医师资格审核申请表
医师执业注册申请审核表
姓名：
医师资格级别：
类别：
医师资格证书编码：
医师执业证书编码：
填表时间：年月日
中华人民共和国卫生部监制
填表说明
1、本表供取得《医师资格证书》后申请医师执业注册使用。
2、一律用钢笔或毛笔填写，内容要具体、真实，字迹要端正清楚。
3、圭寸面、表1 —2由申请人填写，表 3 —4由有关部门填写，圭寸面的医师执业证书编码由注册主管部门填写。
4、表内的年月日时间，一律用公历阿拉伯数字填写。
5、申请执业级别请选填执业医师或执业助理医师。
6、申请执业类别请选填临床、中医、口腔或公共卫生。
7、学历应填写与申请类别相应的最高学历。
&“相片” 一律用近期二寸免冠正面半身照。
9、填写栏目中聘用科目时，申请临床、口腔类别的按《医疗机构诊疗科目名录》一级科目填写；申请中医类别的，按
《医疗机构诊疗科目名录》二级科目填写；申请公共卫生类别的，参照公共卫生医师职业分类填写。
10、取得医师资格证书后二年内首次注册者不填写业务水平考核机构或组织的名称和培训时间及考核结
果、考核和培训机构或组织的意见栏目。
11、如填写内容较多，可另加附页。
12、执业范围按《关于医师执业注册中执业范围的暂行规定》填写。
个
医师变更执业注册申请审核表
姓名:
医师资格级别:
类别:
医师资格证书编码：
原医师执业证书编码
新医师执业证书编码
填表时间：
中华人民共和国卫生部监制
填表说明
1、本表供变更医师执业注册事项使用。
2、一律用钢笔或毛笔填写，内容要具体、真实，字迹要端正清楚。
3、封面、表1-2由申请人填写，表3-5由有关部门填写，封面的新医师执业证书编码由注册
主管部门填写。
4、跨省、自治区、直辖市变更执业注册事项的填写封面的新医师执业证书
编码。
5、表内的年月日时间，一律用公历阿拉伯数字填写。
6、申请执业级别请选填执业医师或执业助理医师。
7、申请执业类别请选填临床、中医、口腔或公共卫生。
&学历应填写与申请类别相应的最高学历。
9、“相片” 一律用近期二寸免冠正面半身照。
10、申请变更执业地点的，申请人需在拟变更执业注册事项中填写拟变更的医疗机构的名称，登记
号、地址及邮政编码。
11、填写栏目中聘用科目时，申请临床、口腔类别的按《医疗机构诊疗科
目名录》一级科目填写；申请中医类别的，按《医疗机构诊疗科目名录》二级科目填写；申请公共卫生类别的，参照公共卫生医师职业分类填写。
12、如填写内容较多，可另加附页。
13、执业范围按《关于医师执业注册中执业范围的暂行规定》填写。
身份证号码
原执业机 构名称及 登记号
获得执业
助理医师资格
. 的时间
获得执业医师 资格的时间
何时何地因何
种原因受过何种处罚或处分
医师资格考核申请表
中医医术确有专长人员（多年实践人员） 医师资格考核申请表 姓名性别 照片出生年月民族 文化程度政治面貌 健康状况现从事主要职业 工作单位 家庭地址 通讯地址 邮编联系电话 户籍所在地身份证号码 医术实践地点医术实践时间年月至年月 医术专长擅长使用××技术诊治××病（代码） 近五年服务人数 学习途径家传□跟师□自学□医术渊源 个人学习 经历
医术实践经历 医术专长综述1、擅长使用××技术诊治××病（1）医术的基本内容及特点描述（2）医术专长适应症或适用范围（3）医术安全性 （4）医术有效性 （5）医术潜在的风险性及防范措施2...... 回顾性中医医术实践资料20例（需提供患者真实姓名、住址、电话，以附件形式附后） 本人承诺所填报信息全部真实准确，如有虚假，如有虚假，愿意按照《安徽省中医医术确有专长人员医师资格考核注册管理实施细则（试行）》有关规定，承担相应后果。 本人签字： 日期：年月日
