155_项护理诊断
附一155 项护理诊断 -览表 (2001～2002)
( 按 NANDA 分类法Ⅱ排列〉
一、健康促进(Health promotion)
1．执行治疗方案有效
2．执行治疗方案无效
3．家庭执行治疗方案无效
4．社区执行治疗方案无效
5．寻求健康行为（具体说明）
6．保持健康无效
7．持家能力障碍
二、营养(Nutrition)
8．无效性婴儿喂养型态
9．吞咽障碍
10．营养失调：低于机体需要量
11．营养失调：高于机体需要量
12．有营养失调的危险：高于机体需要量
13．体液不足
14．有体液不足的危险
15．体液过多
16．有体液失衡的危险
三、排泄(Elimination )
17．排尿障碍
18．尿潴留
19．完全性尿失禁
20．功能性尿失禁
21．压力性尿失禁
22．急迫性尿失禁
23．反射性尿失禁
24．有急迫性尿失禁的危险
25．排便失禁
26．腹泻
27．便秘
28．有便秘的危险
29．感知性便秘
30．气体交换受损
四、活动/休息(Activity/rest)
31．睡眠型态紊乱
32．睡眠剥夺
33．有废用综合征的危险
34．躯体活动障碍
35．床上活动障碍
36．借助轮椅活动障碍
37．转移能力障碍
38．行走障碍
39．缺乏娱乐活动
40．漫游状态
41．穿着/修饰自理缺陷
42．沐浴/卫生自理缺陷
43．进食自理缺陷
44．如厕自理缺陷
45．术后康复延缓
46．能量场紊乱
47．疲乏
48．心输出量减少
49．自主呼吸受损
50．低效性呼吸型态
51．活动无耐力
52．有活动无耐力的危险
53．功能障碍性撤离呼吸机反应
54．组织灌注无效（具体说明类型：肾脏、大脑、心、肺、胃肠道、外周）五、感知/认识(Perception/cognition)
55．单侧性忽视
56．认识环境障碍综合征
57．感知紊乱（具体说明：视觉、听觉、运动觉、味觉、触觉、嗅觉）
58．知识缺乏
59．急性意识障碍
60．慢性意识障碍
61．记忆受损
62．思维过程紊乱
63．语言沟通障碍
六、自我感知(Self-perception)
64．自我认可紊乱
65．无能为力感
66．有无能为力感的危险
67．无望感
68．有孤独的危险
69．长期自尊低下
70．情境性自尊低下
71．有情境性自尊低下的危险
72．体像紊乱
七、角色关系(Role relationship)
73．照顾者角色紧张
74．有照顾者角色紧张的危险
75．父母不称职
76．有父母不称职的危险
77．家庭运作中断
78．家庭运作功能不全（酗酒）
79．有亲子依恋受损的危险
80．母乳喂养有效
81．母乳喂养无效
82．母乳喂养中断
83．无效性角色行为
84．父母角色冲突
85．社交障碍
八、性(Sexuality)
86．性功能障碍
87．无效性性生活型态
九、应对/应激耐受性(Coping/stress tolerance)
88．迁居应激综合征
89．有迁居应激综合征的危险
90．强暴创伤综合征
91．强暴创伤综合征：隐匿性反应
92．强暴创伤综合征：复合性反应
93．创伤后反应
94．有创伤后反应的危险
95．恐惧
96．焦虑
97．对死亡的焦虑
98．长期悲伤
99．无效性否认
100．预感性悲哀
101．功能障碍性悲哀
102．调节障碍
103．应对无效
104．无能性家庭应对
105．妥协性家庭应对
106．防卫性应对
107．社区应对无效
108．有增强家庭应对趋势
109．有增强社区应对趋势
110．自主性反射失调
111．有自主性反射失调的危险
112．婴儿行为紊乱
113．有婴儿行为紊乱的危险
114．有增强调节婴儿行为的趋势
115．颅内适应能力下降
十、生活准则(Life principles)
116．有增强精神健康的趋势
117．精神困扰
118．有精神困扰的危险
119．抉择冲突
120．不依从行为
十一、安全/防御(Safety/protection)
121．有感染的危险
122．口腔黏膜受损
123．有受伤的危险
124．有围手术期体位性损伤的危险
125．有摔倒的危险
126．有外伤的危险
127．皮肤完整性受损
128．有皮肤完整性受损的危险
129．组织完整性受损
130．牙齿受损
131．有窒息的危险
132．有误息的危险
133．清理呼吸道无效
134．有外周神经血管功能障碍的危险
135．防护无效
136．自伤
137．有自伤的危险
138．有对他人施行暴力的危险
139．有对自己施行暴力的危险
140．有自杀的危险
141．有中毒的危险
142．乳胶过敏反应
143．有乳胶过敏反应的危险
144．有体温失调的危险
145．体温调节无效
146．体温过低
147．体温过高
十二、舒适(Comfort)
148．急性疼痛
149．慢性疼痛
150．恶心
151．社交孤立
十三、成长/发展(Growth/development)
152．成长发展延缓
153．成人身心衰竭
154．有发展迟滞的危险
155．有成长比例失调的危险
附二护理诊断内容举例
一、营养失调：低于机体需要量
【定义】
个体营养素的摄入量不能满足其代谢需要量的状态。
【诊断依据】
主要依据
1．低于理想体重的20%以上。
2．营养素的摄人量低于膳食推荐量(RDA)。
3．肱三头肌皮褶厚度、上臂中围均低于正常值。
次要依据
1．有摄人量不足的因素存在。
2．典型营养不良的表现有皮肤干燥、弹性差，毛发枯落，肌肉无力，血管脆性增加，
情绪不稳定等。
【相关因素】
1．病理生理因素①代谢率增加性疾病、肿瘤、感染、甲状腺功能亢进、外伤等；②消化吸收障碍性疾病；③吞咽、咀嚼困难，如口腔疾病、脑血管疾病等。
2．治疗因素口腔手术、药物、放射线治疗的胃肠道不良反应等。
3．情境因素①营养知识缺乏；②情绪高度紧张或抑郁引起神经性厌食和呕吐等；
③因经济困难、运输障碍或意外导致食物缺乏；④民俗文化的饮食型态摄入量过少。
4．年龄因素①婴儿或儿童的父母缺乏喂养知识；生长发育迅速，需要量增加。②青年人有神经性厌食、节食过度。③老年人缺齿、味觉迟钝或缺乏食物等。
二、体液不足
【定义】
个体处于血管内、细胞内或细胞间体液缺失的状态。
【诊断依据】
主要依据
1．经口或其他途径进液量不足。
2．经大便、小便、皮肤或其他途径排出体液量异常增多。
3．体重迅速减轻，皮肤黏膜干燥，尿量减少。
次要依据
1．血液浓缩，血纳改变，血压下降。
2．口渴、恶心、食欲下降、体温升高、心率增快、意识改变、虚弱等。
3．静脉充盈度下降。
【相关因素】
1．病理生理因素糖尿病、尿崩症等引起尿量增多，高热、呕吐、腹泻、大面积烧伤等引起体液丢失。
2．治疗因素鼻饲高溶质液体，引流管引流量过多，大量应用泻药、利尿药、乙醇等。
3．情境因素恶劣的环境致恶心、呕吐，口腔疼痛等致饮食困难，各种灾难时饮水供给不足，异常活动或天气炎热引起水分丢失过多，因减肥等采用不当的饮食方式。
4．年龄因素。
三、体温过高
【定义】
个体体温高于正常范围状态。
【诊断依据】
主要依据体温在正常范围以上。
次要依据
1．皮肤潮红、触摸发热。
2．心率、呼吸频率增快。
3．可有抽搐或惊厥发生。
【相关因素】
1．病理生理因素各种感染性疾病及非感染性疾病。
2．治疗因素药物或麻醉影响散热过程，体温升高。
3．情境因素在高温环境暴露过久；剧烈运动，衣着不当等。
4．年龄因素未成熟儿。
四、便秘
【定义】
个体正常排便习惯改变，排便次数减少和(或)排出干、硬粪便的状态。
【诊断依据】
主要依据
1．排便次数每周少于3次。
2．排干、硬，成形便。
次要依据
主诉直肠饱胀感；排便费力；左下腹可触及包块；肠鸣音减弱。
【相关因素】
1．病理生理因素感觉运动障碍，内分泌疾病，电解质紊乱，营养不良，肛门会阴、腰背部疼痛性病灶，结肠发育不良等。
