分，1)?2)?肿瘤标记物：，阴性。? 持治疗。室布置，病房的规章制度，介绍主管医生及责任护士，使患者熟悉环境，消除陌生感?3)?帮助患者消除对手术的恐惧及焦虑感，树立患者战胜疾病的决心，建立良好心态。?效果评价：患者焦虑减轻，心情转好?2.?知识缺乏:??护理措施：?1)?向患者讲解疾病有关知识以及手术知识?2)?讲述用药的原因及功能作用.?

效果评价：对疾病及手术知识有了一定的了解，能够理解并配合治疗及护理?3.?营养失调-低于机体需要量:?1)?护理措施：指导患者进食高蛋白、高糖、低脂、高维生素饮食，改善患者的营养状态?2)?遵医嘱输血、蛋白?3)?及早补液，防止水及电解质失衡?效果评价：患者营养得到改善?患者于2012年5月21日行剖腹探查术，术前给与皮肤准备，指导患者术前晚进食流质饮食，术前晚给与洗肠以减少术后腹胀和并发症的发生。向患者讲解手术相关知识，告诉患者术后在复苏室观察，生命体征平稳后返回病房，向患者讲解各种引流管的重要性及意义，指导患者进行床上锻炼排尿排便，指导患者术前晚口服藕粉200mL ，晚8点给与肥皂水洗肠后排软便一次，患者表示理解并全面配合

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手术。患者一夜睡眠良好，术晨协助患者更衣。患者于2012年5月21日在全麻下行腹部探查术，发现肿物后行横结肠癌根治术后入复苏室，清醒后进入病房，患者意识清楚，精神状况尚可，自主呼吸平稳，鼻导管吸氧3L/min ，氧合满意。听诊双肺呼吸音粗，未闻及明显干湿啰音。腹部伤口敷料干燥无渗出，各引流管通畅，引出陈旧血性液体。腹软不胀，未排气。晨体温36.9°C ，监护示：HR76次/分，R16次/分，Bp139/74mmHg,SpO2?100%.至6am 静脉入3500mL ，尿1200mL ，胃引50?mL ，腹引50?mL ，吻合口5?mL ，伤口引流5?mL.一般情况稳定，Steward 评分6分。术后遵医嘱给与抗感染，止血，抑酸，补液治疗，现患者术后第18天，患者精神状况良好，已排气，术后胃肠减压通畅，引出液逐渐转为白色透明正常液，现已拔出。患者未诉腹胀，伤口愈合良好。? 根据以上情况提出术后护理问题：

1.?疼痛?护理措施：?

1)?密切观察病人的意识，心率，血压，体温等生命体征?

2)?病人生病体征平稳后改半卧位，以利于会阴部引流，同时腹腔脏器下坠，利于会阴

3)? 4)?2.?1)?2)?3)?4)?5)?的食品。3.?1)?2)?处理。?

100分。1．建立起规律的生活方式，按时作息，合理膳食，保持平静的心理状态，避免一切不良刺激。?

2．术后3个月左右避免腹内压增加的动作，以防造口周围疝、结肠外翻和脱垂等。?3．注意饮食卫生，不吃不洁、不易消化的、过于油腻及生冷食物，夏季不吃剩饭剩菜，防止引起消化不良、胃肠炎等，而导致腹泻。?

4．术后近期少食粗纤维较多的食物，以免发生肠梗阻。?

遵医嘱定期检查血象及进行必要的辅助检查，一切恢复正常后，可每个月到医院复诊1次。?

5．若患者出现消瘦，骶骨部位疼痛、会阴部肿块、腹部肿块、腹水、肝大或排出血性便等异常情况，应及时到医院就诊，以便早期发现癌肿转移情况。

护理问题原因分析及整改措施

护理问题原因分析及整改措施原因分析： 1、护士责任心不强，对患者术前评估不全，工作繁忙，未能及时巡视 2、患者起床入厕卫叫醒陪护性格固执，不听成宣教患者家属去疲惫状态，对病人看护松懈 3、夜间光线不足 4、护士健康宣教不到位，对患者自理能力评估不全，患者自己高估自身活动能力，未意识到骨折的严重性 5、护士对患者评估不到位 6、护士巡视病房流于形式，为认真查看患者 7、护士交接班时未认真评估患者病情及皮肤情况 8、护士评估病人病情及皮肤情况不到位; 9、二护士操作不规范，未按照那个操作流程正确使用心电监护仪 10、护士巡视病房不细致，为认真查看患者及患者皮肤全身皮肤情况 1、护士床头交接班及巡视病房不认真, 未认真查看导管在位情况； 2、导管固定不妥, 连接处连接不紧密, 固定带不合适或固定太松，未双固定； 3、护士宣教工作不到位，未向病人家属强调自行拔管的危害性； 4、病人术后疼痛、躁动、无约束措施。 5、当班护士未正确评估患者意识情况，未做好防范措施。

整改措施： 1、护士交接班时要认真评估患者病情及皮肤情况，对皮肤弹性差的患者操作时动作要轻柔 2、护士使用心电监护时，应放置好导线，以免使患者皮肤受压;血压计袖带测量时绑定不测量时映松绑 3、护士巡视病房时，应认真查看患者发现异常及时处理 4、科内对心电监护仪操作流程进行培训 1、一个班护士认真做好床头交接班，对高龄自理能力差的患者，应重点监护 2、奥，加强宣教，告知对为手机患者跌倒坠床危险了，因此，评估及时，教会病人使用床头呼叫器 3、加强巡视，了解病人需求，及时给予帮助 4、协助患者安置功能，床拉起床暖属家属24小时陪护，保持光线，适宜地面干燥 5、认真评估患者对烦躁意志不清的病人，应加强巡视 6、加强宣教工作，落实跌到坠床防范制度，使患者及家属引起重视，及时评估患者病情予以帮助 1、手术后患者置管患者一律双固定，交接班时认真核对各个引流管名称，固定是否牢固并用胶布加以固定,严格交接班，责任明确； 2、向病人及家属说明引流管及其他管道的目的和重要性,并告知和指导病人向病人及家属说明引流管及其他管道的目的和重要性,并告知和指导病人保护导管的方法, 防止意外拉出导管； 3、责任护士对意识不清、躁动的置管病人采取有效的肢体约束； 4、在给病人翻身移动时妥善固定好各管道，防止管路受牵连脱出； 5、引流管长短适宜并妥善固定, 翻身、移动病人时注意将固定带、绳或别针松开。

