医师医保服务政策业务学习资料

医师医保服务政策业务学习资料

一、单项选择题

1、中药饮片列基本医疗保险基金不予支付的药品目录，药品名称采用（）。

A、商品名

B、中文通用名

C、药典名

D、化学名

2、上、下班途中受机动车伤害，所发生的医疗费结算：（）

A、回单位报销

B、个人自理

C、医保刷卡结算

D、按工伤处理

3、以下说法不正确的是（）：

A、基本医疗保险参保人员使用西药和中成药发生的费用，超出《药品目录》范围的，基本医疗保险基金不予支付

B、使用《药品目录》中“甲类目录”的药品所发生的费用，按基本医疗保险规定的标准给予支付

C、使用《药品目录》中“乙类目录”的药品所发生的费用，全部由参保人员个人自付

D、使用《药品目录》中“乙类目录”的药品所发生的费用，先由参保人员自付一定比例后，再按基本医疗保险规定的标准支付

4、对某些特殊医疗服务项目，应首先经医保经办机构备案登记后，方可使用。否则，医保经办机构可拒绝支付费用。如MRI等大型医用设备检查项目和（）。

A、交通事故

B、家庭病床

C、特殊病种

D、植入性材料

5、施行肾移植手术发生的住院费用，根据有关规定（）

A、按特殊病种列入基本医疗保险基金报支

B、按普通住院报销

C、不属基本医疗保险基金支付范围

D、不属普通住院报销

6、对定点医疗机构、定点零售药店凡年度考核达不到60分或被查实有违规行为的，给予警告，并限期整改，整改期限为：（）

A、3个月

B、6个月

C、9个月

D、1年

7、参保人员采取挂床拒不出院，医患双方经签订协议，其费用（）

A、个人自理

B、医保刷卡

C、到社保局结算

D、院方承付

8、参保人员经批准出国，根据病情确需要带药的，定点医疗机构可按其出国期限确定配药量，但最多不超过（）量。

A、1个月

B、2个月

C、3个月

D、45天

9、被取消定点资格的医疗机构或零售药店，（）年内不得再次申请定点。

A、6个月

B、1年

C、2年

D、3年

10、基本医疗保险对甲类药个人应自理（）

A、5%

B、12%

C、20%

D、个人不自理

11、到药店配药的外配处方可由哪类人员开具（）：

A、药店的坐堂医师

B、有处方权的医师

C、药店的药师

D、定点医疗机构医保医师

12、基本医疗保险基金不予支付的医疗服务项目费用有（）

A、门（急）诊留观床位费

B、住院煎药费用

C、ICU病房费用

D、层流病房费用

13、医保协议医师在协议期内违规扣分累计达（）的，暂停医保服务6个月。

A、4分

B、6分

C、8分

D、10分

14、医保协议医师被终止服务协议后，（）内不得重新签订协议。

A、6个月

B、1年

C、2年

D、3年

15、保障广大职工对医疗服务的（），职工可选择定点医疗机构就医、购药，也可持处方在定点药店购药。

A、选择权

B、决定权

C、支配权

D、使用权

16、纳入《基本医疗保险药品目录》的药品应是临床必需、安全有效、使用方便、（）市场能够保证供应的药品。

A、国产药品

B、价格合理

C、进口药品

D、OTC药品

17、《药品目录》所列药品包括西药、中成药（含民族药，下同），中药饮片（含民族药，下同）。西药和中成药列基本医疗保险基金准予支付的药品目录，药品名称采用（），并标明剂型。

