主治医师查房制度

1、每日查房一次，应有本病房总住院医师、住院医师、责任护士参加。

2、对所主管患者分组进行系统查房，确定诊断、治疗方案以及手术方式和进一步检查措施，了解病情变化并进行疗效评定。

3、对危重患者应随时进行巡视检查和重点查房，如有总住院医师、住院医师邀请应随喊随到，提出有效和切实可行的处理措施，必要时进行晚查房。

4、对新入院患者必须进行新患者讨论，对诊断不明或治疗效果不好的病例，进行重点检查与讨论，查明原因。

5、疑难危急病例或特殊病例，应及时向科主任汇报并安排查房。

6、对常见病、多发病和其他典型病例进行每周一次的教学查房，结合实际，系统讲解，不断提高下级医师的业务水平。

7、系统检查病历和各项医疗记录，详细了解诊疗进度和医嘱执行情况，严密观察治疗效果等，及时发现问题和处理问题。

8、检查住院医师、进修医师医嘱，避免和杜绝医疗差错事故的发生，签发会诊单、特殊检查申请单、特殊药品处方，检查病历首页并签字。

9、决定患者的出院、转科、转院等问题。

10、注意倾听医护人员和患者对医疗、护理、生活饮食以及医院管理等各方面的意见，协助

护士长搞好病房管理。

上级医师查房记录

上级医师查房记录上级医师查房记录是指上级医师查房时对患者病情、证候、诊断、鉴别诊断、当前治疗措施、疗效的分析及下一步诊疗意见等的记录。主治医师首次查房记录应当于患者入院48小时内完成，内容包括查房医师的姓名、专业技术职务、补充的病史和体征、诊断依据与鉴别诊断的分析及诊疗计划等。上级医师日常查房记录间隔时间视病情和诊疗情况确定，但主治医师至少5天一次，副主任以上医师对疑难危重病例至少每周1次，内容包括查房医师的姓名、专业技术职务、对病情的分析和诊疗意见等。【三级医师查房记录示例1】主治医师查房记录 2005-12-12，09 :00 何家桐主治医师查房患者入院第二天，症见：右侧肢体活动不利，口角稍歪向左侧，语言欠流利，精神欠佳，偶感头晕、胸闷，无头痛及呕吐，无饮水呛咳，纳可，口不干苦，夜寐安，二便调。体查：神志清楚，表情淡漠，偏瘫步态，运动性失语。舌暗红，苔白腻，脉弦滑，舌底脉络怒张。中枢性面瘫面容，伸舌右偏，听力正常。悬雍垂右偏，咽反射正常。右侧肢体感觉减退、肌萎缩；右上肢肌力Ⅱ级，右下肢肌力Ⅲ级，肌张力减退，右二、三头肌反射，桡骨膜反射，膝腱反射及跟腱反射稍亢进，右Hoffmann征(+)．右Babinski征(+)。何家桐主治医师查房详细询问患者病史及检查病人后指示： (1)患者年逾花甲，体弱多病，气血不足，阴阳失调，加之长期寡居，性急易怒，以致阴液暗耗，肝肾阴虚，肝阳上亢；又因患者喜食辛辣，致脾胃损伤，运化失职，痰湿内生。此次遇情绪紧张，情志过极，以致阳化风动，肝风挟痰走窜经络，脉络不畅周而复始见右侧肢体抽动不利，口歪，运动性失语。符合中医“中风”诊断，因发病时神志清楚，故属于“中经络”范畴。舌、脉、症合参，本病中医辨证为：肝肾阴虚．风痰阻络。 (2)西医诊断考虑：①脑出血(左)(恢复期)；②高血压病3级极高危组。诊断依据如下：①既往有高血压病史，此次因情绪激动突然发病，并在外院住院治疗后遗留右侧肢体活动不利；②发病前有头晕、头痛等前驱症状。继而出现右侧肢体活动不利，口歪，运动性失语，呕吐胃内容物1次；③体查：口歪，运动性失语，右上肢肌力Ⅱ级，右下肢肌力Ⅲ级，右侧肢体肌张力减退，右膝腱反射亢进，右Babinski征阳性；④头部CT扫描结果：左侧基底节区脑出血。 (3)本病临床上主要与脑梗死相鉴别。病史结合影像学检查不难作出判断。 (4)本病已属中风稳定期。病位在脑，涉及肝、肾、脾、经络，因阳主动，肢体

三级医师查房记录

(三)三级医师查房记录病程记录需及时准确地反映“三级查房”情况。三级医师的查房分析,尤其就是首次查房,一定要详细记录,有的病程记录只用“同意目前处理”、“继续观察”之类的话一笔带过,应予避免。尤其外科病历不能用“同意诊断,择期手术”等词语。上级医师应审查与修改下级医师的记录,医生签名处应有查房的上级医师签名确认。 1、住院医师(一级医师)查房记录的要求:住院医师每天至少完成早查房及晚查房各一次,把主要情况记入病程记录中。 2、主治医师(二级医师)查房记录的要求 (1)首次查房记录 ①内容包括查房医师的姓名、专业职务、补充的病史与体征、诊断依据与鉴别诊断的分析及诊疗计划等。 ②病危者入院当日、病重者24小时内、一般患者入院48小时内完成主治医师首次查房记录。第二次查房记录不得超过3天。 ③以上查房要求节假日及双休日不例外,可由总住院医师或二线值班医师代查房。 (2)常规查房记录对病危患者,至少每日1次。对病重者,每日1次或隔日1次(重症监护病房每日至少1次)。对一般患者根据病情一般每周1-2次,对病情变化快的病例,应每周记录2-3次。 (3)对疑难病例及有教学价值的病例,可请科主任组织定期的全科查房。 (4)病历首页上的入院诊断以主治医师首次查房所确定的诊断为准。 (5) 主治医师亲自主管并书写的病历中,应有责任主治医师或副主任医师职称以上者的查房记录,执行三级医师查房制度。例: 2010-7-20 19:15 主治医师查房记录(红色墨水笔书写或盖红色章) 王××主治医师听取病情汇报,阅病历,询问并查瞧病人后指出:1、补充病史及体征。2、明确入院诊断。3、陈述诊断依据及鉴别诊断。4、提出诊疗计划与具体医嘱。5、须特殊观察内容及注意事项。查房主治医师签名/住院医师签名 3、副主任医师及主任医师(三级医师)查房记录的要求 (1)副主任医师及主任医师每周至少查房一次。首次查房记录要求危重患者48小时内、

