《特种设备安全管理和作业人员证》

《特种设备安全管理和作业人员证》

遗失(损毁)补发申请表 申请人姓名 联系电话

（近期2寸

正面免冠白底

彩色照片） 证书编号 作业项目及代

码

有效期

自 年 月至 年 月

遗失

(损毁)

书面声明

本人 ，身份证号码： ，因特种设备安全管理和作业人员证?遗失 ?损毁，特申请补发。

相关材料

?身份证明（复印件1份）

?照片（近期2寸正面免冠白底彩色照片2张）