A、商品名

B、中文通用名

C、药典名

D、化学名

18、市区医院床位费医保支付标准为每天多少元？（）

A、30

B、35

C、40

D、50

19、同一个医保年度内统筹基金门诊最高报销在职人员和退休人员分别（）

A、960 960

B、1500 2000

C、 1000 1500

D、1000 2000

20、个人账户划入标准，退休人员每月按多少元标准由基本医疗统筹基金划入（）

A、35

B、25

C、30

D、40

21、享受门诊医疗统筹的职工在定点的一级及以下医疗机构就医配药时，发生的符合医保支付范围的费用，基金报销比例是（）

A、40%

B、50%

C、60%

D、70%

22、某职工参加单位工会组织的运动会时不慎摔倒受伤，就诊时医疗费（）

A、使用医保卡结算

B、属工伤，先自费，后另行报销

C、属外伤，需稽核

D、以上均不对

二、多项选择题

1、下列哪些项目属于基本医疗保险基金支付范围（）

A、点名会诊

B、斜视矫正术

C、补牙

D、推拿

2、《药品目录》中西药、中成药可分为（）

A、不予支付目录

B、甲类目录

C、乙类目录

D、丙类目录

3、哪种疾病一次就诊可以配取30天药量（）

A、前列腺炎

B、肝炎

C、高血压

D、糖尿病

4、以下哪些药品不能纳入基本医疗保险用药范围（）

A、蛇酒

B、维生素C口服常释剂

C、维C泡腾片

D、西红花

5、下列哪些情况不能使用医疗保险基金支付医疗费用（）

A、应当由第三人负担的

B、因战、因公致残，已取得革命伤残军人证，到用人单位后旧伤复发

C、因履行职责遭致人身伤害

D、应当由公用卫生负担的

6、下列哪些属于不合理、不正当的就医行为（）

A、要求不必要的特殊检查

B、小病大养

C、超剂量开药

D、冒名就诊

7．关于劳动能力鉴定下面哪些说法是正确的（）

A、医疗机构应当积极配合劳动能力鉴定委员会进行工伤职工伤残等级鉴定；

B、工伤职工病情稳定后方可进行伤残等级鉴定；

C、伤残情况医学鉴定意见可由副主任职称以上的医师出具并经医院审核盖章有效；

D、工伤职工到医院作伤残鉴定时，医院经治医生可以写出该职工的伤残等级。

8、基本医疗保险基金不予支付的医疗费用包括（）

A、使用药品目录外药品费用

B、列入基本医疗保险基金支付范围，须先由个人支付部分的费用

C、超过医疗服务项目支付标准部分的医疗费用

D、使用医疗服务目录外的医疗服务项目及医用材料费用

9、关于工伤保险下面哪些说法是正确的（）

A、工伤医疗费用是全额报销的，医疗机构可以不考虑患者的医疗负担使用新药、昂贵药；

B、工伤医疗植入性材料须使用国产普及型，无同类国产普及型可用时，应经用人单位和经办机构（市社保局）同意后方可使用；

C、工伤医疗费用可以用刷医保IC卡结算；

D、在保证职工得到及时救治的同时应当尽量降低医疗费用。

10、以下医院制剂不列入浙江省基本医疗保险医院制剂遴选范围（）

A、主要起营养、滋补、保健作用的药品

B、酒制剂

C、部分可入药的动物脏器、干果类

D、试字号的医院制剂

11、以下哪些不属于基本医疗保险基金支付范围的医疗服务项目费用（）

A、急救车费

B、护工费

C、门（急）诊观察床位费

D、住院床位费

12、《基本医疗保险药品目录》中（）采用准入法制定

A、西药

B、中药饮片

C、中成药

D、协定处方

13、以下哪些属于《药品目录》中注射剂的概念范围（）

A、注射液

B、粉针剂

C、注射用溶液

D、冻干粉针

14、12、关于中西医分治说法正确的是（）

A、可用西医疾病诊断开具中成药处方

B、开具西药须符合西医疾病诊治原则