推荐材料一 推荐医师基本情况 姓名性别 职称民族 专业联系电话身份证号码 医师资格证书 编码 医师执业证书 编码 工作单位 推 荐 医 师 意 见 本人承诺评价情况真实准确，如有虚假，愿意按照《安徽省中医医术确有专长人员医师资格考核注册管理实施细则（试行）》有关规定，承担相应后果。 推荐医师签字： 年月日
推荐材料二 推荐医师基本情况 姓名性别 职称民族 专业联系电话身份证号码 医师资格证书 编码 医师执业证书 编码 工作单位 推 荐 医 师 意 见本人承诺评价情况真实准确，如有虚假，愿意按照《安徽省中医医术确有专长人员医师资格考核注册管理实施细则（试行）》有关规定，承担相应后果。 推荐医师签字： 年月日
医师资格考试报名暨授予医师资格申请表
医师资格考试报名暨授予医师资格申请表 事档案
医师资格考试试用期考核证明 报名编号： 1. 本表黑线上方由考生自己填写，黑线以下由工作机构填写，本表缺项、涂改无效。 2.带教老师对考生从临床岗位胜任力、基本技能、医患关系、医际关系及职业道德操守等方面 作综合评价是否合格，并在相应栏目划“√”。 3.军队考生须提交团级以上卫生部门的审核证明。 4.本表栏目空间不够填写，可另附页。
执业助理医师报考执业医师执业期考核证明 执业助理医师资格证书编号：（） 注： 1.本表黑线上方由考生自己填写，黑线以下由工作机构填写，本表缺项、涂改无效。 2.带教老师对考生从临床岗位胜任力、基本技能、医患关系、医际关系及职业道德操守等方面 作综合评价是否合格，并在相应栏目划“√”。 3.军队考生须提交团级以上卫生部门的审核证明。 4.本表栏目空间不够填写，可另附页。
应届医学专业毕业生医师资格考试报考承诺书 本人于年月日毕业于学校_______专业。自年月起，在单位试用，至年月试用期将满一年。 本人承诺将于今年8月31日前，将后续试用累计满一年的《医师资格考试试用期考核证明》及时交考点办公室。 如违诺，本人愿承担由此引起的责任，并按规定接受取消当年医师资格考试资格的处罚。 考生签字： 有效身份证明号码： 手机号码: 年月日
附件5： 报考乡镇执业助理医师知情同意书 一、考试对象： （一）2013年8月31日前进入乡镇卫生院。 （二）符合《医师资格考试报名规定（2014版）》。 （三）所在乡镇卫生院无执业（助理）医师，或执业（助理）医师数量不能满足工作需要。 （四）已与该乡镇卫生院签订合同，保证获取资格后在该乡镇卫生院执业至少5年。 报考乡镇执业助理医师资格考试的考生，不能同时报考全国统一医师资格考试。 二、考试类别：考试设临床和中医（有规定学历）2个类别。 三、考试形式：和全国医师资格考试相同，包括实践技能考试和医学综合笔试。 四、合格线划定： 考试结束后，卫生部医师资格考试委员会确定建议合格分数线后，四川省医师资格考试领导小组根据本地实际情况，结合建议合格分数线，划定本省合格分数线报卫生部备案后实施。 五、资格授予与执业管理： （一）乡镇执业助理医师考试合格的，持与乡镇卫生院签订的合同及相关资料，到卫生行政部门领取《医师资格证书》。 （二）取得乡镇助理医师资格证书的，持与乡镇卫生院签订的合同、《医师资格证书》等有关材料，到该乡镇卫生院所在县级卫生行政部门注册，取得《医师执业证书》，执业地点限定为该乡镇卫生院。 （三）取得乡镇执业助理医师资格后的人员可以继续参加相应类别的助理医师资格考试。 （四）乡镇执业助理医师不评定职称，参照医士享受待遇，国家不设置乡镇执业医师资格考试。 （五）在报名所在乡镇卫生院执业满5年后，可以变更到本县其他乡镇卫生院执业。 （六）乡镇执业助理医师级别代码字母为“X”，取得《医师资格证书》后经执业注册取得《医师执业证书》。卫生行政部门要在其《医师资格证书》和《医师执业证书》的持证人“姓名”上空白处加盖红色标识章，并用黑体注明“乡镇”字样。 我已阅读上述政策并知悉了，保证报名时按要求提交的报考信息和证件真实、完整、准确。如违反上述政策自愿接受处罚，并愿意承担由此而引起的一切后果。 知情同意书一式三份，考生、乡镇卫生院、区县卫生局各保留一份。 考生：乡镇卫生院（盖章）：区县卫生局： 二〇一四年月日二〇一四年月日
《医师资格考试报名暨授予医师资格申请表》填写说明
《医师资格考试报名暨授予医师资格申请表》 ----填写说明 考生要对照《考生报名代码手册》，按照“《医师资格考试报名暨授予医师资格申请表》填写说明”和考点提供的《报名信息代码手册》填写《医师资格考试报名暨授予医师资格申请表》并贴照片。考务工作人员不得代考生填报。 1、表中包括：实践技能考试准考证号、考区、考点、姓名、有效身份证明号码、性别、民族、行政区划、考生来源、出生日期、报考类别最高学历、毕业系（或专业）、毕业年月、接受教育办学类型、毕业学校、毕业证书编号、报考类别、试用期岗位类别、报考次数、是否助理医师、工作（试用）单位及登记号、通讯地址、联系电话、邮编、单位所属、单位系统和是否申请授予所报考的医师资格共27个信息字段。 2、填写要求（1）《医师资格考试报名暨授予医师资格申请表》中姓名、工作（试用）单位名称、通讯地址三项只须填写规范名称，军队考生不用填写通讯地址；有效身份证明、出生日期、毕业年月、毕业证书编号、报考次数、工作（试用）单位登记号、联系电话、邮编等八项须填写相应数字；其他各项同时填写规范名称及相应代码。规范名称和相应
代码详见《医师资格考试报名信息代码手册》。（2）具体项目填写说明： 1）有效身份证明号码：指身份证（含临时身份证）号码，身份证号码不足18位的由左向右逐一填写；军官证（含文职干部证）号码中的汉字部分由《医师资格考试报名信息代码手册》“单位系统代码”中相应的代码替代，并与后面的阿拉伯数字连在一起，由左向右逐一填写, 例如：考生单位系统为“总后勤部”，代码为“22”，军官证号码为“后字第”，此栏应填写为“98”；外籍与台湾、香港、澳门考生填写护照或其来往大陆的有效证件编号。 2）行政区划指考生工作（试用、实习）单位所在地所属行政区划。按《医师资格考试报名信息代码手册》所提供的行政区划代码进行填写，需分别填写行政区划中文名称和代码。 3）考生来源指考生是来源于内地、台湾、香港、澳门或其他国家。①内地考生需填写“内地”字样，代码填写“1”②台湾、香港、澳门考生需填写“台湾”或“香港”或“澳门”，代码填写“2”或“3”或“4”③外籍考生需填写标准中文国家名称（及英文国家名称），代码填写“5” 4）报考类别最高学历：指与考生报考类别对应的专业最高学历，不包括与报考类别无关的学历。 5）接受教育办学类型：指考生所接受的医学教育是普通高等教育（代码为
医师定期考核表模板
附件2 医师定期考核表
2.考核不合格原因填入备注栏； 3.对考核结果不服并提出复核申请的处理情况填入备注栏； 4.其它需说明的问题记入备注栏。
个人述职报告医师执业注册单位：
附件1 医师定期考核档案 姓名: 医师执业机构、科室： 医师定期考核类别： 医师定期考核级别： 医师资格证书编码: 医师执业证书编码: 填表时间：年月日 省卫生厅监制