2．治疗因素腹部手术等治疗性限制；麻醉药、钙剂、抗生素等药物不良影响。
3．情境因素活动量少；精神、工作压力大；环境陌生等干扰排便规律。此外饮食过细、过精、缺乏纤维素及饮水过少等。
4．年龄因素儿童饮食过精，没有接受定时排便训练。老年人肠蠕动减慢，活动量少。
五、腹泻
【定义】
个体排便次数增多，大便不成形或排出松散、水样便的状态。
【诊断依据】
主要依据排便次数增多(>3 次/d小时松散、水样便)。
次要依据腹痛，肠鸣音亢进；大便量增多及颜色变化；有里急后重感。
【相关因素】
1．病理生理因素胃肠道疾病、内分泌代谢性疾病、营养性疾病等。
2．治疗因素药物不良反应、管饲饮食等。
3．情境因素饮食改变；环境改变(水土不服等)；焦虑及应激状态。
4．年龄因素婴幼儿生理性腹泻，辅食添加不当；老年人胃肠及括约肌功能减退。
六、进食自理缺陷
【定义】
个体因各种原因进食活动能力受损的状态。
【诊断依据】
个体不能将食物送人口腔。
【相关因素】
1. 病理生理因素神经、肌肉、骨儒疾病，视力障碍性疾病等。
2. 治疗因素进食活动受限的治疗措施。
3. 情景因素抑郁、焦虑等心理障碍，活动耐力下降。
4. 年龄因素婴幼儿缺乏独立能力，老年人感知、认知及运动障碍。
七、有误吸的危险
【定义】
个体处于有可能将分泌物或异物吸入气管、支气管的危险状态。
【诊断依据】
有导致个体误吸的危险因素存在。
【相关因素】
1．意识障碍或咳嗽反射、吞咽反应迟钝。
2．气管切开或气管插管等。
3．贲门括约肌失常，胃内容物反流。
4．面、口、颈部手术及外伤。
八、活动无耐力
【定义】
个体因生理能力降低而处于不能耐受日常必要活动的状态。
【诊断依据】
主要依据
1．活动中出现头晕、呼吸困难。
2．活动后出现气短、不适，心率、血压异常。
3．自述疲乏、无力或虚弱。
次要依据
1．面色苍白或发绀。
2．意识模糊、眩晕。
3．心电图改变。
【相关因素】
1．病理生理因素
（1）各种疾病造成的缺氧或氧供给相对不足。
（2）饮食不足或营养不良等所致的能量供给不足。
2．治疗因素手术、放疗、化疗所致的代谢增加。
3．情境因素长期卧床，久坐性或惰性生活方式，地理或气候因素造成氧供不足。4．年龄因素老年人。
九、功能性尿失禁
【定义】
个体不能预知的、不自主的排尿状态。
【诊断依据】
主要依据
急于排尿感，找到排尿场所前出现不自主的排尿。
【相关因素】
1．感知(视力)、认知障碍。
2．躯体移动障碍。
3．环境障碍，如陌生，照顾不当，厕所太远或设施不合理等。
十、尿潴留
【定义】
个体处于膀胱不能完全排空的状态。
【诊断依据】
主要依据
1．膀胱处于充盈状态。
2．无排尿或间歇性的少量排尿。
次要依据
1．有膀胱充盈感。
2．排尿后膀胱有残尿。
3．排尿困难，尿滴沥。
【相关因素】
均与病理生理因素有关。
1．排尿反射弧受抑制，如盆腔手术、脊髓疾病等。
2．膀胱以下机械性梗阻。
3．膀胱功能障碍。
十一、气体交换受损
【定义】
个体肺泡与微血管之间的氧和二氧化碳气体交换减少的状态。
【诊断依据】
主要依据
1．呼吸困难，烦躁不安，易激动，嗜睡。
2．低氧血症，高碳酸血症，血氧饱和度下降。
次要依据慢性缺氧、二氧化碳滞留引起多脏器功能障碍。
1．精神错乱、焦虑。
2．呼吸急促，出现啰音。
3．右心室负荷加重及右心衰竭体征，心律失常。
4．胃区饱胀，食欲下降。
5．尿量减少、蛋白尿、氮质血症。
6．肌无力、肌萎缩、疲乏无力等。
7．血气分析：血PaO2↓、PaCO2↑、血氧饱和度（SaO2↓）。
【相关因素】
1．病理生理因素肺组织有效换气面积减少；呼吸道分泌物黏稠、增多；肺表面活性物质减少。
2．治疗因素气管插管等引起呼吸道梗阻，吸氧浓度不适宜等。
3．情景因素因创伤、手术或认知障碍致呼吸活动异常
4．年龄因素早产儿、新生儿吸入性肺炎，肺透明膜病；老年人肺顺应性下降，肺表面活性物质减少。
十二、清理呼吸道无效
【定义】
个体不能清理呼吸道分泌物或阻塞物使呼吸道不能保持通畅的状态。
【诊断依据】
1．无效咳嗽或咳嗽无力。
2．无力排除呼吸道分泌物或阻塞物。
次要依据
呼吸型态异常(呼吸频率、节律、深度变化)；烦躁不安，口唇发绀；异常呼吸音。
【相关因素】
1．病理生理因素呼吸系统感染；因疼痛而咳嗽无效；神经系统疾病使咳嗽反射受抑制或感知、认知障碍。
2．治疗因素手术导致咳嗽无力或无效；麻醉药、镇静催眠药抑制咳嗽反射；医疗性限制卧床过久等。
3．情境因素过度疲劳、焦虑、恐惧、张口呼吸使分泌物粘稠和缺乏咳嗽知识。
4．年龄因素新生儿咳嗽反射低下。老年人活动少，反射迟饨，咳嗽无力。
十三、有受伤的危险
【定义】
个体适应、防御能力降低时，在与环境相互作用中容易受到损伤的危险状态。
【诊断依据】
有引起个体适应能力下降而受伤的危险因素存在。
【相关因素】
1．个体内部因素①病理生理因素：神经调节(感觉、运动和感知)功能障碍；组织缺氧；营养不良；免疫功能降低；血象异常(血红蛋白降低，白细胞、红细胞减少，凝血因子、血小板减少等 )；皮肤破损等。②心理因素。③年龄因素：各年龄组的生理、心理、社会适应力有差异，存在受伤的因素。
2．外部环境因素①生物因素：病原体及人群免疫力。②化学因素：药品、毒素、污染物、防腐剂、美容染发剂及乙醇、咖啡因、尼古丁等。③物理因素：房屋结构与布局、室内设施是否合理。④交通、运输方式。⑤医护人员及社会支持系统状态(人员素质、身心状态、医疗机构布局等 ) 。
十四、口腔黏膜改变
【定义】
个体口腔黏膜受到破坏的状态。
【诊断依据】
主要依据
口腔黏膜破溃、疼痛。
次要依据
口腔黏膜充血、水肿、口腔炎、口臭、牙龈炎、唾液缺乏、口腔黏膜白斑、龋齿等。
【相关因素】
1．病理生理因素感染、脱水、营养不良等引起唾液减少性疾病。
2．治疗因素口腔手术、插管、义齿不合适；禁食超过24小时；免疫抑制药物等。
3．情境因素酸性食物、有毒物质、酗酒、口腔不卫生、用口呼吸、缺乏口腔保健知识等。
十五、焦虑
【定义】
个体因非特异的、不明确的因素引起的一种模糊不适感觉的状态。
【诊断依据】
1．生理表现
（1）主观表现：有失眠、疲劳、虚弱感及口干、肌肉紧张、疼痛(尤以颈、背部明显)、眩晕、感觉异常等。
（2）客观表现：主要是交感神经兴奋症状，如面色苍白、表情紧张、多动、声音颤抖及血压升高、心率加快、多汗、瞳孔散大、尿频等。
2．心理表现
（1）主观表现：忧郁、恐惧、神经质、控制力差、紧张、不易放松。
（2）客观表现：易激动、哭泣、抱怨、退缩，缺乏耐性和主动性。
3．认知障碍注意力不集中，思维混乱，健忘，不能面对现实。
【相关因素】
1．病理生理因素基本生理需要(空气、水、食物、体息、性、活动、排泄、避免疼痛 ) 得不到满足的各种病理因素。
2．治疗因素创伤性检查、治疗手段对躯体的威胁；住院、隔离等生活环境改变的威胁。
3．情境因素自我概念、自尊受到威胁；死亡、离别威胁；搬家、退休、环境污染使安全受到威胁；角色功能和角色转换的威胁(晋升、失业、调换工作、降级)等。
4．年龄因素儿童与父母离别、学习压力、与伙伴关系、残疾等；老年人躯体功能下降、退休、经济拮据等。
附三常见医护合作性问题
1.潜在并发症：心/血管系统1.1 局部缺血性溃疡
1.2 心排出量减少
1.3 心律失常
1.4 肺水肿
1.5 心源性休克
1.6 深静脉血栓形成
1.7 血容量减少性休克1.8 外周血液灌注不足1.9 高血压
1.10 先天性心脏病
1.11 心绞痛
1.12 心内膜炎
1.13 肺栓塞
1.14 脊髓休克
2. 潜在并发症：呼吸系统
2.l 低氧血症
2.2 肺不张/肺炎
2.3 支气管狭窄
2.4 胸腔积液
2.5 气管坏死
2.6 呼吸机依赖性呼吸
2.7 气胸
2.8 喉水肿
3. 潜在并发症：肾/泌尿系统