C、开具西药处方的疾病诊断可以是西医诊断也可是中医诊断

D、开具中成药须遵循中医辨证施治的原则和理法方药

15、下列哪些属不合理、不正当的就医行为（）

A、无代配证替家属到医院拿药

B、借证就医

C、无病拿药

D、直接到三级医院检查

16、社会保险稽核人员在稽核过程中有权对与社会保险有关的资料进行（）

A、记录

B、复制

C、照相

D、曝光

17、以下哪些项目不属于基本医疗保险基金支付范围（）

A、磁疗

B、点名护理

C、心理咨询

D、音乐疗法

18、纳入《基本医疗保险药品目录》的药品应是（）、使用方便、价格合理、市场能保证供应的药品

A、安全有效

B、OTC药品

C、进口药品

D、临床必需

19、基本医疗保险基金不予支付的医疗服务项目，主要是一些（）

A、非临床必需的

B、效果不确定的

C、属于特需医疗服务的

D、临床必需，但费用昂贵的

20、以下哪些属于《浙江省基本医疗保险药品目录》中胶囊剂的概念范围

（）

A、硬胶囊

B、软胶囊

C、肠溶胶囊

D、胶丸

21、以欺诈、伪造证明材料或者其他手段骗取养老、医疗、工伤、失业、生育等社会保险金的，属于《刑法》第二百六十六条规定的诈骗公私财物的行为。如：（）

A、伪造身份证明或冒用他人身份证明；

B、伪造、变造领取养老保险待遇证明文件、病历、处方、疾病诊断证明和医疗费票据等领取养老、医疗保险待遇；

C、伪造、变造档案年龄、特殊工种年限和病例等办理提前退休；

D、将本人身份证明及社会保障卡转借他人或冒用他人身份证明或社会保障卡就医。

22、使用二线抗菌素抗菌药物需有药敏结果证实无药敏证实时须（）

A、应由高级职称医师签名

B、报经“合理使用抗菌药物专家咨询小组”批准。

C、有感染专科医生会诊记录

D、有全院疑难病例讨论意见

23、以下（）情况可以直接使用二线药物进行治疗，但若培养及药敏证实二线以下药物有效时改为二线以下药物。

A、败血症、脓毒血症等血行感染，有休克、呼衰、DIC等合并症

B、中枢神经系统感染

C、经心肺复苏术救回的病人

D、脾切除后不明原因的发热者

24、下列关于抗肿瘤辅助用药限定支付的说法正确的是（）

A、放化疗的辅助用药适用时间范围是放化疗期间

B、放化疗结束之日起30日之内的用药

C、辅助用药一个疗程不超过30天

D、辅助用药取消了限使用西药中成药各一种

25、对医保低蛋白血症患者使用白蛋白前应办理（）

A、药品备案登记表

B、血浆白蛋白化验报告单

C、社保局备案

D、人社局审批

26、列入基本医疗保险基金支付范围，但需个人自理部分费用的有（）

A、乙类药品先由个人自理5%

B、医疗服务项目中MRI个人自理10%

C、血液透析个人自理5%

D、中心监护病房、层流病房，包括床位费及ICU、CCU单元治疗的费用，自住入起15日—60日，个人自理15%；61日及以上，个人自理40%

27、关于中西医分治说法正确的是（）

A、可用西医疾病诊断开具中成药处方

B、开具西药须符合西医疾病诊治原则

C、开具西药处方的疾病诊断可以是西医诊断也可是中医诊断

D、开具中成药须遵循中医辨证施治的原则和理法方药

28、“口服液体剂”所包含的“干混悬液”除（）外仅限儿童使用时支付。

A、伏立康唑

B、雷奈酸锶

C、西罗莫司

D、硫酸钡（Ⅰ、Ⅱ）

三、判断题

1、处方要有执业药师审核签字，并保存1年以上以备核查。

2、未经省级卫生行政部门批准购置或按国家有关质量管理技术检测不合格的大型医疗设备，不得纳入基本医疗保险基金支付范围。

3、社区卫生服务中心如果取得定点资格，可以作为统筹地区人员的定点医疗机构。

4、参保人员因施行肝移植术住院期间所发生的全部医疗费用和肝移植术后的抗排异治疗费用不属于基本医疗保险基金支付范围。

