回填土见证取样委托单

委托编号：Ⅳ-T-HHT-102

见证单位：宁夏兴电工程监理有限责任公司见证人：见证日期：年月日取样人：送样人：送样日期：年月日收样人：接收日期：年月日

见证取样方案

漯河市城乡一体化示范区牡丹江路沙河大桥工程见证取样方案编制：审批：河南鹏新建设工程咨询有限公司 2015年12月20日

一、工程概况 1）、跨沙河景观主桥，结构体系为拱梁组合体系下承式拱桥，钢箱预应力混凝土梁结构，跨境布置44+2*88+44=264米，桥面总宽度米， 2）、东西岸新桥；预应力混凝土连续梁结构，东引桥长2*25=50米，西引桥桥长2*37=74米，桥面总宽度39米，分幅布置； 3）、高填土接坡道路；道路宽39米，后台填土高度7米，采用1：绿化放坡形式； 4）、地面铺装：宽11米，西引道平均场米，东引道平均长度米，位于主线两侧用于衔接滨河路交通； 5）、排水管向；位于桥梁及道路两侧，排水总长度； 6）、配电照明；包含路灯照明、防雷接地等功能性配电设施。二、见证依据 1、建设部颁布的《房屋建筑工程和市政基础设施工程实行见证取样和送检的规定》、建设工程相关法律、法规。（建监［1996］208号） 2、相关技术标准、施工和试验规范、规程、方法。 3、建设工程承包合同文件、委托监理合同文件。 4、经批准的设计文件、施工组织设计、监理规划。三、见证取样的目的通过见证取样的实施，针对项目具体所使用的工程材料和关键工程施工设置见证取样方案，对进场材料和工程施工进行见证取样，使项目监理部在监理工作中有的放矢，严格控制影响施工质量的工程材料、关键部位、避免质量隐患，保证了工程材料质量和工程实体的施工质量，进而使项目的质量控制目标得以实现。四、见证取样的范围凡涉及工程内容的钢筋及焊接件、水泥、砌块、混凝土试块、砂浆试块、白灰、土样以及影响使用功能的原材料，均实行见证取样制度。 1、混凝土试块； 2、水泥； 3、砂浆； 4、砂石料； 5、普通砖； 6、钢材 7、生石灰 8、回填土 9、灰土路基、10、沥青及沥青混合料、11水稳碎石、12钢绞线 13、锚具 14、商品混凝土 15、钢筋连接接头 16、波纹管

见证取样委托书

见证取样委托书篇一：见证取样授权委托书 JS — 003 见证取样送捡见证人授权书江苏省建设厅制篇二：见证取样送检人员授权委托书见证取样送检人员授权委托书 “砼、砂浆试块”检测委托合同单№: 附件表四附件表五建材检测委托合同单（一）№：篇三：见证取样送检委托书湘质监统编施20XX-31 工程名称：沅江市经济开发区保障性住房C栋 20XX年月日报告一并归档；3、见证人签名处应加盖见证人单位章； 4、《见证取样、封样、送检方法要求》见反面附录一。篇四：见证取样送检委托书(样板) 见证取样送检委托书湘质检统编施20XX-31

注:1、本委托书一式三份，监理（建设）、施工、检测各一份;2、施工单位应将本委托书及检测试验报告一并归档;3、见证人签名处加盖见证人单位章;4、《见证取样、封样、送检方法要求》见反面附录一。施20XX-31 注:1、本委托书一式三份，监理（建设）、施工、检测各一份;2、施工单位应将本委托书及检测试验报告一并归档;3、见证人签名施20XX-31 注:1、本委托书一式三份，监理（建设）、施工、检测各一份;2、施工单位应将本委托书及检测试验报告一并归档;3、见证人签名施20XX-31 注:1、本委托书一式三份，监理（建设）、施工、检测各一份;2、施工单位应将本委托书及检测试验报告一并归档;3、见证人签名施20XX-31 注:1、本委托书一式三份，监理（建设）、施工、检测各一份;2、施工单位应将本委托书及检测试验报告一并归档;3、见证人签名篇五：见证取样送检委托单(范本) 建筑钢筋试件见证取样送委托单

