工伤仲裁申请书样本模板

20xx最新工伤仲裁申请书范本甲方：__________________________

乙方：__________________________

日期：20年月日

申请人:

被申请人：

法定代表人：

注意事项：

劳动争议当事人应当在劳动争议仲裁时效范围内申请劳动仲裁，如果过了劳动争议仲裁时效申请，合法权利就无法得到保障。劳动争议申请

仲裁的时效期间为一年。仲裁时效期间从当事人知道或者应当知道其权禾y被侵害之日起计算。超过中请时效期间提出仲裁申请的，劳动仲裁委员会会驳回仲裁申请。

案由：工伤待遇争议

劳动仲裁请求事项：

1、请求裁决先予执行被申请人支付申请人_________ 级伤残赔偿金

______ 元；

2、请求裁决被申请人支付申请人一次性 _________ 级伤残补助金________ 元；

3、请求裁决被申请人支付申请人从受伤到医疗终结补偿费 ______________ 元;

4、请求裁决被申请人支付申请人伤残就业补助金 ___________ 元；

5、请求裁决被申请人支付申请人一次性工伤医疗补助金 ______________ 元；

6、请求裁决被申请人支付中请人住院期间生活费 ____________ 元；

7、请求裁决被申请人支付申请人护理费 _________ 元；

8、请求裁决被申请人支付申请人本人误工费 ___________ 元；

9、请求裁决被申请人支付中请人本人第 ______ 瞳孔晶体校正手术费、生活费、护理费、误工费、复査费总计________________ 元；

工伤劳动仲裁申请书范文大全

工伤劳动仲裁申请书范文大全当遇到劳动纠纷的时候，我们需要使用法律手段来捍卫自身的权利，就向相关部门递交劳动仲裁书，下面就随小编一起来看看，怎样书写劳动仲裁申请书吧! [篇一:工伤劳动仲裁申请书范本] 申诉人:，男，汉族，198年月日出生，身份证号: 住住址: 通讯方式: 代理人;，律师事务所律师电话: 被诉人:四川建设劳务有限公司(劳务派遣单位) 法定代表人:职务:总经理住所地: 通讯方式: 被诉人:四川建设工程有限公司(用工单位) 法定代表人:职务:总经理住所地: 电话: 申请事项:

1、请求裁决被诉人支付申诉人9级工伤伤残补偿金合计人民币52362元。 2、请求裁决被诉人支付申诉人将来必然会发生的后续治疗费7000元(司法鉴定书确认) 3、请求裁决被诉人支付申诉人在医院治疗工伤期间的伙食补助费2520元。 3、请求裁决被诉人补交申诉人于2008年2月26日开始参保至今的社会保险费(包括基本养老保险、基本医疗保险、工伤保险、失业保险)。 4、请求裁决被诉人向申诉人支付因没有与劳动者签订书面劳动合同而应当向劳动者每月支付二倍的工资，即11月的工资赔偿共计22000元的赔偿。劳动仲裁申请书范文。 5、请求裁决被诉人支付给申诉人经济补偿5000元(解除劳动合同时每满一年工龄支付一个月工资给劳动者，不足六个月的按半个月工资予以补充)。 6、请求裁决被诉人支付申诉人2009年2月致2009年11月的加班工资24000元事实与理由: 2008 年2月应聘到四川建设劳务有限公司，职位为电焊工，月基本工资为2000元，公司承诺一个月后与其签订书面劳动合同，入职后公司以种种借口拖延劳动合同的签订，也没有为其购买职工基本社保。2009

仲裁申请书格式范本

仲裁申请书申请人：岳阳市有线电视宽带网络有限公司住所：岳阳市南湖大道法定代表人：江玉祖被申请人：中国联合网络通信有限公司住所：北京市西城区金融大街21号仲裁请求： 1、请求裁决终止双方的业务合作行为，将申请人托管给被申请人的业务及资产交还给被申请人，由被申请人返还相应的价值 1150 万元。 2、请求裁决被申请人赔偿申请人可得利益损失450万元。事实与理由：语音、宽带等电信业务为专营业务，以前一直是由中国电信专营，国家为打破垄断，将被申请人从中国电信分离出来，与中国电信竞争市场；被申请人进入岳阳与中国电信竞争市场，需要投入大量资金敷设光钎电缆、建设机房等物理形式的网络基础设施，需要成熟的代理商发展终端客户资源；而申请人作为岳阳市唯一的有线电视传输单位，手上握有全市所有的终端有线电视客户资源，有成熟的电信设备、网线敷设技术力量，正是被申请人千方百计寻找的合作对象；双方经多次协商沟通，于2004年6月签订《业务代理合作补充协议》，约定申请人代被申请人垫资建设用户接入系统，代理被申请人开展语音业务，代被申请人建设汇聚设备、认证设备、接入光缆和用户网络；约定双方合作期限5年，自2004年6月15

