安全事故案例分析材料

安全事故案例分析材料

一、要求（根据考试大纲）：

根据安全生产法律、法规、规程和标准，应用安全生产管理和技术理论、知识和方法，结合安全生产工作实际，分析辨识作业场所危险有害因素和重大危险源，排查事故隐患，提出相应的控制和整改措施；熟悉掌握各类重大生产安全事故应急预案，提出培训和演练方案；组织开展安全应急处理能力培训；开展轻伤生产安全事故调查、分析和处理。

二、关于重大危险源

（一）定义：

1、《危险化学品重大危险源辨识》GB18218-2009中定义为：长期地或临时地生产、加工、使用或储存危险化学品，且危险化学品的数量等于或超过临界量的单元。

2、《安全生产法》中定义为：长期地或者临时地生产、搬运、使用或者储存危险物品，且危险物品的数量等于或者超过临界量的单元（包括场所和设施）。

GB18218-2000中的重大危险源分为：

●生产场所重大危险源

●贮存区重大危险源。

单元是指一个（套）生产装置、设施或场所，或同属一个生产经营单位的且边缘距离小于500m的几个（套）生产装置、设施或场所。

确定重大危险源的核心因素是危险物品的数量是否等于或者超过临界量。

临界量，是指对某种或某类危险物品规定的数量，若单元中的危险物品数量等于或者超过该数量，则该单元应定为重大危险源。具体危险物质的临界量，由危险物品的性质决定。相同物质在生产场所和储存场所的规定临界量是不同的，而2009版中则不再区分，而是统一规定。

（二）根据危险源的性质、场所、设备、设施等的不同，重大危险源可分为以下七类：

1、易燃、易爆、有毒物质的贮罐区；

2、易燃、易爆、有毒物质的库区，如火药、弹药库，毒性物质库，易燃、易爆物品库；

3、具有火灾、爆炸、中毒危险的生产场所；

4、企业危险建（构）筑物；

5、压力管道，包括工业管道、公用管道、长输管道；

6、锅炉，包括蒸汽锅炉和热水锅炉；

7、压力容器。

（三）重大危险源清单举例

三、案例分析举例

案例一：一起氨泄漏事故

事故经过：

2004年6月15日11时40分左右，该化工厂合成车间加氨阀填料压盖破裂，有少量的液氨滴漏。维修工徐某遵照车间指令，对加氨阀门进行填料更换。徐某没敢大意，首先找来操作工，关闭了加氨阀门前后两道阀门；并牵来一根水管浇在阀门填料上，稀释和吸收氨味，消除氨液释放出的氨雾；又从厂安全室借来一套防化服和一套过滤式防毒面具，佩戴整齐后即投入阀门检修。当他卸掉阀门压盖时，阀门填料跟着冲了出来，瞬间一股液氨猛然喷出，并释放出大片氨雾，包围了整个检修作业点，临近的甲醇岗位和铜洗岗位也笼罩在浓烈的氨味中，情况十分紧急危险。临近岗位的操作人员和安全环保部的安全员发现险情后，纷纷从各处带着消防、防护器材赶来。有的接通了消防水带打开了消火栓，大量喷水压制和稀释氨雾；有的穿上防化服，戴好防毒面具，冲进氨雾中协助排险处理。闻讯后赶到的厂领导协助车间指挥，生产调度抓紧指挥操作人员减量调整生产负荷，关闭远距离的相关阀门，停止系统加氨，事故很快得到有效控制和妥善处理，并快速更换了阀门填料，堵住了漏点。一起因严重氨泄漏而即将发生的中毒、着火、有可能爆炸的重特大事故避免了。

要求：

1、根据上述材料，分析辨识重大危险源和危险有害因素；

2、分析液氨泄漏的直接原因和间接原因；

3、提出预防措施。

参考答案：

1、分析辨识重大危险源和危险有害因素

1）重大危险源：

化工厂合成车间储存和运送危险化学品（如：液氨）的容器和管路。

2）危险有害因素：

危险化学品（如：氨）的泄漏，造成污染、火灾、人身伤害。

2、分析液氨泄漏的直接原因和间接原因

1）直接原因：

（1）维修工徐某的操作程序有错误；

（2）加氨阀门前后备用阀关不严内漏。

2）间接原因：

（1）合成车间领导对危险化学品的危害及事故处置思想上麻痹、重视不够，安全意识严重不足。（无检修方案，只派一名检修工，平时缺乏设备检修，指挥不统一）（2）职工平时缺乏安全教育和事故应急处置演练；