墙体材料见证取样送样委托单水泥试件见证取样送样委托单骨料见证取样送样委托单（砂浆）配合比见证取样送样委托单篇六：见证取样送检委托书注：1、本委托书一式三份，监理(建设)、施工(委托)、检测各一份；2、施工单位应将本委托书及其检测试验报告一并归档； 3、见证签名处应加盖见证人单位章。注：1、本委托书一式三份，监理(建设)、施工(委托)、检测各一份；2、施工单位应将本委托书及其检测试验报告一并归档； 3、见证签名处应加盖见证人单位章。篇七：见证取样员授权委托书见证取样员授权委托书青铜峡市建设工程质量监督站：青铜峡市建设工程质量监督站（实验室）：我监理单位现委托项目见证取样送检的见证人员工作，具体见证如下：姓名：见证员证号：电话：见证员签字：委托单位：宁夏杰林工程咨询有限公司（章）

见证送检委托单(全)

见证送检委托单（A钢筋、B钢材焊接、C机械连接、D钢管及型钢、E钢绞线、F化学分析）委托编号检测编号委托单位大庆新东方建筑安装工程有限公司委托日期 2016年8月9 日工程名称光砼南街建设工程出厂日期年月日使用部位板涵牌号等级品种规格 HRB335 20 生产厂家黑龙江建龙钢铁代表批量监理单位大庆市百元工程建设监理有限公司炉号焊工姓名及焊工号焊接种类序号检测项目序号检测项目序号检测项目 1抗拉强度 B6 反复弯曲 A 11 规定非比例延伸力 E 2拉伸性能 A7 拉伸强度 C D 12 最大力总伸长率 E 3伸长率 D8 残余变形 C 13 整根线的最大力 E 4 冷弯 A B 9 压扁 D 14碳、硫、硅、锰、磷 F 5重量偏差 A 1 弯曲 D 15 备注：在所需检测项目的序号上打“√”。见证员（签字盖章）联系电话：取样员（签字盖章）委托检测单位（公章）年月日 84R

年月日联系电话：年月日接样员（签字）联系电话：年月日大庆建晟工程检测有限公司电话：见证送检委托单（混凝土、砂浆）委托编号试验编号委托单位委托日期工程名称成型日期使用部位龄期设计强度等级水泥品种强度等级配合比（质量比）砂子品种规格水灰比石子品种规格水泥用量 Kg/m3 外加剂品种掺量掺合料品种掺量试件规格坍落（稠）度 (mm) 养护条件监理单位序号检测项目序号检测项目 16 27 84R

38 49 5 1 0 备注：在所需检测项目的序号上打“√”。见证员（签字盖章）：联系电话：年月日取样员（签字盖章）：联系电话：年月日委托检测单位（公章）：年月日接样员（签字）：联系电话：年月日大庆建晟工程检测有限公司电话：见证送检委托单（Ａ砂；Ｂ碎、卵石）委托编号检测编号委托单位大庆新东方建筑安装工程有限公司委托日期 2016年8月 10 日工程名称光砼南街建设工程出厂日期年月日使用部位换填级配砂砾品种规格生产厂家齐齐哈尔代表批量 1815m3 监理单位大庆市百元工程建设监理有限责任公司序号检测项目序号检测项目 1 颗粒级配ＡＢ 7含水率ＡＢ 2 含泥量ＡＢ 8针片状含量Ｂ 3 泥块含量ＡＢ 9压碎值Ｂ 4有机物（比色法）ＡＢ10碱集料反应ＡＢ84R

见证取样送检委托单(范本)

建筑钢筋试件见证取样送委托单工程名称工程地点委托单位施工单位建设单位监理单位见证单位(盖章) 见证人(签字) 送样人(签字) 样品来源委托日期联系电话检验编号试件名称强度等级牌号代号规格钢筋标志表面形状生产厂家送样数量代表批量使用部位原检验编号热扎钢筋HRB335 φ14 螺纹鄂钢1组10T 检查井热扎钢筋HRB335 Φ16 螺纹鄂钢1组10T 检查井热扎钢筋HRB335 Φ18 螺纹鄂钢1组10T 检查井检验项目收样日期年月日收样人预定取报告日期年月日付款方式说明1、见证单位为建设单位或监理单位，见证人为其单位具有初级以上技术职称或具有建筑施工专业知识的持证人员。 2、见证人员及取样人员对试样的代表性和真实性负有法定责任。 3、见证人员有责任对试样进行监护，并和送样人一起将试样送到检测试验机构，然后在委托单上签字，否则，所引起的责任由见证人员负责。 4、检测试验报告上应注明见证单位和见证人。否则，其报告-律无效。