日到2009年6月15日，协议期满前1个月，双方协商继续合作的条款和条件并另行签订协议；约定申请人收益包括业务代理费、垫资补偿和网络代维护费，其具体分成比例为，语音（含市话和长途），DIA（宽带专线）以及其他业务，申请人为50%；数据（家庭上网），申请人为70%等。双方签订协议后，申请人按照协议的约定，垫资元，组织技术力量，将语音用户接入系统和宽带网络接入系统等双方协议约定的工程建设完毕并投入使用；在代理经营业务期间，申请人利用自己的终端客户资源，拓展市场，业务逐年长足发展，截止2007年2月，申请人已发展用户8129户，业务收入成倍增长，申请人2005年收入455449.7元，2006年收入1083496元， 2007年收入1726963元。 2007年2月16日，被申请人与中国电信集团公司签订了停止竞争协议，其核心内容是，非主导运营商在协议期内，停止业务发展，不再增加新用户；该协议的签订，导致申请人与被申请人的合作协议再也无法正常进行，被申请人的预期收益无法实现。2007年3月19日，申请人向被申请人去函，要求终止双方的合作协议，由被申请人偿还申请人的投资成本。2007年3月21日，双方开会沟通决定，对申请人提出的资产购买方案，因双方都是国有企业，有严格的要求和流程，决定由申请人拿出具体可操作方案，同时启动资产和台账的清理等相关工作，以便双方下一步的商讨；至于网络及业务的托管问题，由岳阳网通和申请人就其方案进行商讨，共同推进该项工作的落实。2007年4月，申请人与被申请人岳阳市分公司签订《通信业务及资产托管协议》，将合作业务及资产托管给被申请人岳阳市分公司。2009年6月15日，申请人与被申请人的《业务代理合作补充

仲裁申请书模板合集九篇

仲裁申请书模板合集九篇仲裁申请书篇1 申请人：xxx 设计有限公司住所：法定代表人：被申请人：xxx 房地产开发有限公司住所：法定代表人：请求事项 1、裁决被申请人立即向申请人支付设计费万元，工程设计合同仲裁申请书范本。 2、裁决被申请人按每日发生的违约金为欠款总额的千分之二向申请人支付逾期付款违约金，暂计至为元，违约金总额从逾期付款之日计至实际付款日。 3、裁决被申请人承担全部仲裁费用。事实和理由申请人与被申请人于年月日签订了《建设工程设计合同（一）》（下称“原合同”，见证据2），约定：被申请人委托申请人承担安置用房项目的工程设计。原合同对设计内容、收费标准、双方权利义务做出了规定，并规定了违约责任及违约金的计算方法（即原合同第7。2款：“每逾期一天，应承担支付金额千分之二的逾期违约金。”）。原合同第8。7

款还约定：本合同发生争议，双方当事人同意由xxx仲裁委员会仲裁。原合同签订后，申请人依约履行了设计义务并将工程方案及工程施工图交付予被申请人，工程方案及工程施工图经相关主管部门及审查所审查合格，合同范本《工程设计合同仲裁申请书范本》。（见证据3）年月日，申请人与被申请人签订了《工程设计补充协议书》（下称“补充协议”，见证据7）。补充协议表明：由于规划调整，主管机关将项目地块东面的用地划拨给被申请人，根据主管机关有关文件的要求及被申请人的意见，对新增用地设计的同时，需对原项目设计进行修改。补充协议规定： 1、设计取费：新增用地建筑面积平方米套用原合同收费标准，需增补设计费万元；本次设计需对原一期设计作重大调整，调整的工作量占原设计工作量的 %，需增补设计费万元；补充协议修改及新增部分的总设计费合计万元；原合同仍按原约定履行。（见补充协议第一条） 2、付款进度：补充协议签订后7日内，支付该协议总设计费的10%即万元作为定金；本次修改及新增部分（部分）的方案批复后7日内，支付总设计费的20%即万元；本次修改及新增部分的施工图提交后7日内，支付总设计费的65%即万元；本次修改及新增部分的工程竣工验收后7日内，支付总设计费的5%即万元。（见补充协议第三条） 3、补充协议签字或盖章后生效，未尽事宜参照设计合

民事仲裁申请书范本

民事仲裁申请书范本【篇一：民事 7仲裁申请书】仲裁申请书案由：购销合同纠纷。事实与理由：此致附：1、本仲裁申请书副本1份 2、证据目录和主要证据复印件2份【篇二：仲裁申请书】劳动者申请劳动争议仲裁提交材料须知为了公正及时解决劳动争议，保护劳动者合法权益，劳动者申请劳动争议仲裁时应提交如下材料： 1、申请书（明确请求事项和理由，按被申请人人数提交相应份数）； 2、申请人身份证明复印件（台港澳人士和外籍人士还需要提供就业证）； 3、有委托代理人的，需提交代理人的身份证明及《授权委托书》，注明委托事项（代理人的资格必须符合《中华人民共和国民事诉讼法》第58条的规定）； 4、被申请人工商注册信息资料； 5、申请人与被申请人存在劳动关系的证明材料(证明材料包括但不限于：劳动合同、暂住证、工作证、厂牌、工卡、工资表(单)、纳税证明、解除(或终止)劳动关系通知或证明等)； 6、《劳动争议仲裁提交证据材料清单》及证据材料（明确证据名称、证明事项、证据类型、证据来源等，按被申请人人数提交相应份数）； 7、在以上材料提交齐全的前提下，由申请人填写《苏州工业园区劳动争议仲裁委员会信息确认函》及《苏州工业园区劳动争议仲裁委员会调解征询意见书》。苏州工业园区劳动争议仲裁申请书注：1、申请书应用钢笔、毛笔书写或打印。 2、申请书副本份数，应按被申请人、第三人人数提交。 3、请求事项应简明扼要地写明具体、明确的要求。 4、事实与理由部分页面不够使用时，可用同样大小纸张续加中页。

