2019年电梯自检报告

电梯自检报告

XX省特种设备协会

自检项目与结果

XX省特种设备协会

附表缓冲距、顶部空间和底坑空间检测记录

单位（m)

注：1.当采用减行程缓冲器并对电梯驱动主机正常减速进行有效监控时a.b.c中的0.035V2可以用下值代替：

a.电梯额定速度不大于4m/s时，可以减少到1/2，但是不小于0.25m。

b.电梯额定速度大于4m/s时，可以减少到1/3,但是不小于0.28m。

2.对重撞板与缓冲器顶面间的实际测量距离如果大于最大允许距离应该按照实际测量距离计算。

XX省特种设备协会

新版曳引电梯定期检验自检报告

曳引驱动电梯定期检验自检报告设备注册代码使用单位名称设备使用地址使用单位设备编号企业自检人员维修保养单位（盖章）技术负责人（签字）年月日年月日

填写说明 1、“控制方式”填写用的代号： 2、自检结果栏统一规定为：检验合格项填写“√”、不合格项填写“×”、无此项填“/”。自检结论栏根据相应自检结果填写“合格”、“不合格”或“无此项”，每个自检结论栏只填写唯一的结论。 3、有测试数据的项目应填写实测数据，有需要说明的项目，可用简单文字说明。 4、所有项目的自检结果、自检结论及表格中的数据应根据电梯的实际情况填写，不应有空项，对于不适用的项目填写无此项。 5、按照GB7588-1995及以前标准生产的电梯，注明“★”号的项目允许不检验。标有☆的项目，已经按照《电梯监督检验和定期检验规则——曳引与强制驱动电梯》 (TSG T7001—2009；含第2号修改单)进行过监督检验的，定期检验时应当进行检验。

6、如果自检中发现曳引轮绳槽的磨损可能影响曳引能力时（见第项），应当进行第项试验，对于轿厢面积超过规定的载货电梯时还需进行第项试验。 7、本报告书如果填写有误，应画双斜线进行杠改，在旁边写上更改后数据，更改后应签上自检人员姓名及更改日期。错误之处不得使用涂改液、涂改带或其它方式进行更改。 8、本报告书应采用签字笔或蓝、黑墨水笔手工填写，不得采用复印或其它方式替代填写。 9、自检过程中如有不合格项目，应在整改意见栏中如实填写整改意见及整改工作完成情况，如没有整改项目则填写“/”。栏目相应人员处应有维保人员及质检员的签名及日期。 10、维护保养单位对本报告书的真实性和结论负责。在本报告书上签字的质检员、施工人员应持证上岗。 11、本报告书的封面页必须有维护保养单位技术负责人签字并加盖维护保养单位印章，否则本报告书无效。 12、本报告书原件交北京市特种设备检测中心存档。

电梯年检自检报告总结模板总结模板.doc

曳引驱动电梯年度自检报告报告编号使用单位自检日期编制审核批准森赫电梯有限公司四川分公司

说明 1、本报告适用于曳引驱动电梯的年度自行检查。 2、检验依据 ⑴TSG T7001-2009 《电梯监督检验和定期检验规则—曳引与强制驱动电梯》 ⑵ TSGT7001-2009 《电梯监督检验和定期检验规则—曳引与强制驱动电梯》 1 号修改单 ⑶ TSG T5001-2009 《电梯使用管理与维护保养规则》 3、“自检结果”和“审查结果”栏中“√” 、“×”和“／”分别表示“合格”、“不合格”和“无此项” 。要求测试数据的项目应填写实测数据。 4、检验所用计量器具均在计量检定合格或校准有效期内。 5、检验条件应符合TSG T7001-2009《电梯监督检验和定期检验规则—曳引与强制驱动电梯》的规定。 6、无相关人员签名、未填写检验日期或未加盖使用单位及维保单位公章或专用章的自检报告无效。 7、本报告宜由计算机打印输出，或者用黑色钢笔、签字笔填写，字迹应工整，如作修改，修改处应有修改人员的签章。 8、本报告一式三份，由特种设备检验机构、使用单位和日常维保单位分别保存。

信息表设备名称使用登记编号使用单位地址使用单位联系人联系电话设备使用地点使用单位代码使用单位设备编号安全管理人员制造日期制造单位规格型号产品编号资质许可证号TS33 维护保养单位资质有效期年月日联系人联系电话额定载重量kg 额定速度m/s 层站数层站 □手柄开关控制、自动门；□手柄开关控制、手动门；□按钮控制、自动门；控制方式设备□按钮控制、手动门；□信号控制；□集选控制；□并联控制；□梯群控制技术参数开门方向□中；□左；□右；□垂直开门方式□自动；□手动曳引绳根数曳引绳直径(mm) 缓冲器型式□蓄能型；□耗能型安全钳形式□渐进式；□瞬时式拖动方式□交流调压调频调速；□交流调压调速；□交流单速；□交流双速；□直流调速备注

无机房曳引驱动电梯定期自检报告-201403新版

AR12-09 Q8.2.4-41 曳引驱动电梯定期检验自检报告（无机房电梯）设备注册代码使用单位名称设备使用地址使用单位设备编号维修责任人企业自检人员填写日期年月日江苏昊港电梯有限公司