护理病历讨论记录单

护理病历讨论记录单科室泌尿外科时间2014-05-24 地点泌尿外科示教室主持人参加人员患者姓名洪敦保性别男年龄73岁床号 6D 住院号1418245 入院时间2014-05-06 入院时诊断前列腺增生入院后诊断：前列腺增生、泌尿系感染、右斜疝术后复发病史患者洪敦保，男，73岁，汉族，已婚。以“进行性排尿困难1余年，加重7天”收住入院。源于入院前9年余，无明显诱因出现排尿困难，表现为尿频，夜尿增多，每晚起床排尿3-4次，每次量少，约三茶杯，伴尿急，并逐渐出现排尿踌躇，尿线变细，尿后滴沥，无排尿中断，无肉眼血尿，无尿痛，无脓尿，无乳糜尿，无腰背部酸痛，无腹痛、腹胀、腹泻。无便秘，无胸闷、心悸，无低热、盗汗、消瘦等特殊不适。未予重视，症状持续存在，7天前出现尿频加重，夜间7-8次，无血尿等。今拟“前列腺增生”收住我院。自发病以来，精神、睡眠尚可，食欲一般，小便如上述，大便如常，体重未见明显改变。患者2年前行“右斜疝”手术，术后一年余再次出现右腹股沟肿物，可进入阴囊，平卧位后不能完全回纳。否认高血压、糖尿病、肾病病史，否认肝炎、结核等传染病史。无其他外伤、手术史。无输血史。否认药物、食物过敏史。其他无特殊。主要内容概念:前列腺增生，简称前列腺肥大，是引起老年男性排尿障碍原因中最常见的一种良性疾病。临床表现症状主要取决于梗阻的程度、病变发展速度及是否合并感染等，与前列腺体积大小不成比例，该患者主要表现为进行性排尿困难，并发右腹股沟斜疝复发。BPH患者还可能表现为尿频、尿急、尿潴留、尿失禁。长期发展下去可能并发无痛性肉眼血尿，长期梗阻可能引起严重肾积水、肾功能损害等。护理问题１、排尿障碍与膀胱出口梗阻有关。 2、焦虑与对手术的焦虑及术后恢复情况有关。 3、知识缺乏：缺乏与前列腺增生相关知识及促进术后康复的有关知识。 4、有体液不足的危险与手术创伤、术后禁食禁饮和摄入不足有关 5、疼痛与手术创伤、膀胱痉挛有关 6、体温升高与手术后感染有关 7、潜在并发症：TUR综合征、出血、尿失禁护理措施１、排尿障碍药物治疗的护理：①α1受体阻滞剂：可有效降低膀胱颈及前列腺平滑肌张力，减少尿道阻力，改善排尿功能。常用药物有特拉唑嗪、哌唑嗪及坦索罗辛等。②5α还原酶抑制剂：激素类药物，在前列腺内阻止睾酮转变为双氢睾酮，使前列腺体积缩小，改善排尿症状。一般服药3个月后见效，停药后易复发，需长期服用。对于体积较大的前列腺，与α受体阻滞剂同时服用疗效更佳。③植物类药：目前临床也常使用一些植物类药物（包括中草药），这些药物作用机制不十分清楚，部分病人能达到治疗目的。 2、焦虑尿频尤其是夜尿频繁不仅令病人生活不便，而且严重影响病人的休息与睡眠；排尿困难与尿潴留也给病人带来极大的身心痛苦。护士应理解病人，帮助其更好地适应前列腺增生给生活带来的不便，给病人解释前列腺增生的主要治疗方法，使病人增加对疾病的了解，鼓励病人树立战胜疾病的信心。对患者进行有效的心理护理，热情接待病人，向病人介绍病区环境，

护理学病例分析范文.

内科一、呼吸系统疾病护理慢性支气管炎【病例】病人，女，55岁，咳嗽、咳痰10余年，每年秋冬季节明显，且持续3～4个月。近1周咳嗽加重，伴发热。查：T38℃，P116次/分，R32次/分，BP130/75mmHg，双肺可闻及湿啰音。初步诊断为：慢性支气管炎（急性发作期）。护理诊断/问题：①清理呼吸道无效或低效与无效咳嗽、痰液粘稠有关。②体温过高与慢支并发感染有关。【症状】慢性咳嗽、咳痰，部分病人可有喘息。一般晨起、睡前咳嗽、咳痰较重，白天较轻。痰为粘液或泡沫状痰。伴感染时可咳脓痰。【体征】慢支早期可无任何异常体征。伴感染时双肺可闻及湿啰音。喘息型病人可闻及哮鸣音。【分型】单纯型、喘息型【分期】急性发作期、慢性迁延期、临床缓解期【实验室检查】早期胸部X片和呼吸功能等检查多无异常。伴感染时白细胞和中性粒细胞计数增加。痰涂片或培养可获得致病菌。【诊断要点】咳、痰、喘每年发病持续三个月；连续两年或以上；排除其他心、肺疾患之后。【治疗要点】急性发作期治疗——控制感染、止咳、祛痰、解痉、平喘、雾化治疗慢性迁延期治疗——与急性发作期的治疗相似临床缓解期治疗——同本节“日常护理” 【护理诊断/问题】 1．清理呼吸道无效或低效与无效咳嗽、痰液粘稠有关。 2．体温过高与慢支并发感染有关。【护理措施】 1．保持呼吸道通畅湿化痰液、配合药物治疗（雾化吸入、气管内滴入、注射、口服药物）、翻身、叩背、指导有效咳嗽、咳痰、体位引流、机械吸痰、环境舒适。 2．配合使用抗生素配合应用青霉素类药物、头孢菌素类、大环内酯类、氨基糖苷类、氟喹诺酮类等。 3．日常护理休息活动护理、饮食护理、环境护理。【健康指导】宣传教育、适当休息和饮食、增强体质、避免寒冷和刺激性气体、戒烟。

护理病例讨论记录

高州市人民医院护理病例讨论记录教室讨论主持人：汇报病史：张琦高责护士（神经内科）：患者于2014年12月16日因不省人事入院，诊断：重症脑出血，，入院后查体：T: 36. 9, HR :95 次/分，SPO2 98% R: 2 1次/分，BP11 6 0 9 7 mmHg,呈浅昏迷状态，双侧瞳孔等大等圆，直径约 3mm对光反射迟钝，右侧鼻唇沟变浅，伸舌不能配合，颈软，无抵抗。听诊双肺呼吸音粗，双肺可闻及湿性罗音，心律整，右侧肌张力增高，肌力检查不合作，估计右侧肢体肌力1级，左侧肢体肌力4级。吞咽困难，留置胃管，尿管，引流通畅。床边心电图提示正常，胸片提示：考虑双肺少量炎症，双仙胸腊稍增厚。，考虑重症脑出血，肺部感染，病情危重，遵医嘱给予吸氧，心电监护，q6h监测生命体征，甘露醇脱水减轻脑水肿，予醒脑静，胞磷胆碱营养神经，兰索拉唑护胃，抗感染，氧气雾化吸入平喘，解痉，改善脑代谢、利尿、化痰止咳，营养支持等治疗，并根据病情需要落实如下护理措施：1、