（3）安全制度不健全，无检修操作规程和应急预案。

3、预防措施：

1）厂安全环保部责成合成车间把此次加氨泄漏事故编印成事故案例，在全厂开展安全教育，提高全厂领导、职工的安全意识；

2）建立、健全安全生产责任制，明确厂领导、车间主任、车间安全员、职工的安全生产责任；

3）编制氨、氢、一氧化碳、甲醇、甲烷、硫化氢、二氧化碳等与工厂生产相关的化学危险品设备的检修操作规程以及化学危险品泄漏事故应急处置预案；

4）对职工进行与工厂生产相关的化学危险品理化特性以及事故处置方法的安全技术知识培训；

5）结合“安全生产月”活动，发动全厂职工提合理化建议，查找身边的事故隐患，力争对事故隐患早发现早整改及时处理。

6）每季度组织职工开展一次消防、防化、防护器材使用的演练。

案例二：工艺玩具厂特大火灾事故

事故情况介绍：

×年×月×日，某港商独资工艺玩具厂发生特大火灾事故，死亡84人，伤45人，直接经济损失达260余万元（时价）。该厂厂房是一栋三层钢筋混凝土建筑。一楼为裁床车间，内用木板和铁栅栏分隔出一个库房。库房内总电闸的保险丝用两根铜丝代替，穿出库房顶部并搭在铁栅栏上的电线没有用套管绝缘，下面堆放了2米高的布料和海绵等易燃物。二楼是手缝和包装车间及办公室，一间厨房，内放有两瓶液化气。三楼是车衣车间。该厂实施封闭式管理。厂房内唯一的上下楼梯平台上还堆放杂物；楼下4个门，2个被封死，1个用铁栅栏与厂房隔开，只有1个供职工上下班进出，还要通过一条0.8米宽的通道打卡；全部窗户外都安装了铁栏杆加铁丝网。

起火原因是库房内电线短路时产生的高温熔珠引燃堆在下面的易燃物所致。起火初期火势不大，有工人试图拧开消火栓和用灭火器灭火，但因不会操作未果。在一楼东南角敞开式货物提升机的烟囱效应作用下，火势迅速蔓延至二、三楼。一楼工人全部逃出。正在二楼办公的厂长不组织工人疏散，自顾逃命。二、三楼约300多名工人，在无人指挥情况下慌乱逃生。由于要下楼梯、拐弯、再经打卡通道才能逃出厂房。路窄人多，浓烟烈火，致使人员中毒窒息，造成重大伤亡。

经调查确认以下事实：

1、该厂雇佣无证电工，长期超负荷用电，电线、电器安装不符合有关安全规定要求；

2、厂方平时未对工人进行安全防火教育培训；发生火灾时，厂长未指挥工人撤离，自

顾逃生；

3、该厂多处违反消防安全规定。对于消防部门所发“火险整改通知书”，未认真整改，留下重大火灾隐患，以向整治小组个别成员行贿等手段取得整改合格证。该厂所在地镇政府对此完全了解，不但不督促整改，还由镇长授意给整治小组送钱说情。