5、当事人为自然人的，应写明姓名、性别、民族、户口性质、出生年月日、住址、确认有效的通讯住址和邮编、电话等；当事人为用人单位的，应写明单位名称、性质、住所地、确认有效的通讯地址和邮编、电话、法定代表人（或主要负责人）姓名、职务等。苏州工业园区劳动争议仲裁申请书注：1、申请书应用钢笔、毛笔书写或打印。 2、申请书副本份数，应按被申请人、第三人人数提交。 3、请求事项应简明扼要地写明具体、明确的要求。 4、事实与理由部分页面不够使用时，可用同样大小纸张续加中页。 5、当事人为自然人的，应写明姓名、性别、民族、户口性质、出生年月日、住址、确认有效的通讯住址和邮编、电话等；当事人为用人单位的，应写明单位名称、性质、住所地、确认有效的通讯地址和邮编、电话、法定代表人（或主要负责人）姓名、职务等。【篇三：最新仲裁申请书范文】申请人：(姓名) 性别：出生：年月日民族：户籍所在地(或外国人注明国籍)：现住址：联系电话：确认有效的通讯地址：邮政编码：被申请人：法定代表人(主要负责人)：(姓名) 职务：住所：联系电话：第三人：法定代表人(主要负责人)：(姓名) 职务：住所：联系电话：仲裁请求： 1． 2． 3． 4 事实和理由：此致九江市劳动人事争议仲裁委员会

有关仲裁申请书模板合集五篇

有关仲裁申请书模板合集五篇仲裁申请书篇1 申请人吕凤莲（化名），女，197*年1月*5日生，户籍地*****市文化路金鹿小区808-202-303，现住上海市**路*65弄49号50*室。被申请人上海******设备有限公司，办公地址上海**区**路*75号53*室，法定代表人宜温文（化名），总经理。请求事项： 1、请求裁令恢复与被申请人之间的劳动关系。 2、请求裁令被申请人按月薪3600元标准支付20xx年1月11日（产假期满）至本案裁决生效之日的工资。 3、请求裁令被申请人补缴20xx年9月至本案裁决生效之日的城镇社会保险费用。 4、请求裁令被申请人支付三年应休未休带薪年休假工资4965.52元（3600÷21.75×15×20xx年6月1日进入被申请人处工作，签订了书面劳动合同，期限为20xx年6月1日至20xx年5月31日，月薪3600元。20xx年8月26日申请人开始休产假。20xx年1月上班后，发现被申请人20xx 年9月即办理了退工手续，违法解除了劳动合同，有被申请人出具退工单为证。工商企业机读资料证明，被申请人处于正常经营状态。经多次协商交涉未果，迫使申请人不得不申请劳动仲裁。

2、《劳动合同法》第四十八条规定：“用人单位违反本法规定解除或者终止劳动合同，劳动者要求继续履行劳动合同的，用人单位应当继续履行。” 鉴于被申请人违法解除劳动合同，申请人则请求裁令恢复双方的劳动关系，继续履行原劳动合同。 3、国务院发布的《女职工劳动保护规定》(国务院令第9号)第四条规定：“不得在女职工孕期、产期、哺乳期降低其基本工资或者解除劳动合同。”《劳动法》第二十九条也明确规定，无过错女职工在孕期、产期、哺乳期内用人单位不得解除劳动合同。《妇女权益保护法》第二十六条规定：“任何单位不得以结婚、怀孕、产假、哺乳为由，辞退女职工或单方解除合同。”申请人于20xx年8月26日生产，产假四个半月即到20xx年1月11日期满。被申请人在申请人产假期间违法解除劳动合同，剥夺了申请人的劳动权利和生存权利，工作一直处于不确定的悬空状态，也无法去其他单位应聘上班。为此请求依法支付产假期满的次日即20xx年1月12日至本案裁决生效之日的工资。 4、《劳动法》第七十二条规定：“用人单位和劳动者必须依法参加社会保险，缴纳社会保险费。”就是说，缴纳社会保险费是用人单位和劳动者的法定义务。《上海市城镇职工养老保险办法》第十一条规定：“养老保险费由单位和在职人员每月按规定期限缴纳，不得逾期缴纳或者漏缴、少缴。”第四十五条规定，养老保险事业管理中心对不缴、漏

工伤劳动仲裁申请书5篇

工伤劳动仲裁申请书5篇工伤劳动仲裁申请书篇1 案由：工伤待遇争议申请人：吉军军，男，1982年8月12日生，汉族。工作单位：山西省和顺县隆华公司。用工性质：聘任制。住址：山西省洪洞县大槐树镇李堡村. 被申请人:山西省和顺县隆华公司地址：山西省和顺县劳动仲裁请求事项: 1、请求裁决申请人与被申请人解除劳动关系。 2、请求裁决被申请人支付申请人因工受伤的相关费用，合计105000元。具体如下：1、一次性医疗补助金3000元×18月；2、一次性就业补助金3000元×9月； 3、一次性伤残补助金3000元×8月。事实与理由: 20xx年8月6日申请人在被申请人处作业时腿部严重受伤。经和顺县人民医院诊断为左胫腓骨粉碎性骨折、左小腿多处软组织擦伤。被申请人对申请人的伤势进行了治疗及护理，同时认定为工伤。在被申请人的组织下，申请人于20xx 年1月经榆次市劳动能力鉴定委员会鉴定为九级伤残。由于被申请人未能依照有关规定落实申诉人的工伤保险待遇,给申请人带来极大的伤害.为维护申请人的正当权益,特向劳动仲裁委员会提出申诉,请求支持申请人的请求!