痰多，在餐前及氧气雾化后叩背吸痰，保持呼吸道通畅，防窒息；2、落实生活护理：予口腔护理、会阴冲洗bid，每天床上擦浴后更衣，保持床单清洁平整；3、留置胃管鼻饲流质qid，喂食时摇高床头30~40 度，防误吸；4、肢体按摩每天4~6次、每次10~20分钟，并上足托、防足下垂；5、申报压疮、上气垫床、设翻身卡，q2h翻身、叩背、防受压；6、使用尿管接尿；7、软垫垫高双足部，并注意下肢保暖及被动运动，防止下肢静脉血栓形成，；8、每天三餐前予汤匙压患者舌根中后部促进患者做吞咽动作。现患者病情相对稳定，生命体征平稳，神志较前转清，呼之可配合动作，左侧肢体肌力4级，右侧肢体肌力1级，呼吸平顺，无发热，痰量减少，双侧瞳孔等大等圆，直径约3mm 对光反射灵敏，心电监测提示：HR 85次/分，SP02 98% R18次/ 分，BP140/100mmHg继续低流量吸氧，心电监护，q6h监测生命体征。主持人提出本次讨论目的：护士长（高责护士）：现急需解决的护理难题：1、吞咽功能未能恢复，仍需留置胃管鼻饲流质；2、清理呼吸道无效，痰多，咳嗽无力，有坠积性肺炎曲险；3、潜在皮肤受损的危险性；4、患者不能经口进食，营养摄入不足，存在营养失衡，5有功能废用综合征存在。相关的专科小组成员发言：小组护士长：根据前面有病情介绍，给患者翻身或使用便器时，动作轻柔，勿拖拉患者，避免擦伤患者皮肤，间歇性解除局部皮肤爱压，每二小

护理文书书写存在问题的原因分析

护理文书书写存在问题的原因分析 4.1 医护之间缺少沟通医生和护士分别记录书写内容，造成书写时间、内容等的不一致。个别医生对开具医嘱的时间概念不清，疏忽实际开医嘱的时间；时间的不一致也直接导致了内容的不一致。 4.2 习惯代替了合法性如医生在上午9点下医嘱拔尿管，停止留置都尿，而护士凭自己的临床经验觉得下午输完液以后拔除尿管更妥，出现了医嘱与护理记录单不相符的现象。 4.3 病情观察不严密部分护士业务水平较差，护理工作不到位，对患者的病情观察不严密，造成了医护记录不一致。 4.4 护士法制观念淡薄，缺乏自我保护的意识没有充分认识到护理记录书写的法律效力，没有认识到它是重要的法律依据，使得护理记录不严谨。 4.5 责任心不强个别护士的责任心不强，缺乏敬业精神和慎独态度，对工作不认真负责，出现漏记、错记的现象。 4.6 部分护理人员素质低下护士观察病人的能力以及书写水平参差不齐，不能客观、真实、全面、准确地观察和记录对病人实施护理的情况。 5 护理文书书写存在问题的改进方法与措施 5.1 转变观念，增强法律意识护士一定要清省地认识到护理文书是病历的一个重要组成部分，并具有法律效应。因此要客观、真实、准确、及时、完整地完成护理文书书写。 5.2 医护之间多沟通医护通过沟通，使医护记录达成一致。尤其是抢拒坩束后，最好坐在一起共同回顾进行补记。 5.3 加强专科知识培训，提高观察病情的能力 5.4 加强对护理人员书写能力的培训护理部要组织护士长进行培训；各科室要组织护士学习，进行培训，对护理文书书写中存在的问题要及时进行讨论，分析原因，采取整改措施。 5.5 加强检查指导、督促和考核护理部、护士长、科室质控小组都有责任对护理文书书写进行检查和指导，及时发现问题，及时修改，在检查和指导的过程中，要坚持护理记录必须遵循客观事实的原则。严禁主观臆断，注意前后呼应，不能自相矛盾。 5.6 做你所写，写你所做

危重病人护理记录中存在问题的原因分析与整改措施

危重病人护理记录中存在问题的原因分析与整改措施摘要】目的：通过对我科室危重病人护理记录单的存在的问题进行调查分析，提出相应的整改措施，以提高对危重病人的护理质量。方法：实施整改措施前对我科室调查危重病人护理病历１００份，针对护理记存在的问题加强疾控管理，我科室采纳整改措施后调查危重病人护理病历８５份，发现两组结果差异明显，实施整改措施后，护理记录质量有了明显的提高。结论：加强环节疾控管理，规范书写记录是提高危重病人护理记录必要前提。【关键词】危重病人；护理记录；书写护理记录是护理人员观察病情和实施护理的原始文字记载，既可反映患者的病情变化和治疗情况，又为日后医疗纠纷提供直接证据，是重要的法律文件。为规范护理记录书写，提高病历书写质量，减少医疗纠纷，使之成为护理教学与科研的重要资料。 ⒈通过抽查危重病人出院病历发现护理记录书写存在问题如下：１、１护理记录单危重病人书写欠规范，如无病情的描述及意识状态的描述，呕吐物无性质和量及颜色的记录。１、２危重病人护理记录无生命体征记录１、３眉栏项目填写不全。１、４危重病人护理记录单上病情观察记录无目的性和重点性。１、５护理记录与体温单不符。１、６三测单无身高体重的记录及转页时无体重和血压的体现，入院时间书写格式错误，如写成入院于几时整或者写成死亡几时。１、７临时医嘱中签字不规范、不及时。１、８入院告之单时间未具体到分。１、９特殊药物的使用无记录。１、１０出院病历未及时完成。２、原因分析２、１护士对护理记录书写的重要性认识不足，法律意识淡薄，在临床护理工作中，护士往往只重视解决患者的实际问题，而不重视护理文件的记录，出现记错、记录不全等现象。记录时不认真，涂改、代写、代签名，发现患者病情变化时不及时记录，影响护理记录的真实性。２、２护士工作责任心不强，在对患者病情进行治疗、护理过程中，观察不认真，不仔细或盲目着搬上一班内容，不认真阅读病历，与医生沟通不到位，导致出院诊断有出入，超前记录，重要的健康教育内容无记录，措施记录后无效果评价，有些记录不能客观反映患者的真实情况，影响护理记录的格式质量和内涵质量。２、３护理记录书写的基本功不扎实，部分年轻护士语言文字表达欠缺，对疾病的专业知识掌握不牢，对护理记录规范要求未能掌握，导致病情观察或记录缺乏目的性和条理性。２、４护理人员编制不足，忽视处于繁忙的护理工作中，各种记录又要占用护士大量的时间和精力，使护士身心疲惫加重，书写时只是简单的应付工作，无暇进行思维和整理，造成时间点错位、内容遗漏。２、５科室对护理文件书写的重视程度不够，未注意抓护理文件书写各个环节的质量检查。