5、一个抗肿瘤放疗或化疗过程的抗肿瘤辅助用药品种选择，原则上西药和中成药各不超过1至2个。

6、医用材料分类编码为CQ的主要包括人工器官类。

7、医用材料分类编码为CX的医用材料，为血液、血浆和氧气。

8、二等乙级革命伤残军人就诊按基本医疗保险制度规定，应做到人、证、卡相符方可刷卡配药。

9、胰岛素泵持续皮下注射胰岛素限以下适应症之一的住院病人：①糖尿病酮症酸中毒，高渗性昏迷，乳酸酸中毒抢救；②糖尿病合并严重应激状态出现代谢失控。

10、定点医疗机构提供外配处方时可以拒绝加盖外配处方专用章。

11、因交通事故而发生的医疗费用，可以使用医保IC卡刷卡支付。

12、按规定企业职工计划生育手术费用可以列入基本医疗保险基金中。

13、临床输血受血者爱滋病、梅毒检验费不可以纳入基本医疗保险基金支付

范围。

14、爱滋病、非典型肺炎、肺结核医疗费支付可通过医保刷卡结算付费。

15、作用相似的最小分类下同类药品原则上不宜叠加使用。

16、在日常治疗中口服用药与输液治疗应优先选择输液治疗。

17、浙江省物价局关于“实施医疗机构住院费用明细清单制度的有关规定”中要求，未列入住院费用明细清单的费用，患者或其亲属、工作单位有权拒付。

18、作用相似的最小分类下同类药品原则上不宜叠加使用。

19、用中药材和中药饮片泡制的各类酒制剂纳入了基本医疗保险用药范围。

20、中成药用药管理使用准入法，中药饮片用药管理使用的是排除法。

四、填空题

1、浙劳社医[2002]24号有关人血丙种球蛋白限制使用范围规定，是先天

或后天，并出现体液免疫缺陷球蛋白显著低下或缺如，。

2、离休干部掌握配药剂量，门诊急性病不超过天，慢性病不超过.

天；参保人员门诊急性病不超过天，慢性病不超过天；癌症、高血压、冠心病、肺结核、糖尿病、精神病、肝炎、前列腺增生、帕金森氏

综合症、老年性痴呆、类风湿性关节炎、系统性红斑狼疮不超过天；每

次中药处方配药量急性病不超过、慢性病不超过，特殊病种不超过。出院带药不超过天量。

3、对长期卧床或因病引起行动不便的高龄人员，必须限于经临床医师诊

断明确，病情稳定，治疗方案确定的慢性病，可由，，确

定一名门诊代配药。市社保局统一制发《参保人员亲属门诊代配药证》。

4、因违法、犯罪、、自残、自杀、打架斗殴、酗酒、吸毒、

交通事故、＿＿＿＿发生的医疗费，不列入基本医疗保险基金支付范围。

5、《药品目录》中标为“限工伤保险”药品，仅限于工伤基金支付，不

属于医保基金支付，未作此限定的药品，既属于范围，也属于.范围。

6、基本医疗保险基金支付部分费用的医疗服务项目在检查治疗前须办妥

有关.手续。

7、定点医疗机构医务人员要按照临床诊疗规定开展医疗服务，严格把握.做到合理检查，合理治疗，合理用药。

8、取得基本医疗保险定点资格的医疗机构与市社保局签订《湖州市城镇职工基本医疗保险定点医疗机构》，并认真履行服务协议。

9、定点医疗机构必须备有处方专用章。

10、定点医疗机构必须执行医保IC卡、证制度，做到相符。

11、参保人员患特殊病种治疗，在未办理《职工医疗保险（规定病种专用）证历本》之前发生的医疗费，按；待按规定在市社保局办理审核登记手续后，用于治疗特殊病种发生的检查、化验、化疗费用和中药饮片才可的政策结算。

12、危、重症病人是指病情严重、多变且有威胁生命的，多伴有一个脏器或，但处理得当则有病情稳定的可能。

13、“医用材料部分”中需先由个人自理部分费用的医用材料，以及《浙江省基本医疗保险和工伤保险药品目录》内的乙类放射性同位素药品，个人自理比例为国产产品，中外合资产品为，进口产品为；医用材料的最高支付限额按的规定执行（心脏起博器由单项累计不超过2万元相应调整到不超过）。