外科病程记录(普通外科)查房

首程：(普通外科) 体检：T: ℃P: 次/分:R: 次/分Bp: / mmhg，发育正常，营养中等，神情语明，问答合理，步入病房。巩膜及皮肤无黄染，浅表淋巴无肿大。头颅无畸形，双侧瞳孔等圆等大，直径约3mm，对光反射灵敏，耳廓无畸形，鼻中隔无偏曲，双侧扁桃体未见肿大。颈静脉无怒张，颈软，无抵抗，气管居中，甲状腺无肿大。胸廓无畸形，胸骨无压痛，两侧呼吸运动对称，节律规则，无胸膜摩擦感。叩诊两肺呈清音。两肺呼吸音清，未闻及干、湿性罗音。心界叩诊不大，心率80次/分，心律齐，各瓣膜听诊区未闻及病理性杂音。腹部视诊：腹部平坦，无胃肠型及蠕动波。腹壁未见静脉曲张，脐部正常，腹式呼吸存在。触诊：腹部柔软，无液波震颤，无震水音，未触及腹部肿块。剑突下压痛，无反跳痛，无肌紧张。肝脏肋下未触及。胆囊肋下未触及。脾脏未触及。肾未触及。叩诊：肝浊音界存在，肝上界位于右锁骨中线第5肋间，移动性浊音阴性，双肾区无叩痛。听诊：肠鸣音正常，无气过水声，未闻及腹部血管杂音。脊柱、四肢无畸形，运动无障碍，关节无红肿，双下肢无水肿，生理反射存在，病理反射未引出。 (普通外科)查房 2012-05-11 10:00 科主任查房记录主任医师查房看病人询问病情基本同前。患者以“”为主诉入院查体：T: ℃P: 次/分:R: 次/分Bp: 120/ 80 mmhg,发育正常，神情语明。巩膜及皮肤无黄染，浅表淋巴无肿大。双侧瞳孔等圆等大，直径约3mm,对光反射灵敏。胸廓无畸形，两侧呼吸运动对称，节律规则，无胸膜摩擦感。叩诊两肺呈清音。两肺呼吸音清，未闻及干、湿性罗音。心界叩诊不大，心率80次/分，心律齐，各瓣膜听诊区未闻及病理性杂音。腹部视诊：腹部平坦，无胃肠型及蠕动波。腹壁未见静脉曲张，脐部正常，腹式呼吸存在。触诊：腹部柔软，无液波震颤，无震水音，未触及腹部肿块。无反跳痛，无肌紧张。肝脏肋下未触及。胆囊肋下未触及。脾脏未触及。肾未触及。叩诊：肝浊音界存在，肝上界位于右锁骨中线第5肋间，移动性浊音阴性，双肾区无叩痛。听诊：肠鸣音正常，无气过水声，未闻及腹部血管杂音。根据患者病史及体征主任明确诊断：，向患者家属交代病情。住院医师：

主治医师临床教学查房规范标准

主治医师临床教学查房规前言临床教学查房是以培养住院医师具有高尚医德医风、良好的沟通交流能力、较强的临床思维能力和解决临床实际问题能力的重要途径。“临床教学查房”区别于针对在校实习学生的“教学查房”，是在医疗查房的基础上，按照培训要求、结合具体病例、密切联系临床实践，运用多种灵活形式有的放矢进行的临床教学活动。承担住院医师培训的主治医师，其临床教学查房水平的高低决定着住院医师的培训质量。为规主治医师临床教学查房这项重要的临床实践教学活动，受市毕业后医学教育委员会和市卫生局科教处委托，医学教育协会组织首都医科大学宣武医院、大学第一医院、协和医院、首都医科大学附属友谊医院、大学人民医院的有关专家共同制定了《地区住院医师培训——主治医师临床教学查房规》（简称“临床教学查房规”），作为地区各住院医师培训基地进行临床教学查房的指导。一、临床教学查房前准备（一）主持查房的主治医师 1.病历准备应按照相关专业培训细则的要求确定培训目标，选择有教学意义的典型病例（病情相对稳定、病史典型、症状与体征明显、诊断基本明确），或有利于培养住院医师的临床思维方式、需进一步明确诊断或有治疗意义的病例。要提前做好与患者的沟通工作，得到配合和理解。主治医师应熟悉患者病情，全面掌握近期病情演变情况，并事先通知住院医师所要查房病例的床号（通常是某住院医师所主管的患者）。主治医师应该掌握专业教材、经典书籍、最新文献的诊治指南中与所查房疾病相关的章节，以便能够全面、深入的展开讨论。 2.教学准备准备容涉及教学对象、教学容、教学病例、教学方法与手段、教学重点与难点、教学目标及其实现途径、参考文献与讨论作业。如果为特殊病例（典型病例、疑难病例、有关学科进展的相关病例等），可根据

病历书写时限的规定

住院病历书写记录相关时限一、入院记录患者入院后24小时内完成。二、首次病程记录患者入院后8小时内完成。三、上级医师查房记录 1：患者入院48小时内有主治医师首次查房记录﹙如果暂时无主治医师时副高以上职称医师代替主治医师首次查房﹚ 2：患者入院72小时内应有科主任或副高以上职称医师首次查房记录。 3：主治医师每周不少于2次上级医师查房记录，主任﹙副主任﹚医师每周不少于1次。对诊断不清、治疗不顺利的疑难危重患者，必须有科主任或副主任医师以上人员的查房记录。四、日常病程记录 1：对于手术患者，术前1天须有手术医师查房记录，术后当日有参加手术医师术后即时完成的病程记录，术后连续3天应有术者或上级医师查房的病程记录，所有患者出院前一天应有上级医师查房的病程记录，自动出院患者应有出院当天的病程记录。 2：病危患者应当根据病情变化需要至少每天记录1次，病情变化随时记录；病重患者，且病情稳定者，至少2天记录1次；普通患者，一般是三级护理且病情稳定者，至少3天记录1次；新入院患者应有连续3天的病程记录（首次病程记录算在内）。五、交接班记录 1：交班记录应当在交班前由交班医师书写完成。 2：接班记录应当由接班医师于接班后24小时内完成。六、转科记录 1：转出记录由转出科室医师在患者转出科室前书写完成﹙紧急情况除外﹚。 2：转入记录由转入科室医师于患者转入后24小时内完成。七、阶段小结连续住院时间超过一个月时要有阶段小结