护理问题整改措施

篇一：护理工作中存在的问题分析及整改措施护理工作中存在的问题分析及整改措施前段时间护理部对我科护理工作进行了深入细致的检查检查中发现了四方面的问题。一是个别护理人员未认真执行护理常规存在对病人不负责任的现象。二是未有效地落实病床分管责任制。三是个别护理人员未按规定时间测量体温存在漏登记14:00所测的体温记录和未按实测体温绘画于体温表的现象。四是体温记录簿保存不当遗失了4月30日和5月1日得测体温记录。针对上述问题我科组织护理会议认真分析发现主要存在以下几方面的原因。一是个别护理人员的责任心不强缺乏敬业精神和慎独态度对工作不认真负责出现记录不及时、漏记现象缺乏实事求是的工作作风有杜撰数据、虚假填写和应付差事的现象。二是病区管理存在一定欠缺。三是部分护理人员缺乏法律意识对护理记录的严肃性和重要性认识不足缺乏自我保护意识。四是护理人员任务繁重人力不足。我科患儿住院率近期一直保持高水平且小儿疾病的特点是病情重、病情变化快需要投入的护理人力资源多。护理工作量大任务重护理人员工作时经常处于超负荷状态其健康状态受到了很大的影响对护理质量造成了不良影响。对此我科制定如下的整改措施。一是加强

护理素质教育树立以病人为中心服务理念。护理人员必须具备良好的服务心态树立“以人为本以病人为中心”的服务理念主动、热情地最大限度地满足家长的需求。一切护理活动都应遵守“写我所做做我所写记录做过的”严格按照体系文件流程规范每一项护理活动并如实记录护理活动与效果不要任意涂改和篡改记录。强调不能为书写而书写要求记录忠于事实做了就必须写确保各种记录的及时、准确、完整。质控护士、责任组长要严把质控关。二是认真落实病床分管责任制要求每一名患者都有护士对其全权负责做到病床分管到人责任落实到人。三是加强对护理人员法律知识的学习和教育强化她们的法律意识使其认识到护理的严肃性和重要性认识到护理记录如果不真实、不细致不按规范和要求填写常常会成为各类医疗纠纷的导火索。护士长加强对护理记录和出院病历质量随时抽查各种护理记录要求大家做到表格规范各项记录按程序和标准认真填写做到记录原则分明责任到人。以上整改措施请护理部予以指导和监督。篇二：护理问题整改措施及工作重点敦煌市2011年护理工作简要回顾及2012年工作重点2011年护理管理工作简要回顾 2011年护理工作紧紧围绕公立医院改革任务及2011

老年护理学病例分析

病例一：不依从性：不按医嘱服用降糖药和饮食控制某患者，女性，75岁，确诊糖尿病6年。试行饮食控制治疗3个月，因无法耐受严格的饮食控制治疗，遂接受二甲双胍+格利吡嗪联合降糖，空腹血糖控制在6.1mmol/L。此后，患者未能坚持按医嘱服药及加强饮食控制，空腹血糖波动在6.0~12.4mmol/L。3天前饱餐后2小时出现昏迷，急诊入院，诊断为糖尿病高渗性昏迷。问题： 1.该患者在居家期间最主要的护理诊断是什么？ 2.针对护理诊断相应的预期护理目标是什么？ 3.为达到预期目标，居家护士应采取哪些护理措施？答案： 1.最主要的护理诊断／问题不依从性：不按医嘱服用降糖药和饮食控制。 2.预期护理目标患者能长期严格按医嘱服用降糖药和进行饮食控制。 3.护士应采取的护理措施有 ①加强药物护理：可将病人每天需要服用的药物放置在专用的塑料盒内，并将药品放置在醒目的位置，促使老年病人养成按时服药的习惯。定期到老年人家中清点其剩余药片的数目，也可通过电话追踪，确定病人的服药情况。要求家属配合做好协助督促工作。

②加强健康教育，要反复强调正确服药的方法和意义。 ③建立合作性护患关系。 ④行为的治疗措施。病例二：药物不良反应某患者，男性，72岁，确诊高血压16年，前列腺增生1年。定期服用洛汀新降压，血压波动在120～140/85～95mmHg。1天前出现起立后双眼黑蒙、乏力、耳鸣，平卧数分钟后，症状缓解。患者平时经常因失眠服用安定等镇静药，还喜用高丽参等多种滋补药品。问题： 1.该患者可能的药物不良反应有哪些？ 2.预防患者的药物不良反应措施有哪些？ 3.应如何加强患者的药疗健康指导？答案： 1.该患者可能的药物不良反应有 ①体位性低血压。 ②尿潴留。 ③药物中毒。 2.预防患者的药物不良反应 ①密切观察药物副作用、药物矛盾反应，一旦出现不良反应时宜及时停药、就诊，根据医嘱改服其他药物，保留剩药。 ②要定期监测血药浓度。 ③对病人所用的药物要进行认真的记录并注意保存。

护理记录单书写存在的问题原因分析与对策

【摘要】目的:分析临床护理中记录单的书写存在的问题与缺陷,提高护理记录单的书写质量。方法:在出院病历中随机抽取200份护理记录单进行质量评价。结果:存在的问题分别为:书写不规范,记录不及时,不具备客观性、连续性,不能体现个性化护理,量化内容不具体,护理措施实施后无效果评价,医生和护理人员记录不一致等。结论:改变护理观念,对护理人员加强临床护理法律法规知识、专业知识的训练与进修,加强运用护理程序和整体护理能力,提高书写记录质量,加强医生和护理人员的沟通,增强层次管理,提升护理记录书写质量。【关键词】护理记录单书写问题原因分析与对策引言在现今的法制化社会,人们的法律意识日益提高。新的《医疗事故处理条例》规定护理记录是住院病历的一部分,并以客观资料作为法律文件[1],一方面增进了对病人的管理,另一方面,也增强了医院与医护人员的职责。护理记录单是护士运用护理程序的方法为患者解决问题的记录,是对住院患者客观、正确、完整的记录,体现了病人接受治疗护理的全过程,并在医疗纠纷中为举证责任倒置提供有力证据。所以按照相关的法律书写记录护理记录单,提高护理记录书写质量,加强自我保护意识,减少因病历缺陷引起的医疗事故,是护理人员十分关注的事情之一。为使护理文书得以规范,提高护理记录书写质量,避免由于记录不完善引起的医疗纠纷,我院正在使用的(1)危重、一级(或一般)病人护理记录单;(2)重危病人翻身表;(3)氧气吸入记录单;(4)出入量记录单,四张记录单的内容统一在一张护理记录单上。我院护理部以2006年5月1日下发的《云南省第二人民医院护理书写暂行规定》为标准,对本院200份出院病历的护理记录单进行质控调查,发觉书写缺陷病历为100份,分析存在的问题与不足,并采取相应的措施。现将存在的问题阐明报告如下: 1资料与方法