此致和顺县劳动仲裁委员会申请人(签名): 20xx年3月25日工伤劳动仲裁申请书篇2 申诉人:xx，男，汉族，19xx年x月x日出生，身份证号: 住住址: 通讯方式: 代理人；xx，xx律师事务所律师电话: 被诉人:四川建设劳务有限公司(劳务派遣单位) 法定代表人:xx职务:总经理住所地: 通讯方式: 被诉人:四川xx建设工程有限公司(用工单位) 法定代表人:xx职务:总经理住所地: 电话: 申请事项: 1、请求裁决被诉人支付申诉人9级工伤伤残补偿金合计人民币52362元。 2、请求裁决被诉人支付申诉人将来必然会发生的后续治疗费7000元(司法鉴定书确认)

仲裁申请书8则_范文完整版

《仲裁申请书》仲裁申请书（一）：申请人：市钢窗厂。住所地：市区大街号。法定代表人：张，厂长，电话：委托代理人：王，市律师事务所律师。被申请人：省市房地产开发公司。法定代表人：李，经理。案由：购销合同纠纷。仲裁要求：一、立即支付货款元。二、赔偿损失费元。事实与理由： 20年13月2日，被申请人省市房地产开发公司与我厂在市签订销合同一份，采购我厂生产的钢窗副。合同对钢窗的质料、规格、数量和单价都作了明确约定，交货日期为19年6月份。我厂按期向被申请人交付了钢窗并经过合格验收，但对方却迟迟不支付货款，后又称有部分钢窗不贴合合市场变化的影响，公司资金紧张，一时难于支付货款。由于房地产开发公司违约拒不支付货款，我厂几次到省市往返交涉，给我厂造成了很大的经济损失。由于上述状况，根据原合同中约定的仲裁条款，特申请仲裁机构予以仲裁。此致仲裁委员会申诉人：市钢窗厂 20年11月18日附：1、本仲裁申请书副本1份 2、证据目录和主要证据复印件2份仲裁申请书（二）：申请人：XXX，男，汉族，1XXX年XX月XX日出生，，现住XXX市XXX区XXX路XXX 号。联系电话：XXXXXX。被申请人：XX有限公司，住所地：XX市XX区XXX路XXX号。电话：XXX。

法定代表人：XXX职务：XXX 请求事项：一、裁决被申请人向申请人支付解除劳动合同经济补偿金5200元(月平均工资2600元 *2)。二、裁决被诉人向申请人支付2008年6月至2010年6月加班费共54455.15元，其中：1、延时工作时间加班费18670.34元及25%的经济补偿金4667.58元;2休息日加班费24893.79元及25%的经济补偿金6223.44元;。以上二项合计：XXX元。事实与理由：申请人于1995年10月进入被诉人单位工作，任司机一职至今。2007年12月28日，双方签订了无固定期限劳动合同，约定申请人为总务部司机，约定申请人正常工作时间月工资为700元，每日工作8小时、每周工作5天。但事实上，被申请人要求我除每周正常工作5 天处，星期六、日还要求我随时出车，平均每月星期六、日3天以上(公司出车均有打卡记录，由公司保管，请仲裁庭要求被申请人带给我的2008年6月至2010年6月间的考勤记录)。另外，休息日也是随时出车加班，我早上6时30分出车接送公司员工上班，直到18时10 分接公司员工下班，送完员工需要到20时，除去中午吃饭和休息时间1个小时、平均每日延长工作3个小时以上，同时，非星期一至五晚上随时候命出车加班，具体时间以公司保管的打卡记录为准。我为被申请人加班，但被申请人却没有按《劳动法》的规定给我安排补休，也没有按规定为我支付加班费。从被申请人发给我的工资条能够看出，我的加班时数、加班工资均为零，按照双方劳动合同约定的月工资940元(2008年7月1日双方协商将我的合同工资变更为940元)为基数计算，2008年6月至2010年6月间，被申请人拖欠我延时工作时间加班费18670.34元(940元/21.75*1.5倍*3个小时*4周*12个月*2年)未付、拖欠我休息日工作时间加班费24 893.79元(940元/21.75*2倍*8个小时*3天*12个月*2年)未付。为此，我多次找被申请人领导协商要求支付，被申请人均予以拒绝。被申请人的行为严重违反了《劳动法》和《劳动合同法》的规定，根据《中华人民共和国劳动合同法》第38条第2项和46条第1项的规定，我于XX年XX月XX日以被申请人未及时足额支付劳动报酬为由向被申请人提出了解除劳动合同关系，由于被申请人拒绝支付我的加班费和经济补偿金，为维护申请人的合法权益，特向贵会申请仲裁，请求仲裁委在查明事实的基础上支付我的仲裁请求，依法裁决。此致 XXX市劳动争议仲裁委员会申请人：XXX(签名) 年月日仲裁申请书（三）：申诉人:xx，男，汉族，198x年x月x日出生，

2017年最新仲裁申请书模板

2017年最新仲裁申请书模板仲裁申请书是当事人向劳动仲裁机构申请解决劳动争议的书面凭证，是劳动争议仲裁委员会受理并处理劳动争议案件的依据。以下是小编精心为大家整理的最新仲裁申请书模板，推荐给大家参考，欢迎大家前来阅读。最新仲裁申请书模板：篇一申请人：，男，年月日生，汉族，住广东省xxxxxxxxxxxx 住址：被申请人：广州xxxxxx有限公司，地址：XX区xxxxxxxxxxxxxxxxx 法定代表人：电话：请求事项： 1、被申请人支付申请人工资81400元; 2、一次性伤残补助金17600元; 3、一次性伤残就业补助金17600元; 4、一次性工伤医疗补助金4400元 5、护理费10000元; 6、住院伙食费2400元;

