外科诊疗方案

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石淋(尿石症)诊疗方案

一、诊断

(一)疾病诊断

1.中医诊断标准:参考《中医外科学》(李曰庆主编,中国中医药出版社,2007年)。

(1)上尿路结石:包括肾和输尿管结石,典型的临床症状是突然发作的腰部或腰腹部绞痛和血尿。其程度与结石的部位、大小及移动情况等有关。绞痛发作时疼痛剧烈,患者可出现恶心、呕吐、冷汗、面色苍白等症状。疼痛为阵发性,并沿输尿管向下放射到下腹部、外阴部和大腿内侧。检查时肾区有叩击痛或压痛。结石较大或固定不动时,可无疼痛,但常伴有肾积水和感染。绞痛发作后出现血尿,多为镜下血尿,肉眼血尿较少,或有排石现象。

(2)膀胱结石:排尿中断,并引起疼痛,放射至阴茎头和远端尿道。

(3)尿道结石:主要表现为排尿苦难、排尿费力,呈点滴状,或出现尿流中断及急性尿潴留。排尿时疼痛明显,并放射至阴茎头和远端尿道,后尿道结石可伴有会阴和阴囊部疼痛。

2.西医诊断标准:参照《2011版中国泌尿外科疾病诊断治疗指南》

(1)影像学检查:B超;KUB;IVP;CT;RP;MRU及ECT。

(2)实验室检查:常规检查:尿液分析;血液分析和结石分析。

(3)结石成分分析:定性分析和定量分析。

(二)症候诊断

1.湿热蕴结证:腰痛或小腹痛,或尿流突然中断,尿频、尿急、尿痛,小便混赤,或为血尿;口干欲饮;舌红,苔黄腻,脉弦数。

2.气血瘀滞证:发病急骤,腰腹部胀痛或绞痛,疼痛向外阴部放射,尿频,尿急,尿黄或赤;舌暗红或有瘀斑;脉弦或弦数。

3.肾气不足证:结石日久,留滞不去,腰部胀痛,时发时止,遇劳加重,疲乏无力,尿少或尿频数不爽;或面部轻度浮肿;舌淡苔薄,脉细无力。

二、治疗方案

(一)辨证选择口服中药汤剂

1.湿热蕴结证

治法:清热利湿,通淋排石。

推荐方药:三金排石汤加减。

2.气血瘀滞证

治法:理气活血,通淋排石。

推荐方药:金铃子散合石苇散加减。

3.肾气不足证

治法:补肾益气,通淋排石。

推荐方药:济生肾气丸加减。可酌加黄芪、金钱草、海金沙、鸡内金、丹参、穿山甲等。

我科通过总结前人的经验和我科实践,以利尿通淋之排石汤为基础加减:方剂有排石汤1号和2号。

尿路排石汤I号:金钱草30、海金沙30、车前草15、冬葵子15、滑石15、石苇15、茅根15、瞿麦10、扁蓄10、乳没各10、元胡10、白芍15、甘草10。

尿路排石汤II号:金钱草30、海金沙30、车前草15、冬葵子15、滑石15、石苇15、茅根15、瞿麦10、扁蓄10、乳没各10、元胡10、白芍15、甘草10、大小蓟10、茜草10、血余炭10。

若湿热重则加用黄芩、黄柏、苡仁等;若气虚则加用补气健脾药如:黄芪、白术等;若血热血瘀,则加用清热凉血药如丹皮、赤芍、大黄等;若气滞则加用行气药:木香、青皮、枳壳等;

(二)总攻疗法:尿石总攻方案。

时间具体实施方案

8:30

8:45 9:00 9:30 9:35

10:00 饮水500ml或5%GS500ml静滴

双氢克尿塞75mg,口服或速尿10mg,肌注

排石汤I号*或排石汤II号**200ml,口服

饮水500ml或5%GS500ml静滴

阿托品1mg或654-2 10mg,肌注

电针或磁疗:肾俞(-)、膀胱俞(+);适用于输尿管上中段结石;

肾俞(-)、水道(+);适用于输尿管下段结石。

留针25min,可调波,初弱刺激,后强刺激

起床活动、跳跃

总攻疗法以6-7次为上个疗程,隔天1次,总攻疗法治疗后结石下移或排而未净者,

休息2周可继续进行下一具疗程,一般不超过2个疗程。

(三)电针和穴位贴敷治疗:以行气止痛,泻法为主。

常用穴位:肾俞、膀胱俞、气海俞、足三里、三阴交、阴陵泉、太溪、昆仑、太冲。

(四)磁热疗法:行气止痛。

常用穴位:肾俞、膀胱俞、气海俞等。

(五)其他疗法

肾结石

1.肾绞痛的治疗:阿托品、654-2、杜冷丁、吗啡、异丙嗪等解痉止痛或消炎痛片、消炎痛栓。合并感染者:原则上根主题:据尿培养+药药敏结果进行针对性应用抗生素。

2.排石治疗:

适应证:

适用于结石<0.6cm,光滑,无尿路梗阻,无感染,纯尿酸结石及胱氨酸结石,可先使用保守治疗。

1.排石治疗(见上)

2.ESWL:结石直径少于2cm,泌尿系无梗阻均可采用。

3.手术(微创或传统开放)治疗:

适应症:

①结石过大或鹿角形结石,表面粗糙,估计其他方法难以治疗的。

②合并有尿路感染、畸形、梗阻者。

③继发肾功不全者或结石梗阻引起无尿者。

④长期反复的泌尿感染者。

双侧结石的处理原则:

①双则肾结石,总肾功能好,则先处理梗阻重的一侧,总肾功能不良,则先处理肾功能好的一则。

②一侧肾结石,另侧输尿管结石,先处理输尿管结石。

手术方式:

①微创手术方式:MPNL。

②传统开放手术方式:

Ⅰ.肾盂切开取石术

Ⅱ.肾窦内肾盂切开取石术

Ⅲ.肾窦肾实质切开取石术

Ⅳ.肾部分切除术

Ⅴ.肾切除术

输尿管结石的治疗:

1.排石治疗(见上)。

2.体外震波碎石术(ESWL)

适应症:多用于输尿管上段结石,且结石远端无梗阻。

禁忌症:结石远端尿路梗阻、妊娠、出血性疾病、严重心脑血管病、安置心脏起搏器者、血肌酐≥265umol/L,急性尿路感染、育龄妇女输尿管下段结石。

ESWL术后处理:

①抗炎止血药物治疗三天。复查KUB,无梗阻,结石己碎者可出院排石,如需再次行ESWL,要间隔一周以上。

②中医中药帮助排石。

3.手术(微创或传统开放)治疗:

①输尿管镜碎石取石术(URL)

适应症:输尿管中、下结石,阴性结石,ESWL治疗所致的“石街”。

禁忌症:下尿路梗阻、输尿管细小、狭窄或严重扭曲等。

②经皮肾镜取石或碎石术(PCNL)

适用于输尿管上段结石和ESWL治疗所致的“石街”。

③腹腔镜输尿管取石(LUL)

作为一种微创的方法可选择性地应用于治疗输尿管结石。

输尿管结石的治疗选择取决于结石的大小位置成分停留的时间等。对于上段输尿结石,倾向于选择WSWL和PCNL;中段输尿管结石,倾向于ESWL或URL;下段输尿管结石,倾向于URL和ESWL。

④开放手术:当上述均难以奏效时,仍须选择开放手术治疗,手术须在结石取出后,于输尿管内置内支架管,于2-4周后拔出。

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