护理_病例讨论记录模板

护理病例讨论记录模板日期：2011年12月6 日时间16：00 地点：ICU护理站主持人：***主管护师（护士长）主题：疑难病例□危重病例□重大手术病例□ 主讲人：孟繁红记录人：*** 参加人员：主管护师：护师：护士：内容记录：一、主持人发言：1、介绍病例讨论目的二、责任护士汇报病史： 1、简要病史：一般资料：床号：4 患者姓名：栾仲杰性别：男年龄：88 住院号：337097 入院诊断：缺血缺氧性脑病、呼吸衰竭、意识不清待查、脑出血？简要病例汇报：(患者栾仲杰，男性，88岁，职业：离休干部，于2011年10月5日7:55日门诊以意识不清待查、脑出血？为诊断收入院，患者家属代诉：“发现患者意识不清2小时伴抽搐1次，双拳紧握，呼之不能应答，强刺激无反应，呈鼾式呼吸，牙关、双眼紧闭，抽搐3分钟缓解。

2、查体：T P R BP 神志，精神，阳性体征。(T ：37.2 度。 P ：128次/分。BP:178/110mmHg R 25次/分，神智不清，呈浅昏迷状态，双侧瞳孔直径2毫米。对光反射迟钝，格拉斯评分分。呼吸略促，口唇发绀，颈软，无抵抗。双肺下叶问及细小湿性啰音，心律128次/分，律齐。腹软，腹壁反射消失。肠鸣音存。肌张力减弱，肌力无法测) 3、既往史：(无糖尿病，肝炎，食物及药物过敏史) 4、辅助检查：头颅、胸廓CT检查示：脑萎缩，陈旧性肺结核，双下肺炎症。 5、入院后主要医嘱：（入院后遵医嘱给予报病危。重症监护，心电监护，氧气吸入升|？分（鼻导管）禁食水。治疗给予降压、脱水、抗炎、保护胃黏膜，营养脑细胞、化痰、补液对症处理。 6、病人住院后的病情演变及治疗与护理，今天是住院第几天，病情如何？（今天是住院第三天，24小时排出尿量约1100毫升，经治疗、护理患者双下肢浮肿减轻，地高辛0.125mgmgbidiv. 心电监测示：现心率由120次/分降至84次/分，仍纤颤。血压110/70mmHg,饮食，睡眠仍差，护理问题仍存在气体交受损换及体液潴留。） 7、护理诊断与护理措施、评价 1.焦虑、紧张：与突然发病、缺乏自理能力及疾病相关知识有关。护理措施：（1）向病人讲解疾病的相关知识。（2）多与患者交流，鼓励患者说出自己的想法。 3.生活自理缺陷：与肢体偏瘫有关

护理病例分析题资料讲解

临床常用病例分析题汇编一、熊某，男，81岁，近来几天严重腹泻，请问该患者的护理问题有哪些?如何护理？答：护理问题：体液不足与腹泻有关；活动无耐力与严重腹泻有关；有皮肤完整性受损的可能与腹泻有关如何护理：1.去除病因，如为肠道感染则遵医嘱给予抗生素治疗；2.卧床休息，减少肠蠕动，注意保暖；3.调理膳食。鼓励饮水，酌情给予清爽的流质或半流质饮食，避免油腻、辛辣、高纤维食物。严重腹泻时暂禁食；4.防治水和电解质紊乱。按医嘱给予止泻剂、口服补液盐或静脉输液；5.保持皮肤完整性。每次便后用软纸轻擦肛门，温水清洗，并在肛门周围涂油膏以保护局部皮肤；6.密切观察病情。记录排便的性质、次数等，必要时留取标本送检。病情危重者，注意生命体征的变化。如疑为传染病则按肠道隔离原则护理；7.心理支持，促进舒适；8.健康教育。讲解腹泻有关知识，指导病人注意饮食卫生，养成良好的卫生习惯。二、段某，女，29岁，因天气寒冷，在关闭门窗的环境下，用炉火取暖。后被人发现晕倒在家，发现时神志不清，口唇呈樱桃红色。请问该患者出现了什么情况？该类病人的院前急救与氧疗方法是什么？答：该患者是一氧化碳中毒。院前急救：1.迅速脱离中毒环境，将病人放臵在空气新鲜处； 2.中度一氧化碳中毒昏迷者，要保持气道开放，持续吸氧； 3.中、重度一氧化碳中毒病人转送至有高压氧的医院，尽早进行高压氧治疗。氧疗方法：包括常压吸氧和高压氧治疗。氧气吸入最好吸纯氧或含5%二氧化碳的混合氧，有条件者应积极采用高压氧治疗。高压氧治疗宜早期应用。无高压氧舱条件者可经鼻导管给予高浓度氧，流量8-10L/min，以后根据具体情况采用持续低浓度氧气吸入，清醒后转为间歇给氧。三、朱某，男55岁，有慢性阻塞性肺气肿病史，近日天气变冷，突发呼吸困难入院，入院时口唇紫绀，检查血气为PaO2为50mmHg，PaCO2为80mmHg，请问该病人的诊断是什么？该类病人如何给氧？为什么？答：该病人诊断为Ⅱ型呼吸衰竭，吸氧方式是持续低流量给氧。(1-2L/M) 持续低流量给氧的理由是：1.呼吸主要由缺氧刺激：因此类病人的呼吸中枢化学感受器对二氧化碳反应差，故呼吸的维持主要由缺氧对外周化学感受器的刺激，若吸入高浓度氧，PaO2迅速上升，使外周化学感受器失去了刺激，导致病人呼吸变慢而浅，肺泡通气量下降，PaCO2随之上升，严重时引起肺性脑病；2.避免加重通气/血流比例失调：吸入高浓度的氧，解除低氧性肺血管收缩，使肺内血流重新分布，加重通气/血流比例失调，肺泡无效腔增大，有效肺泡通气量减少，从而使PaCO2进一步升高；3.血红蛋白氧离曲线特性：在严重缺氧时，PaO2稍有升高，SaO2便有较多的增加。四、一女性患者，在外伤补充了血容量后血压在90/60mmHg，医生开医嘱使用血管活性药物，请问使用血管活性药物的注意事项有哪些？答：1.使用血管活性药物需用微量输液泵控制滴速；2.严密监测生命体征。根据血压、心率等参数的变化，随时调整血管活性药物的滴速；3.血管活性药物应尽量从中心静脉输入；4.采用专用通路输入血管活性药物，不要与中心静脉压测量及其他静脉补液在同一条静脉通路；5.缩血管药与扩血管药应在不同管路输入；6.加强对输注部位的观察，避免药液渗漏至血管外。