3.1 急性尿潴留
3.2 肾灌注不足
3.3 膀胱穿孔
3.4 肾结石
4. 潜在并发症：消化系统
4.1 肠麻痹性梗阻/小肠梗阻
4.2 肝功能异常
4.3 高胆红素血症
4.4 内脏切除术
4.5 肝(脾)大
4.6 柯林溃疡
4.7 腹水
4.8 胃肠出血
5. 潜在并发症：代谢/免疫/造血
5.1 低血糖/高血糖
5.2 负氮平衡
5.3 电解质紊乱
5.4 甲状腺功能障碍
5.5 体温过低(严重的)
5.6 体温过高(严重的)
5.7 败血症
5.8 酸中毒(代谢性、呼吸性)
5.9 碱中毒(代谢性、呼吸性)
5.10 甲状腺功能减退/甲状腺功能亢进5.11 变态反应
5.12 供体组织排斥反应
5.13 肾上腺功能不全
5.14 贫血
5.15 血小板减少症
5.16 免疫缺陷
5.17 红细胞增多症
5.18 镰状细胞危象
5.19 弥散性血管内凝血
6. 潜在并发症：神经/感觉系统
6.l 颅内压增高
6.2 脑卒中
6.3 癫痫
6.4 脊髓压迫症
6.5 重度压迫症6.6 脑膜炎
6.7 脑神经损伤(特定性)
6.8 瘫痪
6.9 外周神经损伤
6.10 眼压增高
6.11 角膜溃疡
6.12 神经系统疾病
7. 潜在并发症：肌肉/骨骼系统
7.1 骨质疏松
7.2 腔隙综合征
7.3 关节脱位
7.4 病理性骨折
8. 潜在并发症：生殖系统
8.1 胎儿窘迫
8.2 产后出血
8.3 妊娠高血压
8.4 月经过多
8.5 月经频繁
8.6 梅毒
8.7 产前出血
8.8 早产
9. 潜在并发症：药物治疗不良反应9.1 肾上腺皮质激素治疗的不良反应9.2 抗焦虑治疗的不良反应
9.3 抗心律失常治疗的不良反应
9.4 抗凝治疗的不良反应
9.5 抗惊厥治疗的不良反应
9.6 抗抑制治疗的不良反应
9.7 抗高血压治疗的不良反应
9.8 抗肿瘤治疗的不良反应
9.9 抗精神病治疗的不良反应
155项护理诊断
护理诊断是护士经过收集资料、分析整理资料后做出的临床判断，是护士为达到预期的结果而选择护理措施的基础。护理诊断是护理程序的重要内容，是护士确立目标制定护理计划进行效果评价的依据。完整的护理诊断包括名称，定义，诊断依据，相关因素。护理诊断的陈述，PES 格式：诊断名称，病因，症状和体征或诊断依据护理问题P （problem）病因E（etiology）症状或体征S（symptoms or signs）例：体液过多（P），皮肤绷紧发亮（S）与肾功能不全有关（E）或PE 格式，如：睡眠型态紊 （P ）与情绪改变有关（E）合作性问题：判断一个并发症是护理诊断还是合作性问题，最基本的识别标志是这个并发症是否可以通过护理措施预防和处理，可以通过护理措施预防和处理的属于护理诊断，护士不能预防和独立处理的并发症才属于合作性问题。 眼科常见护理诊断：焦虑睡眠紊乱失眠 生活自理能力下降潜在并发症眼压升高有伤口裂开或出血的危险潜在并发症伤口感染排便异常便秘舒适的改变疼痛潜在并发症视力障碍恐惧焦虑有感染的危险有受伤的危险进食/沐浴/卫生自理缺陷有感知改变的危险有处理质量方案不当/无效的危险 附一 155 项护理诊断 -览表（按 NANDA 分类法Ⅱ 排列〉 一、健康促进（Health promotion） 1．执行治疗方案有效 2．执行治疗方案无效 3．家庭执行治疗方案无效 4．社区执行治疗方案无效 5．寻求健康行为（具体说明） 6．保持健康无效 7．持家能力障碍 二、营养（Nutrition） 8．无效性婴儿喂养型态 9．吞咽障碍 10．营养失调：低于机体需要量 11．营养失调：高于机体需要量 12．有营养失调的危险：高于机体需要量 13．体液不足 14．有体液不足的危险 15．体液过多 16．有体液失衡的危险 三、排泄（Elimination ） 17．排尿障碍 18．尿潴留 19．完全性尿失禁 20．功能性尿失禁 21．压力性尿失禁 22．急迫性尿失禁 23．反射性尿失禁 24．有急迫性尿失禁的危险 25．排便失禁 26．腹泻 27．便秘 28．有便秘的危险 29．感知性便秘 30．气体交换受损 四、活动/ 休息（Activity/rest） 31．睡眠型态紊乱 32．睡眠剥夺 33．有废用综合征的危险 34．躯体活动障碍 35．床上活动障碍 36．借助轮椅活动障碍 37．转移能力障碍 38．行走障碍 39．缺乏娱乐活动 40．漫游状态 41．穿着/ 修饰自理缺陷 42．沐浴/ 卫生自理缺陷 43．进食自理缺陷 44．如厕自理缺陷 45．术后康复延缓 46．能量场紊乱 47．疲乏 48．心输出量减少 49．自主呼吸受损 50．低效性呼吸型态 51．活动无耐力 52．有活动无耐力的危险 53．功能障碍性撤离呼吸机反应 54．组织灌注无效(具体说明类型：肾脏、大脑、心、肺、胃肠道、外周) 五、感知/认识(Perception/cognition) 55．单侧性忽视
护理常用英文术语集锦
护理常用英文术语集锦
护理常用英文术语集锦 Nursing processes 护理过程 assessment 估计 nursing diagnosis 护理诊断 planning 计划 intervention （implementation, management）措施（实施、管理） evaluation 评价Daily care of the patient 对病人的日常护理 morning （evening）care, AM （HS）care 晨（晚）间护理bedmaking 整理床铺 oral hygiene （mouth care）口腔卫生 brushing the teeth 刷牙 flossing the teeth 清牙垢 denture care 清洗假牙 bathing 洗澡 cleanliness and skin care 清洁与皮肤护理 perineal care 洗会阴 hair 梳头 shaving 刮脸 Care of nails and feet 指甲修剪和洗脚 changing hospital gowns 更换住院服装
massage 按摩 bedsore care 褥疮护理Measurement of vital signs 测量生命体征 taking oral （rectal, axillary）temperature 量口腔（直肠、腋下）体温 taking a radial pulse 测量桡动脉脉搏 counting respirations 计呼吸次数 measuring （taking）blood pressure 量血压Catheterization 导管插入术 cardiac catheterization 心导管插入术 laryngeal catheterization喉插管术 retro-urethral catheterization 逆行导尿管插入术 urethral catheterization 尿道导管插入术Clean techniques, medical asepsis 消毒灭菌 asepsis 无菌（法） integral asepsis 完全无菌 disinfection 消毒 concomitant （concurrent）disinfection 随时消毒，即时消毒steam disinfection 蒸汽消毒 terminal disinfection 终末消毒 disinfection by ultraviolet light 紫外线消毒 Sterilization 灭菌，消毒
北美护理协会 最新155个护理诊断
