ckd_5期患者个案管理报告

交通大学医学院附属

第九人民医院

个案管理报告

：董蓉芸

科室：肾脏科

个案名称：慢性肾衰竭５期

维持性血液透析

不完全截瘫可能

护理病史

一一般情况

：左自英性别：男年龄：78岁床号：012 住院号：928289

二现病史

主诉：维持性血透3年余，颈痛10天，下肢乏力2天

现病史：患者因肌酐进行性升高，于2012.05.16行左前臂动静脉瘘成形术，后因动静脉瘘闭塞，于2012年11月6日行右颈静脉双腔静脉长期留置导管置入

术，现维持性血透治疗中，每周血透三次，家属诉平日尿量在400-500ml左右，患者10天前无明显诱因突然出现颈部疼痛，活动受限，不能伸直，否认外伤史，2016-1-12至骨科门诊行头部CT示：1、左基底节半卵圆取旧性梗塞灶，脑深部多发腔隙灶；2、老年脑，建议MR检查。颈椎CT示：颈椎退行性变，颈椎反弓，C4-6椎间隙变窄，C3-C7水平椎管狭窄，颈椎小关节炎性改变？C2、3椎体间轻度滑脱？建议MRI检查。

2天前，患者血透后突然出现下肢乏力，行走不能，并二便消失，

2016-1-21急查头部CT示：脑多发腔梗灶，软化灶，老年脑改变，随访或MRI 检查。

现患者为求进一步诊治，收入我科。追问病史，患者有高血压史10年余，血压最高200/110mmHg，既往服用傲坦降压，现未诉服用降压药。

患者近2日精神可、睡眠不佳，胃纳一般，二便消失，近期体重无明显改变。

三过敏史

青霉素过敏

四手术史

否认手术及外伤史

五体格检查

T ：36.7℃P ：76次/分R ：18 次/分BP ：145 / 78mmHg

六辅助检查：

2016/1/22：血清钾3.32mmol/L L

降钙素原2.97ng/ml L

2016/1/23：血清白蛋白30g/L L

L-γ-谷氨酰基转移酶168U/L H

血清碱性磷酸酶170U/L H

血清总胆固醇2.71 mmonl/L L

高密度脂蛋白0.66mmol/L L

血清铁6.5umol/L L

血清总铁结合力：29.2umol/L L

血清钙：2.03mmol/L L

血清磷：1.88mmol/L H

血转铁蛋白TRF：1.37g/L L

2016/1/25:甲状旁腺素135.41pg/ml H

2016/1/27:CRP:49.10mg/L H

降钙素原2.97ng/ml L

红细胞计数：2.81*10^12/L L

血红蛋白:77g/L L

CEA：5.16ng/ml H

PT：15.7秒H

APTT：59.4秒H

D-D二聚体：0.84mg/L H

2016/2/3：CRP14.30mg/L H

红细胞计数：2.33 *10^12/L L

血红蛋白:85g/L L

影象学报告

●2016-1-27

超声诊断：胆囊炎胆囊结石左右慢性肾病

●2016-1-28

CT：肺气肿，双肺旧性病变；气管及左主支气管痰栓？主动脉和部分冠脉分支

硬化

●2016-1-29

结核感染T细胞斑点试验：有反应性

●2016-2-4

ECT：1约C6-7椎体核素异常浓聚影，建议结合MR检查明确2其余各骨未见异常

七诊断：

慢性肾脏病５期

维持性血液透析

不完全截瘫可能

原发性高血压３级（极高危组）

八治疗计划

1、完善相关检查（血常规、电解质、肾功能、头部MRI等等）；

2、抗感染（悦乐新）、活血（丹参）等对症支持治疗。

3、维持性血透tiw；