北京市基本医疗保险定点医疗机构申报须知

事项名称：申请基本医疗保险定点医疗机构

事项依据：《北京市基本医疗保险定点医疗机构管理暂行办法》的通知（就劳社医发〔2001〕11号）

办理对象及范围：辖区内营利性和非营利性医疗机构

办理条件：

一、符合本市区域医疗机构设置规划；

二、符合医疗机构评审标准；

三、遵守国家及本市有关医疗服务管理的法律、法规、标准、规定，有健全和完善的医疗服务管理制度。

1、制定并执行符合北京市卫生局医疗质量管理标准的常见病诊疗常规；

2、有药品、医用设备、医用材料、医疗统计、病案管理、财务等管理制度；

3、准确提供门（急）诊、住院、单病种费用等有关资料。

四、严格执行国家及本市面上物价部门制定的医疗服务和药品价格政策、收费标准，并经物价部门检查合格（价格备案及营利性定点医疗机构对参保人员必须执行《北京市统一医疗服务收费标准》规定）。

五、严格执行基本医疗保险制度的有关政策规定，建立与基本医疗保险管理相适应的内部管理制度，配备专（兼）职管理人员及专用设备。

1、根据业务量配备合理数量的专（兼）职管理人员，并有主管院长负责的医疗保险办公室；

2、配备必要的计算机等设备，满足医疗保险信息系统要求；

3、及时准确提供参保人员医疗费用的有关资料和报表；

4、执行医疗保险的医疗费用结算办法；

5、参加医疗保险药品管理的监测网。

六、严格控制门诊人次费用、住院人次费用、日均住院费用、平均住院日等。

七、对医疗机构（对内服务）医务人员和服务人数的要求，按照《关于认定在京中央机关、事业单位及北京市属机关、事业单位基本医疗保险定点医疗机构事项的通知》（京医保发[2001]13号）和《关于认定在京中央企业基本医疗保险定点医疗机构有关事项的通知》（京医保发[2002]2号）的有关规定执行。

提供材料：

1、定点医疗机构申请报告。

2、《北京市基本医疗保险定点医疗机构申请书》。

3、《医疗机构执业许可证》副本复印件。

4、医疗机构评审的合格材料及复印件。

5、药品和物价部门监督检查的合格证明材料。

6、大型医疗仪器设备（单价收费200元以上）清单及价格。

7、市物价局单独批准医疗机构开展《北京市统一医疗服务收费标准》以外的收费价格证明材料。

办理程序

符合规定、材料齐全上报医保科核准，经实地考查符合条件后上报市医保中心。

办理时限：30个工作日

办理结果状态：材料上报市医保中心待审批，不符合规定、材料欠缺、项目填写不全或欠规范者，立即告之，退回材料。

办理部门名称：医疗保险管理科318室

办理地点、邮编：朝阳区大柳树100号医疗保险管理科邮编：100023

基本医疗保险定点医疗机构申请书五篇

基本医疗保险定点医疗机构申请书五篇篇一：XX县基本医疗保险定点医疗机构申请书申请单位：申请日期：填写说明一、本表用钢笔填写，要求字迹工整清楚，内容真实。二、机构类别为：综合医院、专科医院、门诊部、诊所、社区卫生服务中心(站)、卫生院(所)、医务室等。三、“申请内容”一栏由医疗机构填写申请定点资格的意向。四、“职工人数”一栏由单位内设医疗机构填写服务本单位参加基本医疗保险的职工人数，其他类别医疗机构不填写。五、医疗机构向人力资源和社会保障部门提交本申请书时，要附以下材料： 1.医疗机构执业许可证和医疗收费许可证副本及复印件、医疗机构等级证明材料及复印件； 2.社会保险登记证副本及复印件、社保经办机构出具的依法参保缴费证明； 3.法定代表人或主要负责人的身份证及复印件； 4.科室设置材料、医务人员名册、执业证书、资格证书及复印件； 5.卫生部门的书面意见； 6.药监、物价部门监督检查合格的证明材料；

7.药品经营品种、医疗服务项目及价格清单(附提供盘片)； 8.计算机设备及网络设备清单； 9.内部管理各项规章制度； 10.上两年度业务收支和服务量情况； 11.营业用房产权证或租房协议及营业用房平面图(注明面积、功能区分)； 12.医疗保险工作分管领导和专职管理人员名单； 13.人力资源和社会保障部门所需的其他材料。六、栏目如填写不下，请另附页。

