生产安全事故调查信息报送表

生产安全事故调查信息报送表

填报单位：（盖章）填报人员:

填报时间：联系电话：

事故调查信息

事故发生区县事故发生时间

死亡人数重伤人数

项目名称

事故性质认定□√生产安全责任事故□非生产安全责任事故

城乡建设行政主管部门参与事故调查情况□组长单位□副组长单位□组员单位□未参加事故调查组

事故类型□√高处坠落□物体打击□起重伤害□坍塌□触电□机械伤害□中毒和窒息□其他类型，具体是：

伤亡人员具体信息：

事故发生经过（500字内）：

事故原因分析（500字内）：

工程监管情况□不属建设行政主管

部门监管范围

负责工程监督的行业主管部门：

□属于建设行政主管部门监管范围是否办理安全监督手续□√是□否

是否取得施工许可证□√是（编号：）□否

事故责任单位

编号：1

企业名称企业类别

有关证件信息

编号：2

企业名称企业类别

有关证件信息

事故责任人员

编号：1

姓名所在企业

职务身份证号

证书类型证书编号

编号：2

姓名所在企业

职务身份证号

证书类型证书编号

填表说明：

1、责任单位和责任人员的认定，应与事故结案批复和调查报告一致。

2、事故责任单位企业类别栏填写：建设单位、施工单位或监理单位；

3、事故责任单位有关证件信息栏，如为建设单位及监理单位，应填写资质类别及等级；如为施工单位，应填写安全生产许可证号。

4、事故责任人员证书类型栏填写：安全生产考核合格证书、建筑起重特种作业人员操作资格证书、全国注册监理工程师或重庆市监理工程师证书

5、下列资料应作为本报表附件，在报送时一并提供：

①事故调查报告和结案批复；②事故责任单位的营业执照、资质证书和安全生产许可证书复印件；③事故责任人员的身份证、有关证书复印件；④有关部门对责任单位和责任人员出具的行政处罚决定书（复印件）。