护理病历讨论记录

护理病历讨论记录时间:2011年6月4日地点:神经科护理站主持人:齐树清病历属性:死亡讨论患者一般情况: 姓名:张树和性别:女年龄:67岁职业:农民病历号:180299 参加人:董雪、吕航、李甜甜、李琳、孙静、陈永凤、李维波、李红秋等责任护士介绍病情: 病人于入院前三小时无诱因出现言语不清～四肢麻木、无力、伴口角歪斜～为求进一步治疗来我院～急诊以“脑梗死”收入我科。于2011年6月3日7:30入院～意识清、言语笨拙～体温:36.7?、脉搏92次/分、血压120/80mmHg、呼吸:20次/分、双侧瞳孔等大等圆～左:右为2.5:2.5毫米、对光反射灵敏～遵医嘱给予神经科入院常规～二级护理～低盐低脂饮食～六联观察四小时一次～抗血小板聚集～活血～扩管等对症治疗～同时完善相关检查及化验。于10:30病人频繁呕吐～处于浅昏迷状态～双侧瞳孔等大等圆～左:右为2.5:2.5毫米～对光发射灵敏体温:37.2?、脉搏88次/分、血压110/80mmHg、呼吸:18次/分～立即反馈医生～遵医嘱停二级护理、低盐低脂饮食、六联观察四小时一次改为一级护理禁食水、卧床、吸氧、头枕冰帽、六联观察、多参监护、转入重症监护室、病危～加用抗渗出、脱水治疗～急查头CT～全程陪检。之前查血糖:10.20mol/L、尿素:8.4mol/L ～头CT回报多发腔系性脑梗死～13:00体温38.3?～反馈医生给予物理降温～头MRI回报:1.左小脑～双枕叶均见急性期脑梗塞。2多发腔系性脑梗塞。14:30测体温42?、脉搏116次/分、血压100/57mmHg、呼吸:20次/分、双侧瞳孔不等大～左:右为4.0:2.0毫米、对光反射均消失～反馈医生给给予退热药。无好转～16:00血压75/40mmHg～遵医嘱给予升压药物静点后血压100/71mmHg～16:25病人呼吸停止～5分钟后心跳停止～经抢救无效17:05医生宣布临床死亡。存在的主要问题与护理措施:

护理疑难病例讨论记录

淮安市第一人民医院护理疑难病例讨论记录科别：神经内I科病区：十五床号：抢5 住院号：201535934 姓名：常士柏性别：男年龄：49岁诊断：昏迷入院日期：2015年05月22日讨论日期：2015年06月15日主持者：刘艳菲记录者：杨梅参加者：病情摘要：常士柏男49岁，因“昏迷九年余”入院，患者入院时浅昏迷带入气管切开管一根，为提高我们气管切开患者护理质量，今天我们主要针对气管切开相关护理展开讨论，前几日已经布置大家查文献、找资料、请大家各自发表一下见解。讨论目的：通过讨论规范并提高我们的气管切开患者护理水平和护理质量。发言记要： 1.讨论刘艳菲护士长：气管切开术是一种急救手术，最初气管切开常用于解除上呼吸道阻塞, 以后又用于各种昏迷和高位截瘫等多种疾病的救治，在神经内科, 需要实施气管切开术的患者非常多见, 气管切开后的科学护理就显得十分重要和普遍。今天下午我们对抢5床常士柏气管切开护理相关问题进行

讨论，进而提高我们此类患者的护理质量。谈士慧：我查阅了《医疗装备》2010年第7期《浅谈气管切开病人的护理方法和体会》气切患者留置管道极容易对肺部造成感染，因此病房环境消毒很重要，保持病房清洁、安静、空气流通、温度在20度左右, 湿度保持在60% ~ 70% , 室内每日用消毒液擦拭桌椅、门、窗及地面, 每日用紫外线灯照射2 次, 每次30min, 注意病人避免紫外线直接照射。刘静：气切患者床边应备负压吸引器或中心负压装置、无菌治疗盘内适当的吸痰管、治疗碗、生理盐水、纱布、无菌手套、必要时备压舌板、舌钳、开口器。杨梅助理：在我们护理过程中，吸痰对于气管切开患者是最常见操作，我们科为了降低气切患者肺部感染几率同时增强我们医护人员自我保护，采用密闭式吸痰管为患者吸痰，那么使用密闭式吸痰管有什么注意事项呢？高星：我查阅了《实用护理技术》一书，密闭式吸痰管使用经冲水口注入2~5 ml气道湿化液，提高氧气浓度吸入2 min，打开吸引开关。将保护膜内吸痰管轻轻插入气道内25~30 cm，回抽0.5 cm，左手按下控制钮，右手持吸痰管边旋转边向外抽出。每次吸痰不超过20 s。吸完痰后，抽回吸痰管至指示线。经冲水口注入无菌生理盐水，边注入边按下控制钮，清洗管道内壁供下次使用。关闭吸引开关。密闭式吸痰管每日更换，连接导管的吸氧管每日更换。杨梅助理：气切患者切口护理很重要，我查阅了《当代医学》2010年第4期《32例患者气管切开的护理体会》，保持切口的清洁, 每日更换无菌纱布, 更换前用碘伏消毒套管周围及伤口皮肤, 再更换双层无菌纱布，观察伤口无出血, 感染等情况。如出现皮下水肿及时汇报医生, 并给予对症处理。

护理记录单书写问题原因分析与对策

【摘要】目的:分析护理记录单的书写存在的问题与缺陷,提高护理记录单书写质量。方法:由护理部对200份出院病历中的护理记录单进行质量评价。结果:护理记录单书写存在的问题依次为:书写不规范,记录不及时,缺乏连续性、客观性,不能体现个性化护理,量化内容不具体,护理措施实施后无效果评价,医护记录不相符等。结论:转变护理观念,重视护理人员法律法规知识、专业知识的培训与学习,提高运用护理程序、整体护理能力,狠抓书写质量,加强医护沟通,加强分层管理,提高护理记录书写质量。【关键词】护理记录单书写问题原因分析与对策引言在现今的法制化社会,人们的法律意识日益提高。新的《医疗事故处理条例》规定护理记录是住院病历的一部分,并以客观资料作为法律文件[1],一方面加大了对患者的保护,另一方面,也强化了医疗机构与医务人员的责任。护理记录单是护士运用护理程序的方法为患者解决问题的记录,是对住院病人客观、准确、完善的记录,体现了病人接受治疗护理的全过程,并在医疗纠纷中为举证责任倒置提供有力证据。所以规范护理记录的书写,提高护理记录书写质量,加强自我防护意识,减少因病历缺陷引起的医疗纠纷,是护理人员十分关注的问题。为使护理文书进一步规范,提高护理记录书写质量,避免由于护理记录不完善引起的医疗纠纷,我院正在使用的(1)危重、一级(或一般)病人护理记录