第一联：存档（黑）第二联：交试验室（绿）第三联：委托单位取报告凭证（黄）第四联：交见证单位（红）墙体材料见证取样送样委托单工程名称工程地点委托单位施工单位建设单位监理单位见证单位(盖章) 见证人(签字) 送样人(签字) 样品来源委托日期2013年11月13日联系电话检验编号样品名称规格强度等级密度等级送样数量代表批量生产厂家使用部位灰砂砖240×115× 53 MU10 1组10万块武汉鸿旺兴建材有限公司砌筑检验项目收样日期年月日收样人预定取报告日期年月日付款方式

说明 1、见证单位为建设单位或监理单位，见证人为其单位具有初级以上技术职称或具有建筑施工专业知识的持证人员。 2、见证人员及取样人员对试样的代表性和真实性负有法定责任。 3、见证人员有责任对试样进行监护，并和送样人一起将试样送到检测试验机构，然后在委托单上签字，否则，所引起的责任由见证人员负责。 4、检测试验报告上应注明见证单位和见证人。否则，其报告-律无效。水泥试件见证取样送样委托单工程名称工程地点委托单位施工单位建设单位监理单位见证单位(盖章) 见证人(签字) 送样人(签字) 样品来源委托日期2013年11月13日联系电话检验编号厂家牌号品种等级出厂编号送样数量代表批量出厂日期使用部位华新水泥PO32.5 1组200t 2013年11月2日砌筑检验项目

见证取样送检委托单(范本)

￥建筑钢筋试件见证取样送委托单工程名称工程地点委托单位）施工单位建设单位监理单位见证单位(盖章) : 见证人(签字) 送样人(签字) 样品来源委托日期【联系电话检验编号试件名称强度等级牌号代号规格钢筋 … 标志表面形状生产厂家送样数量代表批量 : 使用部位原检验编号热扎钢筋HRB335φ14螺纹( 鄂钢1组10T检查井热扎钢筋HRB335~ Φ16螺纹鄂钢1组10T检查井 ^ 热扎钢筋HRB335Φ18螺纹鄂钢1组— 10T检查井￥ & / ^ 检验项目收样日期年月日 ^ 收样人预定取报告日期年月日付款方式

说明； 1、见证单位为建设单位或监理单位，见证人为其单位具有初级以上技术职称或具有建筑施工专业知识的持证人员。 2、见证人员及取样人员对试样的代表性和真实性负有法定责任。 3、见证人员有责任对试样进行监护，并和送样人一起将试样送到检测试验机构，然后在委托单上签字，否则，所引起的责任由见证人员负责。 4、检测试验报告上应注明见证单位和见证人。否则，其报告-律无效。墙体材料见证取样送样委托单、工程名称工程地点委托单位施工单位 / 建设单位监理单位见证单位(盖章)见证人(签字) ~ 送样人(签字) 样品来源委托日期2013年11月13日联系电话" 检验编号样品名称规格强度等级密度等级送样数量代表批量生产厂家 * 使用部位灰砂砖 240×115× 53 MU101组10万块 < 武汉鸿旺兴建材有限公司砌筑 ~ " [ —

检验项目】收样日期年月日收样人预定取报告日期年月日付款方式 #说明 1、见证单位为建设单位或监理单位，见证人为其单位具有初级以上技术职称或具有建筑施工专业知识的持证人员。 2、见证人员及取样人员对试样的代表性和真实性负有法定责任。 3、见证人员有责任对试样进行监护，并和送样人一起将试样送到检测试验机构，然后在委托单上签字，否则，所引起的责任由见证人员负责。 4、检测试验报告上应注明见证单位和见证人。否则，其报告-律无效。 . 水泥试件见证取样送样委托单工程名称工程地点委托单位 ~ 施工单位建设单位监理单位见证单位(盖章) # 见证人(签字) 送样人(签字) 样品来源委托日期2013年11月13日 } 联系电话检验编号厂家牌号品种等级出厂编号送样数量代表批量、出厂日期使用部位华新水泥1组200t】 2013年11月2日砌筑 "

整改 (素土)回填土见证取样委托单

JCWT-010 回填土见证取样委托单委托编号：委托单位河北省送变电公司清苑西220kV开关站新建工程项目部工程名称清苑西220kV开关站新建工程单位工程名称主控制室回填部位基础回填面积150m2 土壤（砂）类别素土回填层次、厚度第1~4 层600 mm 辗压机械打夯机设计压实系数0.96 密度试验方法环刀取样控制干密度 1.7g/cm3 击实报告编号2012-1191 最大干密度 1.77 g/cm3 试样数量80 个样品状态正常（）异常（）干密度湿密度含水率委托参数依据标准GB/T50123-1999 备注见证单位：河北电力建设监理有限责任见证人：见证日期：年月日保定输变电工程监理部取样人：送样人：委托日期：年月日收样人：接收日期：年月日