八、抢救记录抢救结束后6小时内据实补记九、会诊记录常规会诊24小时内完成，急会诊10分钟内到场，并在会诊结束后即刻完成会诊记录。十、手术记录术后24小时内完成，危重患者即刻完成。十一、手术清点记录手术结束后即时完成。十二、出院记录出院后24小时内完成。十三、死亡记录患者死亡后24小时内完成。十四、死亡病历讨论记录患者死亡一周内或尸检报告出来后进行十五、麻醉记录麻醉实施中书写十六、麻醉术前访视记录麻醉实施前﹙术前﹚ 十七、麻醉术后访视记录麻醉实施后﹙术后﹚ 十八、术前小结手术前完成十九、术前讨论记录手术前完成二十、疑难病例讨论记录疑难病例讨论结束后当天完成二十一、出院病历出院病历7个工作日内归档到病案室。

三级查房记录规范书写格式

通知通过常规病历质量检查，发现各科室三级查房记录欠规范。根据运行病历质量检查标准的要求，现将标准的病程记录书写格式发给各科室，请按标准书写。医务科 2014年12月17日下附：三级查房标准格式 XX主治医师查房记录（格式）某年某月某日某时XX主治医师查房记录某（时候）查房，XX主治医师经仔细询问病史、体格检查，结合辅助检查结果分析：该病人病情演变情况......，原因…….,诊断......，依据……。鉴别诊断应与……相鉴别，鉴别内容…….。（鉴别内容详细，但不要与首程中内容重复）。诊疗计划与措施，应行……..相关辅助检查，治疗应行…….（相对首程有所改动），注意(着重病程某方面观察和并发症的预防)……生活方式（如饮食，睡眠，大小便），…..护理措施。（要出具体用药名称，用量以及用法）。签名：XXX/XXX

XXX副主任医师以上查房记录（格式）某年某月某日某时XX主治医师查房记录某（时候）查房，XX副主任医师（以上）对该病人病情分析............，诊疗意见...............，对该病人采取的重要诊疗措施及效果的评价..............，对重要医嘱更改及理由...........。签名：XXX/XXX 住院医师查房记录（格式）某年某月某日某时某（时候）查房，经仔细询问病史、体格检查，结合辅助检查结果分析：该病人病情演变情况…….,原因……..，处理措施…..,效果……；重要的实验室及器械检查结果……,临床意义……；上级医师查房意见……实验措施…….；医嘱更改及理由…….；实验室用药可能的副作用…….,采用的措施……..；使用抗菌药物的理由……；专科用药的指证……；记录会诊目的……，会诊医师意见…..,执行情况……；有创记录操作当天应有病程记录；输血或使用血制品应记录指证；向患者及亲属告知诊疗方面的重要事项及反馈意见等。签名：XXX

上级医师查房记录

（一）上级医师查房记录有时确实存在很多问题，有时上级医师尽职不到位致使下级医师无法书写，导致下级医师工作量过大，更甚无法提高下级医师水平，所以，我认为下级医师在书写病程记录时一定要多看书，多分析病情。在记录是做到以下分析： 1、分析患者现存病情（症状和体征），可能存在哪些原因，形成因果关系； 2、目前诊断，要考虑哪些疾病，要排除那些疾病，为了确诊要做哪些检查，为了排除某些疾病需要做哪些检查； 3、上级医师要分析患者已作的检查结果，并要讲解原因； 4、下一段我们要怎样治疗，还需要做哪些检查，为什么这样做； 5、患者诊断的疾病目前最新治疗及新理论； 6、上级医师同时要加强医患沟通内容，包括嘱咐病人生活中注意事项，应该干什么，不应该干什么。总之，下级医师在听上级医师查房时的讲解，同时还要结合自已看书认真书写上级查房记录，只有自己知识丰富后才能书写好的查房记录，上级医师看到内容丰富详尽记录时会对你刮目相看，在工作中会放心你。当然有一点一定注意，不该写的内容一定不能写，否则易引起纠纷，那上级医师不会高兴，一定要记住！！！（二）关于这个问题，偶发表一下比较另类的看法，不妥的地方请大家拍砖指正！ 1、现在这个医疗环境比较恶劣，病志书写随时可能成为心术不正之徒找茬的把柄。听说打官司时，主要看你的主治查房记录是否得当，而不太关乎主任查房记录。所以大家要更集中精力于主治查房记录。 2、现在的医疗环境要求我们要么把查房写的趋于完美准确、不可挑剔，要么写的天衣无缝、无懈可击（尤其对于还暂时达不到前者水平的我们来说，尤其对于危重病号来说）。因此，偶的目标是后者。其实，对于这两种情况，都需要一定的知识积累，只不过后者的层次稍低了点罢了，呵呵。 3、结合具体情况来说，对于疑难为重病例偶提几个很简单的情况，其实大家都会做的，只不过有时我们忙晕了头，可能遗漏，再次提醒大家一下。 ⑴写查房记录时（其实在一开始接诊病人时就要有），要有一个强烈的直觉反应---这个病人家属是良民还是来者不善。对于后者，要高度警惕了，要刻意在文字上下文章了。比如要毫不犹豫的把签字制度做到“尽善尽美”。有时，这些非善类看到您这么小心谨慎，有备而来，说不定会主动放弃了捞一把的想法呢，呵呵。