填表及归档说明 1、根据《省医师定期考核管理办法实施细则》要求，医师定期考核 实行“医师个人考核档案管理制度”。 2、本档案供取得临床、口腔、公卫或中医类别执业（助理）医师， 在执业期间首次定期考核时使用，第二次以后的定期考核仅使用《医师定期考核表》。 3、一律用钢笔填写，容要具体、真实、字迹要端正清楚。 4、封面、表1-4由本人填写，医师执业机构核准并加盖公章。 5、表的年月时间，一律用公历阿拉伯数字填写。 6、医师定期考核类别请填写临床、中医、口腔或公共卫生类别。 7、医师定期考核级别请填写执业医师或执业助理医师。 8、本档案表一式二份，一份存入本人人事档案，一份存入考核机构 本人医师定期考核档案。 9、医师定期考核档案将以下材料归档： 《医师定期考核表》、《医师行为记录表》、《医师定期考核执行简易程序申请表》《医师资格证书》复印件；《医师执业证书》复印件； 医师最高学历、学位证书复印件；《医师资格认定申请审核表》原件或复印件（限直接认定医师资格者）；医师授予资格表原件或复印件（限通过医考取得医师资格者）；按照医师执业岗位需要，必须具备的岗位培训或考试取得的各类证书复印件（如：全科医师培训合格证书、母婴保健合格证）和有关医师在执业活动中获得奖励、处罚记录等。
医师执业注册申请审核表范本
医师执业注册申请审核表范本
医师执业注册申请审核表 （范本） 姓名：王×× 医师资格级别：执业医师 类别：临床 医师资格证书编码：××××××××××××××× ××××××××××××医师执业证书编码：
填表时间：2009年4月1 日 中华人民共和国卫生部监制 -1- 填表说明 1、本表供取得《医师资格证书》后申请医师执业注册使用。 2、一律用钢笔或毛笔填写，内容要具体、真实，字迹要端正清楚。 3、封面、表1-2由申请人填写，表3-4由有关部门填写，封面的医师执业证书编码由注册主管部门填写。
4、表内的年月日时间，一律用公历阿拉伯数字填写。 5、申请执业级别请选填执业医师或执业助理医师。 6、申请执业类别请选临床、中医、口腔或公共卫生。 7、学历应填写与申请类别相应的最高学历。 8、“像片”一律用近期二寸免冠正面半身照。 9、填写栏目中聘用科目时，申请临床、口腔类别的按《医疗机构诊疗科目名录》一级科目填写；申请中医类别的，按《医疗机构诊疗科目名录》二级科目填写；申请公共卫生类别的，参照公共卫生医师职业分类填写。 10、取得医师资格证书后二年内首次注册者不填业务水平考核机构或组织的名称和培训时间及考核结果、考核和培训机构或组织的意见栏目。 11、如填写内容较多，可另加附页。 -2-
表1 姓名王××性别男 像片出生年月××××. ×民族汉 学历大学所学系、 专业 临床医学 家庭地址及 邮政编码 ××市×××路××号×××××× 专业技术职 务任职资格 主治医师 身份证号码×××××××××××××××××× 申请执业机 构名称及登 记号 ××市××区××诊所××××-×××××× 申请执业机 构地址 ××市×××路××号邮政编码××××××申请执业 类别 临床 获得执业助 理医师资格 时间 获得执业医 师资格时间 2005年 何时何地因 何种原因受 过何种处罚 或处分
医师执业申请表范本
医师执业、变更执业、多机构备案 申请审核表 医师姓名：张三 医师资格证书编码：2010351423XXXXXXXXXXXXXXXX 医师执业证书编码：14230235XXXXXX 填表时间：2017年4月20日 国家卫生和计划生育委员会监制