北美护理协会最新155个护理诊断 ( 按 NANDA 分类法排列〉 NANDA通过的以人类反应型态(Human ResPonse Patterns)的分类方法。现将人类反应型态分类方法的155个护理诊断分列如下： 一、健康促进(Health promotion) 1．执行治疗方案有效 2．执行治疗方案无效 3．家庭执行治疗方案无效 4．社区执行治疗方案无效 5．寻求健康行为（具体说明） 6．保持健康无效 7．持家能力障碍 二、营养(Nutrition) 8．无效性婴儿喂养型态 9．吞咽障碍 10．营养失调：低于机体需要量 11．营养失调：高于机体需要量 12．有营养失调的危险：高于机体需要量 13．体液不足 14．有体液不足的危险 15．体液过多 16．有体液失衡的危险 三、排泄(Elimination ) 17．排尿障碍 18．尿潴留 19．完全性尿失禁 20．功能性尿失禁 21．压力性尿失禁 22．急迫性尿失禁 23．反射性尿失禁 24．有急迫性尿失禁的危险 25．排便失禁 26．腹泻 27．便秘 28．有便秘的危险 29．感知性便秘 30．气体交换受损 四、活动/休息(Activity/rest)
31．睡眠型态紊乱 32．睡眠剥夺 33．有废用综合征的危险 34．躯体活动障碍 35．床上活动障碍 36．借助轮椅活动障碍 37．转移能力障碍 38．行走障碍 39．缺乏娱乐活动 40．漫游状态 41．穿着/修饰自理缺陷 42．沐浴/卫生自理缺陷 43．进食自理缺陷 44．如厕自理缺陷 45．术后康复延缓 46．能量场紊乱 47．疲乏 48．心输出量减少 49．自主呼吸受损 50．低效性呼吸型态 51．活动无耐力 52．有活动无耐力的危险 53．功能障碍性撤离呼吸机反应 54．组织灌注无效（具体说明类型：.肾脏、大脑、心、肺、胃肠道、外周）五、感知/认识(Perception/cognition) 55．单侧性忽视 56．认识环境障碍综合征 57．感知紊乱（具体说明：视觉、听觉、运动觉、味觉、触觉、嗅觉） 58．知识缺乏 59．急性意识障碍 60．慢性意识障碍 61．记忆受损 62．思维过程紊乱 63．语言沟通障碍 六、自我感知(Self-perception) 64．自我认可紊乱 65．无能为力感 66．有无能为力感的危险 67．无望感 68．有孤独的危险 69．长期自尊低下 70．情境性自尊低下 71．有情境性自尊低下的危险 72．体像紊乱 七、角色关系(Role relationship) 73．照顾者角色紧张 74．有照顾者角色紧张的危险 75．父母不称职
护理诊断术语记录书写
1、书写护理记录时间具体到分钟。 2、书写中注意记录应衔接紧密，不留空行，签全名，以PIO记录思路体现护理行为。 3、记录化验检查的阳性结果，不要求书写属于主观分析的内容。 4、无创性的操作包括：术前准备，术后病人的感觉、不良反应、生命体征变化等，需详细记录。 5、对有创性的护理操作，不管病人是否选择做都要在有关记录上签名，以示知情同意。 6、护理操作的内容应记录操作时间，关键步骤，如：插胃管时抽出胃液、在操作中病人的情况、操作者签名。 7、护理记录内容应包括非操作性的护理措施的记录，如巡视病房、重要的教育内容及告知性的护理措施。 8、临时给药应记录药名、剂量、服药后病人反应情况。 9、病人有症状时医生未给予处理意见，嘱“观察”，观察同样也是医嘱，护士要记录医生的全名和嘱观察内容。 10、危重病人记录单应特别强调时间性、包括患者病情变化时间、抢救时间、用药时间、各项医疗护理技术操作的时间、各科专家会诊的时间、病人死亡的时间。具体到分钟. 11、上级护士长查房记录时要记录时间和查房者。其他具体内容记录在另一查房本。 NANDA通过的以人类反应型态（Human Response Patterns）的分类方法。现将人类反应型态分类方法的护理诊断分列如下： （1）交换（Exchanging） 营养失调：高于机体需要量（Altered Nutrition: More Than Body Requirements） 营养失调：低于机体需要量（Altered Nutrition: less Than Body Requirements） 营养失调：潜在高于机体需要量（Altered Nutrition: Potential for More Than Body Requirements）有感染的危险（Risk for Infection） 有体温改变的危险（Risk for Altered Body Temperature） 体温过低（Hypothermia） 体温过高（Hyperthermia） 体温调节无效（Ineffective Thermoregulation） 便秘（Constipation） 感知性便秘（Perceived Constipation） 结肠性便秘（Colonic Constipation） 腹泻（Diarrhea） 大便失禁（Encopresis） 排尿异常（Altered Urinary Elimination） 压迫性尿失禁（Sires Incontinence） 反射性尿失禁（Reflex Incontinence） 急迫性尿失禁（Urge Incontinence） 功能性尿失禁（Functional Incontinence） 完全性尿失禁（Total Incontinence） 尿储留（Urinary Retention） 组织灌注量改变Altered Tissue Perfusion 体液过多（Fluid Volume Excess） 体液不足（Fluid Volume Deficit） 体液不足的危险（Risk for Fluid Volume Deficit） 清理呼吸道无效（Ineffective Airway Clearance）
护理诊断
我国常用的护理诊断 1.知识缺乏 2.疼痛 3.焦虑 4.活动无耐力 5.有感染的危险 6.恐惧 7.生活自理缺陷 8.营养失调：低于机体需要量 9.体温过高10.清理呼吸道无效11.睡眠型态紊乱12.气体交换受损13.有皮肤完整性受损的危险14.便秘15.躯体移动障碍16.皮肤完整性受损17.有受伤的危险18.体液不足19.有体液不足的危险 20.体液过多 一、交换(Exchanging) 营养失调：高于机体需要量(Altered Nutrition：More Than Body Requirements) 营养失调：低于机体需要量(Altered Nutrition：less Than Body Requirements) 营养失调：潜在高于机体需要量(Altered Nutrition：Potential for More Than Body Requirements) 有感染的危险(Risk for Infection) 有体温改变的危险(Risk for Altered Body Temperature) 体温过低(Hypothermia) 体温过高(Hyperthermia) 体温调节无效(Ineffective Thermoregulatlon) 反射失调(Dysre flexia) 便秘(Constipation) 感知性便秘(Perceived Consttipation) 结肠性便秘(Colonic Constipation) 腹泻(Diarrhea) 大便失禁(Bowel Inconttinence) 排尿异常(Altered Urinary Elimination) 压迫性尿失禁(Sires Incontlnence) 反射性尿失禁(Reflex Incontlnence) 急迫性尿失禁(Unge Incontlnence) 功能性尿失禁(Functional Incontlnence) 完全性尿失禁(Total Incontlnencd 尿储留(Urinary Retentron) 组织灌注量改变(肾、脑、心肺、胃肠、周围血管)(Altered Tissue Perfuslorl( Renal，Cereral，Cardlopulmonary Gastrolntestlnal，Peripheral)) 体液过多(Fluid Volume Excess) 体液不足(Fluid Volume Deficit) 体液不足的危险(Risk for Fluid VolUme Deficit) 心输出量减少(Deer。A。Ed CardlacouPu)