单;(2)重危病人翻身表;(3)氧气吸入记录单;(4)出入量记录单,四张记录单的内容合并在一张护理记录单上。我院护理部以2006年5月1日下发的《云南省第二人民医院护理书写暂行规定》为标准,对本院200份出院病历的护理记录单进行质控检查,发现书写缺陷病历为100份,分析存在的问题与缺陷,并采取相应的对策。现将存在的问题分析报告如下: 1资料与方法 1.1一般资料:自2014年3月-2016年3月对本院200份出院病历的护理记录单进行质控检查。 1.2调查方法:对本院200份出院病历以《云南省第二人民医院护理书写暂行规定》为标准进行质量检查,分析总结护理记录单书写存在的问题。 1.3统计学方法:数据采用百分比方式表示。 2结果 200份出院病历的护理记录单存在书写缺陷有200份。书写存在的问题分别为栏目漏填、空缺(6%)、书写不规范(10%)、护理记录不及时(20%)、护理记录缺乏连续性(16%)、护理记录缺乏客观性(25%)、护理措施无效果评价(8%)、量化内容不具体(5%)、医护记录不一致(10%)。表一护理记录单书写存在的问题(n=100)

气管切开患者的护理病历讨论记录

气管切开患者的护理病历讨论记录 The manuscript was revised on the evening of 2021

护理病历讨论记录时间：年月日地点：主持人：徐素贞职称：主管护师讨论目的及需要解决的问题：气管切开术后患者的护理参加人员：讨论内容：徐素贞护师：气管切开术是一种急救手术，用于解除呼吸道阻塞引起的呼吸困难，对下呼吸道分泌物潴留所引起的呼吸衰竭，气管切开术为重要的辅助性治疗手段。可经气管套管将下呼吸道分泌物吸出，从而改善肺内气体交换。气管切开早期并发症 1、肺不张; 2、出血; 3、感染; 4、意外性脱管; 5、气道梗阻. 迟发性术后并发症 1、气管食道瘘; 2、无名动脉瘘; 3、声门狭窄; 4、拨管困难; 5、皮肤气管瘘. 针对气管切开病人的护理大家积极发言：汪小君主管护师：.气管切开套管的选择：气管切开病人绝大部分有不同程度的意识障碍，导致呼吸中枢抑制，呛咳排痰功能受限，常需给予通气支持。为便于与呼吸机连接，最好选用硅胶气管套管。其带充气套囊，充气后可避免切口渗血流入气道，亦避免食物反流误吸，对高位气管食管瘘尤其适用。但其

不能清洗消毒，内腔易被痰痂阻塞，如病情允许，可更换为金属套管。更换应尽可能在气管切开1周后进行，否则气管软化塌陷导致窒息。徐立琴护师：1、备齐急救药品和物品于床旁.同号气管套管,气管扩张器,外科手术剪,止血钳,换药用具与敷料,生理盐水,吸痰盘、吸引器,氧气,呼吸机,手电筒等都应备齐,并妥为存放,以备急需. 2、将患者安置于安静、清洁、空气流通的病室内,室温保持在21℃,湿度保持在60%,气管套口覆盖2-4层温湿纱布,室内经常洒水,或应用加湿器,定时以紫外线消毒室内空气. 3、注意有无气短、皮下或纵隔气肿,套管内及套管外有无出血,如出血不断增多,且新鲜则应报告医生处理.尤应注意防止导管前端磨破气管前壁血管和颈部大血管所致的大渗血和大出血等. 4、严密观察呼吸的深度、次数变化.如有呼吸困难和不畅,应立即检查套管及呼吸道有无梗阻.谨防气管导管引发阻塞:阻塞原因是分泌物粘结成痂阻塞,如突然发生呼吸困难、发绀、病人烦躁不安,应及时清除痰痂保持呼吸通畅.另外,在清洗消毒内套管时,防止将棉球纱条遗留在内套管内. 赵慧丽护师：1、套管下的纱布每日更换两次或根据情况随时更换,更换纱布时可用75%酒精擦洗创面和周围皮肤,同时应注意检查纱布上分泌物的颜色和创面的清洁程度,以判断感染的情况. 2、及时吸痰:气管切开的病人,咳嗽排痰困难,应随时清除气道中的痰液. 3、充分湿化:气管切开的病人失去湿化功能,容易产生气道阻塞、肺不张和继发性感染等并发症. 常采用下列方法湿化:

护理病例讨论记录模板

护理病例讨论记录日期：2011年 12月20 日时间16：00 地点：ICU护理站主持人：范小明护士长主题：疑难病例□危重病例□重大手术病例□ 主讲人：孟繁虹记录人：李喜凤参加人员：主管护师：护师：护士：内容记录：一、主持人发言：今天进行疑难病例讨论的目的有三方面：1.对脑梗塞患者相关知识再次进行学习。2.通过学习讨论，看看我们采取的护理措施是否到位？3.解决护理问题。二、责任护士汇报病史： 1、简要病史：一般资料：床号：4床患者姓名：栾仲杰性别：男年龄：88 住院号：337097 入院诊断：缺血缺氧性脑病、呼吸衰竭、意识不清待查、脑出血？简要病例汇报：患者栾仲杰，男性，88岁，职业：离休干部，于2011年10月5日7:55日门诊以意识不清待查、脑出血？为诊断收入院，患者家属代诉：“发现患者意识不清2小时伴抽搐1次，双拳紧握，呼之不能应答，强刺激无反应，呈鼾式呼吸，牙关、双眼紧闭，抽搐3分钟缓解。 2. 查体： T ：37.2 度 P ：128次/分BP:178/110mmHg R 25次/分 spo296%，神智不清，呈浅昏迷状态，双侧瞳孔直径2毫米。对光反射迟钝，格拉斯评分8分。气管切开，套管接面罩吸氧5升/分，吸痰是黄色粘痰，听诊肺部双肺呼吸

