完全病历模板pdf

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中南大学湘雅二医院

病案单门诊号次姓名病室住院号次床号

完全病籍XXXXX

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/民汉

县镇乡村住省市街道门牌号栋单X X X X联系电父母姓 XX:XX

X X记录日 X XX:XX

XX X平车推轮椅推入院方步抱可靠程与患儿关20字以体及其持续时间促使患者就诊的最主要症围绕主诉详细地记录从起病到就诊时疾病的发生、发展及其变化的经过和诊 7）、起病的情何时、何地、如何起病、起病的缓急、发病的可能原因和诱因、主要症状的发生和发展情按主要症状发生的先后详细描述。直至入院时为止。应详细记录描述第一次发作的情以后过程中的变化以及最近发作直至入院时为止注意伴随症状与主要症状相互关伴随症状发生的时间特点和演变情、诊治经曾在何时何地就作过的检查及结诊断与治疗情效果如何、如洋地黄制要记明用剂量和时间、患儿病后的一般情简要叙述患儿起病以来的食欲、精神、大小便、睡眠、和体未测体重者可用起病后是长或消瘦来表、与现病史有关的病虽年代久远但仍属现病史。如风湿性心脏瓣膜疾病患儿的现、有意义的阴性病史健康状传染病过敏手术外伤输血预防接种史岁以下咳嗽、吐痰、气喘、咯血、胸痛、低热、盗汗、肺炎史等心慌、气促、胸闷、心悸、发绀、水肿等呕吐、恶心、腹泻、腹痛、腹胀、便秘、黄疸等血尿、水肿、尿急、尿频、尿痛、少尿、多尿、遗尿等

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血液系统：头昏、乏力、眼花、出血、气促、发热、淋巴结钟大、肿块等。

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