7、返还押金5000元以上合计人民币1384000元。事实和理由： 2003年5月9日，被申请人聘请申请人到被申请人处工作，从事司机兼送货员的工作，工资加提成约2200元/月。2004年5月10日19时左右申请人驾驶粤a55246号货车从广州至高州路段经XX市，往XX县沙琅镇方向行驶时发生交通事故。XX市劳动和社会保障局于2005年4月6日认定为工伤，2007年4月3日广东省劳动能力鉴定委员会评定为九级伤残。第一次医疗终结时间至2005年2月10日止，第二次医疗期从2006年4月4日起至2006年5月4日止，所有的医疗费都是由被申请人支付了，但从2004年5月直至现在2007年5月30日没有给申请人支付工资，每次找被申请人要求支付工资时，被申请人却要求申请人写借条借钱用于平时的生活开支，现要求被申请人支付申请人工资81400元(2004年5月至2007年5月30日)。由于被申请人没有给申请人缴纳工伤保险费，所以被申请人还要支付申请人工伤保险待遇：1、一次性伤残补助金17600元(2200元/月8个月);2、一次性伤残就业补助金17600元(2200元/月8个月);3、一次性工伤医疗补助金4400元(2200元/月2个月);申请人住院、治疗10个月都是由申请人老婆进行护理，应该支付护理费10000元(1000元/月10个月);申请人住院共计80天应该支付住院伙食费2400元(80天30元/天)，被申请人还应该返还押金5000元;合计人民币1384000元。现具申请，请求你委依法仲裁。此致 xxx劳动争议仲裁委员会申请人： 201x年x月xx日最新仲裁申请书模板：篇二

工伤劳动争议仲裁申请书范文

工伤劳动争议仲裁申请书范文为大家整理了工伤劳动争议仲裁申请书范文，欢迎大家阅读1 案由：工伤待遇争议申请人：xxx。性别：男。年龄:26。工作单位：x药业集团公司。用工性质：聘任制。住址：北京市xx区xx路。电话：xxxx。邮编:100000 被申请人:xx药业集团公司。法定代表人：:xxx。性别：男。年龄：26。职务：总经理。地址：北京市tt区tt路。电话：xxx xxx。邮编：100001 劳动仲裁请求事项: 1、请求裁决先予执行被申请人支付申请人医疗费4962.1元; 2、请求裁决先予执行被申请人支付申请人扣发的工资(5899.83元)及其25%的补偿金共7374.78元; 3、请求裁决被申请人支付申请人一次性伤残补助金6031元; 4、请求裁决被申请人支付申请人护理费1400元;

5、请求裁决被申请人支付申请人交通费2272元; 6、请求裁决被申请人承担申请人申请仲裁的一切费用包括误工费、交通费; 7、请求裁决被申请人承担全部仲裁费用. 事实与理由: 申诉人于2003年1月10日参加被申请人组织的篮球赛致膝关节严重受伤。2003年8月1日至14日在北医三院住院治疗，2003年11月22日由tt区劳动和社会保障局认定为工伤，2003年12月29日经tt区劳动鉴定委员会鉴定为伤残六级。由于被申请人未能及时为申请人申报工伤，致使申请人在工伤认定前被迫自费承担了医疗费4962.1元(见医疗保险手册及有关的医药****)。《工伤保险条例》第十七条明确规定, 用人单位未在本条第一款规定的时限内提交工伤认定申请，在此期间发生符合本条例规定的工伤待遇等有关费用由该用人单位负担. 。申请人工伤治疗期间，被申请人于2003年3月扣发了申请人工资564.42元(税后)、2003年8至11月份扣发了申请人工资5335.41元，合计5899.83元(见本人的工资存折本)。在劳动保障部门作出工伤认定结论后，被申请人迟迟不予补发，拖欠申请人工资至今。

仲裁申请书

仲裁申请书仲裁申请书申请人：性别：出生日期：住址：委托代理人：性别出生日期：住址：工作单位：被申请人：法定代表人：住址：仲裁请求： 1、被请求人立即停止生产销售侵犯专利“汽车方向盘锁”的侵权产品。 2、被请求人赔偿请求人10万元。 3、被请求人承担本案一切仲裁费用。事实与理由：汽车方向盘锁（专利号：zl02231446.6），于2014年5月19日通过国家知识产权局的实用新型检索报告。此专利技术仅应用于深圳市宝安区奥奇锁业有限公司（该公司是原告自家经营的个人独资企业）生产系列方向盘锁，除此之外从未许可任何个人和企业使用本专利技术。请求人在2014年1月发现被请求人生产销售侵犯专利“汽车方向盘锁”的侵权产品，在2014年5月向温州市知识产权局提交了专利侵权纠纷处理请求处理，温州市知识产权局对被申请人进行了现场查处且组织了开庭审理。后经请求人与被请求人协商，与2014年7月4日双方达成和解并签订了“和解协议”（证据一）。和解协议第一条约定：“被请求人立即停止生产，3个月内收回市场侵权产品存货。被请求人保证在请求人专利有效期内不再生产销售侵犯上述专利产品，否则被请求人赔偿请求人损失10000元（十万元整数）”然而时隔一年，别请求人赔偿请求人仍然在肆意生产销售。被请求人是对和解协议的完全违背。为了维护申请人的合法权益，特向贵委提出仲裁申请，请依法裁决。此致温州市仲裁委员会申请人：年月日附：