要求：

1、根据上述材料，分析辨识重大危险源和危险有害因素；

2、分析火灾的直接原因和间接原因；

3、根据有关法律法规，提出处理建议；

4、提出整改措施。

参考答案：

1、分析辨识重大危险源和危险有害因素：

1）重大危险源：

工艺玩具厂的库房、车间，液化气瓶。

2）危险有害因素：

（1）不规范用电（库房内总电闸的保险丝用两根铜丝代替，穿出库房顶部并搭在铁栅栏上的电线没有用套管绝缘）；

（2）车间内堆放置多种易燃物品且数量较大（布料、海绵、木板、液化气瓶）；

（3）“封闭式管理”（只有1个门供职工上下班进出，还要通过一条0.8米宽的通道打卡，全部窗户外都安装了铁栏杆加铁丝网）。

2、造成重大人员伤亡的原因；

1）直接原因：

（1）超负荷用电引燃易燃物而蔓延成灾；

（2）工人不会使用灭火器材；

（3）该厂违反消防安全一系列规定（如安全出口、疏散通道等），使得发生火灾时工人无法迅速撤离。

（4）发生火灾时厂长自行逃离；（无人指挥）

2）间接原因：

⑴该厂没有履行安全生产职责：在不符合安全生产的条件下进行生产；平时缺乏安全管理及安全教育，厂长、工人缺乏安全意、工人自救能力差；采用不正当方法取得消防整改合格证；

⑵镇政府没有履行安全监督管理职责。在消防整治小组发出“火险整改通知书”后，不但没有督促该厂整改，还支持其向有关方面人员行贿。

⑶市消防部门派出的整治小组，在检查该厂火险中，虽然发了“火险整改通知书”，但督促整改不力。在尚存大量火灾隐患的情况下，整治小组个别成员收受该厂贿赂，发给整改合格证。

3、处理建议：

⑴根据《安全生产法》第80、81、82条和《消防法》有关规定，追究该厂主要负责人的法律责任；

（2）根据国务院302号令《关于特大安全事故行政责任追究的规定》，追究镇政府正职负责人和有关主管人员的法律责任；

（3）根据《安全生产法》第77、78条和《消防法》有关规定，追究消防部门整治小组有关人员的法律责任。

4、整改措施：

⑴教育镇政府领导和市消防部门负责人及企业领导，树立“以人为本”的科学发展观；

“安全第一”的思想，加强法律学习，增强法制观念，履行各自的安全责任。

⑵安全生产监督管理部门及消防主管部门应按照有关法律、法规，对工厂的安全生产和防火情况进行有效监督检查；不符合安全生产条件时，不予进行生产。主要负责人和安全管理人员必须持证上岗。

⑶工厂应按照有关法律法规标准规定要求，在开工前具备安全生产条件，并经有关部门批准后，方可从事生产。

⑷工厂应按照有关法律法规标准规定要求，加强安全管理和安全教育培训。提高所有从业人员的安全素质。

附：国务院302号令《关于特大安全事故行政责任追究的规定》

第二条地方人民政府主要领导人和政府有关部门正职负责人对下列特大安全事故的防范、发生，依照法律、行政法规和本规定的规定有失职、渎职情形或者负有领导责任的，依照本规定给予行政处分；构成玩忽职守罪或者其他罪的，依法追究刑事责任：（一）特大火灾事故；

（二）特大交通安全事故；

（三）特大建筑质量安全事故；

（四）民用爆炸物品和化学危险品特大安全事故；

（五）煤矿和其他矿山特大安全事故；

（六）锅炉、压力容器、压力管道和特种设备特大安全事故；

（七）其他特大安全事故。

案例三：液氯钢瓶爆炸事故

事故情况介绍：

×年夏末秋初，某电化厂液氯工段发生液氯钢瓶爆炸。使该工段414m2厂房全部摧毁，相邻的冷冻厂厂房部分倒塌，两个厂房内设备、管线全部损毁。并造成附近办公楼及厂区周围280余间民房不同程度损坏。液氯工段当班的8名工人当场死亡。更为严重的是爆炸后氯气扩散7公里，由于电化厂设在市区，与周围居民区距离较近，事故共导致千余人氯气中毒，数十人死亡。直接经济损失达63万元（时值）。

最初爆炸的1只液氯钢瓶是由用户送到电化厂来充装液氯的。由于该用户在生产设备与液氯钢瓶连接管路上没有安装逆止阀、缓冲罐或其它防倒罐装置，致使氯化石蜡倒灌入液氯钢瓶中，这属于违章行为。而且在送来此钢瓶时也未向充装单位声明情况，留下重大事故隐患。负责充装钢瓶的电化厂液氯工段工人违章操作，在充装液氯前没有按照操作规程对欲充装的钢瓶进行检查和清理，就进行液氯充装。充装时，钢瓶内的氯化石蜡和液氯发生化学反应，温度、压力升高，致使钢瓶发生爆炸，并导致周围相继钢瓶爆炸，造成严重后果，影响恶劣。经调查：双方工人均未经特种作业人员培训和考核。当地政府和化工厂均没有事故应急救援预案或措施。

