合并糖尿病病人围手术期处理

发表时间：2013-03-21T11:46:46.060Z 来源：《医药前沿》2013年第3期供稿作者：向松堂吴刚（通讯作者）李国斌李林峰侯红霞[导读] 糖尿病是由于胰岛素分泌绝对或相当缺乏而引起的以血糖升高为主要标志的糖、蛋白质、脂肪、水和电解质等一系列代谢紊乱临床综合症。

向松堂吴刚（通讯作者）李国斌李林峰侯红霞 (山西省壶关县人民医院 047300)

【关键词】围手术期糖尿病

【中图分类号】R61【文献标识码】A【文章编号】2095-1752（2013）03-0146-02

糖尿病是由于胰岛素分泌绝对或相当缺乏而引起的以血糖升高为主要标志的糖、蛋白质、脂肪、水和电解质等一系列代谢紊乱临床综合症。其发生与遗传和环境相互作用有关，据文献报告，全球共有超过一亿七千万糖尿病患者，目前我国已达到五千万，并在逐年增加，已经成为危害人类健康的一大疾病，同时需要进行手术治疗的糖尿病患者也在相应增加。糖尿病患者的抵抗力下降，手术耐受性差、术后并发症多，这就使正确的围手术期处理意义变得特别重大。现回顾我院2000年以来手术治疗的糖尿病病人，报告糖尿病病人围手术期处理的一些体会如下：

1 术前

1.1术前评估手术引起的创伤和失血可使病人的生理功能引起应激，加之外科疾病和糖尿病本身会使机体引起病理生理的改变，麻醉的影响又使血糖的控制难度更加增大，为使病人顺利渡过手术关，必须充分进行术前评估。详细的询问病史，仔细的体格检查，必要的辅助检查后，才能对各脏器功能、糖尿病类型及用药控制情况充分了解，对病人和病情对手术的耐受能力做出全面评估。围手术期高血糖可导致创伤愈合延迟，尤其是糖尿病病人，多合并有高血压、高脂血症、大血管病和神经病变，严重的可累及各脏器功能，故其手术更应慎之又慎。

1.2术前血糖的控制（1）急诊手术所有急诊手术病人，除常规急诊手术前所做的检查外，必须急查即时血糖，血糖16.8mmol?L左右，轻度或无糖尿病酮症酸中毒的患者，建议持续静脉点滴极化液，按其经典配方10%葡萄糖500+10%氯化钾10ml+速效胰岛素15U或0.9%氯化钠500ml+12U速效胰岛素。因个体差异对胰岛素的敏感性不同，故需每30分钟检测外周血糖、尿酮体，并根据其调节滴速，使血糖维持于8.3-13.9.mmol?L时，即可在电解质、酸碱平衡基本纠正后施行手术。如血糖>16.8mmol?L，根据个体差异可以适当加大胰岛素用量，并需酌情静脉滴注碱性液体，通常情况PH>7.15时不使用，PH<7.0时使用5%碳酸氢钠100-200ml，PH7.0-7.15时使用半量。如有可能应在纠正体液代谢紊乱的基础上，病情稳定再施行手术。有意识障碍或尿潴留患者需留置导尿管，记录尿量。每小时尿量超过40 m1时，应予补钾。当出现低血压时，需适量补液，纠正休克。（2）择期手术术前3天停用所有口服降糖药物，改用胰岛素治疗。建议三餐前皮下注射常规胰岛素、睡前注射长效胰岛素，其用量根据个体差异不同而不同，检测空腹血糖，使空腹血糖维持于6.7-11.1 mmol?L。同时，为保证肝糖原储备的基本能量，减少脂肪蛋白质代谢，预防酮症酸中毒的发生，每天糖摄入量需达到250-400g，并维持水、电解质、酸碱平衡。

另外，术前半小时抗生素的应用、术前即时备皮、控制血压等对合并糖尿病的病人围手术期处理也很有必要。

2 术中

对于糖尿病病人，术中进行频繁的血糖监测是任何方法都不能取代的，给于根据个性化剂量的胰岛素，而不是一概应用预定剂量。一当麻醉，病人术前由于精神因素引起的神经内分泌应激反应减轻。但手术的创伤刺激又会促进许多内源性激素释放，转变为另一机制的代谢紊乱。术中病人，血糖的管理目的是既要预防糖尿病酮症酸中毒，又要防止低血糖的发生。研究表明，术中低血糖的危害比轻度的高血糖危害更大。建议应用胰岛素泵在术中全过程进行持续滴注，根据每半小时的外周血糖监测，随时调节滴速，使血糖维持于6.7-11.1 mmol?L，即可顺利度过手术。

另外，还要尽量缩短手术时间、减小切口长度、避免过度牵拉、术中正确使用电刀，避免功率过大等对患者的刺激。麻醉期间尽量避免应用可以引起血糖不稳定因素的药物。

3 术后

按4-6g糖:１u胰岛素及复查的血清K离子补充液体，使电解质、酸碱平衡稳定，每2小时检测血糖、尿糖，使血糖控制在11.1mm ol?L水平，这样既避免了低血糖的发生，又可防止糖尿病酮症酸中毒的术后诱发，直至病人进流质过渡到普食，胰岛素的输注仍是必要的。进普食后再根据血糖情况恢复至口服药物或者皮下胰岛素的治疗方法。因糖尿病病人伤口愈合障碍，术后抗生素的正确使用、延期拆线、蛋白质的补充对于患者的恢复也是必不可少的。

总之，合并糖尿病病人围手术期的处理以输注常规胰岛素，随时根据频繁的外周血糖检测结果调节滴速，因个体差异制定个性化胰岛素用法是保证病人顺利渡过手术关，痊愈出院的关键所在。