主治医师临床教学查房规范

. 主治医师临床教学查房规前言临床教学查房是以培养住院医师具有高尚医德医风、良好的沟通交流能力、较强的临床思维能力和解决临床实际问题能力的重要途径。“临床教学查房”区别于针对在校实习学生的“教学查房”，是在医疗查房的基础上，按照培训要求、结合具体病例、密切联系临床实践，运用多种灵活形式有的放矢进行的临床教学活动。承担住院医师培训的主治医师，其临床教学查房水平的高低决定着住院医师的培训质量。为规主治医师临床教学查房这项重要的临床实践教学活动，受市毕业后医学教育委员会和市卫生局科教处委托，医学教育协会组织首都医科大学宣武医院、大学第一医院、协和医院、首都医科大学附属友谊医院、大学人民医院的有关专家共同制定了《地区住院医师培训——主治医师临床教学查房规》（简称“临床教学查房规”），作为地区各住院医师培训基地进行临床教学查房的指导。一、临床教学查房前准备（一）主持查房的主治医师 1.病历准备应按照相关专业培训细则的要求确定培训目标，选择有教学意义的典型病例（病情相对稳定、病史典型、症状与体征明显、诊断基本明确），或有利于培养住院医师的临床思维方式、需进一步明确诊断或有治疗

意义的病例。要提前做好与患者的沟通工作，得到配合和理解。主治医师应熟悉患者病情，全面掌握近期病情演变情况，并事先通知住院医师所要查房病例的床号（通常是某住院医师所主管的患者）。主治医师应该掌握专业教材、经典书籍、最新文献的诊治指南中与所查房疾病相关的章节，以便能够全面、深入的展开讨论。 2.教学准备准备容涉及教学对象、教学容、教学病例、教学方法与手段、教学重点与难点、教学目标及其实现途径、参考文献与讨论作业。如果为特殊病例（典型病例、疑难病例、有关学科进展的相关病例等），可根据. . 需要准备PPT。（二）参加查房的住院医师 1.参加查房的所有住院医师要在查房前与先到病人床边，通过询问病史和体格检查，掌握患者的病情演变情况和近期存在的问题；要根据查房要求，事先查阅和复习与该病例相关的专业文献。 2.主管待查房患者的住院医师要准备汇报病例的所有材料，包括查房病例、辅助检查材料等。（三）参加查房的主管护士 1.根据相关专科情况准备所需的查房器械，如血压计、体温表、听诊器、叩诊锤、手电筒、压舌板、棉签、刻度尺和标记笔等（查房器械

三级医师查房制度考试题

姓名：成绩：时间：一、填空题（40分） 1.医疗机构应建立三级医师治疗体系，实行______________、___________和___________三级医师查房制度。 2.主任医师（副主任医师）或主治医师查房，应有住院医师和相关人员参加。主任医师（副主任医师）查房每周___次；主治医师查房每日___次。住院医师对所管患者实行_________负责制，实行______查房。 3.对新入院患者，住院医师应在入院___小时内查看患者，主治医师应在______小时内查看患者并提出处理意见，主任医师（副主任医师）应在___小时内查看患者并对患者的诊断、治疗、处理提出指导意见。 4.住院医师查房，要求重点巡视______、______、_________、 ____________、 ____________，同时巡视一般患者；主治医师查房，要求对所管患者进行系统查房。尤其对______、______、___________________________的患者进行重点检查与讨论，主任医师（副主任医师）查房，要解决疑难病例及问题；审查对_________、_________的诊断、诊疗计划。二、判断题（共5题，每题6分）： 1主任医师（副主任医师）或主治医师查房，应有住院医师和相关人员参加。主任医师（副主任医师）查房每周1次；主治医师查房每日1次。住院医师对所管患者实行24小时负责制，实行早晚查房。 2.对急危重患者，住院医师应随时观察病情变化并及时处理，必要时可请主治医师、主任医师（副主任医师）临时检查患者。 3.对新入院患者，住院医师应在入院24小时内查看患者，主治医师应在48小时内查看患者并提出处理意见，主任医师（副主任医师）应在72小时内查看患者并对患者的诊断、治疗、处理提出指导意见。 4.查房前要做好充分的准备工作，如病历、X光片、各项有关检查报告及所需要的检查器材等。查房时，主任医师要报告病历摘要、目前病情、检查化验结果及提出需要解决的问题。 5.主治医师决定重大手术及特殊检查治疗；抽查医嘱、病历、医疗、护理质量；听取医师、护士对诊疗护理的意见；进行必要的教学工作；决定患者出院、转院等。三、问答题：（30分）（答案写背面） 9、住院医师查房查房内容是什么

上级医师首次查房记录的内容及规范

上级医师首次查房记录的内容及规范 1、上级医师首次查房记录是指患者入院48小时之内由主治医师、副主任医师、主任医师完成的首次查房记录。 2、上级医师首次查房记录不能等同于日常的上级医师查房记录，内容要详实丰富。 3、上级医师首次查房记录，必须体现上级医师的水平，不能雷同于首次病程记录，切忌照搬照抄首次病程记录的内容。 4、上级医师首次查房记录格式要求：第一行左顶格记录日期和时间（精确到分），居中记录查房上级医师的姓名、专业技术职称+“首次查房记录”（如某某主任医师首次查房记录）。上级医师自己书写首次查房记录时也应注明自己的姓名和专业技术职称。另起一行空两格记录查房内容。 5、上级医师首次查房记录的内容及要求：上级医师首次查房记录直接关系到患者整个住院诊疗过程，查房医师应认真详细地询问病史，既全面而又有重点地进行查体，作出的诊断为患者本次住院的入院诊断（病案首页上），应对诊断、诊断依据、鉴别诊断进行分析、讨论，提出有针对性的诊疗计划，制定具体医嘱。内容包括：（1）分析患者现存病情（症状和体征），可能存在哪些原因，形成的因果关系；（2）目前诊断，要考虑哪些疾病，要排除哪些疾病，为了确诊要做哪些检查，为了排除某些疾病，需要做哪些

检查，分析检查结果，并要讲解原因；（3）下一步我们要怎样治疗，还要做哪些检查，为什么这样做；（4）患者诊断的疾病目前最新治疗措施及上级医师要分析患者已做的检查新理论；（5）上级医师同时要加强医患沟通内容，包括嘱咐病人生活中注意事项，应该干什么，不应该干什么。上级医师首次查房记录模板 1、病人目前神志、体位、生命体征是否平稳，呼吸机和升压药是否应用，有无不适主诉，大小便情况。（这部分内容是每天病程记录必备内容，而且都是在病程开篇必记）。 2、病人基本情况（年龄、性别、工作），主诉，现病史简要回顾，主要相关慢性疾病史，危重抢救经过，会诊及转科原因，人科后基本生命体征，主要阳性体征及重要辅检结果。 3、目前生命体征及主要阳性体征：这部分是客观质料，上级医师首次查房时如果有提及哪些重要、特殊或新发现的体征，一定要重点描述，这部分的特点是客观、准确、精炼。如果上级医师和自己的查体有较大的差别一定要重复并重点突出地再次床旁体检证实，结果一般以上级医师为准。 4、上级医师首次查房记录：一般把上面第2项和等第3项的内容作为客观内容描述，而上级医师查房的病情分析作为主观部分，一般格式为：

