建筑(建设)工程安全报监审查表

建筑（建设）工程安全报监

审

查

表

建设项目：

建设单位：

1、本表下载后用双面打印；本表申报时一式四份。

2、本表填报的内容及提交材料的原件或复印件，其内容应是真实的。如因虚假而引起的法律责任，由申请单位(人)承担，与审批（或核准）机关无关。

3、由建设方提供的复印件应加盖公章。

4、在建设单位处加盖单位公章。

5申请表如有字迹不清、涂改的恕不接收。

6、其它需提交的材料详见告知单。

7、请制作封面及目录后，装订成册。

总编号：分类编号：受理人：受理时间：

提交材料目录：

1、《建筑工程安全报监审查表》（一式4份）；

2、建筑工程安全防护、文明施工措施费用及使用管理协议；

3、施工企业安全生产许可证（核原件、留复印件）；

4、施工企业负责人、项目负责人、安全员安全生产考核合格证书（核原件、留复印件）；

5、安全施工组织设计（包括专项施工方案）；施工项目特种作业人员操作证（核原件、留复印件）；

6、远程视频监控及打卡机配备证明；

7、施工企业办理农民工工伤保险的证明材料（核原件、留复印件），施工企业和项目部签订的安全生产责任状；

8、施工现场重大危险源台帐。施工现场要做到：A、全封闭施工；

B、大门和围墙设置要符合要求；

C、有门卫，“五牌一图”齐全；

D、办公室、食堂、宿舍和厕所等临时设施符合要求；

E、塔吊等垂直升降设备办理登记手续；

9、临时设施现场布置平面图；

10、其它材料。

请将所有材料附封面及目录后，装订成册。