128个护理诊断及措施
一、交换(Exchanging) 营养失调：高于机体需要量(Altered Nutrition：More Than Body Requirements) 营养失调：低于机体需要量(Altered Nutrition：less Than Body Requirements) 营养失调：潜在高于机体需要量(Altered Nutrition：Potential for More Than Body Requirements) 有感染的危险(Risk for Infection) 有体温改变的危险(Risk for Altered Body Temperature) 体温过低(Hypothermia) 体温过高(Hyperthermia) 体温调节无效(Ineffective Thermoregulatlon) 反射失调(Dysre flexia) 便秘(Constipation) 感知性便秘(Perceived Consttipation) 结肠性便秘(Colonic Constipation) 腹泻(Diarrhea) 大便失禁(Bowel Inconttinence) 排尿异常(Altered Urinary Elimination) 压迫性尿失禁(Sires Incontlnence)
反射性尿失禁(Reflex Incontlnence) 急迫性尿失禁(Unge Incontlnence) 功能性尿失禁(Functional Incontlnence) 完全性尿失禁(Total Incontlnencd 尿储留(Urinary Retentron) 组织灌注量改变(肾、脑、心肺、胃肠、周围血管)(Altered Tissue Perfuslorl( Renal，Cereral，Cardlopulmonary Gastrolntestlnal，Peripheral)) 体液过多(Fluid Volume Excess) 体液不足(Fluid Volume Deficit) 体液不足的危险(Risk for Fluid VolUme Deficit) 心输出量减少(Deer。A。Ed CardlacouPu) 气体交换受损(Imnaired Gas Exc5anse) 清理呼吸道无效(Ineffecthe Airway Clearance) 低效性呼吸型态(Ineffective Breathing Pattern) 不能维持自主呼吸( Inability to Sustain Spontaneous Ventilation) 呼吸机依赖( Dysfunctional Ventilatory Weaning ResPonse，DVWR) 有受伤的危险(Risk for Injury)
新版216个护理诊断NANDA护理诊断
新版216个护理诊断NANDA护理诊断 NANDA-I护理诊断2012~2014（共216页） 1. 领域1：健康促进（Health Promotion） 2. 类别1：健康意识（Health Awareness） 3. 娱乐活动缺乏（Deficient Diversional Activity）（00097） 4. 静态的生活方式（Sedentary Lifestyle）（00168） 5. 类别2：健康管理（Health Management） 6. 缺乏公共卫生（Deficient Community Health）（00215） 7. 有危险倾向的健康行为（Risk-Prone Health Behavior）（00188） 8. 健康维持无效（Ineffective Health Maintenance）（00099） 9. 有增强免疫状态的愿望（Readiness for Enhanced Immunization Status）（00186） 10. 防护无效（Ineffective Protection）（00043） 11. 自我健康维持无效（Ineffective Self-Health Management）（00078） 12. 有增强自我健康管理的愿望（Readiness for Enhanced Self-Health Management） （00162）家庭执行治疗方案无效（Ineffective Family Therapeutic Regimen Management）（00080） 13. 领域2：营养（Nutrition） 14. 类别1：摄入（Ingestion） 15. 母乳不足（Insufficient Breast Milk）（00216） 16. 婴儿喂养无效（Ineffective Infant Feeding Pattern）（00107） 17. 营养失调：低于机体需要量（Imbalanced Nutrition：Less Than Body Requirements）（00002）营养失调：高于机体需要量(Imbalanced Nutrition：More Than Body Requirements）（00001）有增强营养的愿望（Readiness for Enhanced Nutrition）（00163） 18. 有营养失调的危险：高于机体需要量（Risk for Imbalanced Nutrition：More Than Body Requirements）（00003） 19. 吞咽能力受损（Impaired Swallowing）（00103） 20. 类别2：消化（Digestion） 21. 类别3：吸收（Absorption） 22. 类别4：代谢（Metabolism） 23. 有血糖不稳定的危险（Risk for Unstable Blood Glucose Level）（00179） 24. 新生儿黄疸（Neonatal Jaundice）（00194）
护理诊断中英文
（1）交换（Exchanging） 营养失调：高于机体需要量（Altered Nutrition：More Than Body Requirements） 营养失调：低于机体需要量（Altered Nutrition：less Than Body Requirements） 营养失调：潜在高于机体需要量（Altered Nutrition：Potential for More Than Body Requirements） 有感染的危险（Risk for Infection） 有体温改变的危险（Risk for Altered Body Temperature） 体温过低（Hypothermia） 体温过高（Hyperthermia） 体温调节无效（Ineffective Thermoregulatlon） 反射失调（Dysre flexia） 便秘（Constipation) 感知性便秘（Perceived Consttipation） 结肠性便秘（Colonic Constipation） 腹泻（Diarrhea） 大便失禁（Bowel Inconttinence） 排尿异常（Altered Urinary Elimination） 压迫性尿失禁（Sires Incontlnence） 反射性尿失禁（Reflex Incontlnence） 急迫性尿失禁（Unge Incontlnence） 功能性尿失禁（Functional Incontlnence） 完全性尿失禁（Total Incontlnencd 尿储留（Urinary Retentron） 组织灌注量改变（肾、脑、心肺、胃肠、周围血管）（Altered Tissue Perfuslorl（Renal，Cereral，Cardlopulmonary Gastrolntestlnal，Peripheral） 体液过多（Fluid Volume Excess） 体液不足（Fluid Volume Deficit） 体液不足的危险（Risk for Fluid VolUme Deficit） 心输出量减少（Deer。