上级医师查房记录模板

病程记录上级医师查房记录主治医师查房记录（3天内）注意：1、一定要有中医内容 2、与诊疗方案、临床路径相结合例：2012-12-12 10:30 主治医师查房记录今晨随 XXX主治医师查房，患者xxx(内容为病历摘要)听取汇报后，询问病史无补充（有补充的在此补充），详细查体无补充（有补充的在此补充），xxx主治医师考虑：结合病史、查体、辅助检查明确诊断及采取的治疗措施中医主症、舌脉象，辨病辨证及治法、方药（副）主任医师（科主任）查房记录（7天内）例：2012-12-12 10:30 （副）主任（科主任）查房记录格式同上，结合病史、体检、化验单分析病情诊断上是否需要进一步明确、进一步检查项目中医病因病机辩证④中西医鉴别诊断⑤辨证调护、预后分析、中西医治疗方案、中药方。今日 XXX科主任床旁查看病人，目前患者病情、查体、阳性辅检结果，后分析此病例有以下特点。病例特点：病人性别年龄有意义的病史（如老年男性既往有糖尿病史主诉病史中主要症状变化过程（诱因发生、发展、用药、加重或减轻）④主要阳性体征⑤阳性辅检结果（可罗列数据）根据以上病例特点，目前诊断：1、2、3、4 阳性辅检结果（不可罗列数据，主要分析检查结果意义），中医病因病机辩证分析鉴别诊断（只需罗列出关键点）本病应注意与xxx、xxx和xxx等疾病相鉴别，xxx 病该患者目前支持点不多，可基本排除；xxx病患者检查结果不支持，可排除或做什么检查可鉴别；xxx病患者本次发病发病无以上特征不支持诊断。

诊疗计划（详细写）针对目前诊断已给予xxx治疗，还需完善xxx检查，加用xxx治疗，（择日手术（化疗）及其他对症支持治疗）。目前病情危重评估和预后判断：病情评估和预后一定要是上级医师的意见，也可根据课本相关诊断与预后适当摘抄。相关注意事项记录（加强病情观察，如有变化及时对症处理，必要时可请专科急诊处理，注意加强医患沟通）。执行情况，已遵医嘱执行。如有侵权请联系告知删除，感谢你们的配合！如有侵权请联系告知删除，感谢你们的配合！

三级医师查房制度

三级医师查房制度 1.建立三级医师治疗体系，实行主任医师（或副主任医师或高年资主治医师）、主治医师和住院医师三级医师查房制度。 2.查房前要做好充分的准备工作，如病历、影像资料、各项相关检查报告及所需要的检查器材等。查房时，住院医师要报告病情摘要，上级医师查房要认真检查患者，分析病情，提出明确的诊治意见。 3.住院医师查房： 3.1对所管患者实行24小时负责制，实行早晚查房，对所管患者要进行系统查房。 3.2对新入院患者，住院医师应在入院8小时内查看患者；急诊入院患者要立即予以诊治。 3.3重点巡视急危重、疑难、待诊断、新入院、手术后的患者；检查辅助检查报告单，分析检查结果，提出进一步检查或治疗意见。 3.4核查当天医嘱执行情况，给予必要的临时医嘱；询问、检查患者饮食、睡眠及心理情况。 3.5对急、危、重症患者应随时观察病情变化，并及时处理，必要是要及时请上级医师检查患者。 3.6主动征求患者对医疗、护理、服务、饮食和环境等方面的意见，并及时改进。 4.主治医师查房：

4.1每日至少查房一次，新入院非急诊患者，应在24小时内查看患者并提出处理意见，急诊患者要及时查看患者，并提出明确诊治意见或请上级医师诊治。 4.2对新入院、急危重、诊断未明及治疗效果不佳的患者进行重点检查与讨论。 4.3听取住院医师和护士的意见，倾听患者的陈述，并仔细检查病历。 4.4核查医嘱执行情况，评价治疗效果，根据病情变化及时调整诊疗方案。 4.5认真了解患者病情变化，并征求患者对医疗、护理、服务和饮食等的意见。 5.主任医师（或副主任医师、高年资主治医师）查房 5.1每周至少查房二次，新入院患者，应在72小时内查看患者，并对患者的诊断、治疗、处理提出指导意见；对疑难重症患者要及时查房，提出明确的诊治意见；按要求进行教学查房。 5.2重点要解决疑难重症病例的问题；审查对新入院、疑难重症患者的诊断和治疗计划。 5.3决定重大手术及特殊诊疗措施和方案。 5.4要定期抽查医嘱、病历、医疗、护理质量；听取医师、护士对诊疗护理的意见。 5.5决定患者出院或转院等。