填写说明一、填写要求 1、本报告适用于电力驱动的无机房曳引式电梯（防爆电梯、消防员电梯、杂物电梯除外）的定期检验自检。 2、自检实施单位对报告中填写内容的真实性及其与实物的一致性负责，需要签字的表格中维修保养单位负责人、维修保养人员、检查人员必须由本人签字，不准代签。 3、应使用钢笔或签字笔填写，不得使用铅笔、圆珠笔，如遇记录错误确需更改时，应采用单杠划去原始数据，在旁边写上更改后数据，加盖或签上更改人的印章或姓名。 4、“检验结果”一栏中有数据要求的项目应填写实测数据；无数据要求的，可填划合格符号“√”或不合格符号“×”；若无此项目时，划“／”。“结论”一栏中只能填写“合格”、“不合格”、“无此项”等单项结论。必要时，相关项目应当另列表格或者附图，以便数据的记录和整理。 5、自检报告中的结论是对被检设备安全状况的综合评定，必须注明“合格”或“不合格”。 6、报告中不应遗留空白表格，无此项或不详情况应填写斜线“/”或“不详”。 7、按照GB7588-1995及以前标准生产的电梯，注明“★”号的项目允许不检验。 8、如果自检中发现曳引轮绳槽的磨损可能影响曳引能力时（见第2.8项），应当进行第8.11项试验，对于轿厢面积超过规定的载货电梯时还需进行8.12项试验。在此情况下，应当将这些自检项目列入自检报告。 9、项目及类别中1.4“使用资料”所包括的1.1、1.2、1.3，即指国家质检总局发布《电梯监督检验和定期检验规则—曳引与强制驱动电梯》（TSG T7001-2009）对应的项目。二、管理要求 1、本报告须由维修保养单位盖章确认。 2、本报告须由使用单位电梯安全管理人员签字确认。 3、检验机构在维修保养单位自检合格的基础上实施定期检验，受检单位需提交本报告复印件备存。三、检验现场条件 1、机器设备间的空气温度保持在5-40℃之间； 2、电源输入电压波动在额定电压值±7%的范围内； 3、环境空气中没有腐蚀性和易燃性气体及导电尘埃； 4、检验现场(主要指机器设备间、井道、轿顶、底坑)清洁，没有与电梯工作无关的物品和设备，基站、相关层站等检验现场放置表明正在进行检验的警示牌。四、检验依据 1、《电梯监督检验和定期检验规则—曳引与强制驱动电梯》（TSG T7001-2009） 2、国家质检总局2013年第191号公告（TSG T7001-2009）第1号修改单五、声明 1、本自检报告内容只涉及《电梯监督检验和定期检验规则—曳引与强制驱动电梯》（TSG T7001-2009）中电梯定期检验基本检验内容与要求，其它情况未考虑。 2、如项目所在地特检机构有固定格式的定期自检报告，可不用本报告。

电梯年度自检报告——样本

设备地点：XX南大街436号报告编号：BDDTDJ201004-0079 电梯年度自检报告 ——曳引与强制驱动电梯使用登记证号梯冀BDS 使用单位XX市新市区老槐树餐厅整机编号出厂编号设备名称乘客电梯设备类型曳引式客梯检验类型定期年检自检日期2011.4.5 XX三洋电梯XX

说明 1.本报告依据《电梯监督检验和定期检查规则——曳引与强制驱动电梯》（TSG T7001-2009）制定，适用于定期检验自检使用。 2.本报告由XX三洋电梯XX统一编制，禁止盗版使用。 3.本报告无检验、审核人员签字和检验合格章无效。 4.使用本报告时，只打印填写封面和前6页，可以用钢笔或碳素笔填写，不得用圆珠笔和铅笔。报告项目填写不得涂改，涂改报告无效。 5.使用本报告做监督检验，根据项目检验要求，将结果记录在“自检结果”并对检验结果作出“检验结论”。 6.本报告检验结果、检验结论及整改措施结果应由三洋电梯维修人员负责填写。结论用语“合格”、“不合格”。 7.本报告书中要求测量数据的项目（有█标记）必须在检验结果栏中填写实测数据；未要求测试数据但有需要说明情况的项目，应当用简单的文字予以说明，少量文字表述不清的，可以另页说明，并在检验结果栏注明“见附页”。凡检验项目，都须在检验结果栏中填写“符合”、“不符合”或“无此项”。 8.自检报告检验合格单位：电梯检验项目分为A、B、C三个类别，全部符合检验要求。 9.不合格的电梯，须经施工单位整改。自检或复检合格方能申报验收检验。 10.审核栏和复检审核栏应上交审核，用语为“同意检验结论，同意申报验收检验”，“同意检验结论，需要整改”。 11.本报告一式三份，由检验机构、施工单位和使用单位分别保存。可提供复印件，如为复印件则必须经改造或者重大维修单位加盖公章或者检验合格章。

2017杂物电梯施工自检报告范本

杂物电梯施工自检报告使用单位名称：设备类别：设备品种：使用地点：出厂编号： XXXXXXXXXXX 编制

说明 1、本报告格式适用于杂物电梯的安装、改造、重大维修的自检。 2、检验依据TSG T7006-2012《电梯监督检验和定期检验规则—杂物电梯》及一号修稿单，二号修改单，GB25194-2010《杂物电梯制造与安装安全规范》。 3、“自检结果”栏填写“合格”、“不合格”和“无此项”。“自检结果”、“审查结果”栏中也可以用符号表示“√”、“×”、“/”分别表示“合格”、“不合格”和“无此项”。要求测试数据的项目应填写实测数据，测试多个或一组数据时在附表或附图中记录。 4、本报告由计算机打印输出或者用黑色钢笔、签字笔填写，字迹应工整，不得更改，涂改无效。 5、检验条件应符合TSG T7006-2012《电梯监督检验和定期检验规则—杂物电梯》及一号修改单，二号修改单的规定。 6、本报告由计算机打印输出或者用黑色钢笔、签字笔填写，字迹应工整，不得更改，涂改无效。 7、本报告一式三份，由特种设备检验机构、使用单位和施工单位分别保存。 8、本报未由使用单位、施工单位和制造单位加盖公章无效