回填土见证取样委托单委托编号：委托单位河北省送变电公司清苑西220kV 开关站新建工程项目部工程名称清苑西220kV 开关站新建工程单位工程名称 10kV 配电室回填部位基础回填面积 250m 2 土壤（砂）类别素土回填层次、厚度第 1~4 层 600 mm 辗压机械打夯机设计压实系数 0.96 密度试验方法环刀取样控制干密度 1.7g/cm 3 击实报告编号 2012-1191 最大干密度 1.77 g/cm 3 试样数量 60 个样品状态正常（）异常（）委托参数干密度湿密度含水率依据标准 GB/T50123-1999 备注见证单位：河北电力建设监理有限责任见证人：见证日期：年月日保定输变电工程监理部取样人：送样人：委托日期：年月日收样人：接收日期：年月日 JCWT-010 8.5 28 14 3 5 3

混凝土试件见证取样送检委托单

混凝土试件见证取样送样委托单工程名称湖北省水稻工程技术实验楼工程地点武汉市洪山区南湖南路委托单位正太集团有限公司施工单位正太集团有限公司建设单位湖北省农科院监理单位武汉宏宇建设监理有限责任公司见证单位(盖章)武汉宏宇建设监理有限责任公司见证人(签字)送样人(签字)陈辉样品来源见证取样委托日期2006 年03月06 日联系电话检验编号试件尺寸设计强度等级成型日期要求试验龄期送样数量代表批量养护方法使用部位 150×150×150C20天3块100m2标养二次构件（构造柱、过梁、压顶）基础部分检验项目收样日期年月日收样人预定取报告日期年月日付款方式说明1、见证单位为建设单位或监理单位，见证人为其单位具有初级以上技术职称或具有建筑施工专业知识的持证人员。 2、见证人员及取样人员对试样的代表性和真实性负有法定责任。 3、见证人员有责任对试样进行监护，并和送样人一起将试样送到检测试验机构，然后在委托单上签字，否则，所引起的责任由见证人员负责。 4、检测试验报告上应注明见证单位和见证人。否则，其报告-律无效。

混凝土试件见证取样送样委托单工程名称湖北省水稻工程技术实验楼工程地点武汉市洪山区南湖南路委托单位正太集团有限公司施工单位正太集团有限公司建设单位湖北省农科院监理单位武汉宏宇建设监理有限责任公司见证单位(盖章)武汉宏宇建设监理有限责任公司见证人(签字)送样人(签字)陈辉样品来源见证取样委托日期2006 年 3 月01 日联系电话检验编号试件尺寸设计强度等级成型日期要求试验龄期送样数量代表批量养护方法使用部位 150×150×150C252006.元.116000·天（50天）3块100m2同条件处梁、板 150×150×150C252006.元.156000·天（46天）3块100m2同条件六层屋面检验项目收样日期年月日收样人预定取报告日期年月日付款方式说明1、见证单位为建设单位或监理单位，见证人为其单位具有初级以上技术职称或具有建筑施工专业知识的持证人员。 2、见证人员及取样人员对试样的代表性和真实性负有法定责任。 3、见证人员有责任对试样进行监护，并和送样人一起将试样送到检测试验机构，然后在委托单上签字，否则，所引起的责任由见证人员负责。 4、检测试验报告上应注明见证单位和见证人。否则，其报告-律无效。

见证取样送检委托书

见证取样送检委托书工程名称：AA鑫园小区1#栋2005年07月04日产品（含砼、砂浆试块及焊接等）名称：PP-R给水管试验项目：规格型号40×4.5 出厂（炉、编）号进场批量（吨、个、件）有无出厂质量证明书齐全出厂质量等级出厂日期浙江AA塑业生产厂名有限公司浙江AA塑业供应商名有限公司样品编号代表部位（层次、轴给水系统线）

样品重量样品单件数10根取样人签名见证人签名收样人签名施工单位：湖南AA建筑有限公司检测单位：取样说明：监理（建设）项目部（章）年月日注：1、本委托书一式三份，监理（建设）、施工、检测各一份；2、施工单位应将本委托书及其检测试验报告一并归档； 3、见证人签名处应加盖见证人单位章； 4、《见证取样、封样、送检方法要求》见反面附录一。见证取样送检委托书工程名称：AA鑫园小区1#栋2005年07月04日产品（含砼、砂浆试块及焊接等）名称：UPVC排水管试验项目：规格型号110×3.2湘质监统编施2002—

