新版肛肠科诊疗规范

肛肠科

内痔

【定义】

内痔位于齿线以上，由直肠上静脉丛淤血、扩张、屈曲所形成的柔软静脉团。

【诊断】

1 西医诊断标准

症状

1.1.1 便血内痔的主要症状，血色鲜红，便秘、粪便干燥、饮酒及食刺激性食物是出血的主要诱因。

1.1.2 脱出是内痔发展到中晚期的主要症状。

1.1.3 肛门坠胀初、中、晚期内痔均可不同程度出现。

1.1.4 疼痛单纯内痔无疼痛，如内痔嵌顿或感染、血栓形成、溃疡时可引起比较剧烈的疼痛。

1.1.5 粘液流出、肛门潮湿或瘙痒。

体征及检查

1.2.1 视诊脱出内痔可见脱出于肛门外的内痔核。

1.2.2 指诊二期内痔晚期或三期内痔指诊时痔区有黏膜增厚感。

1.2.3 肛门镜齿线上方痔区有黏膜隆起，大小不等，黏膜色鲜红或紫红，表面纤维化者色略灰白，或有黏膜增厚，有上皮样改变，有时可见黏膜表面糜烂、出血。

诊断依据

1.3.1 分期

1.3.1.1 一期：排便时带血，无脱出，齿线上黏膜呈结节样隆起。

1.3.1.2 二期：排便时带血，滴血或射血，内痔脱出，可自行回纳。

1.3.1.3 三期：排便时或咳嗽、劳累、负重引起腹压增加时，均可发生内痔脱出，并需用手托方能回纳肛内。

1.3.1.4 四期：内痔脱出嵌顿，甚至水肿伴血栓形成。

2 中医辨证标准

湿热下注型：便血色鲜红，量较多，肛内肿物外脱，可自行回纳，肛门灼热。舌红，苔黄腻，脉滑数。

气滞血淤型：肛内肿物脱出，甚至嵌顿，肛管紧缩，坠胀疼痛，甚至肛缘有血栓，水肿、触痛明显，舌质暗红，苔白或黄，脉弦细涩。

脾虚气陷型：肛门坠胀，肛内肿物外脱，需手法复位。便血色鲜或淡，可出现贫血，面色少华，头昏神废，纳少便塘，舌淡胖，边有齿痕，舌苔薄白，脉弱。

【治疗】

1 非手术治疗

辨证论治

湿热下注

治法：清热除湿，活血化瘀。

方剂：五神汤加减。

气滞血淤

治法：活血化淤。

方剂：活血散瘀汤加减。

脾虚气陷

治法：健脾温中，固脱止血。

方剂：黄芪建中汤加减。

外治法

1.2.1 塞药法：消肿、止痛、止血。

1.2.1 .1 栓剂肛泰痔疮栓、熊胆痔疮栓、太宁等。

1.2.1 .2 膏剂肛泰软膏、肤痔清软膏、马应龙痔疮膏等。

1.2.2 熏洗法清热解毒、消肿止痛。

主要药物：痔瘘洗剂（院内制剂）

1.2.3 敷药法：消肿止痛、收敛止血、祛腐生肌，消痔散、化痔膏、芙蓉膏（院内制剂）等。

2 手术治疗

手术指征各期内痔，尤以二、三、四期、纤维型内痔及内痔嵌顿为适宜。

术式保留齿线分段缝扎术（内痔结扎术悬吊、外痔整形缝合）、外剥内扎术。

2 .

3 术中注意事项严格止血，防止术后出血；处理有症状的痔核（出血、脱出等），无症状的可缓处理；防止肛门狭窄。

3 其他疗法

注射疗法、套扎法。

PPH（吻合器痔环切术）

高频电刀、激光、电离子疗法。

【疗效判定】

治愈：症状消失，痔核消失或全部萎缩好转：症状改善，痔核缩小或萎缩不全。未愈：症状和体征均无变化。

肛裂

【定义】

肛裂是指齿线以下肛管皮肤层裂伤后形成的缺血性溃疡。绝大多数发生在后正中，少数在前正中，其病因与局部损伤、大便干燥、暴力排便、炎症因素、机械性损伤、括约肌痉挛、先天性肛门狭窄等因素有着密切关系。