杂物电梯施工质量证明书制造单位：制造日期：年月日施工单位：施工单位许可证号：施工类别：□安装□改造□重大维修施工合同编号：驱动方式：□曳引式□强制式□液压式规格型号：产品编号：安装地点：使用单位内部编号：额定载重量: kg 层站门：层站额定速度: m/s 控制方式: 开工日期：年月日竣工日期：年月日该杂物电梯施工质量符合安全技术规范TSG T7006-2012《电梯监督检验和定期检验规则—杂物电梯》及一号修改单，二号修改单的规定和杂物电梯设计文件的要求。检验（签字）：施工单位（盖章）年月日

电梯监督检验自检报告书(无机房)汤建国

电梯安装改造重大维修施工自检报告 —无机房曳引驱动电梯使用单位北方稀土（集团）高科技股份电梯编号2# 工程地点市昆都仑区黄河路85号销售合同号16MAL10-AJY 制造单位三菱电机机电电梯电梯型号MAXIEZ-LZ 施工单位申菱电梯工程施工队组汤建国施工单位许可证编号TS3332024-2016 开工日期2016 年 3 月16 日开工告知书编号DT[2016]012号竣工日期2016 年 3 月21 日设备代码3110 注册代码（改造/重大维修填）/ 施工单位（盖章）技术负责人（签字）年月日年月日

制造单位（盖章）年月日填写说明 1、本报告书由电梯安装改造重大维修施工单位在申请监督检验前，依据《电梯监督检验和定期检验规则—曳引与强制驱动电梯》（TSG T7001-2009）与电梯监督检验和定期检验规则—曳引与强制驱动电梯》（TSG T7001-2009）第1号修改单填写。 2、本报告适用于曳引驱动无机房电梯的安装、改造、重大维修的自检，不适用于液压电梯、防爆电梯、杂物电梯、自动扶梯及自动人行道。 3、“控制方式”填写用的代号： 4、自检结果栏统一规定为：检验合格项填写“○”、不合格项填写“×”、无此项填“/”。遇特殊情况导致单项检验项目未检，应在单项自检结果栏注明“未检测”字样，必要时用简单文字描述“×项目因……（原因）未检”。对于自检结果栏之后的自检结论栏，只在需必要的说明和确认时填写。 5、有测试数据的项目应填写实测数据，有需要说明的项目，可用简单文字说明。 6、本报告检验项目全部合格，结论方可判定为“合格”。 7、本报告书的封面和结论页必须有施工单位技术负责人、自检人员的签字，

电梯自检报告

WORD格式曳引驱动电梯使用单位名称：设备代码：设备类别：曳引与强制驱动电梯设备使用地点：自检日期：

说明 1、本报告格式适用于曳引与强制驱动电梯定期检验前的自检。 2、检验依据GB7588-2003《电梯制造与安装安全规范》及1号修改单、TSG T7001-2009《电梯监督检验和定期检验规则—曳引与强制驱动电梯》及第1号修改单、第2号修改单。 3、“自检结果”和“审查结果”栏中须填写“合格或√”、“不合格或×”和“无此项或/”。要求测试数据的项目应填写实测数据，测试多个或一组数据时填写实测中的最小（大）值。 4、检验所用计量器具均在计量检定合格或校准有效期内。 5、检验条件应符合TSGT7001-2009《电梯监督检验和定期检验规则—曳引与强制驱动电梯》的规定。 6、本报告无相关人员签名、未填写检验日期、未加盖检验专用章或公章无效。 7、本报告由计算机打印输出，或者用黑色钢笔、签字笔填写，字迹应工整，如作修改，修改处应有修改人员的签章和日期。 8、本报告复印无效。 9、本报告一式两份，由特种设备检验机构和使用单位分别保存。共10页第1

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基本情况和技术参数 □曳引驱动乘客电梯设备品种□曳引驱动载货电梯型号 □强制驱动载货电梯产品编号制造日期年月日制造单位名称维护保养单位名称使用单位代码使用登记证编号改造日期单位内编号改造单位名称安全管理人员额定载重量kg 司机（如果有）额定速度m/s层站门数层站门层站情况下端站基站上端站没有层门的层站（必要时）有层门但未使用的（必要时）控制方式（□集选□并联□信号□梯群□按钮□手柄）控制自检结论该电梯按照TSGT5002-2017《电梯维护保养规则》进行了年度自行检查，运行状况良好，各项目符合TSGT7001-2009《电梯监督检验和定期检验规则—曳引与强制驱动电梯》及一、二号修改单的规定和电梯使用维护说明书的要求，自检合格。备注：检验人员：审核人员：批准：使用单位（盖章）维保单位（盖章）年月日年月日

电梯自查报告范文

电梯自查报告范文是XX最新发布的《电梯自查报告范文》的详细范文参考文章，觉得应该跟大家分享，为了方便大家的阅读。为保证酒店电梯安全运行，酒店电梯安全管理人员按照专项检查工作要求，认真组织开展了自查自纠工作，具体情况如下：一、领导高度重视，强化管理开展电梯安全专项检查室降低电梯故障和事故、保障电梯安全经济运行的一项有力措施。酒店电梯的安全运行事关整个购物中心的运行稳定，事关顾客、员工的安危，事关社会的和谐稳定，酒店一直都高度重视电梯的安全运行。一是指定专人负责电梯的日常管理，并组织人员参加上级举办的电梯操作培训，提高管理水平。二是成立了电梯安全事故应急处理工作组，在电梯内设有应急救援联系人，联系电话。三是积极与电梯维保单位签订了维保合同书，要求维保单位必须按时、保质提供维保服务。二、强化宣传，提高安全意识为提高电梯乘坐人员的安全防范意识和自我保护能力，酒店结合此次检查活动，积极开展了电梯安全使用知识、应急救援知识和乘坐注意事项等内容的宣传。