出厂（炉、编）号进场批量（吨、个、件）有无出厂质量证明书齐全出厂质量等级出厂日期浙江AA塑业生产厂名有限公司浙江AA塑业供应商名有限公司样品编号代表部位（层次、轴排水系统线）样品重量样品单件数10根取样人签名见证人签名收样人签名施工单位：湖南AA建筑有限公司检测单位：长沙市AA建设工程质量检测有限责任

公司取样说明：监理（建设）项目部（章）年月日注：1、本委托书一式三份，监理（建设）、施工、检测各一份；2、施工单位应将本委托书及其检测试验报告一并归档； 3、见证人签名处应加盖见证人单位章； 4、《见证取样、封样、送检方法要求》见反面附录一。见证取样送检委托书工程名称：AA鑫园小区1#栋2005年08月04日产品（含砼、砂浆试块及焊接等）名称：PP-R截止阀试验项目：强度、严密性规格型号DN25 DN32 DN50 出厂（炉、编）号进场批量（吨、个、件）有无出厂质量证明书齐全齐全齐全出厂质量等级湘质监统编施2002—

见证取样送样委托单(全套)

委托编号：工程名称工程地点委托单位施工单位建设单位监理单位见证单位(盖章) 见证人(签字) 送样人(签字) 样品来源现场见证取样委托日期年月日联系电话检验编号试件尺寸设计强度等级成型日期要求试验龄期送样数量代表批量养护方法使用部位检验项目收样日期年月日收样人预定取报告日期年月日付款方式说明1.见证单位为建设单位或监理单位,见证人为其单位具有初级以上技术职称或具有建筑施工专业知识的持证人员。 2.见证人员及取样人员对试样的代表性和真实性负有法定责任。 3.见证人员有责任对试样进行监护,并和送样人一起将试样送到试验机构,然后在委托单上签字,否则,所引起的责任由见证人员负责。 4.检测试验报告上应注明见证单位和见证人,否则,其报告一律无效。第一联:存档(黑) 第二联:交试验室(绿) 第三联:委托单位取报告凭证(黄) 第四联:交见证单位(红)

钢材见证取样送检委托单.doc

钢材见证取样送检委托单检测单位：华银铝检测站委托编号：委托单位取样日期见证单位见证人及证号联系电话取样单位取样人及证号联系电话工程名称供货单位试样名称品种规格样品数量代表数量生产厂家炉号试验项目工程部位合格证号 ( 批号 ) 备注委托单位盖章：送样人：接样人：接样日期：年月日

砼试块见证取样送检委托单检测单位：华银铝检测站委托编号：委托单位委托日期年月日见证单位见证人及证号联系电话取样单位取样人及证号联系电话工程名称养护条件试块尺寸试块编号成型日期生产单位试验项目工程部位强度等级 ( ㎜ ) 备注委托单位盖章：送样人：接样人：接样日期：年月日

砂浆试块见证取样送检委托单检测单位：华银铝检测站委托编号：委托单位取样日期年月日见证单位见证人及证号联系电话取样单位取样人及证号联系电话工程名称试块尺寸试块编号成型日期生产单位试验项目工程部位强度等级 ( ㎜) 备注委托单位盖章：送样人：接样人：接样日期：年月日

砂、石见证取样送检委托单检测单位：华银铝检测站委托编号：委托单位中国六冶华银铝业工程指挥部取样日期年月日见证单位广西华银铝业有限公司项目管理部见证人及证号联系电话取样单位中国六冶华银铝业工程指挥部取样人及证号顾松柱（ YJ1191）联系电话工程名称广西华银氧化铝技术改造工程热电厂输灰管线改造试样名称品种规格样品数量代表数量生产厂家批号试验项目工程部位( ㎏) (m3) 机制砂80 400 鼎盛石场/ 常规基础、垫层、地坪恢复碎石5～100 400 鼎盛石场/ 常规基础、垫层、地坪恢复备注委托单位盖章：送样人：接样人：接样日期：年月日