要求：

1、根据上述材料，分析辨识重大危险源和危险有害因素；

1、分析事故的直接原因和间接原因；

2、根据《安全生产法》，试提出处理建议；

3、试提出防范措施。

参考答案：

1、分析辨识重大危险源和危险有害因素

1）重大危险源：

液氯钢瓶（用户没有安装防倒罐装置的液氯钢瓶、电化厂液氯工段的液氯钢瓶）；

2）危险有害因素：

液氯钢瓶爆炸、氯气泄漏扩散，损毁生产厂房、设备，导致多人中毒死亡。

2、事故的直接原因和间接原因

1）直接原因：

⑴用户方违章在液氯钢瓶内混入氯化石蜡，且未向充装方说明此情况，形成事故隐患；

⑵充装方工人违章操作，在充装前未按规定检查和清理，就进行充装作业。

2）间接原因：

⑴用户方的生产设施存在缺陷（缺少必要的防倒灌设施）；

⑵压力容器灌装工属于特种作业人员，应经培训和考核，持证上岗。用户方和充装方的工人都属违章操作，也未经特种作业人员培训和考核。说明双方单位安全管理和教育培训不足；

⑶化工厂建在居民区，政府和厂方没有应急救援预案或措施。

2、根据《安全生产法》，试提出处理建议：

1）化工厂为化学危险品生产单位，根据《安全生产法》第80、82、85条，追究该厂主要负责人的法律责任；追究该厂相关负责人、管理人员及其他从业人员的法律责任；

2）根据《安全生产法》第80、82、85条，追究液氯用户单位相关负责人、管理人员及其他从业人员的法律责任。

3、防范措施：

⑴安全生产监督管理部门应按照有关法律、法规，对化工厂的安全生产情况进行有效监督检查；

⑵按照有关规定要求，加强化工厂安全管理，包括建立及健全安全生产责任制及其它必要的安全规章制度、安全操作规程等，并教育、督促所有从业人员严格执行；

⑶双方单位应当对有缺陷的生产设施进行整改，消除这一事故隐患；

⑷按照有关规定要求，加强主要负责人、特种作业人员及所有从业人员的安全教育培训。

案件四：硫化氢气体中毒事件

事故经过：

某公司技术发展部9月28日发出节日期间检修工作通知，其中一项任务是要求污水处理站宋某和周某，再配一名小工徐某于10月1日至l0月3日进行清水池清理，并明确污水处理站站长宋某全面负责监护。

10月1日上午宋某等三人完成清理汽浮池后，下午l时左右就开始清理清水池。外来临时杂工徐某头戴防毒面具下池清理。约在下午l时45分，周某发现徐某没有上来，预感情况不好，当即喊“救命”。这时二名租用该集团公司厂房的个体业主施某、邵某闻声赶到现场。周某即下池营救，施某与邵某在洞口接应，此时，污水处理站站长宋某赶到，听说周某下池后也没有上来，随即下池营救，并嘱咐施某与邵某在洞口接应。宋某下洞后，邵某跟随下洞，站在下洞的梯子上，上身在洞外，下身在洞口内，当宋某挟起周某约离池底50公分高处，叫上面的人接应时，因洞口直径小(0.6m×0.6m)，邵某身体较胖，一时下不去，接不到，随即宋某也倒下。邵某闻到一股臭鸡蛋味，意识到可能有毒气。在洞口边的施某拉邵某一把说：“宋刚下去，又倒下，不好!快起来”邵某当即起来，随后报警“110”。刚赶到现场的公司保卫科长沈某见状后即报警“119”，请求营救，并吩咐带氧气呼吸器。4 ～5分钟后，消防人员赶到，救出三名中毒人员，急送常熟市第二人民医院抢救。结果，抢救无效，于当天下午2时50分三人全部死亡。