三、自检自查内容根据检查通知要求，酒店就以下方面的内容开展了自检自纠工作。（一）电梯使用管理方面： 1、安全管理人员持证及履职情况。 2、安全管理制度建立及执行情况、日常巡视制度建立情况。 3、设备注册登记情况。 4、设备年度检验情况。 5、检验合格标志、警示书名及标识是否按要求悬挂情况。 6、报警装置是否齐全、各种安全保护装置是否齐全有效情况。 7、电梯定检、维保和巡检过程中发现的安全隐患是否及时整改合格情况。 8、最全面的范文参考写作网站是否按规定与专业维保单位签订维保合同情况。 9、应急救援措施是否建立并有记录情况。（二）电梯维护保养方面： 1、是否配备持证司机。 2、是否与持有效资质的电梯维保单位签订维保合同。 3、维保单位是否按期进行维保并对维保工作质量进行监督和确认。 4、是否定期检验并对提出的整改问题及时整改。

电梯定期检验自检报告

曳引驱动电梯定期检验自检报告（参考模板）设备注册代码使用单位名称设备使用地址使用单位设备编号维修保养单位维修责任人企业自检人员检验日期年月日填写说明一、填写要求 1、本报告适用于电力驱动的曳引式与强制式电梯（防爆电梯、消防员电梯、杂物电梯除外）的定期检验自检。 2、自检实施单位对报告中填写内容的真实性及其与实物的一致性负责，需要签字的表格中维修保养单位负责人、维修保养人员、检查人员必须由本人签字，不准代签。

3、应使用钢笔或签字笔填写，不得使用铅笔、圆珠笔，如遇记录错误确需更改时，应采用单杠划去原始数据，在旁边写上更改后数据，加盖或签上更改人的印章或姓名。 4、“检验结果”一栏中有数据要求的项目应填写实测数据；无数据要求的，可填划合格符号“√”或不合格符号“×”；若无此项目时，划“／”。“结论”一栏中只能填写“合格”、“不合格”、“无此项”等单项结论。必要时，相关项目应当另列表格或者附图，以便数据的记录和整理。 5、自检报告中的结论是对被检设备安全状况的综合评定，必须注明“合格”或“不合格”。 6、报告中不应遗留空白表格，无此项或不详情况应填写斜线“/”或“不详”。 7、按照GB7588-1995及以前标准生产的电梯，注明“★”号的项目允许不检验。 8、如果自检中发现曳引轮绳槽的磨损可能影响曳引能力时（见第2.8项），应当进行第8.11项试验，对于轿厢面积超过规定的载货电梯时还需进行8.12项试验。在此情况下，应当将这些自检项目列入自检报告。 9、标有“☆”号的项目，无机房电梯可不检验。 10、项目及类别中1.4“使用资料”所包括的1.1、1.2、1.3，即指国家质检总局发布《电梯监督检验和定期检验规则—曳引与强制驱动电梯》（TSG T7001-2009）对应的项目。二、管理要求

电梯自查报告范文

电梯自查报告范文为保证红寺堡博大购物中心电梯安全运行，根据宁夏回族自治区县质量技术监督局《关于开展电梯安全专项大检查的紧急通知》《宁质监局【xx】3号》文件要求，博大购物中心立即组织人员按照专项检查工作要求，认真组织开展了自查自纠工作，具体情况如下：一、领导高度重视，强化管理开展电梯安全专项检查室降低电梯故障和事故、保障电梯安全经济运行的一项有力措施。红寺堡博大购物中心电梯的安全运行事关整个购物中心的运行稳定，事关顾客、员工的安危，事关社会的和谐稳定，博大购物中心一直都高度重视电梯的安全运行。一是指定专人负责电梯的日常管理，并组织人员参加上级举办的电梯操作培训，提高管理水平；二是成立了电梯安全事故应急处理工作组，在电梯内设有应急救援联系人，联系电话。三是积极与电梯维保单位签订了维保合同书，要求维保单位必须按时、保质提供维保服务。二、强化宣传，提高安全意识为提高电梯乘坐人员的安全防范意识和自我保护能力，博大购物中心结合此次检查活动，积极开展了电梯安全使用知识、应急救援知识和乘坐注意事项等内容的宣传。三、自检自查内容根据检查通知要求，博大购物中心就以下方面的内容开展了自检自纠工作。

（一）电梯使用管理方面：1、安全管理人员持证及履职情况； 2、安全管理制度建立及执行情况、日常巡视制度建立情况； 3、设备注册登记情况； 4、设备年度检验情况； 5、检验合格标志、警示书名及标识是否按要求悬挂情况； 6、报警装置是否齐全、各种安全保护装置是否齐全有效情况； 7、电梯定检、维保和巡检过程中发现的安全隐患是否及时整改合格情况； 8、是否按规定与专业维保单位签订维保合同情况； 9、应急救援措施是否建立并有记录情况。（二）电梯维护保养方面：1、是否配备持证司机；2、是否与持有效资质的电梯维保单位签订维保合同；3、维保单位是否按期进行维保并对维保工作质量进行监督和确认；4、是否定期检验并对提出的整改问题及时整改；5、是否进行电梯运行的日常巡视；6、是否严格执行电梯三角钥匙专人保管制度；7、是否有专人值守；8、是否定期开展电梯应急救援演练；9、是否对电梯作业人员进行电梯安全教育和培训等。四、存在的问题及整改措施通过此次自纠自查，博大购物中心存在的问题主要：应急电话线接口线破裂针对存在的问题我们将采取以下措施加以整改：一是增强电梯安全专项整治的紧迫感、责任感，牢固树立安全意识，严格执行新修订的《特种设备安全监察条例》《特种设备使用单位安全管理准则》《电梯使用管理与维护保养规则》的要求，将安全制度落实到实处。二是完善健全各类安全制度、措施及台账，三是积极与维保单位协商，做到电梯故障紧急召修及时、到位。