新见证取样委托单

BD/JCZX-GS-51602-2007B 见证取样试验委托单委托编号：试验编号：工程名称贵州华兴航空科技有限责任公司国有工矿棚户区改造配套基础设施建设项目使用部位道路排水工程委托试验单位安顺市西秀区市政工程公司委托日期2014年11月11日施工单位安顺市西秀区市政工程公司监理单位贵州宏建工程监理有限公司安顺分公司实验室名称样品名称HDPE双壁波纹管样品数量1米*3根产地（生产厂家）贵州国塑科技管业有限责任公司代表数量合格证号样品规格DN300、DN400、DN500 试验内容及要求环刚度、冲击性能、环柔性样品状态来样表面光滑、平整，尺寸测量符合标准要求。□来样表面不光滑、不平整，尺寸测量不符合标准要求。□ 取样人（签字）见证（签字、章）收样人（签字）领取报告人（签字）备注1、取样人和见证人应对样品的代表性负责 2、检测委托单由委托方技术人员或样品员填写，要求内容齐全，字迹清楚。 3、本委托单无见证人签字无效。

BD/JCZX-GS-51602-2007B 见证取样试验委托单委托编号：试验编号：工程名称贵州华兴航空科技有限责任公司国有工矿棚户区改造配套基础设施建设项目使用部位道路水泥稳定碎石层委托试验单位安顺市西秀区市政工程公司委托日期2014年10月10日施工单位安顺市西秀区市政工程公司监理单位贵州宏建工程监理有限公司安顺分公司实验室名称安顺市公路管理局实验室样品名称水泥、碎石、粗砂、中砂样品数量水泥1袋，其余各两袋，50KG 每袋产地（生产厂家）代表数量合格证号样品规格0MM-31.5MM 试验内容及要求1.原材料检测 2.水泥稳定碎石配合比样品状态来样表面光滑、平整，尺寸测量符合标准要求。□来样表面不光滑、不平整，尺寸测量不符合标准要求。□ 取样人（签字）见证（签字、章）收样人（签字）领取报告人（签字）

回填土检测委托单

委托编号：委托单位新乡华源电力集团有限公司见证单位河南省电力勘测设计院工程名称新乡市区110千伏小店变电站工程单位工程名称站区围墙工程部位基础回填面积/长度㎡/m 86 土壤（砂）类别粘土回填标高 m 第一层-1.96－-1.76m 辗压机械蛙式打夯机设计压实系数0.97密度试验方法环刀最大干密度g/cm3 击实报告编号控制干密度g/cm3 试样数量组3 样品状态正常（√）异常（）样品编号检测周期委托参数主要检测参数其它检测参数干密度湿密度含水率压实系数颗粒分析液、塑~~~限√√√ 依据标准GB/T50123-1999《土工试验方法标准》取样标高及平面布置图：备注1、按规定留样是□否□ 2、按约定留样是□否□ 见证人：见证人证书编号：电建见证土字第2012-060号见证日期：2015年05月日取样人：取样人证书编号：电建见证土字第2013-092号送样日期：2015年05月日送样人：收样人：接收日期：年月日

委托编号：委托单位新乡华源电力集团有限公司见证单位河南省电力勘测设计院工程名称新乡市区110千伏小店变电站工程单位工程名称站区围墙工程部位基础回填面积/长度㎡/m 86 土壤（砂）类别粘土回填标高 m 第二层-1.76－-1.56m 辗压机械蛙式打夯机设计压实系数0.97密度试验方法环刀最大干密度g/cm3 击实报告编号控制干密度g/cm3 试样数量组3 样品状态正常（√）异常（）样品编号检测周期委托参数主要检测参数其它检测参数干密度湿密度含水率压实系数颗粒分析液、塑~~~限√√√ 依据标准GB/T50123-1999《土工试验方法标准》取样标高及平面布置图：备注1、按规定留样是□否□ 2、按约定留样是□否□ 见证人：见证人证书编号：电建见证土字第2012-060号见证日期：2015年05月日取样人：取样人证书编号：电建见证土字第2013-092号送样日期：2015年05月日送样人：收样人：接收日期：年月日