1. 仲裁申请书副本一份； 2. 有关证据材料一份。一、仲裁申请书依据《劳动争议调解仲裁法》第二十八条申请人申请仲裁应当提交书面仲裁申请，并按照被申请人人数提交副本。仲裁申请书应当载明下列事项：劳动者的姓名、性别、年龄、职业、工作单位和住所，用人单位的名称、住所和法定代表人或者主要负责人的姓名、职务; 仲裁请求和所根据的事实、理由; 证据和证据、证人姓名和住所。书写仲裁申请有困难的，可以口头申请，由劳动争议仲裁委员会记入笔录，并告知对方当事人。《劳动人事争议仲裁办案规则》第二十九条申请人申请仲裁应当提交书面仲裁申请，并按照被申请人人数提交副本。仲裁申请书应当载明下列事项：劳动者的姓名、性别、年龄、职业、工作单位、住所、通讯地址和联系电话，用人单位的名称、住所、通讯地址、联系电话和法定代表人或者主要负责人的姓名、职务; 仲裁请求和所根据的事实、理由; 证据和证据，证人姓名和住所。书写仲裁申请确有困难的，可以口头申请，由仲裁委员会记入笔录，经申请人签名或者盖章确认。申请人的书面仲裁申请材料齐备的，仲裁委员会应当出具收件回执。对于仲裁申请书不规范或者材料不齐备的，仲裁委员会应当当场或者在五日料的，仲裁委员会应当出具收件回执。第三十五条被申请人可以在答辩期间提出反申请，仲裁委员会应当自收到被申请人反申请之日起五日内决定是否受理并通知被申请人。决定受理的，仲裁委员会可以将反申请和申请合并处理。该反申请如果是应当另行申请仲裁的争议，仲裁委员会应当.书面告知被申请人另行申请仲裁;该反申请如果是不属于本规则规定应当受理的争议，仲裁委员会应当向被申请人出具不予受理通知书。被申请人在答辩期满后对申请人提出反申请的，应当另行提出，另案处理。二、仲裁申请书使用范围及解决的问题《仲裁申请书》为劳动人事争议仲裁申请人申请仲裁时应当提交的书面材料之

工伤赔偿劳动仲裁申请书范本

易法通——法律大数据行业风控专家，10+年的沉淀，数百万的咨询和合同拟审服务数据 | 越沉淀，越专业工伤赔偿劳动仲裁申请书范本（文中蓝色字体有风险提示）申请人：身份证号：住址：被申请人：_______________建材有限公司地址：法定代表人：请求事项： 1、请求被申请人为申请人补办2009年3月至劳动终止日的社会保险。 2、请求被申请人立即支付给申请人一次性伤残补助金、一次性医疗补助金、一次性伤残就业补助金、医疗费、鉴定费、护理费、营养费、住院伙食补助费、交通费、停工留薪工资、欠发工资、二次手术等费用共计338187元。事实与理由：申请人于2009年3月1日到被申请人处从事驾驶员工作，并于上班当天双方签订了劳动合同，但两份合同都

专业提醒：法律是经验性极强的领域，范本无法思考和涵盖全面，仍有风险，最好找专业律师审查后使用被被申请人拿走，工作至合同解除，被申请人都没按法律规定为申请人办理社会保险事宜，2010年4月10日中午时分，申请人在驾驶被申请人的苏G825××号货车往开发区中粮直属库送货途中，行至某某大道与某省道路交叉路口处时，被一辆苏G863××号重型自卸货车撞到，并经交通巡逻支队开发区大队作出了道路交通事故证明。致申请人受伤，后申请人被送到解放军一四九医院治疗，期间花费医疗费等费用近60000元，被一四九医院诊断为：右股骨干骨折，右胫骨开放性粉碎性骨折。导致申请人不能独立正常生活，需要专人照料日常生活，至今腿脚还行动不便，病情稳定后申请人到市人力资源和社会保障局工伤认定处申请了工伤认定，市人力资源和社会保障局工伤认定处依法作出了××人社工认字[2010]第*号工伤认定决定书，认定申请人受伤部位及伤情为工伤，2012年5月17日连云港市劳动能力鉴定委员会作出某劳鉴通【2012】***号劳动能力鉴定结论通知书，认定申请人为八级伤残。由于被申请人没有为申请人办理社会保险事宜，致使申请人在受伤后不能得到相关保险待遇，为此申请人找被申请人多次协商具体赔偿事宜，可惜至今申请人仍没有得到被申请人一点应有的赔偿。综上，被申请人的行为已经严重侵犯了申请人的合法权益，为了维护申请人的合法权益，依据我国法律的相关规定，特向贵委提起仲裁申请，请求支持申请人的全部请求。此致 ××市劳动人事争议仲裁委员会申请人：__________ _______年 _____月 ______日

仲裁申请书模板

劳动仲裁申请书申请人：XXX，男，汉族，身份证号：XXXXXXXXXXX，住X 市X区X（县）X路X号，联系电话：XXXXXXXXXXX。（如果委托了律师，不要写劳动者自己的电话）被申请人：XXXXXXXXXXX，统一社会信用代码：XXXXXXXXXXX，住所地：X市X区X（县）X路X号，联系电话：XXXXXXXXXXX。法定代表人：XXX（，职务：XXX）。仲裁请求：一、请求确认申请人与被申请人X年X月X日至X年X月X日（或至今）存在劳动关系；二、请求裁令被申请人支付申请人X年X月X日至X年X月X 日的正常工作时间工资/工作日延长工作时间工资/休息日加班费/法定节假日加班费X元；三、请求裁令被申请人支付申请人X年X月X日至X年X月X 日的高温津贴X元；四、请求裁令被申请人支付申请人X年X月X日至X年X月X 日未签订书面劳动合同的二倍工资差额X元；

五、请求裁令被申请人支付申请人X年X月X日至X年X月X 日的（其它项目）X元；六、请求裁令被申请人支付申请人X年X月X日至X年X月X 日的未休带薪年休假（X天）工资X元；七、请求裁令被申请人支付申请人因被申请人未购买社保、未及时足额发放劳动报酬而解除劳动关系的经济补偿金X元；八、请求裁令被申请人支付申请人违法解除劳动关系的赔偿金X 元；九、请求裁令被申请人支付申请人工伤医疗费X元、住院伙食补助费X元、停工停薪期工资X元、护理费X元、劳动能力鉴定费X元、一次性伤残补助金X元、一次性工伤医疗补助金X元、一次性伤残就业补助金X元；十、请求裁令被申请人支付申请人一次性失业保险金损失X元、一次性生活补助X元；十一、请求裁令被申请人依据《中华人民共和国劳动合同法实施条例》第二十四条规定的内容向申请人出具解除劳动合同的证明，并在十五日内为申请人办理档案和社会保险关系转移手续；十二、请求裁令被申请人返还申请人（工作服）押金X元/身份证/毕业证/学位证。