要求：

1、根据上述材料，分析辨识重大危险源和危险有害因素；

2、分析事故的直接原因和间接原因；

3、分析事故责任并提出处理建议；

4、试提出防范措施。

参考答案：

1、分析辨识重大危险源和危险有害因素

1）重大危险源：

积聚大量有毒硫化氢气体的清水池。

2）危险有害因素：

清水池内大量有毒的硫化氢气体，可致人中毒死亡。

2、分析事故的直接原因和间接原因

1）直接原因：

（1）在清水池内积聚大量超标的硫化氢有毒气体；

（2）清洗清水池的人员违章操作；

（3）清水池结构不合理（密闭型、洞口直径小）

（4）初期的营救措施不规范。（未戴氧气呼吸器）

2）间接原因：

（1）清洗清水池的人员缺乏安全意识，缺乏救护知识：

对池内散发出来的有害气体危害的严重性认识不足，违反公司制订的清洗清水池的作业计划和操作规程，在没有确认有无有害气体的情况下就不戴氧气呼吸器下池清洗。且在第一个人下池发生异常的情况下，先后二人未采取有效个体防护措施贸然下池救人。

（2）公司和设备维修工程部领导缺乏对作业人员的安全教育，自救、互救训练和现场监督：

对清水池中散发出来气体的性质认识不足，不知其危害的严重性，同时对职工节日加班可能会出现违章作业，贪省求快的情况估计不足，更没有意识到违章清池可能造成的严重后果，放松了教育和现场监督。

（3）温度高、清水池结构不合理造成硫化氢气体大量积聚：

出事故当天，气温高达31℃，加速了池内硫化氢的挥发，加之池子结构不合理（长8.3米，宽2.2米，深2米，且封闭型，上面只留有0.6m×0.6m的洞口和在边上留有的进出口管道），硫化氢气体无法散发，造成大量积聚。

3、事故责任和处理建议

1）直接责任：

按照该公司《污水处理站污水处理治理的暂行规定》，周某负责污水处理的运行操作，是直接进行污水处理的操作工，周某违反操作规程，在未经反复冲洗清水池的情况下，临时安排杂工徐某下池清理，致使徐中毒死亡，应负直接责任，但他在营救徐某过程中也遭中毒死亡，故不予追究其责任。

2）主要责任：

作为负责污水处理日常工作的污水处理站站长宋某，严重失职。他没有按照公司技术发展部下发的作业计划和操作规程执行，对清洗清水池没有尽到监护的责任，以致造成这起事故，应负主要责任。但他在营救徐某和周某过程中也遭中毒死亡，故不予追究其责任。

3）领导责任：

（l）主持设备维修工程部全面工作的副主任虽然按照清理清水池计划到现场向宋某安排任务，测算工作量，但在具体实施过程中忽视现场安全管理，指导不够，督促检查不力，对这起事故应负直接领导责任。根据《安全生产违法行为行政处罚办法》相关条款，建议对其给予行政记过处分。

（2）总经理和分管安全生产工作的副总经理忽视节日加班期间的安全生产工作，对职工

安全教育不够，管理不严，对这起事故应负一定的领导责任。根据《安全生产违法行为行政处罚办法》相关条款，建议对其二人分别给予行政警告处分。

4、防范措施：

1）要认真吸取深刻教训，切实加强对安全生产工作的领导，健全各项安全规章制度，修改和完善清理清水池安全操作规程。全面落实各级安全生产责任制，严格考核。

2）强化现场监督检查。凡是临时作出的生产、检修计划，必须制订安全措施、强化现场监督，明确负责人和监护人，严格按计划和规程执行。

3）加强对职工安全生产教育与培训。重点要突出岗位安全生产培训，使每个职工都熟悉本岗位的职业危害因素和防护技术及救护知识，教育职工正确使用个体防护用品，遵章守纪。

4）企业要添置必要的检测仪器，进入管道、密闭容器、地窑等场所作业，首先了解介质的性质和危害，对确有危害的场所要加强检测和通风置换，正确选择、使用个体防护用具，并加强监护。

5）污水处理系统中的清水池型式要改造，将密闭型改为敞开式。