14、《医疗服务目录》包括“”和“”二个部分。

15、“自费”是指的医疗费用，“自理”是指列入基本医疗保险基金支付，应医疗费用。

16、医疗服务目录管理采用。

17、参保人员如遇定点零售药店配劣质药、假药、以物代药、以药换药、高出国家定价标准以及冒用他人《医保证》、IC卡购药等违规情况，可及时向投诉举报。

18、按《服务协议》规定，市社保局对定点医院每月申报的医保费用，.门诊处方、住院病历总量的10%左右，对审核确认的不符合医保支付范围的费用，按予以扣除。

19、基本医疗保险应严格执行两个目录即：、。

20、市区职工基本医疗保险享受类别，分别在证历本标记公务员，企业类别和离休人员。

21．离休干部使用《浙江省基本医疗保险和工伤保险药品目录》外的，列入离休干部医药费报销范围。

22、自2011年7月1日市区定点的一级、二级、三级医疗机构的住院起付标准分别为元、元、元。

23、参加工伤保险的企业职工发生工伤医疗费用由支付，未参加工伤保险的企业职工发生的工伤医疗费用由支付。

24、药品标签必须清楚标明医保药或，处方药或。

25、α- 干扰素用于抗肿瘤病治疗，限于慢性髓性白血病、毛细胞白血病、多发性骨髓病、T细胞淋巴瘤、、。

26、定点医疗机构和定点零售药店在为参保人员提供门诊就医、配药服务时，对诊疗记录、配药剂量等情况认真查阅，不得，，对当日就诊、配药的情况在，要求写清名称、规范医师（药师）签名。

27、当年月日至次年月日为医保的一个结算年度。

28、《药品目录》中标为“限工伤保险”药品，仅限于工伤基金支付，不属于医保基金支付，未作此限定的药品，既属于范围，也属于.范围。

29、浙江省抗菌药物临床合理应用指导方案就门诊处方抗菌药的开配规定以为主，原则上不超过，最多不超过。严格控制。

30、《医疗服务目录》内项目分为“”和“”，“甲类”项目按基本医疗保险规定支付，“乙类”先由参保人员后，再按基本医疗保险规定支付。部分高价，先由个人自理一定比例后，按基本医疗保险规定支付，并实行。

31、定点医疗机构新增设的医疗服务项目，须按规定程序申报，经

批准后方可纳入基本医疗保险基金支付范围。

32、中心监护病房、层流病房费用，包括床位费及ICU、CCU单元治疗的费用，自住入起，按基本医疗保险规定支付；，先由个人自理后，按基本医疗保险规定支付；，先由个人自理后，按基本医疗保险规定支付。

五、简答题

1、哪些参保病人可办理转市外定点医院手续？

2、基本医疗保险基金可支付的医疗服务范围有哪些规定？

3、我市市区社会保险（医保）结算年度的起止时间是如何规定的？

4、在《定点医院服务协议》中，对医保费用审核结算是如何明确的？

5、对冒名住院、挂床住院有什么限制规定？

6、ICU、CCU的限定支付范围是怎样规定的？

7、《药品目录》中标注了适应症的药品，应如何正确使用？

8、住院起付标准有何规定？

9、哪些医疗费用不属于基本医疗保险基金支付范围？

10、《刑法》对骗保有何规定？

参考答案：

一、单项选择题

1、C

2、D

3、C

4、D

5、B

6、B

7、A

8、C

9、C

10、D 11、D 12、B 13、B 14、C 15、A 16、B 17、B

18、C 19、B 20、A 21、C 22、B

二、多项选择题

1、BCD

2、BC

3、BCD

4、ACD

5、ABCD

6、ABCD

7、ABC

8、ABCD

9、BD 10、ABCD 11、AB 12、AC 13、ABCD 14、BD 15、ABCD 16、ABC 17、ABCD 18、AD 19、ABC 20、ABCD 21、ABCD 22、AC

23、ABCD 24、ABCD 25、ABC 26、ABCD 27、BD 28、ABD

三、判断题

1、×

2、√

3、√

4、× 5 、× 6 、√ 7、√ 8 、√

9、√ 10、× 11 、× 12 、× 13、× 14、√ 15 、√ 16、×

17、√ 18、√ 19、× 20、√

四、填空题

1、免疫缺陷病伴严重感染者

2、7 14 3 7 30 叁帖柒帖

30天 10 3、本人申请单位或社区证明亲属 4、故意自伤医疗事

故 5、基本医疗保险基金支付工伤保险基金支付 6、备案 7、适应症

8、服务协议 9、外配 10、核验人、证、卡 11、普通门诊结算按

特殊病种 12、危急病况多脏器功能不全或衰竭康复或恢复 13、5% 15% 20% 《医疗服务目录》 3万元 14、医疗服务项目医用材料 15、

不列入基本医疗保险基金支付范围的先由个人支付部分 16、准入法 17、

市社保局稽核科 18、随机抽查审核被抽查费用占申报总费用的比例19、《药品目录》《医疗服务目录》 20、G、Q、L 21、治疗性西药 22、300、600、800 23、工伤保险基金支付工伤职工用人单位 24、非医保

