医疗服务需求调查表

医疗卫生服务体系建设调查问卷

为了掌握卫生服务需求和需要的变化，合理配置卫生资源，调控各种供求关系，制定卫生政策，我们真诚地邀请您参与本次调查，有您的支持，我们将做得更好。

一．调查对象个人基本情况

1. 您的性男（）女（）

2. 您的年龄：18 岁—30 岁（) 30 岁—45 岁（）

45 岁—60 岁（） 60 岁—75岁（） 75 岁以上（）

3. 配偶情况：在婚（）离异（）丧偶（）

4. 文化程度：未上过学（）小学

（

）初中（）

高中（）中专（）大专（）大学本科及以上（）二、医疗需

求

５、您一般就医所选择的医院（）

Ａ、社区卫生服务站，Ｂ、乡镇医院，Ｃ、市级医院，Ｄ、民营医院、私人诊所，Ｅ、小病一般不去医院。

6、你选择就医地点的原因是（）（可多选）

Ａ、距离家近，Ｂ、服务态度好，Ｃ、医生专业水平高，Ｄ、医疗费用低，Ｅ、医疗设备齐全， F、就医环境好， G 、能报销， H、其他。

7、您觉得政府对农村医疗卫生改革的投入（）

A 很大

B 较大

C 一般

8、您认为政府对医疗卫生的投入能否满足现阶段人们的需求（）

A 能满足

B 一般

C 不能满足

9、您觉得医院药价（）

A 比药店高，

B 差不多，

C 比药店低，D不清楚

10、您清楚合作医疗的报销制度吗（）。

A . 很清楚， B.知道， C. 知道报销一说，不知道怎么实现， D . 不知道。

11、您觉得合作医疗的报销制度怎么样（）。

A.太麻烦，难以顺利完成所有程序。

B. 有点复杂，但是可以接受，

C.很简单，非常方便，

D.不知道。

12、卫生室是否对孕、产妇进行定期随访并进行免费健康体检和健康指导？

A、有， B 、没有， C 、不知道有该项服务

13、据您了解，卫生院或者卫生室是否为新生儿童建立了保健手册？

A、有， B 、没有， C 、不知道有该项服务。

14、您是否知道卫生院和卫生室实行药品“三统一” ，零差价销售？

（） A、知道，B 、不知道。

15、您是否知道国家实行基本药物制度（）

A 不知道，

B 知道。

16、您觉得《国家基本药物目录》的出台对您就医看病是否有帮助？（）A 没有帮助， B 有一些帮助， C 有很大帮助，能指导医生临床合理用药

17、实施基本药物制度前后，您觉得医生处方金额是否有变化？（）

A 明显增加，

B 略有增加，

C 没有变化，

D 略有减少，

E 明显减少

F 不清楚。

18、实施基本药物制度后，您觉得医疗机构的药品单价（）

A 全部降低，

B 大部分降低，其余持平；

C 大部分降低，一部分持平；少量增高，

D 小部分降低，大部分持平，少量增高；

E 小部分降低，大部分增高，一部分持平。

三、医疗服务与建议：

1、您认为现阶段社区需要建立哪些健康服务（多选）（1）拥有更专业社区全科大夫；（2）在社区建立护理院，提供服务；（3）家庭病床；（ 4）在社区进行诊断、预防、治疗、康复服务；（5）改革医保制度，保证老年人在社区看病报销比例增加；（ 6）贫困户的医疗救助；（7）健身器械；（8）其他（）。

最需要项：

需要项：

不需要项：

1.对社区卫生服务中心的感受和要求，包括服务质量与水平、服务人员的评价

2. 您对社区卫生服务中心如何更好的为老年人群服务有何建议

四、医疗服务满意度

1、您对医疗卫生服务各方面的满意程度（）（在所选格中打

“√“）

A 、很满意，Ｂ、满意， C、一般， D、不满意， E 、很不满意。

3、您所接受的医疗卫生服务项目包括（）（可多选）

A、看病开药，

B、健康教育，

C、慢性病随访，

D、预防疫苗接种，

E、定期体检，

F、咨询，

G、其他。

4、您对所接受的医疗卫生服务项目的满意程度（）（在所选格中打“√

“）

他们决定停下。

被打巴掌的那位差点淹死，幸好被朋友救过来了。

被救起后，他拿了一把小剑在石头上刻了：“今天我的好朋友救了我一命。

一旁好奇的朋友问到：

为什么我打了你以后你要写在沙子上，而现在要刻在石头上呢？

另一个笑笑回答说：“当被一个朋友伤害时，要写在易忘的地方，风会负责抹去它；

相反的如果被帮助，我们要把它刻在心灵的深处，任何风都抹不去的。

朋友之间相处，伤害往往是无心的，帮助却是真心的。

在日常生活中，就算最要好的朋友也会有摩擦，也会因为这些摩擦产生误会，以至于成为陌路。

友情的深浅，不仅在于朋友对你的才能钦佩到什么程度，更在于他对你的弱点容忍到什么程度。

学会将伤害丢在风里，将感动铭记心底，才可以让我们的友谊历久弥新！

友谊是我们哀伤时的缓和剂，激情时的舒解剂；

是我们犹豫时的商议者，是我们脑子的清新剂。

但最重要的一点是，我们大家都要牢记的：

切不可苛求朋友给你同样的回报，宽容一点，对自己也是对朋友。

爱因斯坦说：“世间最美好的东西，莫过于有几个头脑和心地都很正直的朋友。

他们继续往前走。走到了沃野，他们决定停下。