见证取样送检委托单

附录一：见证取样、封样、送检方法要求一、取样要求： 1、取样、见证人员必须在取样之前查验发票、出厂质量证明书和进场批（炉、编）号、批量，落实生产厂、供应商（方）所供物、证是否相符，否则不可取样； 2、取样、见证人员必须在取样之前查验施工现场生产条件所形式的取样源，是否符合规范、标准的规定要求，如不符合应记入《见证取样送检委托书》的“取样说明”内，如混凝土、砌筑砂浆的原材料称量、拌制、输送等不规范，其取样源就没有代表性； 3、取样时，其试样与工程部位、构件有关的必须按标高、轴线工构件名称编号，在 “见证取样送检委托书”的“代表部位”中写清。二、封样方法：清扫试样表面或扎捆牢固后，将封签贴牢在表面或扎口处，并用宽透明胶带纸覆盖保护。封签如附图所示：用拷贝纸统一负责制，按单位工程编号于左上角，并在右下角写上月日，盖上见证单位公章。封样单位、属条状物，凡直径大于等于16mm或截面展开长接近50mm #见证及其以上的试样一件一封；属块状物，同平面尺寸达50mmX50mm及其以上的试样一件一封；属散装物，如水泥，以袋或桶为单位，封袋（桶）见证：公章口，袋、时，取样、见证双方可另定封样单位，但不得造成试损坏或取样：月日易于失真。三、送样措施： 1、必须坚持取样、见证人员共同取样、送样，并宜旁观试验，取回报告，一竿子到底的做法； 2、送样时必须采取切实可行的措施，对易碎破损试件加以保护； 3、必须及时试验，不得拖延，不得超龄期。

见证取样送检委托单工程名称：年月日注：1、本委托书一式三份，监理(建设)、施工、检测各一份；2、施工单位应将本委托书及其检测试验报告一并归档；3、见证人签名处应加盖见证人单位章；4、《见证取样、封样、送检方法要求》见反面附录一。

送检委托单填写范例

石灰送检委托单送样日期：年月日检测报告编号：委托单位送样人签字或盖章建设单位建设单位见证人签字或盖章监理单位监理单位见证人签字或盖章产品名称工程名称品种工程部位型号规格等级生产日期取样日期产品出厂日期或编号生产厂家取样数量取样基数样品状态检测标准检测项目√筛分√钙镁含量√含水量√未消化颗粒√钙含量其它要求注意事项1、送样人及建设(或监理)单位人员对试样的代表性、真实性负责。 2、送样人及建设(或监理)单位人员必须在送检委托单内签字（盖章），否则，检测单位不得受理委托。检测单位：样品接收人：

送样日期：2014 年05 月08 日检测报告编号：委托单位江西省城市园林建设有限公司送样人签字或盖章建设单位泰州市鑫海投资有限公司建设单位见证人签字或盖章监理单位泰州市润园监理服务有限公司监理单位见证人签字或盖章品种普通硅酸盐水泥工程名称文创园先导区景观绿环（一标段）工程强度等级P.C 32.5 工程部位景观工程生产日期或编号20140427 生产厂家江苏磊达股份有限公司取样数量≥12kg 取样基数≤400t 样品状态检测标准 □GB/T17671-1999 □GB/T1346-2001 □GB1345-2005 □GB175-2007 □GB/T2419-2007 检测项目√细度√标准稠度√凝结时间√安定性√抗折强度√抗压强度□胶砂流动度其它要求注意事项1、送样人及建设(或监理)单位人员对试样的代表性、真实性负责。 2、送样人及建设(或监理)单位人员必须在送检委托单内签字（盖章），否则，检测单位不得受理委托。检测单位：样品接收人：

2015年见证取样委托单(砂浆)

钢材/焊接（含机械连接）见证取样检验委托单 …………………………………………………………………………………………………………………………………… 钢材/焊接（含机械连接）见证取样检验委托单（附件） 2.见证人员和取样人员应对材料和试样的代表性和真实性负法律责任。本委托单不得涂改。 3.本表附件由委托方留存并作为领取报告的唯一凭据。领取报告时须加盖已发章。

4.委托方对所提供的一切资料及样品真实性负责，并提供必要的文件。委托日期必须为送样日。混凝土、砂浆试件见证取样检验委托单

…………………………………………………………………………………………………………………………………… 混凝土、砂浆试件见证取样检验委托单（附件） 2.见证人员和取样人员应对材料和试样的代表性和真实性负法律责任。本委托单不得涂改。 3.本表附件由委托方留存并作为领取报告的唯一凭据。领取报告时须加盖已发章。 4.委托方对所提供的一切资料及样品真实性负责，并提供必要的文件。委托日期必须为送样日。地址：郎溪县经济技术开发区分流东路：0，5239969 水泥/矿渣粉/粉煤灰/外加剂见证取样检验委托单

注：1.本表由委托单位填写完善相关委托信息，相关人员及单位应必须由本人在委托单上签字盖章。 …………………………………………………………………………………………………………………………………… 水泥/矿渣粉/粉煤灰/外加剂检验委托单（附件） 4.委托方对所提供的一切资料及样品真实性负责，并提供必要的文件。委托日期必须为送样日。地址：郎溪县经济技术开发区分流东路：0，5239969