药非处方药 25、肾癌恶性黑色素病 26、首次开超剂量方重复

开方医保《证历本》记录完整医疗机构 27、7月1日 6月30日 28、

医保基金支付工伤基金支付 29、单用三天量 7天多药联用 30、

甲类乙类个人自理一定比例医用材料限额支付 31、人力资源和社会

保障行政部门 32、14日内 14-16日 15% 61日及以上 40%

五、简答题

1、答：患危重、疑难病症确需转市外定点医院就医的参保人员，须符合转院的标准，凭市区三级定点医院转院证明和病历资料，市社保局出具《转院证》。

2、答：基本医疗保险基金可支付的医疗服务范围主要有三个方面的限定（1）须在指定的定点医疗机构或定点药店就医或购药；（2）符合基本医疗保险《药品目录》范围；（3）符合基本医疗保险《医疗服务目录》范围。

3、答：根据市劳动保障局《关于贯彻〈湖州市社会保险征缴管理暂行办法〉具体参保事项的通知》，社会保险（医保）结算年度的起止时间从原来的自当年4月1日起至次年的3月31日止，调整为自当年的7月1日起至次年6月30日止。

4、答：按《定点医疗机构医疗服务协议》，市社保局对定点医院每月申报的医保费用，实行计算机随机抽查审核门诊处方、住院病历总量的10%左右，经审核确认符合医保支付范围的费用，及时予以拨付。对审核确认的不符合医保支付范围的费用，按被抽查费用占申报总费用的比例予以扣除。

5、答：按《定点医疗机构医疗服务服务协议》第二十一条的规定，定点医院应严格掌握入院标准，不得冒名住院、挂床住院或将不符合住院条件的参保人员收入住院，经核实确认后，其费用基本医疗保险不予支付。

定点医院应及时为符合出院条件的参保人员办理出院手续，参保人员拒绝出院的，由本人签字确认，定点医院应自通知其出院之日起，按自费病人处理，并及时将有关情况通知社保局。

6、答：限以下适应症之一的危重病人：各种原因引起的急性器官功能衰竭；严重创伤，各种复杂大手术术后及列入支付范围的器官移植术后需要监测器官功能者；心脏复苏后；严重水电解质紊乱及酸碱平衡失调者。

7、答：《药品目录》中“备注”栏标注了适应症的药品，是指基本医疗保险、工伤保险的参保病人，在出现符合适应症限制范围的情况下，使用该药品所发生的费用可以按规定支付。但应有相应的临床诊断以及临床诊断依据。《药品目录》对部分药品适应症的限制，不是对该药品法定说明书的修改，临床医师应根据病情需要，按照药品法定说明书用药。

8、答：根据湖州市区职工基本医疗保险规定（湖政发[2011]22号），参保

人员在定点医疗机构住院治疗，基本医疗保险统筹基金设起付标准，不设最高支付限额。住院起付标准为：同一医保年度内，第一次住院，市内三级医院800元、二级医疗机构600元、一级及以下医疗机构300元，转市外定点医疗机构800元；从第二次住院起，不再设起付标准。

9、答：下列医疗费用不属于基本医疗保险基金支付范围：

（一）在基本医疗药品目录、医疗服务项目目录和支付标准范围以外的医疗费用；

（二）应当从工伤保险基金中支付的医疗费用；

（三）应当由第三人负担的医疗费用；

（四）应当由公共卫生负担的医疗费用；

（五）在境外就医的医疗费用；

（六）参保人员被暂停、停止享受基本医疗保险待遇期间发生的医疗费用；（七）其他按规定不予支付的医疗费用。

10、答：以欺诈、伪造证明材料或者其他手段骗取养老、医疗、工伤、失业、生育等社会保险金或者其他社会保险待遇的，属于《刑法》第二百六十六条规定的诈骗公私财物的行为。即骗保2000元，或将处以三年以下有期徒刑；拘役或者管制，并处或者单处罚金；骗保20万元以上，或将处十年以上有期徒刑或者无期徒刑。