填表说明 1.本表供取得《医师资格证书》后申请医师执业注册、变更执业、多机构备案事项时使用。 2.一律用钢笔或毛笔填写，内容要具体、真实，字迹要端正清楚。 3.表内的年月日时间，一律用公历阿拉伯数字填写。 4.申请执业级别请选填执业医师或执业助理医师。 5.申请执业类别请选填临床、中医（中西医结合）、口腔或者公共卫生。 6.学历应填写与申请类别相应的最高学历。 7.“相片”一律用近期小二寸免冠正面半身照。 8.申请医师执业注册应填写表2、申请变更、多机构备案应填写表3。 9.填写栏目内聘用科目时，申请临床、口腔类别的按《医疗机构诊疗科目名录》一级科目填写；申请中医类别的，按《医疗机构诊疗科目名录》二级科目填写；申请公共卫生类别的，参照公共卫生职业分类填写。 10.取得执业助理医师资格后，又取得执业医师资格的，医师资格证书编码只填写执业医师资格证书编码。 11.业务水平考核机构或组织的名称、考核培训时间及结果栏目由取得医师资格证书两年后申请首次注册者、或者是申请变更执业范围的医师、或者是申请重新注册的医师填写；考核或培训机构的证明另纸附上。 12.“执业范围”内容填写要求： (1)医师申请执业注册，本人对执业范围的要求可在表中由申请人填写的“其他要说明的问题”栏填写。执业机构、执业机构所属注册主管部门在审批核准时，应将核准的执业范围填写在“拟聘用的科目”和“聘用的科目”栏内。 (2)因医师执业的医疗机构诊疗科目限制或需特别限制医师执业范围的，注册机关应当在医师执业证书“备注”栏中注明。 13.申请变更执业类别的，须将省级卫生计生行政部门颁发的医师资格证书及复印件附上，并将原类别的医师执业证书交回原注册主管部门方可另行注册。 14.如填写内容较多，可另加附页。
《医师资格证书》(新人)遗失补办申请表 .doc
《医师资格证书》（新人）遗失补办申请表 姓 名 性别 6个月内大一 寸免冠正面彩色登记相 （粘贴） 出生日期 民族 毕业院校 学历 身份证号码 工作单位 通信地址 邮政编码 固定电话 移动电话 医师类别：1、临床 □ 2、口腔 □ 3、公共卫生 □ 4、中医 □ 医师级别：1、执业医师 □ 2、执业助理医师 □ 原医师资格证书编码： 遗失原因： 申请人手写签名： 年 月 日 以上内容由申请人本人亲笔如实填写 单位初审意见 负责人签名： 年 月 日 县（区）级卫生行政部门审核意见： 年 月 日 地级以上市卫生行政部门审核意见： 年 月 日 注：1、请在选择项后的“□”中打√； 2、本表格请用黑色钢笔填写、正楷字体填写；
《医师资格证书》（新人）遗失补办申请材料目录 一、《医师资格证书》（新人）遗失补办申请表（一式二份） 二、个人申请书（需有申请人手写签名） 三、原《医师资格考试报名暨授予医师资格申请表》复印件 四、身份证复印件 五、遗失声明（请提交刊登的报纸原件）或报警回执（复印件） 六、近期大一寸免冠正面彩色登记相三张 注：1、提交材料请按A4纸规格、并按上述目录排好顺序。 2、其中第一、二项及第五项遗失声明请提交原件。 3、第三、四项及第五项报警回执请核验原件，并加盖验证章，提交复印件。 4、医师资格考试广东省考区办公室仅接受地级以上市卫生局上报的申请材料。
遗失补办申请表 姓 名 性别 6个月内大一寸免冠正面彩色登记相 （粘贴） 出生日期 民族 毕业院校 学历 身份证号码 工作单位 通信地址 邮政编码 固定电话 移动电话 医师类别：1、临床 □ 2、口腔 □ 3、公共卫生 □ 4、中医 □ 医师级别：1、执业医师 □ 2、执业助理医师 □ 原医师资格证书编码： 遗失原因： 申请人手写签名： 年 月 日 以上内容由申请人本人亲笔如实填写 单位初审意见 负责人签名： 年 月 日 县（区）级卫生行政部门审核意见： 年 月 日 地级以上市卫生行政部门审核意见： 年 月 日 注：1、请在选择项后的“□”中打√； 2、本表格请用黑色钢笔填写、正楷字体填写；