a。ed CardlacouPu） 气体交换受损（Imnaired Gas Exc5anse） 清理呼吸道无效（Ineffecthe Airway Clearance） 低效性呼吸型态（Ineffective Breathing Pattern） 不能维持自主呼吸（Inability to Sustain SPontaneous Ventilation） 呼吸机依赖（Dysfunctional Ventilatory Weaning ResPonse，DVWR） 有受伤的危险（Risk for Injury） 有窒息的危险（Risk for Suffocation） 有外伤的危险（Risk for Trauma） 有误吸的危险（Risk for Aspiration） 自我防护能力改变（Altered Protection） 组织完整性受损（ImPaired Tissue Integrity） 口腔粘膜改变（Altered Oral Mucous Membrance） 皮肤完整性受损（ImPaired Skin Integrity） 有皮肤完整性受损的危险（Risk for ImPaired Skin Integrity） 调节颅内压能力下降（Decreased AdaPtive CaPacityIntracranial）
护理诊断与护理实务分类系统最新进展和趋势1
护理诊断与护理实务分类系统最新进展和趋势 文章来源： 2006-7-28 9:23:43 护理诊断与护理实务分类系统最新进展和趋势 中华护理杂志 2000年第7期第35卷护理教育 作者：袁剑云李庆功 单位：袁剑云（美国维吉尼亚州乔治梅森大学护理与健康科学院College of Nursing and Health Science ,Ge orge Mason University,Fairfax,Virginia［chien-yun(Jennie)wu,RN,ph.D.）；李庆功（065000 廊坊市中国石油天然气总公司中心医院） 对于护理诊断，我们不仅需要关注其数量的增加，还要掌握其内容的修订，不仅需要学习护理诊断本身，还需要熟悉护理诊断的分类系统；进而我们更需要知道，护理诊断的分类系统已经发展成为更复杂、实用而且已经国际化的表达护理专业知识的“护理实务分类系统”。本文提供护理诊断最新进展的信息，简介在护理诊断分类基础上建立和发展起来的包括护理措施分类与护理结果分类的美国“护理实务分类系统”和国际护士会“国际护理实务分类系统”，最后在附录中列出21个新护理诊断的中英文名称和定义。 1 1999～2000年护理诊断的增删与修订 北美护理诊断协会（NANDA）在护理诊断命名和分类的研究工作中，始终坚持依据充分的原则，和在不同文化临床环境检验其实用性和有效性的原则。 NANDA每两年召开一次会议，讨论并决定护理诊断的增加与修订。最近一次会议即第13次护理诊断会议，于1998年4 月22日至26日在美国密苏里召开。相应的新书《护理诊断：定义与分类，1999～2000》［1］出版于1999年4月。此次会议顺应当今世界科学技术的迅猛发展和信息网络的快速增长，不仅继续遵循上述科学性、实用性和有效性原则扩充护理诊断的项目，而且比以往任何时候都更加致力于护理诊断的改良和分类系统的发展。 本次会议删除了“结肠性便秘”这个护理诊断，新增21个护理诊断，修订37个护理诊断，共计148个护理诊断。至2000年下次会议之前，这些护理诊断不会改变。21个新护理诊断已经按其各自的类属关系，被分类加入到现有护理诊断分类系统，其中英文名称和定义详见附录。 护理诊断的修订包括护理诊断名称的修改，例如，由原来的“Reflex Incontinence( 反射性尿失禁)”修改为“Reflex Urinary Incontinence(反射性尿失禁)”；由原来的“Post -Trauma Response（创伤后反应）”修改为“Post-Trauma Syndrome（创伤后综合征）” ，但更多的修订内容是对护理诊断的确认特征（诊断依据）、相关因素、危险因素的增加与完善。［1］ NANDA今后将会增加更多的护理诊断，并且努力使之成为比较合乎临床表达、更加标准化和适合计算机程序处理的护理专业语言。然而，有关护理诊断的发展新趋势，更重要的方面是其分类系统和在护理诊断基础上包含护理措施分类与护理结果分类的“护理实务分类系统”的建立和发展。 2 护理诊断分类系统的发展趋势 1999～2000年护理诊断虽然沿用人类反应型态分类体系，但是，在第13次护理诊断会议上，已经提出改变现行9种人类反应型态分类方法的建议和新的护理诊断分类框架，预计在2000年的会议上作出决定。
常用护理英文术语
常用护理英文术语 Nursing processes 护理过程 assessment 估计 nursing diagnosis 护理诊断 planning 计划 intervention（implementation, management）措施（实施、管理） evaluation 评价 Daily care of the patient 对病人的日常护理morning （evening）care, AM （HS）care 晨（晚）间护理 bedmaking 整理床铺 oral hygiene （mouth care）口腔卫生 brushing the teeth 刷牙 flossing the teeth 清牙垢 denture care 清洗假牙 bathing 洗澡 cleanliness and skin care 清洁与皮肤护理 perineal care 洗会阴 hair 梳头 shaving 刮脸 Care of nails and feet 指甲修剪和洗脚 changing hospital gowns 更换住院服装 massage 按摩 bedsore care 褥疮护理Measurement of vital signs 测量生命体征 taking oral （rectal, axillary）temperature 量口腔（直肠、腋下）体温 taking a radial pulse 测量桡动脉脉搏counting respirations 计呼吸次数 measuring （taking）blood pressure 量血压Catheterization 导管插入术 cardiac catheterization 心导管插入术laryngeal catheterization喉插管术 retro-urethral catheterization 逆行导尿管插入术 urethral catheterization 尿道导管插入术Clean techniques, medical asepsis 消毒灭菌 asepsis 无菌（法） integral asepsis 完全无菌 disinfection 消毒 concomitant （concurrent）disinfection 随时消毒，即时消毒 steam disinfection 蒸汽消毒 terminal disinfection 终末消毒disinfection by ultraviolet light 紫外线消毒Sterilization 灭菌，消毒 chemical sterilization 化学灭菌法fractional sterilization 间歇灭菌法
