哮喘诊疗方案

哮喘诊疗方案

病名：

哮病，中医来讲是一种发作性的痰鸣气喘疾患。临床以喉中哮鸣有声，呼吸气促困难，甚则喘息不能平卧为特征。病理因素以痰为主，痰伏于肺，遇感诱发。发病机理为痰气搏结，壅阻气道，肺失宣降。发时以邪实为主，治当祛痰利气；反复日久，正虚邪实者，又当兼顾，不可单纯拘泥于祛邪。若发生喘脱危候，当急予扶正救脱。平时应扶正治本以减少或控制其发作。本篇所论哮病为一种发作性疾病，包括西医学的支气管哮喘、哮喘性支气管炎、嗜酸性细胞增多症（或其他急性肺部过敏性疾患）引起的哮喘。哮喘西医又名支气管哮喘。支气管哮喘是由多种细胞及细胞组分参与的慢性气道炎症，此种炎症常伴随引起气道反应性增高，导致反复发作的喘息、气促、胸闷和（或）咳嗽等症状，多在夜间和（或）凌晨发生，此类症状常伴有广泛而多变的气流阻塞，可以自行或通过治疗而逆转。

一、诊断

（一）疾病诊断

1．中医诊断标准：参照中华中医药学会发布《中医内科常见病诊疗指南》（ZYY XH/T5-2008。

（1 ）发作时喉中哮鸣有声，呼吸困难，甚则张口抬肩，不能平卧，或口唇指甲紫绀。

（2）呈反复发作性，常因气候突变、饮食不当、情志失调、劳累等因素而诱发。发作前多有鼻痒、喷嚏、咳嗽、胸闷等症状。

3）有过敏史或家族史。

4）两肺可闻及哮鸣音或伴有湿啰音。

5）血嗜酸性粒细胞可增高。

6）痰液涂片可见嗜酸细胞。

（7）胸部X线检查一般无特殊改变，久病可见肺气肿征。

2．西医诊断标准：参照《支气管哮喘防治指南》（中华医学会呼吸病学分会哮喘学组修订，2008 年）。

（1）反复发作喘息、气急、胸闷或咳嗽, 多与接触变应原、冷空气、物

理及化学性刺激、病毒性上呼吸道感染、运动等有关。

（2）发作时在双肺可闻及散在或弥漫性, 以呼气相为主的哮鸣音, 呼气相延长。

（3）上述症状可经治疗缓解或自行缓解。

（4）除外其他疾病所引起的喘息、气急、胸闷和咳嗽。

（5）临床表现不典型者（如无明显喘息或体征），应至少具备以下1 项

试验阳性：支气管激发试验或运动激发试验阳性；支气管舒张试验阳性FEV1增加》

12%且FEV1增加绝对值》200 ml ;呼气流量峰值（PEF日内（或2周）变异率》20% 符合1?4条或4、5条者,可以诊断为支气管哮喘。

（二）病期诊断

1．急性发作期：指喘息、气急、咳嗽、胸闷等症状突然发生, 或原有症状急剧加重, 常有呼吸困难, 以呼气流量降低为其特征, 常因接触变应原等刺激

物或治疗不当等所致。

2．慢性持续期：是指每周均不同频度和（或）不同程度地出现症状（喘息、

气急、胸闷、咳嗽等）。

3．缓解期：指经过治疗或未经治疗症状、体征消失, 肺功能恢复到急性

发作前水平, 并维持3 个月以上。

（三）证候诊断

1 ．发作期（病期诊断中属急性发作期和部分慢性持续期患者）

（1 ）风哮：时发时止，发时喉中哮鸣有声，反复发作，止时又如常人，

发病前多有鼻痒、咽痒、喷嚏、咳嗽等症，舌淡苔白，脉浮紧。

（2）寒哮：喉中哮鸣如水鸡声，呼吸急促，喘憋气逆，痰多、色白多泡

沫，易咯，口不渴或渴喜热饮，恶寒，天冷或受寒易发。肢冷，面色青晦，舌苔白滑，脉弦紧或浮紧。

（3）热哮：喉中痰鸣如吼，咯痰黄稠，胸闷，气喘息粗，甚

则鼻翼煽动，烦躁不安，发热口渴，或咳吐脓血腥臭痰，胸痛，大便秘结，小便短赤，舌红苔黄腻，脉滑数。

（4）虚哮：喉中哮鸣如鼾，声低，气短息促，动则喘甚，发作频繁，甚至

持续喘哮，咳痰无力，舌质淡或偏红，或紫暗，脉沉细或细数。

2．缓解期（病期诊断中属缓解期和部分慢性持续期患者）

（1）肺脾气虚证：气短声低，喉中时有轻度哮鸣，痰多质稀，色白，自汗，

怕风，常易感冒，倦怠乏力，食少便溏，舌质淡，苔白，脉细弱。

（2）肺肾两虚证：气短息促，动则为甚，吸气不利，咳痰质黏起沫，脑转耳鸣，腰膝酸软，心慌，不耐劳累，或五心烦热，颧红，口干，舌质红，少苔，脉细数；或畏寒肢冷，面色苍白，舌苔淡白，质胖，脉沉细。