医师定期考核申请表一般程序.doc
医师定期考核档案 姓名： 医师执业机构科室： 医师定期考核类别： 医师定期考核级别： 医师资格证书编码： 医师执业证书编码： 填表时间：年月日
填表及归档说明 1、根据《安徽省医师定期考核管理办法实施细则》要求，医师定期考核实行“医 师个人考核档案管理制度”。 2、本档案供取得临床、口腔、公共卫生或中医类别执业(助理)医师，在执业 期间首次定期考核使用，第二次以后的定期考核仅使用《医师定期考核表》。 3、一律用钢笔填写，内容要具体、真实、字迹要端正清楚。 4、封面、表格由本人填写，医师执业机构核准并加盖公章。 5、表内的年月日时间，一律用公历阿拉伯数字填写。 6、医师定期考核类别请填写临床、中医、口腔或公共卫生类别。 7、医师定期考核级别请填写执业医师或执业助理医师。 8、本档案表一式二份，一份存入本人人事档案，一份存入考核机构本人医师定 期考核档案。 9、医师定期考核档案内将以下材料归档： 《医师定期考核一般程序申请表》；《医师定期考核执行简宜程序申请表》； 《医师资格证书》复印件；《医师执业证书》复印件；医师最高学历、学位证书复印件；《医师资格认定申请审核表》原件或复印件(限直接认定医师资格者)；《医师授予资格表》原件或复印件(限通过医考取得医师资格者)；按照医师执业岗位需要，必须具备的岗位培训或考试取得的各类证书复印件(如：全科医师培训合格证书、母婴保健合格证)和有关医师在执业活动中获得的奖励、处罚记录等。 医师定期考核表（一般程序）
2.考核不合格原因、对考核结果提出复核申请的处理意见及其他需要说明的记入备注栏。
医师定期考核表（简易程序）
医师变更申请表--新(2017)
医师变更执业申请审核表 医师姓名： 医师资格证书编码： 医师执业证书编码： 填表时间：年月日 国家卫生和计划生育委员会监制
填表说明 1.本表供取得《医师资格证书》后申请医师执业注册、变更执业、多机构备案事项时使用。 2.一律用钢笔或毛笔填写，内容要具体、真实，字迹要端正清楚。 3.表内的年月日时间，一律用公历阿拉伯数字填写。 4.申请执业级别请选填执业医师或执业助理医师。 5.申请执业类别请选填临床、中医（中西医结合）、口腔或者公共卫生。 6.学历应填写与申请类别相应的最高学历。 7.“相片”一律用近期小二寸免冠正面半身照。 8.申请医师执业注册应填写表2、申请变更、多机构备案应填写表3。 9.填写栏目内聘用科目时，申请临床、口腔类别的按《医疗机构诊疗科目名录》一级科目填写；申请中医类别的，按《医疗机构诊疗科目名录》二级科目填写；申请公共卫生类别的，参照公共卫生职业分类填写。 10.取得执业助理医师资格后，又取得执业医师资格的，医师资格证书编码只填写执业医师资格证书编码。 11.业务水平考核机构或组织的名称、考核培训时间及结果栏目由取得医师资格证书两年后申请首次注册者、或者是申请变更执业范围的医师、或者是申请重新注册的医师填写；考核或培训机构的证明另纸附上。 12.“执业范围”内容填写要求： (1)医师申请执业注册，本人对执业范围的要求可在表中由申请人填写的“其他要说明的问题”栏填写。执业机构、执业机构所属注册主管部门在审批核准时，应将核准的执业范围填写在“拟聘用的科目”和“聘用的科目”栏内。 (2)因医师执业的医疗机构诊疗科目限制或需特别限制医师执业范围的，注册机关应当在医师执业证书“备注”栏中注明。 13.申请变更执业类别的，须将省级卫生计生行政部门颁发的医师资格证书及复印件附上，并将原类别的医师执业证书交回原注册主管部门方可另行注册。 14.如填写内容较多，可另加附页。