见证取样送检委托书(样板)

见证取样送检委托书湘质检统编施2002-31工程名称：郴州市107国道城区段提质改造工程第二标段2010年6 月27 日产品（含砼、砂浆试块及焊接件等）名称：水泥试验项目：常规规格型号P．C 325 出厂（炉、编）号进场批量（吨、个、件）200 有无出厂质量证明书有出厂质量等级出厂／制作日期2010、06、25 出产厂名供应商品样号编号代表部位（层次、轴线）K12+000~K13+620段底基层、基层、防护、人行道、排水及附属工程样品重量样品单件数1组取样人姓名见证人签名收样人签名施工单位: 湖南省建筑工程集团总公司检测单位: 电话: 取样说明: 监理（建设）项目部（章）年月日注:1、本委托书一式三份，监理（建设）、施工、检测各一份;2、施工单位应将本委托书及检测试验报告一并归档;3、见证人签名处加盖见证人单位章;4、《见证取样、封样、送检方法要求》见反面附录一。

施2002-31工程名称：郴州市107国道城区段提质改造工程第二标段2010年 6 月27 日产品（含砼、砂浆试块及焊接件等）名称：碎石试验项目：常规及压碎值规格型号0~31.5 出厂（炉、编）号进场批量（吨、个、件）400m3 有无出厂质量证明书出厂质量等级出厂／制作日期2010、06、25 出产厂名黄泥坳八组石场供应商品样号编号代表部位（层次、轴线）K12+000~K13+620段底基层、基层、防护、及附属工程样品重量80kg 样品单件数1组取样人姓名见证人签名收样人签名施工单位: 湖南省建筑工程集团总公司检测单位: 电话: 取样说明: 监理（建设）项目部（章）年月日注:1、本委托书一式三份，监理（建设）、施工、检测各一份;2、施工单位应将本委托书及检测试验报告一并归档;3、见证人签名

002回填土见证取样委托单

委托编号：THEJ001.03-2012 委托单位河南省第二建设集团有限公司工程名称焦作万方焦作东区热电机组工程单位工程名称集控楼回填部位集控楼地下结构回填面积（长度）426㎡土壤（砂）类别粉质粘土回填标高第一层(-1.50～-1.30m)0.2m高辗压机械机械夯实设计压实系数≥0.96 密度试验方法环刀法最大干密度 1.88g/cm3 击实报告编号WTS002.03-2012 控制干密度 1.80g/cm3试样数量5个样品状态正常（√）异常（）委托参数干密度湿密度含水率 √√√依据标准设计要求备注取样标高及平面布置图：-1.30m 见证单位：河南立新监理咨询有限公司见证人：见证日期：年月日取样人：送样人：送样日期：年月日收样人：接收日期：年月日

委托编号：THEJ003.03-2012 委托单位河南省第二建设集团有限公司工程名称焦作万方焦作东区热电机组工程单位工程名称集控楼回填部位集控楼地下结构回填面积（长度）426㎡土壤（砂）类别粉质粘土回填标高第二层（-1.30～-1.10m） 0.2m高辗压机械机械夯实设计压实系数≥0.96 密度试验方法环刀法最大干密度 1.88g/cm3 击实报告编号WTS002.03-2012 控制干密度 1.80g/cm3试样数量5个样品状态正常（√）异常（）委托参数干密度湿密度含水率 √√√依据标准设计要求备注取样标高及平面布置图：-1.10m 见证单位：河南立新监理咨询有限公司见证人：见证日期：年月日取样人：送样人：送样日期：年月日收样人：接收日期：年月日

委托编号：THEJ002.03-2012 委托单位河南省第二建设集团有限公司工程名称焦作万方焦作东区热电机组工程单位工程名称集控楼回填部位集控楼地下结构回填面积（长度）766㎡土壤（砂）类别三七灰土回填标高第一层（-1.50～-1.30m） 0.2m高辗压机械机械夯实设计压实系数≥0.97 密度试验方法环刀法最大干密度 1.72g/cm3 击实报告编号WTS006.03-2012 控制干密度 1.67g/cm3试样数量8个样品状态正常（√）异常（）委托参数干密度湿密度含水率 √√√依据标准设计要求备注取样标高及平面布置图：-1.30m 见证单位：河南立新监理咨询有限公司见证人：见证日期：年月日取样人：送样人：送样日期：年月日收样人：接收日期：年月日