音对称，无痰鸣音。心律128次/分，律齐，给予静脉留置针穿刺，输液顺利，足背动脉搏动可触及。给予鼻饲饮食，腹软，肠鸣音存。肌张力减弱。留置导尿，尿色黄，尿管中可见白色絮状物。双上肢肌力3级，双下肢肌力1级。颈软，无抵抗。 3、既往史：无糖尿病，肝炎，食物及药物过敏史 4、辅助检查：头颅、胸廓CT检查示：脑梗塞、脑萎缩，陈旧性肺结核，双下5肺炎症。患者实验室检查值与正常值对比表 5、入院后主要医嘱：入院后遵医嘱给予报病危。重症监护，心电监护，氧气吸入5 升\分（鼻导管）禁食水。治疗给予乌拉地尔降压、脱水、抗炎、保护胃黏膜，营养脑细胞、化痰、补液对症处理。 6、患者5/10入ICU，神智不清，呈浅昏迷状态，双侧瞳孔直径2毫米。对光反射迟钝，格拉斯评分9分。spo275%给予气管插管，吸痰，吸出大量黄色粘痰，吸氧，血氧饱和度上升至90%。10/10做痰培养提示肺炎克雷伯菌感染。12/10化验电解质紊乱（低钾、低钠）给予补钾，补钠治疗。鼻饲饮食后观察患者有反流现象，考虑患者卧床时间较长，胃肠蠕动功能、消化功能差，给予吗叮咛、金双歧鼻饲。13/10给予深静脉穿刺。16/10化验总蛋白：49白蛋白：22.2提示低蛋白血症，告知家属加强营养给予：22\10白蛋白20.9给予输血浆。24/11给予气管切开。27/11尿培养结果提示大肠埃希菌感染给予对症治疗。现在是患者住院第76天，呈浅昏迷状态，双侧瞳孔直径3毫米。对光反射迟钝，格拉斯评分8分，气管套管接面罩吸氧5升每分血氧饱和度96%--99%。全身浮肿。三．护理诊断、护理目标与护理措施、评价

护理疑难病例讨论记录.

护理疑难病例讨论记录护理部主任：危重患者的护理是我们护理工作的重点，为了进一步提高危重疑难病人的护理水平，今天我们在外科组织一次疑难病例讨论。特邀请了相关科室的护士长进行交流，相互学习。希望通过这次交流能提高我们对危重患者的护理水平。现在我们开始进行讨论。护士长：最近我们科收入一例截瘫、神经源性肠麻痹患者，病情较重，为了提高危重患者护理质量水平，今天我们在护理部及各位护士长的支持下，进行一次疑难病例讨论，请主管护士汇报病情。主管护士病例汇报：患者王刚，男，52岁。因乙状结肠代膀胱扩大+双肾输尿管移植+膀胱造瘘术后45天，恶心呕吐5天余，于2011-09-20因呕吐原因待诊、神经源性肠麻痹收入我科。既往史：14年前因车祸伤及颈椎及头部，行去骨瓣减压+颅内血肿清除术，因患者截瘫在北京行颈椎手术，半年后在北京武警总医院行颅骨修补术及神经血管移植术，12年前因颅骨修补术后修补物翘起再次在我院行颅骨修补术。本次入院查体：患者神自剑突下瘫痪，有轻触觉感，无痛温觉。右下腹部膀胱区叩诊浊音，见一双腔引流管。入院后给予禁饮食，抗炎补液、保护胃黏膜等治疗。患者于2011-10-2122：16出现胸闷、憋气较重不能平卧，双肺呼吸音粗，左肺呼吸音低，腹式呼吸。心率100次/分，呼吸急促，口唇无明显紫绀，腹胀明显，经呼吸内科会诊考虑肺部感染，患者病情危重，通知病危。遵医嘱给予心电监测，面罩吸氧5L/分，加用白蛋白及利尿药，头孢哌酮钠/他唑巴坦钠2g抗炎治疗、奥美拉唑抑酸保护胃肠粘膜、可比特雾化吸入化痰、多索茶碱扩张支气管，抑制哮喘、营养袋维持电解质平衡。现患者神志清，呼吸稍急促，腹式呼吸明显，被动体位，肢体活动受限，大小便失禁。右侧髂嵴发生浅度溃疡期压疮，范围：5×6cm2；右髌骨外侧发生炎性浸润期压疮，范围：1×2cm2。于2011-09-23经右颈外侧行深静脉置管。病例汇报完毕。护士长：针对该病人有哪些护理诊断？护士1：该患者的护理诊断如下：1、皮肤受损，有压疮加重及创面感染的危险2、低效型呼吸型态3、营养失调低于机体需要量4、有深静脉导管感染的危险志清，营养较差，被动体位，腹部膨隆，蛙状腹，5、有造瘘口感染的危险6、有下肢静脉血栓形成的危险护士长：针对这位病人，长期卧床，我们应如何避免压疮的发生，以及对已发生压疮的部位应采取哪些护理措施？护士2：1、应用气垫床预防。2、勤翻身，每两小时一次。3、大小便后及时清理，保持清洁。4、保持床单位清洁、平整、干燥、柔软。5、加强营养，给予高蛋白、高维生素、易消化饮食。6、已发生压疮部位局部消毒后给予涂抹压疮膏以利于早期愈合。护士长护士长护士长护士长：病人出现胸闷、憋气较重，考虑肺部感染，针对此情况，我们应该采取哪些护理措施？护士3：1、床头抬高30°～50°，保持呼吸道通畅，防止呕吐物、呼吸道分泌物吸入引起肺部感染。2、每1-2小时翻身扣背一次，鼓励并指导患者进行有效的咳嗽排痰。嘱患者深呼吸，在呼气约2/3时咳嗽。3、痰液粘稠行雾化吸入，及时给予吸痰。4、饮食管理嘱患者在痰多、黏稠时，一定要多饮水，多食蔬菜、水果。5、合理使用抗菌药物。6、做好心理护理，增强病人的信心，使其提高自身防御能力。护士长：为了保证病人的营养，每天为病人进行胃肠外营养，即通过静脉输入三升袋，于2011-09-23在局麻下经颈内静脉行深静脉置管术，那么在深静脉置管的护理上我们应该注意哪些方面的内容？护士护士护士护士4444：1、保持深静脉置管固定，以免脱出。2、保持深静脉置管的通畅，要定时冲管，防止血凝块的形成；避免导管扭曲、打折。3、注意正压封管，封管时用大于10ml的注射器，动作要快，以免时间过长造成管内凝血。4、每周两次深静脉穿刺处换药，输液前常消毒肝素帽；肝素帽每周更换一次。以预防导管性感染。护士长：患者已行膀胱造瘘术，造瘘口处接无菌引流袋持续引流，针对膀胱造瘘的病人，我们应采取哪些护理措施？护士5：1、观察瘘口周围有无漏尿，尿袋应定时排放，保持通畅，观察尿液颜色，尿量