记证、医疗机构执业许可证、医务人员执业证、资格证、医疗收费许可证等"复印件(申请人应确保复印件与原件核对无误，并加盖核对章)。所提供的医务人员证件持有人应与本单位存在事实劳动关系。证件提交人经办人签收

医疗保险定点医疗机构服务合同协议书范本

为保证基本医疗保险制度实施，保障参保人员的合法权益，规范定点医疗机构的医疗服务行为，构建和谐医、保、患关系，根据《中华人民共和国社会保险法》、《城镇职工基本医疗保险定点医疗机构管理暂行办法》、《省（自治区、直辖市）基本医疗保险管理办法》等法律法规及相关政策，甲乙双方经过协商，就基本医疗保险医疗服务有关事宜签订如下协议。第一章总则第一条甲乙双方应当认真贯彻囯家、省（自治区、直辖市）以及本统筹地区有关基本医疗保险、医药卫生、物价等规定，保证参保人员享受基本医疗保险服务。第二条乙方提供医疗服务的对象包括：本统筹地区城镇职工基本医疗保险、城镇居民（城乡居民）基本医疗保险，异地就医的参保人员以及其他保障人员。第三条乙方为参保人员提供医疗服务的范围,包括：门诊、住院、门诊特殊病、家庭病床等医疗服务，乙方所提供的医疗服务应当符合卫生行政部门许可的诊疗科目。第四条甲乙双方应当依照国家、省（自治区、直辖市）及本统筹地区有关的政策法规，正确行使职权，有权监督对方执行有关政策法规和履行职责的情况，举报或投诉对方工作人员的违法违规行为，向对方提出合理化建议。第五条甲方应当履行以下义务：（一）及时向乙方通报基本医疗保险法规政策和管理制度、操作流程的变化情况，并接受乙方咨询。（二）加强医疗保险基金预算管理，完善付费方式及结算办法，及时审核并按规定向乙方拨付应当由医疗保险基金支付的医疗费用。（三）组织乙方与基本医疗保险管理有关的人员培训。第六条乙方应当履行以下义务：（一）建立健全医疗保险管理服务部门，由一名院级领导分管医疗保险工作,配备专（兼）职管

理人员，明确并履行管理职责，配合甲方开展医疗保险管理工作。（二）为参保人员提供合理、必要的医疗服务，合规收费。采取有效措施控制医疗费用不合理增长，减轻参保人员个人负担。（三）向甲方提供与基本医疗保险有关的材料，即时传输参保人员就医、结算及其他相关信息，保证材料和信息的真实、准确、完整。第七条甲方建立并及时维护本统筹地区为参保人员服务的医生库，对纳入医生库的医务人员所发生的符合规定的医疗费用，甲方予以支付。乙方应向甲方提供医生信息，并对医务人员开展医疗保险政策培训。〔2〕第八条甲方结合对乙方的年度考核实行分级评价与分级管理。评级结果与放宽参保人员定点就医选择限制、提高预付比例、适当提高总额控制指标、简化费用审核与结算程序等激励措施挂钩。第九条甲方应当通过媒体、政府网站、服务场所等向社会开展医疗保险宣传。乙方应当在本机构的显要位置悬挂由甲方制发的“基本医疗保险定点医疗机构”标牌，并通过宣传栏、电子屏等向就医的参保人员宣传基本医疗保险主要政策、就医流程等。甲乙双方应当为参保人员提供相关的咨询服务。第十条甲方通过医疗保险信息监控系统对乙方的医疗服务行为及医疗费用进行实时监控。甲方定期或不定期开展监督检查，并将监控和监督检查情况及时反馈给乙方。乙方应当对甲方在监督检查中查阅参保人员病历及有关资料、询问当事人等予以配合。对乙方提供的资料，甲方应当予以保密。第二章就医管理第十一条社会保障卡和医疗保险病历本是参保人员就医的身份证明、结算凭证和乙方记录参保人员诊疗情况的载体。参保人员就医时（包括挂号、记账收费、出入院和转诊转院等），乙方应当对其身份与社会保障卡进行核验，发现证件无效、人证不符的，不得进行医疗保险结算；有骗保嫌疑的，应当及时报告甲方。参保人员委托他人代为配药的，乙方应当按本统筹地区参保人员代配药的有关规走执行第十二条乙方应当为参保人员就医建立病历，并妥善保存备查。门诊与住院病历的诊疗记录应