劳动工伤事故争议仲裁申请书三篇

劳动工伤事故争议仲裁申请书三篇篇一：劳动工伤事故争议仲裁申请书申请人：XX 性别：男年龄：37岁身份证号码：XX 民族：汉家庭住址：通信地址：联系电话：被申请人：性质：单位地址：法定代表人：联系电话：公司负责人：电话：办公地点：证明人：电话：住址：职务：申请事项

1、申请被申请人支付XX因工伤事故出院后实施蜡疗、磁疗、关节松动技术、关节被动活动功能训练等康复费用柒仟元（￥：7000.00元）。 2、申请被申请人支付XX因工伤事故左跟骨内固定拆除手术费捌仟元（￥：8000.00元）。 3、申请被申请人支付XX因工伤事故住院期间23天和出院后30天专人护理（共53天×150元）费用柒仟玖佰伍拾元整（￥：7950.00元）。 4、申请被申请人支付XX因工伤事故休息治疗期限7个月工资（3600元/月）贰万伍仟贰佰元（￥：25200.00元）。 5、申请被申请人支付XX因工伤事故营养补助费叁仟元（￥：3000.00元）。申请被申请人合计支付XX因工伤事故总费用伍万壹仟壹佰伍拾元（￥：51150.00元）。事实和理由一、入职工作情况和工伤事故事实本人XX，现年37岁，男，汉族，职业电焊工。住XX。于20XX年4月受聘于XX市XX有限公司工作。由公司先后指派在Xx厂和XX厂，以及XX厂进行钢结构阳光棚制作。日工资标准180元/天，吃住由金和负责。 20XX年11月7日上午9时左右，本人在XX厂扩建安装施工中，不幸从近四米多高的钢结构阳光棚上摔下，导致双腿后跟骨粉碎性骨折。于当日进驻XX市中医院骨科治疗。在治疗中医院对右脚后跟实施石膏固定术。对左脚实施了切开复位内固定术加自体骨植骨术等治疗23天。于（注：住院治疗费用共21303.59元，已由金和公司支付）。于20XX年11月30日出院回家进行蜡疗、磁疗、关节松动技术、关节被活动与功能训练等康复治疗。期间进行了二

仲裁申请书的格式范本

仲裁申请书的格式范本仲裁申请书的格式如下：仲裁申请书 (法人样式) 申请人：住所：联系电话：法定代表人：姓名、职务被申请人：住所：联系电话：法定代表人：姓名、职务仲裁请求： 1、请求裁决…… 2、请求裁决…… 3、请求裁决仲裁费由被申请人承担事实理由：写明与纠纷相关事实、法律依据。此致 **仲裁委员会申请人：(盖章) 年月日注：自然人仲裁申请书及反请求申请书格式可参照本申请书。仲裁申请书的范文

申请执行人：株洲市皮革制品总厂法定代表人：袁义兮厂长地址：株洲市芦淞路102号被执行人：株洲市金丰房地产开发有限责任公司法定代表人：冯铁坚总经理地址：株洲市天元区新闻路金丰小区15栋被执行人：株洲新住宅房地产开发有限公司法定代表人：戴丹总经理地址：芦淞区曲尺乡谭家段村顺鑫佳园4栋1号门面请求事项：申请执行人与被执行人因商品房买卖合同纠纷一案，业经株洲市仲裁委主持下制作了仲裁调解书，该仲裁调解书已产生法律效力。由于被执行人拒不履行支付余款51000元的义务，现请求人民法院予以强制执行。事实与理由：申请执行人与被执行人因商品房买卖合同纠纷一案，于20xx年3月8日在株洲市仲裁委的主持下，三方达成了调解协议。即申请执行人与被执行人在往来帐相冲抵后，被执行人株洲市金丰房地产开有限公司共应向申请执行人支付151464.65元，并在调解协议生效后7天内一次性付清。该仲裁调解书生效后，由于被执行人株洲市新住宅房地产开发有限公司对开发“顺鑫佳园”项目的债务承担曾作出过承诺，故被执行人株洲新住宅房地产开发有限公司向申请执行人先期支付了10万元，但仍有51000元的余款至今尚未支付。申

工伤1-4级劳动仲裁申请书

工伤1-4级劳动仲裁申请书劳动仲裁申请书申请人：xxx，男，19xx年xx月xx日生，x族，身份证号码xxxxxxxxxxxxxxxxxx，住xx省xx市xx镇xx村x组，系xxxxx单位职工。被申请人：xxxxx单位地址：单位地址法人代表：xxx联系电话xxxxxxxxxxx 申请仲裁事项 (一)请仲裁委员会依法解除申请人与被申请人的劳动关系; (二)请仲裁委员会衣服裁决被申请人支付申请人一次性伤残补助金人民币23520元; (三)请仲裁委员会衣服裁决被申请人支付申请人一次性工伤医疗补助金和伤残就业补助金人民币16800元; (四)请仲裁委员会衣服裁决被申请人支付申请人的停工留薪工资人民币6720元; 事实及理由请人按计件支付申请人的工资(每月结算一次，平均3360以上)。2010年5月6日，在井下1902采面作业时，手指被木料砸伤经六盘水市劳动能力鉴定委员会于2010年10月28日鉴定为工伤，伤残等级为十级。在伤残等级作出后，申请人多次联系被申请人均以种种理由推诿。根据《中华人民共和国劳动合同法》及相关规定，被申请人的