杂物电梯定期检验自检报告书

杂物电梯定期检验自检报告书 (强制式) 设备注册代码使用单位名称设备使用地址使用单位设备编号企业自检人员维护保养单位（盖章）技术负责人（签字）年月日年月日

填写说明 1、“控制方式”填写用的代号： 2、自检结果栏统一规定为：检验合格项填写“√”、不合格项填写“×”、无此项填“/”。自检结论栏根据相应自检结果填写“合格”、“不合格”或“无此项”，每个自检结论栏只填写唯一的结论。 3、有测试数据的项目应填写实测数据，有需要说明的项目，可用简单文字说明。 4、所有项目的自检结果、自检结论及表格中的数据应根据电梯的实际情况填写，不应有空项，对于不适用的项目填写无此项。 5、对于按照JG135-2000及更早期标准生产的电梯，条文序号为6.6的项目可以仅检查端站层门是否设置紧急开锁装置；条文序号为 6.8(2)的项目，间接机械连接的门扇中未被锁住门扇上的电气安全装置可以不检验；其它标有★的项目，可以不检验。 6、如果自检中发现曳引轮绳槽的磨损可能影响曳引能力时（见第 2.6(3)项），应当进行第7.5(1)项试验。 7、本报告书如果填写有误，应画双斜线进行杠改，在旁边写上更改后数据，更改后应签上自检人员姓名及更改日期。错误之处不得使用涂改液、涂改带或其它方式进行更改。 8、本报告书应采用签字笔或蓝、黑墨水笔手工填写，不得采用复印或其它方式替代填写。 9、自检过程中如有不合格项目，应在整改意见栏中如实填写整改意见及整改工作完成情况，如没有整改项目则填写“/”。栏目相应人员处应有维护保养人员及质检员的签名及日期。 10、维护保养单位对本报告书的真实性和结论负责。在本报告书上签字的质检员、维保人员应持证上岗。 11、本报告书的封面页必须有维护保养单位技术负责人签字并加盖维护保养单位印章，否则本报告书无效。 12、本报告书原件交北京市特种设备检测中心存档。

自动扶梯与自动人行道定期检验自检报告

自动扶梯与自动人行道定期检验自检报告（参考模板）设备注册代码使用单位名称设备安装地址使用单位设备编号维修保养单位维修责任人检验人员检验日期年月日北京市东城区特种设备检测所制

填写说明一、填写要求 1、本报告适用于自动扶梯与自动人行道的定期检验。 2、自检实施单位对报告中填写内容的真实性及其与实物的一致性负责，表格中需要签字的维修保养单位负责人或授权人（须有授权书）、维修保养人员、检查人员须由本人签字，不准代签。维修保养人员、检查人员必须持相关“特种设备作业人员”证书并在有效期内。 3、应使用钢笔或签字笔填写，不得使用铅笔、圆珠笔，如遇报告错误确需更改时，应采用单杠划去原始数据，在旁边写上更改后数据，加盖或签上更改人的印章或姓名。 4、“检查结果”一栏中有数据要求的项目应填写实测数据或技术处理后数据，有最大、最小值要求的要分别填写实测最大、最小值；无数据要求的，可填画合格符号“√”或不合格符号“×”；若无此项目时，画“／”。“检验结论”一栏中只能填写“合格”、“不合格”。必要时，相关项目应当另列表格或者附图，以便数据的报告和整理。 5、自检报告中的结论是对被检设备是否安全给出的结论，必须注明“合格”或“不合格”。 6、报告中不应遗留空白表格，无此项或不详情况应填写斜线“/”或“不详”。 7、检验项目及其内容有“★”的项目，对于允许按照GB16899-1997及更早期标准生产的自动扶梯和自动人行道，可以按照《自动扶梯和自动人行道监督检验规程》(国家质量监督检验检疫总局 2002年)中的有关规定进行检验。 8、2.2防护、6.2梳齿板夹异物保护、6.4非操纵逆转保护、6.7梯级或踏板的下陷保护、7.1检修控制装置的设置、7.2检修控制装置的操作、10.2扶手带的运行速度偏差等7个项目，对于制造日期为1998年2月1日以前的设备不作为否决项，按“无此项”项处理。 9、本报告结论页须加盖维保单位公章或者其他专用章。二、管理要求 1、本报告须由维修保养单位盖章确认，一式两份，分别由使用单位、维修保养单位存档。 2、自检至少由2名具有“电梯安全管理”资格证书的人员进行。 3、本报告须由使用单位聘用的持“电梯安全管理人员”作业证书的电梯安全管理人员签字确认。 4、检验机构是在维修保养单位自检合格的基础上实施定期检验。检验机构在实施定期检验时，受检单位需提交本报告复印件（盖有维修保养单位红章）交给现场检验员，由检验机构备存。三、检验现场条件 1、检验时，检验现场应放置表明正在进行检验的警示标识，并在出入口设置围栏。 2、特殊情况下，设计文件对温度、湿度、电压、环境空气条件等进行了专门规定的，检验现场的条件应保持在自动扶梯和自动人行道正常运行所规定的范围内。四、检验依据 1、《电梯监督检验和定期检验规则-自动扶梯与自动人行道》（TSG T7005-2012） 2、《电梯使用管理与维护保养规则》（TSG T5001-2009）五、声明 1、本自检报告内容只涉及《电梯监督检验和定期检验规则-自动扶梯与自动人行道》（TSG T7005-2012）中电梯定期检验规定的项目与《电梯使用管理与维护保养规则》（TSG T5001-2009）中电梯年度维保项目及其内容，其它情况未考虑。 2、本自检报告仅作为一种推荐性范本，供有关单位参考使用。如电梯有特殊要求，维修保养单位也应进行相应项目的检验、并应合格。