基本医疗保险定点医疗机构协议宣传版.doc

2015年延边州基本医疗保险定点医疗机构医疗保险服务协议（部分条款）总则及基本制度一、医疗服务的对象包括： 1.城镇职工基本医疗保险的：普通参保人员、离休干部、二等乙级伤残军人； 2.城镇居民参保人员； 3.异地就医参保人员。二、医疗服务范围分别为： 1.普通疾病门（急）诊医疗服务； 2.专科疾病门（急）诊医疗服务；3.特殊疾病门诊医疗服务；4.住院医疗服务；5.专科住院医疗服务；6.统筹区外医院转诊转院初审；7.省内异地就医人员医疗服务；8.门诊慢(特)病医疗服务。三、参保人员就医时（包括入院和转诊转院等），应当履行身份核实制度（住院参保患者填写身份核实记录单）,对其身份与社会保障卡进行核验，发现证件无效、人证不符的，不得进行医疗保险结算；有骗保嫌疑的，应当及时报告医保局。四、参保人员因急症未携带社会保障卡的，可在门诊留观或住院时声明参保身份，进行登记并出示相关凭证资料，经初步确认后，于72小时内出示社会保障卡，要补录其医疗费用。72小时之后出示社会保障卡的，自出示之时起，按参保人员处理，在此之前的医疗费用，由个人负担。五、执行医疗费用知情制度，保证参保人员知情权，向参保人员提供门诊、住院费用结算清单和住院日费用清单, 参保人员对医疗费用有疑义的，应做出合理解释。六、执行自费费用参保人员知情确认制度。使用自费的药品和诊疗项目应事先告知并征得参保人员或家属同意，并在同意书上签字（急诊抢救或手术除

外）。七、城镇职工及城镇居民意外伤害实行审核制度，暂用现金垫付，填写《基本医疗保险意外伤害住院患者情况表》，经医保局审核后，符合医保政策规定的意外伤害费用补录，出院时可以在医院直接刷卡结算。大中小学生发生意外伤害需要门诊治疗时用现金结算，治疗结束后医疗费按规定到医保局报销。未经审核及不符合医保政策规定的意外伤害发生的费用医保不予支付。对于意外伤害的患者，医生要认真核实意外伤害的原因，病历资料记载详实清楚，合理检查，合理用药。就医服务管理：一、应当做到住院医嘱、病程记录、检查结果、治疗单记录和票据、费用清单等相吻合。二、入院基础检查项目是血常规、尿常规、肝功、血糖、乙型肝炎和丙型肝炎测定、艾滋病筛查、心电、胸部X光照相。三、根据参保人员的病情按照诊疗常规进行辅助检查，近期内做过的检查，如非必要，不再重复检查。对其他同级别或高级别定点医疗机构出具的临床检验结果，凡尚未超出该检验项目周期性变化规律所允许的时间，应实行互认，充分予以利用，避免不必要的重复检查。病程记录应明确记录辅助检查的必要性并有结果分析。四、严格遵守卫生计生管理部门有关大型检查治疗的使用规定，不能将CT、MRI、彩超作为入院常规检查项目。五、医师按照先甲类后乙类、先口服制剂后注射制剂、先常释剂型后缓（控）释剂型等原则选择药品。要按照处方管理规定，准确填写临床诊断，按照诊疗规范、药品说明书中的药品适应症、药理作用、用法、用量、禁忌等开具处方,不过度用药和重复用药。六、门诊药品处方一般不得超过7日用量；急诊处方一般不得超过3日用量；某些慢性病、老年病或特殊情况，处方用量可适当延长至一个月，但医师应当注