【诊断】

1 西医诊断标准

症状

1.1.1 便秘多为直肠型便秘。

1.1.2 疼痛具有典型周期性改变。其特点为排便时裂伤受刺激，立刻感到疼痛，排便完毕，有短暂的疼痛缓解期，随后因肛门括约肌痉挛，可持续疼痛数小时至十余小时。

1.1.3出血肛管撕裂伤引起，血色鲜红。

1.1.4 瘙痒感染或形成皮下隐瘘时，分泌物增多，刺激肛门皮肤引起瘙痒。

西医诊断依据

1.2.1 新鲜肛裂肛管皮肤浅表纵裂，创缘整齐，基底新鲜、色红、触痛明显，创面富于弹性；

1.2.2 陈旧肛裂创缘不规则、增厚，溃疡基底部紫红色或有脓性分泌物，上端临近肛窦处肛乳头肥大，创缘下端有哨兵痔，或有皮下瘘管形成。

2 中医辨证标准

风热肠燥型：大使秘结，二三日一行，便时滴血或手纸染血，肛门疼痛，裂口色红。舌质偏红，苔黄燥，脉弦数。

湿热蕴结型：大便秘结或不爽，便后肛门呈周期性疼痛，时带鲜血,肛门坠胀，裂口溃疡呈梭形，伴有潜行瘘道。舌苔黄腻，脉数。

血虚肠燥型：大便燥结，便后肛门绵绵作痛，出血量少色淡，面色萎黄，裂口灰白，边缘不整齐，肛门前后有哨兵痔及肥大肛乳头。舌淡，苔薄，脉细无力。

气滞血瘀型：肛门刺痛，便时尤甚，裂口紫暗，舌紫暗有瘀斑，脉弦涩。

【治疗】

1 非手术治疗

辨证论治

风热肠燥

治法：凉血润燥，止血止痛。

方剂：凉血地黄汤加减。

湿热蕴结

治法：清热化湿通便。

方剂：内疏黄连汤加减。

血虚肠燥

治法：养血生津，润肠通便。

方剂：润肠丸。

气滞血瘀

治法：理气活血，润肠通便。

方药：六磨汤加减。

外治法

1.2.1 坐浴。

1.2.2 敷药法：生肌玉红膏，陈旧性肛裂可用九一丹去腐生新。

1.2.3 熏洗法。

西医治疗

以润肠通便为总则，定时排便，局部封闭止痛。

2 手术治疗

适应证各期肛裂临床症状明显者

手术方式

2.2.1 侧切法适用于单纯性肛裂。

2.2.2 正切法适用于陈旧性肛裂伴裂痔、肛乳头肥大、肛隐窝炎、粘膜下瘘、肛门括约肌痉挛等。

2.2.3 纵切横缝法适用于肛裂伴有肛门狭窄

【疗效判定】

治愈：症状消失，裂口愈合。

好转：症状改善，裂口或创面缩小。

未愈：症状无改善，裂口无变化。

肛窦炎

【定义】

肛窦炎是指发生在肛窦肛门瓣的急慢性炎症，又称肛隐窝炎。由于炎症的慢性刺激常伴有肛乳头炎及肛乳头增生肥大。

【诊断】

1 西医诊断标准

主要症状

1.1.1 疼痛为撕裂样疼痛或烧灼样疼痛与排便关系密切。

1.1.2 排便不尽感。

1.1.3 瘙痒瘙痒伴肛门胀痛，无法抓挠感。

1.1.4 会阴部不适常出现放射性疼痛，向尿生殖区、骶尾、下肢等放射。

检查

1.2.1 视诊肛门外观正常，严重者可见局部肿胀，肛周皮肤潮湿，粘液渗出。

1.2.2 指诊肛内温度轻度升高，近齿线处可触及硬结、隆起或凹陷。并有压痛或触痛，有时肛门内括约肌紧张，肛管有紧缩感。

1.2.3 肛门镜检查及探针检查肛镜下见肛窦部充血水肿，颜色暗红，有压痛或脓性分泌物从发炎肛窦流出。探针能顺利地探入肛窦内较深的部位（0.

5cm)。

西医诊断依据

1.3.1 临床表现肛门不适有排便不尽感和下坠感，伴疼痛，瘙痒，肛门潮湿。

1.3.2 指诊肛括约肌较紧张。肛内有灼热感，齿线处可触及硬的隆起或凹陷，触痛明显。

1.3.3 镜检镜下可见到发炎的肛窦及肛门瓣充血水肿，轻压肛窦可见有分泌物流出，旁侧肛乳头肿大，探针可探人肛窦较深的部位（>0.5cm）。

2 中医辨证标准

湿热下注型：肛门潮湿瘙痒，有粘液及脓性分泌物流出，肛内坠胀肿痛，排便时疼痛加重，伴里急后重，心烦，口渴口苦，小便短赤，舌红苔黄腻。脉濡滑。

热毒炽盛型：肛门灼热，肛周皮肤红肿糜烂疼痛，便时加重，或腹泻，或大便燥结。舌红，苔黄，脉数。

阴虚内热型：肛门不适，隐隐作痛，便时加重，肛门粘液溢出，混有血丝，手足心潮热、盗汗，口干，大便秘结，舌红，苔黄，或少苔，脉细数。

气虚下陷型：肛门坠胀不适，粘液外溢，伴脱肛，面色日光白，少气懒言，纳少便溏，舌淡苔薄白，脉细弱。

【治疗】

1 中医治疗

辨证论治

湿热下注

治法：清热利湿，活血止痛。

方剂：化毒除湿汤。

热毒炽盛

治法：清热解毒，消肿止痛。

方剂：五味消毒饮。

阴虚内热

治法：滋阴清热，凉血止痛。

方剂：凉血地黄汤。

气虚下陷

治法：补中益气，升阳举陷。

方剂：补中益气汤。

西医治疗

1.2.1 抗感染治疗选取针对大肠杆菌敏感的氨基甙类、喹诺酮类抗生素。

1.2.2 外用药治疗消炎止痛的栓剂或膏剂：如马应龙痔疮栓、痔疮膏等。

其他治法

1.3.1 熏洗法痔瘘洗剂或（1：5000）PP粉液坐浴，每晚1次。

1.3.2 塞药法消炎痛栓塞肛，每晚1粒。

1.3.3 灌肠法中药三黄汤，保留灌肠，急性期可予庆大霉素16万u，地塞米松5mg加锡类散两支保留灌肠，每晚1次。

1.3.4 切开挂线治疗。

2 手术治疗

适应证非手术疗法效果不佳，肛窦已成脓、伴肛乳头肥大和隐性瘘管。

手术疗法肛窦切开术。

【疗效判定】

治愈：临床症状消失，无感染、出血等并发症出现。

好转：症状改善，病灶缩小。

未愈：症状及体征均无变化。