项护理诊断.doc
护理诊断是护士经过收集资料、分析整理资 料后做出的临床判断，是护士为达到预期的 结果而选择护理措施的基础。护理诊断是护 理程序的重要内容，是护士确立目标制定护 理计划进行效果评价的依据。 完整的护理诊断包括名称，定义，诊断依据，相关因素。 护理诊断的陈述， PES格式：诊断名称，病因，症状和体征或诊断依据 护理问题 P（problem ） 病因 E（etiology） 症状或体征 S（symptoms or signs） 例：体液过多（ P），皮肤绷紧发亮（ S）与肾功能不全有关（ E） 或 PE 格式，如：睡眠型态紊（ P）与情绪改变有关（ E） 合作性问题：判断一个并发症是护理诊断还 是合作性问题，最基本的识别标志是这个并 发症是否可以通过护理措施预防和处理，可 以通过护理措施预防和处理的属于护理诊 断，护士不能预防和独立处理的并发症才属 于合作性问题。 眼科常见护理诊断： 焦虑 睡眠紊乱失眠 生活自理能力下降 潜在并发症眼压升高 有伤口裂开或出血的危险潜在并发症伤口感染 排便异常便秘 舒适的改变疼痛 潜在并发症视力障碍 恐惧 焦虑 有感染的危险 有受伤的危险 进食 / 沐浴 / 卫生自理缺陷 有感知改变的危险 有处理质量方案不当 / 无效的危险 附一 155 项护理诊断 - 览表 ( 按 NANDA 分类法Ⅱ 排列〉 一、健康促进 (Health promotion) 1．执行治疗方案有效 2．执行治疗方案无效 3．家庭执行治疗方案无效 4．社区执行治疗方案无效 5．寻求健康行为（具体说明） 6．保持健康无效 7．持家能力障碍 二、营养 (Nutrition) 8．无效性婴儿喂养型态 9．吞咽障碍 10．营养失调：低于机体需要量11．营养失调：高于机体需要量 12．有营养失调的危险：高于机体需 要量 13．体液不足 14．有体液不足的危险 15．体液过多 16．有体液失衡的危险
-PIO-护理诊断
PIO—护理问题(护理诊断) PIO是护理病历的核心部分，护理记录过程体现出动态变化，即以PIO方式记录。P-problem（问题），I-intervention（措施），O-o utcome（结果）。 一定义 1护理诊断:是关于个人、家庭、社区对现存或潜在的健康问题及生命过程反应的一种临床判断，是护士为达到预期的结果选择护理措施的基础，这些预期结果应能通过护理职能达到。 2护理问题: 不能用NANDA（北美护理诊断协会）护理诊断加以描述的健康问题。 3护理诊断与护理问题的区别 ①护理诊断仅指NANDA体系中所提出的条目，有明确的定义和诊断依据，均经过科学的论证；护理问题没有准确的定义和诊断依据。 ②护理诊断的前身是护理问题，经过研究论证，护理问题可能发展为标准的护理诊断，也可能被证实为错误的、重复的或不严谨的 二、护理诊断的分类方法及标准 1现存的护理诊断 现存的护理诊断是指服务对象评估时正感到的不适或存在的反应。书写时，通常将“现存的”省略。例如：“清理呼吸道无效”和“焦虑”即为现存的护理诊断。 2 潜在的护理诊断 潜在的护理诊断是指服务对象目标尚未发生问题，但因为有危险因素
存在，若不进行处理就一定会发生的问题。用“有…的危险” 进行描述，如“有感染的危险”即为潜在的护理诊断。 3健康的护理诊断 健康的护理诊断是指个人、家庭或社区人群具有的能进一步提高健康水平的临床诊断。例如“母乳喂养有效”。 4综合的护理诊断 综合的护理诊断是指一组由某种特定的情境或事件所引起的现存的或潜在的护理诊断。 三、护理诊断的陈述 戈登主张护理诊断的陈述应包括3部分：健康问题、症状或体征、相关因素。 1健康问题包括服务对象现存的和潜在的健康问题。 2症状或体征是指与健康问题有关的症状或体征，例如急性心肌梗死时心前区疼痛是此人健康问题的重要特征。 3 原因是指影响服务对象健康状况直接因素、促发因素或危险因素。4一个完整的护理诊断通常由三部分构成，健康问题、症状或体征、相关因素，又称PES公式，例如： 营养失调（P）：肥胖（S）：与进食过多有关（E） 但目前临床上趋向将护理诊断简化为两部分，即：P+E或S+E。例如：皮肤完整性受损（P）：与局部组织长期受压有关（E）。 四书写护理诊断的注意事项 1护理诊断所列名称应明确、简单易懂。
护理病历英文版
中英文护理病历 患者姓名：陈东林性别：男年龄：82岁 主诉：因“反复发作，胸闷10余年，加重半月”入院 现病史：患者于2003年出现胸痛、胸闷，在同济医院就诊断为“冠心病不稳定型心绞痛陈旧型心肌梗塞”，并行支架植入术治疗，术后症状明显缓解。近半月来出现胸痛、胸闷，持续约20-30分钟，服用发放丹参滴丸有时效果不佳，服用速效救心丸症状可缓解，活动时可诱发，无夜间渐发性呼吸困难，轻咳嗽，少量白色泡沫痰。有时感到头昏，无发热盗汗。门诊以“冠心病、心绞痛”收入院。 患者发病以来精神差，体力下降，睡眠可，饮食差，二便如常。 既往史：高血压病20年，冠心病10年，肝囊肿，左肾结石，前列腺增生，否认肝炎、结核或其它传染病史，按国家计划进行接种，喹诺酮类过敏史，否认外伤史，1988年脑脂肪手术。 查体：体温36.4℃，心率62次/分，呼吸18次/分，血压140/80mmHg，其它无特殊。 专科检查：血压140/80mmHg，神志清楚，心率62次/分，心音正常，心律齐，其他无特殊。个人史：无特殊 婚姻史：已婚 初步诊断：1、冠心病心绞痛支架术后心功能不全2级 2、高血压病3级极高危组 3、前列腺增生 护理评估： 1、病史 (1)患病及治疗经过 1）患病经过：患者于2000年出现胸痛、胸闷，近半月来出现胸痛胸闷，持续约20-30分钟，活动时可诱发，无夜间渐发性呼吸困难，轻咳嗽，少量白色泡沫痰。有时感到头昏，无发热盗汗。 2）诊治经过：在同济医院被诊断为“冠心病不稳定型心绞痛陈旧型心肌梗塞”，并行支架植入术治疗，术后症状明显缓解。近半月来出现胸痛、胸闷，持续约20-30分钟，服用发放丹参滴丸有时效果不佳，服用速效救心丸症状可缓解。 3）目前状况：患者发病以来精神差，体力下降，睡眠可，饮食差，二便如常。 4）相关病史：高血压病20年，冠心病10年 2、心理社会资料 患者对疾病的性质、过程、预后及防治知识有一定程度的了解，但是了解不全面。 患者住院期间无焦虑、恐惧、抑郁、悲观等心理反应。 其它无特殊。 护理诊断/计划/措施/评价 1、护理诊断：疼痛与心绞痛、心肌梗死有关 护理计划：患者疼痛减轻直至消失，生命体征平稳。 护理措施：疼痛时嘱患者卧床休息，遵医嘱及时给予硝酸酯类药物，注意有无心动过速、头疼、呕吐、恶心等症状，同时指导患者保持大便通畅，不要用力解大便。 护理评价：患者住院期间疼痛缓解直至消失，未使用止疼药物，未出现血压降低等不良症状。 2、护理诊断：活动无耐力与心脏功能减退、氧的供养失调有关 护理计划：逐渐提高患者的机体耐力，生活自理能力基本恢复。 护理措施：患者24小时内绝对卧床休息，待患者病情稳定后逐渐增加活动量，提高活动耐力，防止深静脉血栓形成；为患者提供安静舒适的环境，严格限制探视，保证充足的睡眠与
北美护理协会__155个护理诊断