三级医师查房管理细则

三级医师查房管理细则为确保医疗服务质量和医疗安全，通过切实落实三级医师查房制度，提高医疗环节质量，现结合我院实际，制订三级医师查房管理细则。一、三级医师查房职责权限（一）正（副）主任医师查房的职责权限 1、对疑难、急危重症及特殊病例进行检查，解决疑难技术问题，作出重要的医疗决策。组织指导危重病人抢救及疑难病人会诊。 2、审查下级医师制订的新入院病人诊疗计划及其书写的各项医疗文书。 3、贯彻执行医院质量管理要求，实施住院医疗服务环节质量控制及其他相关质量控制程序。 4、决定病人转院。 5、查房时结合具体病例，总结临床经验，传授新知识、新业务、新技术。 6、督促检查规章制度、医疗常规、诊疗规范和技术操作规程的执行情况，纠正不合理诊疗措施，保障医疗安全。 7、采取必要措施，保持医疗服务各环节畅通，堵塞环节漏洞。 8、通过查房进行临床教学和技术指导，对下级医师进行“三基”培训。（二）主治医师查房的职责权限 1、对本级病人进行巡诊和系统查房，解决本组病例的常规医疗技术问题，并做出相应的医疗决策，参加本组危重病人抢救和会诊。对疑难、急危重症病例诊治困难者，及时请示上级医师。 2、在本级范围内实施住院医疗服务环节质量控制及其他相关质控程序，对下级医师进行技术指导。 3、补充病史与体格检查中的阳性发现；听取住院医师对诊断、治疗的分析意见，并指导修订诊疗计划；检查医嘱执行情况及治疗效果。 4、完成术前检查、特殊检查和一般手术。 5、完成知情同意谈话，履行相关告知义务。 6、指导、检查下级医师的医疗文书书写。 7、提出病人转院建议，决定病人出院。（三）住院医师查房的职责权限 1、对所分管住院病人按时进行查房；拟定诊疗计划，并请上级医师审定。 2、执行各项环节质量控制程序，完成规定的工作；查房后及时书写相关医疗文书；执行或指导护士正确执行医嘱。 3、进行诊疗操作的自我检控，纠正不合理诊疗，保障医疗安全。 4、通过查房，严密监测住院病人病情变化，及时向上级医师请示，并采取相应医疗措施。 5、提出病人出院建议。 6、加强与病人及其家属的沟通，满足病人的合理要求。二、三级医师查房要求（一）实现三级医师查房的整体职能 1、制定医疗决策及规范医疗行为的管理职能。 2、实施对医疗服务过程审核的职能。 3、实行逐级检控、科室质量控制及部门质量控制协调的管理职能。

三级医师查房记录

(三) 病程记录需及时准确地反映“三级查房”情况。三级医师的查房分析，尤其是首次查房，一定要详细记录，有的病程记录只用“同意目前处理”、“继续观察”之类的话一笔带过，应予避免。尤其外科病历不能用“同意诊断，择期手术”等词语。上级医师应审查和修改下级医师的记录，医生签名处应有查房的上级医师签名确认。 1.住院医师（一级医师）查房记录的要求：住院医师每天至少完成早查房及晚查房各一次，把主要情况记入病程记录中。 2.主治医师（二级医师）查房记录的要求（1）首次查房记录 ①内容包括查房医师的姓名、专业职务、补充的病史和体征、诊断依据与鉴别诊断的分析及诊疗计划等。 ②病危者入院当日、病重者24小时内、一般患者入院48小时内完成主治医师首次查房记录。第二次查房记录不得超过3天。 ③以上查房要求节假日及双休日不例外，可由总住院医师或二线值班医师代查房。 (2)常规查房记录对病危患者，至少每日1次。对病重者，每日1次或隔日1次（重症监护病房每日至少1次）。对一般患者根据病情一般每周1-2次，对病情变化快的病例，应每周记录2-3次。 (3)对疑难病例及有教学价值的病例，可请科主任组织定期的全科查房。(4)病历首页上的入院诊断以主治医师首次查房所确定的诊断为准。 (5)主治医师亲自主管并书写的病历中，应有责任主治医师或副主任医师职称以上者的查房记录，执行三级医师查房制度。例：

2010-7-20 19：15主治医师查房记录（红色墨水笔书写或盖红色章）王××主治医师听取病情汇报，阅病历，询问并查看病人后指出： 1.补充病史及体征。 2.明确入院诊断。 3.陈述诊断依据及鉴别诊断。 4.提出诊疗计划和具体医嘱。 5.须特殊观察内容及注意事项。查房主治医师签名/住院医师签名 3.副主任医师及主任医师（三级医师）查房记录的要求（1）副主任医师及主任医师每周至少查房一次。首次查房记录要求危重患者48小时内、一般患者72小时内完成。（2）对诊断不清、治疗不顺利或危重疑难病例，必须及时请科主任或副主任医师专业技术职务以上者来协助解决有关问题，住院医师做好详细记录。根据病情必要时由专家组查房。在三级甲等医院查房，除解决医疗疑难问题外，要求有教学意识并体现当前国内外医学发展新水平。（3）副主任医师亲自主管并书写的病历中，应有主任医师或行政科主任（按第三级医师查房要求）查房记录，执行三级医师查房制度。例： 2010-7-21，9：00副主任（主任）医师查房记录（红色墨水笔书写或盖红色章）李××副主任医师（主任医师）听取病情汇报，阅病历，询问并查看病人后：1.补充病史及体征。2.陈述或核实入院诊断。3.补充并阐明确定诊断。4.陈述诊断依据及鉴别诊断。5.提出诊疗计划和具体医嘱。6.须特殊观察内容及注意事项。7.对诊断不清、治疗不顺利或危重疑难病例应协助解决有关问题。8.根据病情必要时可请专业组查房。9.应有教学意识查房内容。10.应能体现出当前国内外医学发展的新水平。查房上级医师签名/住院医师签名 4.对科主任查房记录的要求（1）住院日数超过3日（包括3日）者，要求至少1次；住院日超过1月者，每月至少1次。

三级医师查房制度

三级医师查房制度主任医师（副主任医师）查房制度 1、每周查房1—2次（新入院患者三日内必须有1次），应有下级医师（如：主治医师、住院医师、进修医师、实习医师）、护士长和有关人员参加。 2、解决疑难问题、审查新入院及危重患者的诊疗计划、决定重大手术及特殊检查、新的治疗方法等。 3、抽查病历、医嘱、护理质量，发现重大缺陷，纠正错误、指导实践，不断提高医疗水平。 4、利用典型、特殊病例进行教学查房，以提高教学水平。 5、听取医师、护士对医疗护理工作及管理方面的意见，提出解决问题的办法或建议，以提高管理水平。 6、按《病历书写规范手册》规定，科主任、正副主任医师（教授）的查房记录需由住院医师书写，经主任医师（或副主任医师）审阅后签名确认。主治医师查房制度 1、一般患者入院后首次查房不得超过48小时，危重患者入院后24小时内需有主治医师查房。日常安排每周1-2次主治医师查房，应有本病房总住院医师、住院医师或进修医师、实习医师、责任护士参加。 2、对所管病人分组进行系统查房，陈述诊断根据和鉴别诊断，提出下一步诊疗计划和具体医嘱。 3、对危重病人应每日随时进行巡视检查和重点查房，如有总住院医师，住院医师邀请应随叫随到，提出有效和切实可行的处理措施，必要时进行晚查房。 4、对新入院病人，必须进行新病人讨论，对诊断不明或治疗困难的病例，提请主任医师（副主任医师）查房及专科会诊协助解决。 5、对疑难危重病例或特殊病例，应及时提请科主任组织定期科内大查房。 6、对常见病、多发病或特殊病例进行每周一次的教学查房，结合实际，系统讲解，不断提高下级医师的业务水平。 7、检查核实下级医师书写的病史有无补充，体征有无新的发现，检查各项医疗记录、诊疗进度、治疗效果，发现问题，纠正错误。