行为已经侵害了申请人的合法权益，现申请人为维护自身合法权益，特向贵委提起仲裁，望贵委依法支持申请人的请求。此致 xxxxx仲裁委员会申请人：xxx 20xx年x月x日工伤事故劳动争议仲裁申请书申请人：刘青云，男，1964年4月23日出生，汉族，住址：湖南省隆回县司门前镇大茅坪村4组20号。被申请人：广州XXX物流有限公司住所地：广州市黄埔区XX路XX号XXx房法定代表人：罗广耀仲裁请求：一、请求裁决解除申请人与被申请人之间的劳动关系，并裁决被申请人向申请人支付经济补偿金11250元(4500元/月×2.5个月); 二、请求裁决被申请人向申请人支付未签订劳动合同的11个月(从2009年9月至2011年8月)双倍工资差额49500元(4500元/月×11个月); 三、请求裁决被申请人向申请人支付停工留薪期工资27000元(4500元/月×6个月); 四、请求裁决被申请人向申请人支付2011年1月4日至2011年7月15日的医疗费36935.59元、交通费1378元、住院伙食补助费5145元(50元/天×70%×147天)、劳动能力鉴定费390元;

仲裁申请书样本

仲裁申请书样本根据我国仲裁法的规定，当事人申请仲裁应当向仲裁委员会递交仲裁协议、仲裁申请书及副本，其内容应包括：申请人和被申请人的姓名、性别、年龄、职业、工作单位和住所，法人或其他组织的名称、住所和法定代表人或主要负责人的姓名、职务，申请人的要求和所依据的事实和理由、证据和证据来源，证人的姓名和住所。下面是仲裁申请书样本，仅供参阅！申请人：，男，年月日生，汉族，住广东省xxxxxxxxxxxx 住址：被申请人：广州xxxxxx有限公司，地址：XX区xxxxxxxxxxxxxxxxx 法定代表人：电话：请求事项： 1、被申请人支付申请人工资81400元; 2、一次性伤残补助金17600元; 3、一次性伤残就业补助金17600元; 4、一次性工伤医疗补助金4400元 5、护理费10000元; 6、住院伙食费2400元; 7、返还押金5000元以上合计人民币1384000元。

事实和理由： 2003年5月9日，被申请人聘请申请人到被申请人处工作，从事司机兼送货员的工作，工资加提成约2200元/月。2004年5月10日19时左右申请人驾驶粤a55246号货车从广州至高州路段经XX市，往XX县沙琅镇方向行驶时发生交通事故。XX市劳动和社会保障局于2005年4月6日认定为工伤，2007年4月3日广东省劳动能力鉴定委员会评定为九级伤残。第一次医疗终结时间至2005年2月10日止，第二次医疗期从2006年4月4日起至2006年5月4日止，所有的医疗费都是由被申请人支付了，但从2004年5月直至现在2007年5月30日没有给申请人支付工资，每次找被申请人要求支付工资时，被申请人却要求申请人写借条借钱用于平时的生活开支，现要求被申请人支付申请人工资81400元(2004年5月至2007年5月30日)。由于被申请人没有给申请人缴纳工伤保险费，所以被申请人还要支付申请人工伤保险待遇：1、一次性伤残补助金17600元(2200元/月×8个月);2、一次性伤残就业补助金17600元(2200元/月×8个月);3、一次性工伤医疗补助金4400元(2200元/月×2个月);申请人住院、治疗10个月都是由申请人老婆进行护理，应该支付护理费10000元(1000元/月×10个月);申请人住院共计80天应该支付住院伙食费2400元(80天×30元/天)，被申请人还应该返还押金5000元;合计人民币1384000元。现具申请，请求你委依法仲裁。此致

劳动仲裁申请书工伤赔偿

劳动仲裁申请书工伤赔偿关于劳动仲裁申请书工伤赔偿的要怎么写呢?下面是小编整理的劳动仲裁申请书工伤赔偿范文，供大家参考。劳动仲裁申请书工伤赔偿【1】申请人：杨某，男，汉族，19xx年2月2日出生，驾驶员，身份证号：32070319xx0202XXXX，住连云区宿城乡宝山村宝山组X号，被申请人：连云港宁海XX建材有限公司，住连云港市宋跳工业区振兴路X号。法定代表人：徐XX。请求事项： 1、请求被申请人为申请人补办20xx年3月至劳动终止日的社会保险。 2、请求被申请人立即支付给申请人一次性伤残补助金、一次性医疗补助金、一次性伤残就业补助金、医疗费、鉴定费、护理费、营养费、住院伙食补助费、交通费、停工留薪工资、欠发工资、二次手术等费

用共计338187元。事实与理由：申请人于20xx年3月1日到被申请人处从事驾驶员工作，并于上班当天双方签订了劳动合同，但两份合同都被被申请人拿走，工作至合同解除，被申请人都没按法律规定为申请人办理社会保险事宜，20xx 年4月10日中午时分，申请人在驾驶被申请人的苏G82509号货车往开发区中粮直属库送货途中，行至黄海大道与242省道路交叉路口处时，被一辆苏G86331号重型自卸货车撞到，并经交通巡逻支队开发区大队作出了道路交通事故证明。致申请人受伤，后申请人被送到解放军一四九医院治疗，期间花费医疗费等费用近60000元，被一四九医院诊断为：右股骨干骨折，右胫骨开放性粉碎性骨折。导致申请人不能独立正常生活，需要专人照料日常生活，至今腿脚还行动不便，病情稳定后申请人到市人力资源和社会保障局工伤认定处申请了工伤认定，市人力资源和社会保障局工伤认定处依法作出了连人社工认字[20xx]第499号工伤认定决定书，认定申请人受伤部位