二、治疗方案

（一）辨证选择口服中药和中成药

1．发作期（病期诊断中属急性发作期和部分慢性持续期患者）

（1）风哮

治法：祛风涤痰，降气平喘。

推荐方药：黄龙舒喘汤加减，炙麻黄、地龙、蝉蜕、紫苏子、石菖蒲、白芍、五味子、白果、甘草、防风。

（2）寒哮

治法：宣肺散寒，化痰平喘。

推荐方药：射干麻黄汤加减，射干、麻黄、细辛、半夏、杏仁、生姜、紫菀、冬花、甘草。

（3）热哮

治法：清热宣肺，化痰定喘。

推荐方药：定喘汤加减，麻黄、黄芩、桑白皮、苏子、半夏、银杏、杏仁、款冬花、甘草。

（4）虚哮

治法：补肺纳肾，降气化痰。

推荐方药：调补肺肾方合补肾益气颗粒方加减，五味子、党参、丹参、茯苓、山茱萸、淫羊藿、黄芪、生地。

2．缓解期（病期诊断中属缓解期和部分慢性持续期患者）（1）肺脾气虚

证治法：健脾补肺益气。

推荐方药：玉屏风散和六君子汤加减，黄芪、白术、防风、党参、茯苓、甘草、陈皮、半夏。

（2）肺肾气虚证治法：补益肺肾，纳气平喘。推荐方药：金匮肾气丸和补肺汤，黄芪、淫羊藿、茯苓、葶苈子、白术、山药、山萸肉、，枸杞子、甘草、熟地黄、川贝等。

三、疗效评价

（一）评价标准

1．哮喘控制测试（ACT 表）完全控制：25 分；

部分控制：20?24分；未得到控制<20分。

2．中医证候疗效判定标准

临床痊愈临床症状、体征消失或基本消失，中医证候积分减少>／95％

显效临床症状、体征明显改善，中医证候积分减少70% 有效临床症状、体征均有好转，中医证候积分减少》30% 无效临床症状、体征无明显改善，甚或加重，中医证候积分减少不足30%

（二）评价方法

1．临床控制测试（AcT 表）哮喘治疗的目标是达到并维持哮喘控制。一些经过临床验证的哮喘控制评估工具如：哮喘控制测试（ACT）、哮喘控制问卷（ACQ）,哮喘治疗评估问卷（ATAQ）等,也可用于评估哮喘控制水平。哮喘评估工具ACT经国内多中心验证表明，不仅易学易用且适合中国国情。参照《支

气管哮喘防治指南》（中华医学会呼吸病学分会哮喘学组修订，2008 年）。

哮喘控制测试（ACT表）

2. 中医证候量化评分，各种证候的评价具体参照《中药新药临床研究指导原则》疗效评价标准：

1. 显效：咳嗽、咳痰等症状明显减少，肺部啰音明显减少或消失；若有咯血，贝卩在三天内控制消失；若在长期治疗中，贝卩咳嗽、咳痰等发作次数较前减少二分之一以上。

2. 有效：咳嗽、咳痰等症状明显减少，肺部啰音明显减少；若有咯血, 则在五天内控制消失；若在长期治疗中，则咳嗽、咳痰等发作次数较前减少。

3. 无效：临床症状和体征未好转或加重，急性发作频繁。

四、难点分析与优化改进措施

如何提高中医救治水平，进一步提高治愈率，降低发病率和复发率是本病诊治的难点。（1）加强宣教，提高人们对哮病发病特点的认识，及早就诊。（2）进一步加强哮病的流行病研究，特别是中医流行学的研究，寻找出规律，制定防治措施。（3）中西医结合，取长补短。中医要加强传统中医中药的研究和开发，同时发挥中医药的整体治疗优势。（4）动态的辨证施治，治疗个体化。发作时攻邪，治标需分寒热，寒痰宜温化宣肺，热痰当清化肃肺，风邪当疏风宣肺、降气平喘，表证明显者兼以解表；平时治本当分阴阳，阳气虚者应予温补，阴虚者则以滋养，分别采用补肺、健脾、益肾等法，以冀减轻、减少或控制其发作。至于正虚邪实、寒热虚实者，又当兼以治之。哮病病情复杂，变化迅速，个体差异大，不能一个证型，一个处方一直治到底。必须密切观察病情变化，随病情演变及时调整治疗方案，以使治疗更具针对性。（5）加强研究力度，深入探索哮病病因病机，由于本虚及宿痰伏肺贯穿于疾病的始终，也是疾病迁延和反复发作的内在因素。因而治疗上在重视治标的同时应兼顾培本，以冀减轻、减少或控制其发作；另外，加强临床治疗与中医治未病有机结合，如膏方调治、冬病夏治等。

五、临床资料分析

哮病是我科的优势病种之一，2018 年度我科共收治哮病患者例，有效例，有效率92.78% ，全部执行诊疗方案。

哮病，中医来讲是一种发作性的痰鸣气喘疾患。临床以喉中哮鸣有声，呼吸气促困难，甚则喘息不能平卧为特征。病理因素以痰为主，痰伏于肺，遇感诱发。发病机理为痰气搏结，壅阻气道，肺失宣降。发时以邪实为主，治当祛痰利气；反复日久，正虚邪实者，又当兼顾，不可单纯拘泥于祛邪。若发生喘脱危候，当急予扶正救脱。平时应扶正治本以减少或控制其发作。本篇所论哮病为一种发作性疾病，包括西医学的支气管哮喘、哮喘性支气管炎、嗜酸性细胞增多症（或其他急性肺部过敏性疾患）引起的哮喘。

采用以上评价标准和方法对治疗效果进行评价，主要疗效点为：以症状改善、体征改善, 肺功能改善为近期主要评价指标；以患者日常生活能力和活动能力为预后评价指标；本治疗方案的疗效分析如下：改善症状、体征. 2018 年例患者主症改善527 例（100% ）；次症改善378 例（71.72 %），未改善149 例（28.27 %）; 体征改善439 例（ 83.30 %）。527 例患者改善的主症中，

咳嗽咳痰改善507 例。378 例患者改善的次症中，口唇发绀改善378 例，面色晦暗改善378 例，出汗改善136 例，心慌改善279 例，便秘改善213 例。439 例患者改善的体征中，哮鸣音消失367 例。