主治医师教学查房规范及教案模版

主治医师教学查房规范临床教学查房是以培养住院医师具有高尚医德医风、良好的沟通交流能力、较强的临床思维能力和解决临床实际问题能力的重要途径。“临床教学查房”区别于针对在校实习学生的“教学查房”，是在医疗查房的基础上，按照培训要求、结合具体病例、密切联系临床实践，运用多种灵活形式有的放矢进行的临床教学活动。承担住院医师培训的主治医师，其临床教学查房水平的高低决定着住院医师的培训质量。一、临床教学查房前准备（一）主持查房的主治医师 1.病历准备应按照相关专业培训细则的要求确定培训目标，选择有教学意义的典型病例（病情相对稳定、病史典型、症状与体征明显、诊断基本明确），或有利于培养住院医师的临床思维方式、需进一步明确诊断或有治疗意义的病例。要提前做好与患者的沟通工作，得到配合和理解。主治医师应熟悉患者病情，全面掌握近期病情演变情况，并事先通知住院医师所要查房病例的床号（通常是某住院医师所主管的患者）。主治医师应该掌握专业教材、经典书籍、最新文献的诊治指南中与所查房疾病相关的章节，以便能够全面、深入的展开讨论。 2.教学准备准备内容涉及教学对象、教学内容、教学病例、教学方法与手段、教学重点与难点、教学目标及其实现途径、参考文献与讨论作业。具体内容通过撰写教学查房教案体现。如果为特殊病例

（典型病例、疑难病例、有关学科进展的相关病例等），可根据需要准备PPT。（二）参加查房的住院医师 1.参加查房的所有住院医师要在查房前预先到病人床边，通过询问病史和体格检查，掌握患者的病情演变情况和近期存在的问题；要根据查房要求，事先查阅和复习与该病例相关的专业文献。 2.主管待查房患者的住院医师要准备汇报的病例的所有材料，包括查房病历、辅助检查材料等。 (三）参加查房的主管护士 1.根据相关专科情况准备所需的查房器械，如血压计、体温表、听诊器、叩诊锤、手电筒、压舌板、棉签、刻度尺和标记笔等（查房器械可由主管住院医师准备）。 2.其他需要准备的相关医护配合内容。二、临床教学查房流程进入病房前主治医师向参加查房的全体人员（包括主管护士）简要说明此次临床教学查房的目的和注意事项。查房站位：主治医师站在患者右侧，住院医师站在患者左侧。查体时主管住院医师站位转移至患者右侧。（一）主管住院医师汇报病历（可限定时间）（1）住院医师简要汇报病史（主治医师在听取汇报同时须认真核对病历）、体格检查的重要阳性体征及具有鉴别诊断意义的阴性体征、辅助检查中的阳性发现及有意义的阴性所见、出示特殊检查（如

病程记录主治查房

病程记录 2013-02-28 10:16 <主治查房> 今日胡满香主治医师查房，患者左小腿内侧结块红肿疼痛减轻，肢体水肿明显改善。纳寐可，二便调。胡主治分析患者具有如下特点：1.患者中老年男性，主因左下肢青筋迂曲20余年局部条索结块肿痛半月入院；2.入院主症：左下肢青筋迂曲隆起成团，小腿内侧可及条索结块伴红肿疼痛，左足靴区皮肤色素沉着，散在丘疹伴瘙痒。纳寐可，二便调；3.专科检查：左下肢浅静脉脉迂曲隆起扩张，局部呈团块状，左足靴区皮肤散在红褐色丘疹，并可见1直径约5cm色素沉着，此处静脉可扪条索结块，皮温略高，触痛明显，胫前轻度指凹性水肿。Ｈomans征（-），Neuhofs征（-）。双侧足背动脉可及搏动；4.理化检查：尿常规：尿糖2+；生化:总蛋白:60g/L、白蛋白:37g/L、乙型肝炎表面抗体:363.03mIU/ml、乙型肝炎e抗体:19.17NCU/ml、乙型肝炎核心抗体:39.39NCU/ml;血常规、大便常规、血凝四项、血沉未见异常；心电图：未见异常；胸片：两肺纹理增重；下肢静脉彩超：左侧股总静脉、腘静脉返流（轻度），左侧大隐静脉返流（重度），左下肢静脉曲张。胡满香主治医师同意目前诊断：中医诊断：1.筋瘤（气虚血瘀），2.恶脉（湿热下注），3.消渴（气阴两虚）；西医诊断：1.静脉曲张，2.血性浅静脉炎，3.淤积性皮炎，4.2型糖尿病。胡主治分析如下：患者先天禀赋不足，筋脉薄弱，加之久行久立，过度劳累，损伤筋脉，以至筋脉不合，气血运行不畅，血壅于下，淤血阻滞脉络扩张充盈，日久则盘曲而成。血瘀脉络，淤久则化生湿热，湿热下注经脉，淤血内结，则成条索硬节，舌质红，苔薄黄，脉滑皆为湿热下注之象。治当清热利湿，活血化瘀为法，给予中药汤剂口服。给予脉管复康片口服辅助活血化瘀。西医方面同意给予改善血液循环、消肿、抗凝等治疗。给予小腿微波治疗促炎症吸收。中药汤剂处方如下：丹参3g 当归10g 黄柏10g 川牛膝15g 泽兰15g 益母草30g 车前草30g 防己20g 苍术10g 薏苡仁30g 忍冬藤30g 王不留行15g 麸炒枳壳10g 日一剂，水煎取汁300ml,分两次温服胡满香/李晓东