北美护理协会最新155个护理诊断 ( 按ＮANDA 分类法排列〉 ＮAＮDＡ通过的以人类反应型态(HumaｎReｓPoｎｓe Pａtｔerns)的分类方法。现将人类反应型态分类方法的155个护理诊断分列如下： 一、健康促进(Hｅａlth promｏtiｏn) 1.执行治疗方案有效 2．执行治疗方案无效 3．家庭执行治疗方案无效 ４.社区执行治疗方案无效 ５.寻求健康行为（具体说明） 6．保持健康无效 7．持家能力障碍 二、营养（Ｎｕtrｉｔion) 8．无效性婴儿喂养型态 9.吞咽障碍 1０．营养失调：低于机体需要量 1１．营养失调:高于机体需要量 1２.有营养失调的危险：高于机体需要量 13.体液不足 14．有体液不足的危险 15.体液过多 16．有体液失衡的危险 三、排泄(Eｌimiｎation ） 17．排尿障碍 １８.尿潴留 １9．完全性尿失禁 20.功能性尿失禁 21．压力性尿失禁 22.急迫性尿失禁 ２3.反射性尿失禁 24．有急迫性尿失禁的危险 25.排便失禁 26．腹泻 27．便秘 ２8.有便秘的危险 29.感知性便秘 ３０．气体交换受损 四、活动／休息(Ａｃtｉvity/ｒesｔ) 3１．睡眠型态紊乱 32.睡眠剥夺 33．有废用综合征的危险 ３４.躯体活动障碍 35.床上活动障碍 36.借助轮椅活动障碍
3７.转移能力障碍 38．行走障碍 39．缺乏娱乐活动 4０．漫游状态 41.穿着／修饰自理缺陷 42．沐浴/卫生自理缺陷 4３．进食自理缺陷 44．如厕自理缺陷 ４5.术后康复延缓 ４6．能量场紊乱 47.疲乏 48．心输出量减少 49．自主呼吸受损 50．低效性呼吸型态 51.活动无耐力 52.有活动无耐力的危险 53．功能障碍性撤离呼吸机反应 ５4．组织灌注无效（具体说明类型:肾脏、大脑、心、肺、胃肠道、外周） 五、感知/认识(Perｃeｐtion／cognitiｏn) 55.单侧性忽视 56.认识环境障碍综合征 ５7.感知紊乱(具体说明:视觉、听觉、运动觉、味觉、触觉、嗅觉) 58.知识缺乏 ５９．急性意识障碍 ６0.慢性意识障碍 6１．记忆受损 ６2．思维过程紊乱 63．语言沟通障碍 六、自我感知（Self-percｅptｉoｎ） ６4.自我认可紊乱 65．无能为力感 6６.有无能为力感的危险 ６7．无望感 ６8．有孤独的危险 ６9.长期自尊低下 70．情境性自尊低下 71.有情境性自尊低下的危险 72.体像紊乱 七、角色关系（Ｒole relaｔionship） 73．照顾者角色紧张 ７４.有照顾者角色紧张的危险 ７5.父母不称职 76.有父母不称职的危险 ７７.家庭运作中断 ７8．家庭运作功能不全(酗酒) 7９.有亲子依恋受损的危险 8０．母乳喂养有效 81.母乳喂养无效
128个护理诊断
护理诊断（nursing diagnosis)是关于个人、家庭或社区对现存的或潜在的健康问题以及生命过程的反应的一种临床判断，是护士为达到预期结果选择护理措施的基础，这些结果是应由护士负责的。 基本元素------- 护理诊断包括四个基本元素：诊断名称、定义、诊断标准、相关因素。 1、诊断名称：以简明扼要的文字描述护理对象的健康状况（现存或潜在的），它主要以“改变”、“障碍”、“缺失”、“无效”几个特定词语描绘健康状态的变化，但无法表明变化的程度。 2、定义：为简单明了地表达诊断的意义及与其他诊断的不同处。 3、诊断标准：是作出该诊断的临床判断标准。这些判断标准是一个体征，或是一个症状，或是一群症状及体征，也可能是危险因素，而这些标准是个体或团体主动表达或被观察到的反应。这可以是主观的，也可以是客观的，主观资料、客观资料有主要和次要的两种：主要资料，是诊断缺定时必须出现的；次要资料，是诊断时可能出现的。 4、相关因素：是指临床或个人所造成的健康状态改变或其他问题产生的情况。而这些通常都是“与”护理诊断“有关”的。因人类个体天然的差异性及独特性，相关因素因人因病情不同而不同，相关因素可为病理生理性的（生物的或精神的）、与治疗有关的、情境上的（环境或个人的）、成熟上的。 NANDA确定的128个护理诊断: ---------------------------- NANDA通过的以人类反应型态(Human ResPonse Patterns)的分类方法。现将人类反应型态分类方法的128个护理诊断分列如下： 一、交换(Exchanging) 营养失调：高于机体需要量(Altered Nutrition：More Than Body Requirements)营养失调：低于机体需要量(Altered Nutrition：less Than Body Requirements) 营养失调：潜在高于机体需要量(Altered Nutrition：Potential for More Than Body Requirements) 有感染的危险(Risk for Infection) 有体温改变的危险(Risk for Altered Body Temperature) 体温过低(Hypothermia) 体温过高(Hyperthermia) 体温调节无效(Ineffective Thermoregulatlon) 反射失调(Dysre flexia) 便秘(Constipation) 感知性便秘(Perceived Consttipation) 结肠性便秘(Colonic Constipation) 腹泻(Diarrhea) 大便失禁(Bowel Inconttinence) 排尿异常(Altered Urinary Elimination) 压迫性尿失禁(Sires Incontlnence) 反射性尿失禁(Reflex Incontlnence) 急迫性尿失禁(Unge Incontlnence) 功能性尿失禁(Functional Incontlnence) 完全性尿失禁(Total Incontlnencd 尿储留(Urinary Retentron) 组织灌注量改变(肾、脑、心肺、胃肠、周围血管)(Altered Tissue Perfuslorl( Renal，Cereral，Cardlopulmonary Gastrolntestlnal，Peripheral)) 体液过多(Fluid Volume Excess) 体液不足(Fluid Volume Deficit) 体液不足的危险(Risk for Fluid VolUme Deficit) 心输出量减少(Deer。A。Ed CardlacouPu) 气体交换受损(Imnaired Gas Exc5anse) 清理呼吸道无效(Ineffecthe Airway Clearance) 低效性呼吸型态(Ineffective Breathing Pattern) 不能维持自主呼吸( Inability to Sustain Spontaneous Ventilation) 呼吸机依赖( Dysfunctional Ventilatory Weaning ResPonse，DVWR) 有受伤的危险(Risk for Injury) 有窒息的危险(Risk for Suffocation) 有外伤的危险(Risk for Trauma) 有误吸的危险(Risk for Aspiration) 自我防护能力改变(Altered Protection) 组织完整性受损(ImPaired Tissue Integrity) 口腔粘膜改变(Altered Oral Mucous Membrance) 皮肤完整性受损(ImPaired Skin Integrity) 有皮肤完整性受损的危险(Risk for ImPaired Skin Integrity) 调节颅内压能力下降( Decreased AdaPtive CaPacity Intracranial) 精力困扰(Energy Field distubance) 二、沟通(Communicating) 语言沟通障碍(impaired VerbalCommunlcatlon)