2017.10.1新版杂物电梯定期检验自检报告书(曳引式)

杂物电梯定期检验自检报告书 (曳引式) 设备注册代码使用单位名称设备使用地址使用单位设备编号企业自检人员维护保养单位（盖章）技术负责人（签字）年月日年月日

填写说明 1、“控制方式”填写用的代号： 2、自检结果栏统一规定为：检验合格项填写“√”、不合格项填写“×”、无此项填“/”。自检结论栏根据相应自检结果填写“合格”、“不合格”或“无此项”，每个自检结论栏只填写唯一的结论。 3、有测试数据的项目应填写实测数据，有需要说明的项目，可用简单文字说明。 4、所有项目的自检结果、自检结论及表格中的数据应根据电梯的实际情况填写，不应有空项，对于不适用的项目填写无此项。 5、对于按照JG135-2000及更早期标准生产的电梯，条文序号为6.6的项目可以仅检查端站层门是否设置紧急开锁装置；条文序号为 6.8(2)的项目，间接机械连接的门扇中未被锁住门扇上的电气安全装置可以不检验；其它标有★的项目，可以不检验。 6、如果自检中发现曳引轮绳槽的磨损可能影响曳引能力时（见第 2.6(3)项），应当进行第7.5(1)项试验。 7、本报告书如果填写有误，应画双斜线进行杠改，在旁边写上更改后数据，更改后应签上自检人员姓名及更改日期。错误之处不得使用涂改液、涂改带或其它方式进行更改。 8、本报告书应采用签字笔或蓝、黑墨水笔手工填写，不得采用复印或其它方式替代填写。 9、自检过程中如有不合格项目，应在整改意见栏中如实填写整改意见及整改工作完成情况，如没有整改项目则填写“/”。栏目相应人员处应有维护保养人员及质检员的签名及日期。 10、维护保养单位对本报告书的真实性和结论负责。在本报告书上签字的质检员、维保人员应持证上岗。 11、本报告书的封面页必须有维护保养单位技术负责人签字并加盖维护保养单位印章，否则本报告书无效。 12、本报告书原件交北京市特种设备检测中心存档。

新版曳引电梯定期检验自检报告精选文档

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填写说明 1、“控制方式”填写用的代号： 2、自检结果栏统一规定为：检验合格项填写“√”、不合格项填写“×”、无此项填“/”。自检结论栏根据相应自检结果填写“合格”、“不合格”或“无此项”，每个自检结论栏只填写唯一的结论。 3、有测试数据的项目应填写实测数据，有需要说明的项目，可用简单文字说明。 4、所有项目的自检结果、自检结论及表格中的数据应根据电梯的实际情况填写，不应有空项，对于不适用的项目填写无此项。 5、按照GB7588-1995及以前标准生产的电梯，注明“★”号的项目允许不检验。标有☆的项目，已经按照《电梯监督检验和定期检验规则——曳引与强制驱动电梯》

(TSG T7001—2009；含第2号修改单)进行过监督检验的，定期检验时应当进行检验。 6、如果自检中发现曳引轮绳槽的磨损可能影响曳引能力时（见第项），应当进行第项试验，对于轿厢面积超过规定的载货电梯时还需进行第项试验。 7、本报告书如果填写有误，应画双斜线进行杠改，在旁边写上更改后数据，更改后应签上自检人员姓名及更改日期。错误之处不得使用涂改液、涂改带或其它方式进行更改。 8、本报告书应采用签字笔或蓝、黑墨水笔手工填写，不得采用复印或其它方式替代填写。 9、自检过程中如有不合格项目，应在整改意见栏中如实填写整改意见及整改工作完成情况，如没有整改项目则填写“/”。栏目相应人员处应有维保人员及质检员的签名及日期。 10、维护保养单位对本报告书的真实性和结论负责。在本报告书上签字的质检员、施工人员应持证上岗。 11、本报告书的封面页必须有维护保养单位技术负责人签字并加盖维护保养单位印章，否则本报告书无效。 12、本报告书原件交北京市特种设备检测中心存档。

曳引驱动电梯自检报告教材

曳引驱动电梯施工自检报告（安装、改造、重大修理）使用单位名称：设备注册代码：设备品种：□曳引驱动乘客电梯□曳引驱动载货电梯施工类别：□安装□改造□重大维修单位内编号：例如5-1-2 自检日期：年月日施工单位名称：

共22页第1页

目录共 24 页第 2 页电梯施工质量证明书 ............................. .... .. 4 施工单位技术资料审查 ............................. ......... 5 使用单位技术资料审查 ............................. ......... 8 施工单位自检项目与结果 ............................. .......... 9 附表 1 门锁啮合长度，层门间隙，门地坎距离检测记录附表 2 缓冲距、顶部空间和底坑空间检测记录 .................................................... 附表 3 导轨工作面铅垂度测量表 (18) 附表 4 导轨顶面距离测量表 ... ............ 18 附表 5 平衡系数测试记录表 ............................. .. (18) 附表 6 整机合格证 ............................. ...... .19 附表 7 安装、改造、维修告知书 ............ 20 附表 8 施工委托书 ............................. ...... .21 说明 3 16 17 机房井道布置土建勘测声明（适用于新安装）附表 9 附表 10 隐蔽工程资料或钢结构井道质量证明文件 23 22

自动扶梯定检自检报告(样板)

自动扶梯与自动人行道年度自检报告设备名称：自动扶梯 □自动人行道项目名称： XX超市安装地点：ＸＸ超市河海路店-1～1F南使用单位：ＸＸ超市有限公司ＸＸＸ电梯有限公司

