自闭症、孤独症儿童认知能力评估表.docx

【自闭症、孤独症】

自闭症、孤独症儿童认知评估表

儿童姓名：性别：出生年月日中心：

评估次数第一次第二次第三次第四次

评估日期

儿童年龄岁月岁月岁月岁月评估员

序号评估范围评估项目评估记录

参考年龄备注（P、E、F 或 X）

1按照指令交出物件12-24月

在口头命令下，指出自己的

224-36月

身体部位

3指出玩具动物的身体部位24-36月4经验与表征示范使用物品24-36月5辨认图片36-48月6指认男孩和女孩36-48月7说出图片中东西遗漏的部分48-60月8说出图片名称48-60月9知道动作引起的直接后果7-14月

简单

10明白物品间的关系12-24月推理

11因果示意求助24-36月12关系物品图片分类（功能分类）48-60月13分类完成简单拼图60-72月14物品图片分类（概念分类）60-72月

15实物配对18-24月配对

16两种质地物品配对24-36月

指出第一、第二和最尾的位

1748-60月排序置

18依长短排列小木棍48-60月

19说出一周包含哪些天60-72月

能分辨图片中的时间（早上、

20时间60-72月

晚上）

概念

21说出四季名称60-72月

22回答简单钟面问题60-72月

23掀开盖着自己脸的毛巾6-12月

24模仿将物件放进容器10-16月

25找寻隐藏的物体10-16月

26伸手抓握视线内的物体6-18月

27空间从容器中取出物品12-24月28概念知道物品的固有摆放方式12-24月概念

按要求放置物品（上面、下

2924-36月

面）

30按要求摆放物品（里、外）36-48月

31按要求取物品（前面、后面）48-60月

32配对红、绿颜色（外形相同）24-36月

配对黄、蓝颜色（外形、大

3324-36月颜色小不一）

34概念基本颜色分类36-48月

35说出颜色名称36-48月

36说出常见物体的颜色48-60月

37配对三种基本形状24-36月

38形状基本形状分类36-48月

39概念说出形状名称48-60月

40按要求自行画出常见形状60-72月

41依要求指出大小36-48月

42指出多少36-48月

43数前指认长短36-48月

44概念说出物件大小36-48月

45区别物体的轻重48-60月

46辨认一半和整个的东西60-72月

47重复 2-3 个数字24-36月

48按指示拿一定数目（ 1 — 5

48-60月

个）的物品

49数出 2块及 7块积木48-60月

50数概唱数48-60月

51念交出 2块及 6块积木60-72月

52认读数字（ 1-10 ）60-72月

53重复 4-5 个数字60-72月

54简单加法运算60-72月

55简单减法运算60-72月

评分方法：

通过（ P）——记 1 分，表示在没有示范或协助下，儿童能独自完成某项目

中间反应项（E）——不计分，表示儿童虽然

未能完成某项目，但具有所要求动作的意识；或在协助、重复指示和示范后，能尝试完成某项目

不通过（ F）——记0 分，表示即使有示范或协助，儿童也不能完成某个项目

题数 ___ __ ___ ____ ___

级别通过中间项未通过总分___________________