《主治医师查房的职责》

《主治医师查房的职责》、（1）对本组病人进行巡诊和系统检诊，解决本组病例的关键医疗技术问题，并做出相应的医疗决策，参加本组危重病人抢救和会诊。对危重疑难病例诊治困难者，及时请示上级医师（没有副主任医师以上人员，应请示科主任）。（2）在本组范围内实施住院医疗服务环节质量控制及其他相关过程控制程序，对本组医师进行技术指导和技术考核。（3）加强本组医疗服务过程监测，医疗质量检控和医疗安全防范。（4）实现三级医师查房过程中的医、护质量接口要求。（5）通过查房加强与病人及其家属的沟通，履行医疗服务有关告知的职责。二、主治医师查房病程记录的书写要求（一）记录时间要求 1、首次查房记录时间要求48小时以内病危、病重—当天节假日及双休日可由住院总医师或二线值班医师代查房 2、日常查房记录时间要求病危重患者 1天一次一般病人 5天一次（二）主治医师查房病程记录内容（准确性、完整性）书写要求 1、首次查房记录内容要求核实下级医师书写病史有无补充体征有无新发现

陈述诊断依据与鉴别诊断分析提出下一步诊疗计划和具体医嘱 2、日常查房病程记录内容（准确性、完整性）要求对所管病人进行系统查房，尤其对新入院、重危、诊断未明确、分型不清、治疗效果不好的患者进行重点查房对出院、转院标准进行判断并及时上报上级医师检查下级医师病历书写质量及其他医疗质量，及时发现问题并给予指导检查医嘱执行情况及治疗效果（三）主治医师查房标准要求 1、结合病例对症状和体征的判断进行复核验证，以及补充；对住院医师在诊疗工作中需要纠正的计划和措施进行跟踪和验证。 2、查看检验、检诊报告；检查病历质量；检查诊疗计划及医嘱执行情况；查住院医师在其当班内所作的诊疗工作是否到位；查询病人对疗效的意见。 3、结合病例，对住院医师进行双向提问和解答。针对诊断依据与鉴别诊断由主治医师提问，住院医师答辩；针对病历书写质量问题和医嘱执行存在的质量问题进行提问，住院医师答辩；主治医师对住院医师提出的疑难性问题和请示，进行解答。 4、结合病例进行针对性的学术讲解。该病例特点、诊断和治疗依据的分析；对病例的诊治过程各环节可能存在的风险因素进行讲评。

神经内科首次病程记录、入院前三天上级医师查房记录及出院小结模板-短暂性脑缺血发作(TIA)

XXX省统一住院病历 XXX省XXX神经内科病历姓名XXX床号XX 住院号XXX XXX 首次病程记录 2013年 1月 12日16时00分患者：XXX，性别：男年龄：59岁, 因“突发言语不清、右侧肢体活动不灵2次。”于2013年1月12日14时30分入院。于2013年1月12日14时35分查看病人。一、病例特点 1. 老年男性，急性起病，病程短。 2.突发言语不清、右侧肢体活动不灵2次。 3.既往有“高血压”病史3余年，有胃出血、外伤、手术、输血史； 4.体检：体温36.7℃，脉搏76bpm，呼吸19bpm，血压140/80mmHg。一般情况尚可，双肺呼吸音清，未闻及干、湿性啰音。心脏叩诊无明显扩大，HR：76次/分，律齐，各瓣膜区未闻及病理杂音。腹平坦，腹正中线可见一20cm陈旧性手术疤痕，腹软，肝脾肋下未触及。双下肢无水肿。专科查体：神清，语利，四肢肌力、肌张力正常，双下肢病理征（-），余神经系统检查无特殊。ABCD评分：4分 5. 辅助资料：2013年01月12日头颅颈总CT检查示：1、左侧颞、枕叶密度较对侧稍减低，脑梗待排，左侧上颌窦粘膜增厚，炎症可能；2、C2/3、C3/4、C4/5、C5/6椎间盘突出，颈椎退变；头颅MRI示：1、双侧放射冠及半卵圆中心少许缺血灶；DWI脑实质未见明确急性脑梗塞征象；2、双侧椎动脉颅内段及基底动脉走行迂曲、延长。心电图示:正常心电图；血常规、肝功、心肌酶、凝血功能、降钙素原无异常。二、拟诊讨论:

XXX省统一住院病历 XXX省XXX神经内科病历姓名XXX床号XX 住院号XXX XXX 诊断依据:根据病例特点、体格检查及辅助检查初步诊断为: 1.短暂性脑缺血发作（左侧颈内动脉系统）；诊断依据：1. 老个男性，急性起病，病程短。2.突发言语不清、右侧肢体活动不灵2次，每次持续数分钟缓解。3.既往“高血压”病史3年，有胃出血、外伤、手术、输血史；4.查体：HR：76次/分，血压140/80mmHg。一般情况尚可，腹总可见陈旧性手术疤痕，心、肺未见明显异常，。专科查体：神清，语利，右侧颜面总及肢体感觉较左侧减退，右眼裂缩小，四肢肌力、肌张力正常，双下肢病理征（-），余神经系统检查无特殊。5. 辅助资料：头颅MRI示：1、双侧放射冠及半卵圆中心少许缺血灶；DWI脑实质未见明确急性脑梗塞征象；2、双侧椎动脉颅内段及基底动脉走行迂曲、延长； 2．多发腔隙性脑梗塞(双侧放射冠及半卵圆中心)； 3.．高血压病3级，极高危组； 4．椎间盘突出症；鉴别诊断： 1.脑梗死发病年龄多为60岁以上，安静或睡眠中起病，十余小时或1-2 天达到高峰，全脑症状轻，神经体征多为非均等行偏瘫，CT脑梗死实质呈低密度。行CT可鉴别，该患者MRI示：脑实质未见明确急性脑梗塞征象，可排外。 2.脑出血：患者为老年男性，有局灶性神经功能缺损症状及体征，头颅CT未见脑出血征，MRI可见少许缺血灶，可排除。三、诊疗计划: 1.积极完善相关检查（二便常规、肝功能、电解质、血糖、血脂）行TCD检查对患者颅内血管进行评估、行颈部血管B超对颅外血管进行评估等检查了解血管；