注意事项 1. 本报告依据《电梯监督检验和定期检验规则——自动扶梯与自动人行道》(TSGT7005-2012)制定。 2. 本报告适用于自动扶梯与自动人行道年度质量检验。 3. 本报告应当由计算机打印输出，或者用钢笔、签字笔填写，字迹应当工整。 4. 有实测数据要求的应填写实测数据，无实测数据要求但有需要说明的情况可以以简单的文字加以说明。 5. 为记录方便，在检验结果栏右上角用“√”、“×”和“/”表示“符合”、“不符合”和“无此项”。 6. 本报告一式两份，由检验机构和本公司分别保存。

年度自检报告设备名称自动扶梯使用登记编号 30203204112012****** 设备所在地址常州市新北区河海街道 ***号使用单位联系人联系电话 13XXXXXXXXX 设备使用地点ＸＸ超市河海路店-1～1F 南使用单位代码 13******-* 使用单位设备编号 1# 安全管理人员 XXX 制造日期 2011.08.06 制造单位康力电梯股份有限公司规格型号产品编号 XXXXXXXXXX 维护保养单位常州市XX 电梯有限公司设备技术参数名义宽度 1000 mm 名义速度 0.5 m/s 倾斜角 30 ° 输送能力 6000 P/h 提升高度 5.1 m 使用区段长度 / m 电动机型号 FJ160 电动机功率 11 kW 制动器型式机电式；□非机电式检验依据：《电梯监督检验和定期检验规则——自动扶梯与自动人行道》（TSG T7005－2012）自检结论：合格（质检专用章或公章）资质证号：单位名称：地址：联系电话：机构代码：质检员： XX(手写) 审核： XX(手写) 检验日期： 2012 年 02 月 03 日

2017.10.1新版液压电梯定期检验自检报告书

液压电梯定期检验自检报告 (试用模版) 设备注册代码使用单位名称设备使用地址使用单位设备编号企业自检人员维护保养单位（盖章）技术负责人（签字）年月日年月日

填写说明 1、“控制方式”填写用的代号： 2、自检结果栏统一规定为：检验合格项填写“√”、不合格项填写“×”、无此项填“/”。自检结论栏根据相应自检结果填写“合格”、“不合格”或“无此项”，每个自检结论栏只填写唯一的结论。 3、有测试数据的项目应填写实测数据，有需要说明的项目，可用简单文字说明。 4、所有项目的自检结果、自检结论及表格中的数据应根据电梯的实际情况填写，不应有空项，对于不适用的项目填写无此项。 5、本报告书如果填写有误，应画双斜线进行杠改，在旁边写上正确数据，更改后应签上自检人员姓名及更改日期。错误之处不得使用涂改液、涂改带或其它方式进行更改。 6、本报告书应采用签字笔或蓝、黑墨水笔手工填写，不得采用复印或其它方式替代填写。 7、自检过程中如有不合格项目，应在整改意见栏中如实填写整改意见及整改工作完成情况，如没有整改项目则填写“/”。栏目相应人员处应有维护保养人员及质检员的签名及日期。 8、维护保养单位对本报告书的真实性和结论负责。在本报告书上签字的质检员、维保人员应持证上岗。 9、本报告书的封面页必须有维护保养单位技术负责人签字并加盖维护保养单位印章，否则本报告书无效。 10、本报告书依据《电梯监督检验和定期检验规则--消防员电梯》（TSG T7002-2011,含2013年第1次修及2017年第2次修改》规定要求制定，关于年度维保项目和要求由制造厂家制定，以上2份报告原件交北京市特种设备检测中心存档。

电梯自检报告模板

电梯自检报告模板电梯采购调查报告为确保东莞汇峰中心电梯采购的顺利进行，选到适合项目的设备，__年_月__日至 __日项目组成员III、AAA、BBB在__公司___的陪同下组成电梯采购考察组，在CCC及DDD对___、___电梯厂商状况及业绩进行了考察。主要了解其电梯的销售业绩、电梯的实际运行状况、电梯机房、曳引机状况、生产安装工期、维护能力等。考察具体情况如下：一、沈阳博林特代理商为邯郸市强云机电设备有限公司，客、货及观光电梯厂家均能生产，在邯郸暂无办事处，无业绩，考查项目为邢台邢州宾馆及某房地产客梯，轿厢装修一般，曳引机为进口永磁同步，安装工期及生产周期可满足工程要求。二、沈阳三洋代理商为邯郸市烜昊物资有限公司，客、货及观光电梯厂家均能生产，在邯郸有办事处，近两年在邯郸无业绩，考查项目为东方明珠广场及电力局住宅楼，电梯质量一般，安装工期及生产周期可满足工程要求。三、东芝电梯代理商为邯郸恒利空调制冷有限公司，东芝电梯为日本独资企业，主板为本企业专用设计，客、货及观光梯均能生产，在邯郸设有办事处，合作意识较强，在邯郸维保能力较强，电梯安装为电梯生产厂家专业安装队伍完成，考查项目

为邯郸宾馆、矿业集团办公楼观光梯，运行较平稳，装修一般，主要部件为原装进口。四、上海三菱在全国业绩最好，市场份额最大，现有gps-ⅲ、菱云、hope三个系列，但菱云与hope两个系列主要面对的是房地产，配置基本全部国产化，不符合我工程招标文件要求。而且曳引机为蜗轮蜗杆式，运行费用相对于永磁同步要高，按招标文件要求将曳引机、门机系统等核心部件改为进口，那价格相对较高。但三菱的总体势力较强，维保有保障。在石家庄设有分公司，负责河北省的电梯销售及维修，但供货时间可能难保障。五、大连星玛大连星玛电梯在石家庄设有分公司，负责河北省的电梯销售及维修，准备在邯郸设立办事处，星玛电梯采用otis技术，年产量8000台，在河北省已销售1050台，仅次于上海三菱。电梯安装由厂家专业队伍完成，考查项目为石家庄祥银大厦，轿厢装修较好，运行平稳，噪音较小。无机房观光梯采用复合钢带替代钢丝绳。六、广州日立广州日立在石家庄设有分公司-石家庄广日电梯有限公司，生产企业为国营企业，年产量约2万台，在河北销售量400台，在邯郸的维保处正在筹建，安装队伍约60人，曳引机、门机系统主要部件为进口。考查项目为财富大厦客、货及观光电梯，运行较平稳，轿厢一般。

曳引驱动电梯自检报告填写样本(2020试行版)

曳引驱动电梯自检报告填写样本(2020试行版) kg额定速度1、75 m/s层站门数15 层15 站15 门控制方式集选检验依据《电梯监督检验和定期检验规则”表示无此项。 4、本报告无维护保养单位公章或检验专用章无效。 □限速器无需校验。限速器需要校验：限速器动作速度校验记录限速器参数制造单位日立电梯（中国）有限公司制造日期xx年8月30日型号DS-6SS出厂编号 15G0XXXXX校验依据参考《电梯制造与安装安全规范》（GB7588-2003）测试工况校验数据（单位m/s）第一次第二次第三次电气安全装置最迟在限速器动作速度之前动作符合□不符合轿厢限速器机械动作速度上行（机械触发夹绳器或双向安全钳填写）///下行2、2 52、2 62、26对重限速器（如有）机械动作速度下行（如有对重安全钳填写）///校验人员：年月日校验结论：合格校验记录填写要求： 1、对于使用年限超过15年限速器，每年需校验并填写校验记录，其中对于额定速度＜3m/s的限速器，检验机构每两年一次现场观察、确认校验过程时，应现场填写。

2、对于使用年限不超过15年限速器，每两年需校验并填写校验记录，其中对于额定速度＜3m/s的限速器，检验机构现场观察、确认校验过程时，应现场填写。第1页共2页序号检验项目及其内容检验结果结论1 B1技术资料1、4使用资料(1)使用登记资料符合合格(2)安全技术档案符合(3)管理规章制度符合(4)日常维护保养合同符合(5)特种设备作业人员证符合2 C2机房(机器设备间)及相关设备2、1通道与通道门(1)通道设置符合合格(2)通道照明符合(3)通道门符合3 C2、5(1)照明、照明开关符合合格4 B2、6(2)与照明等电路的控制关系符合合格5 B2、7驱动主机(2)工作状况符合合格(3)轮槽磨损符合(4)制动器动作情况符合★(5)手动紧急操作装置符合6 B2、8控制柜、紧急操作和动态测试装置(2)断错相保护符合合格(4)紧急电动运行装置无此项(5)紧急操作和动态测试装置无此项☆(6)层门和轿门旁路装置无此项 ☆(7)门回路检测功能无此项☆(8)制动器故障保护无此项☆(9)自动救援操作装置无此项7 B2、9限速器(2)电气安全装置符合合格(3)封记及运转情况符合(4)动作速度校验符合8 C2、10(2)接地连接符合合格9 C2、11电气绝缘（≥0、50 MΩ）最小12 MΩ合格10 C3 井道及相关设备3、4井道安全门(3)门锁无此项─(4)电气安全装置无此项11 C3、5井道检修门(3)门锁无此项─(4)电气安全装置无此项12 B3、7轿厢与井道壁距离符合合格13 B3、10极限开关符合合格14 C3、11井道照明符合合格15 C3、13底坑设施与装置(1)底坑底部符合合格(3)停止装置符合16 B3、14(2)限

电梯施工自检报告

电梯施工质量证明书使用单位：使用登记编号：制造单位：制造日期：年月日施工单位：施工单位许可证号：施工类别：□安装□改造□重大维修施工合同编号：设备名称：□曳引式客梯□无机房客梯□观光电梯□病床电梯□曳引式货梯□无机房货梯□汽车电梯型号：产品编号：安装地点：使用单位内部编号：额定载重量: kg 层站门：层站门额定速度: m/s 控制方式: 竣工日期：年月日该电梯施工质量符合安全技术规范TSG T7001-2009《电梯监督检验和定期检验规则—曳引与强制驱动电梯》的规定和电梯设计文件的要求。检验（签字）：施工单位（盖章）审核（签字）：年月日该电梯施工质量已经我单位确认。制造单位（盖章）年月日

受控文件号：曳引驱动电梯施工自检报告报告编号使用单位自检日期 XXXXXXXXXXXXXXX公司

说明 1、本报告格式适用于曳引驱动电梯的安装、改造、重大维修的自检。 2、检验依据 TSG T7001-2009 《电梯监督检验和定期检验规则—曳引与强制驱动电梯》GB7588-2003 《电梯制造与安装安全规范》电梯设计文件 3、“自检结果”、“审查结果”栏中“√”、“×”、“/”分别表示“合格”、“不合格”和“无此项”。要求测试数据的项目应填写实测数据，测试多个或一组数据时在附表或附图中记录。 4、检验所用计量器具均在计量检定合格或校准有效期内。 5、检验条件应符合TSG T7001-2009《电梯监督检验和定期检验规则—曳引与强制驱动电梯》的规定。 6、对于改造和重大维修的电梯，对改造和重大维修涉及的相关项目及其内容按照本报告进行检验，其他项目按照定期检验的要求进行检验，并在备注栏加以必要的说明。 7、本报告无相关人员签名、未填写检验日期、未加盖检验专用章或公章无效。 8、本报告宜由计算机打印输出，或者用黑色钢笔、签字笔填写，字迹应工整，如作修改，修改处应有修改人员的签章。 9、本报告一式三份，由特种设备检验机构、使用单位和施工单位分别保存。