工伤保险定点医疗机构申请书

赤峰市工伤保险定点医疗机构申请书单位名称申请日期赤峰市人力资源和社会保障局印制

填写说明一、该表用钢笔填写，要求字迹工整清楚，内容真实。二、“医院等级”一栏由医院填写，其他类别的医疗机构不填写。三、“工伤保险管理部门”一栏是指医疗机构内部设立或指定的负责工伤保险定点管理的部门。四、“申请内容”一栏由医疗机构填写申请定点医疗机构资格的意向。五、旗县区人力资源和社会保障行政部门负责申报材料的初审并签署意见。六、医疗机构向劳动保障行政部门提交本申请书时，需附以下材料： 1．执业许可证、营业执照副本复印件； 2．大型医疗仪器设备清单； 3．上一年度业务收支情况和门诊、住院诊疗服务量（包括门诊诊疗人次、平均每一诊疗人次医疗费、住院人数、出院者平均住院日、平均每一出院者医疗费、出院者平均每天住院医疗费等），以及可承担医疗保险服务的能力。 4．符合医疗服务机构评审标准的证明材料； 5．药品监督管理和物价部门监督检查合格的证明材料； 6．医疗机构内部设立工伤保险服务部门及专职管理人员情况； 7. 人力资源和社会保障行政部门规定的其他材料。七、申请书一式三份，劳动保障行政部门、工伤保险经办机构和定点医疗服务机构各一份。

医疗机构名称法人代表医疗机构地址邮编所有制形式机构类别机构代码医院等级工伤保险管理部门联系人联系电话执业许可证号单位开户银行帐号卫生技术人员构成总人数高级职称中级职称初级职称医生护士医技人员其他人员合计

申请内容（申请单位印章）法人代表签字：年月日旗县区人力资源和社会保障行政部门初审意见（盖章）年月日市人力资源和保障行政部门审查意见（印章）经办人：负责人：年月日年月日

(中国人力资源和社会保障部)基本医疗保险定点医疗机构医疗服务协议范本

基本医疗保险定点医疗机构医疗服务协议范本 (试行）人力资源和社会保障部社会保险事业管理中心制订 2014年月

为保证基本医疗保险制度实施，保障参保人员的合法权益，规范定点医疗机构的医疗服务行为，构建和谐医、保、患关系，根据《中华人民共和国社会保险法》、《城镇职工基本医疗保险定点医疗机构管理暂行办法》、《XX省（自治区、直辖市）基本医疗保险管理办法》等法律法规及相关政策，甲乙双方经过协商，就基本医疗保险医疗服务有关事宜签订如下协议。第一章总则第一条甲乙双方应当认真贯彻囯家、省（自治区、直辖市）以及本统筹地区有关基本医疗保险、医药卫生、物价等规定，保证参保人员享受基本医疗保险服务。第二条乙方提供医疗服务的对象包括：本统筹地区城镇职工基本医疗保险、〔1〕第三条乙方为参保人员提供医疗服务的范围,包括：门诊、住院、科目。第四条甲乙双方应当依照国家、省（自治区、直辖市）及本统筹地区有关的政策法规，正确行使职权，有权监督对方执行有关政策法规和履行职责的情况，举报或投诉对方工作人员的违法违规行为，向对方提出合理化建议。第五条甲方应当履行以下义务：（一）及时向乙方通报基本医疗保险法规政策和管理制度、操作流程的变化情况，并接受乙方咨询。 (二）加强医疗保险基金预算管理，完善付费方式及结算办法，及时审核并按规定向乙方拨付应当由医疗保险基金支付的医疗费用。 (三）组织乙方与基本医疗保险管理有关的人员培训。

第六条乙方应当履行以下义务： (一）建立健全医疗保险管理服务部门，由一名院级领导分管医疗保险工作,配备专（兼）职管理人员，明确并履行管理职责，配合甲方开展医疗保险管理工作。 (二）为参保人员提供合理、必要的医疗服务，合规收费。采取有效措施控制医疗费用不合理增长，减轻参保人员个人负担。 (三）向甲方提供与基本医疗保险有关的材料，即时传输参保人员就医、结算及其他相关信息，保证材料和信息的真实、准确、完整。 *第七条甲方建立并及时维护本统筹地区为参保人员服务的医生库，对纳入医生库的医务人员所发生的符合规定的医疗费用，甲方予以支付。乙方应向甲方提供医生信息，并对医务人员开展医疗保险政策培训。〔2〕第八条甲方结合对乙方的年度考核实行分级评价与分级管理。评级结果与放宽参保人员定点就医选择限制、提高预付比例、适当提高总额控制指标、简化费用审核与结算程序等激励措施挂钩。第九条甲方应当通过媒体、政府网站、服务场所等向社会开展医疗保险宣传。乙方应当在本机构的显要位置悬挂由甲方制发的“基本医疗保险定点医疗机构”标牌，并通过宣传栏、电子屏等向就医的参保人员宣传基本医疗保险主要政策、就医流程等。甲乙双方应当为参保人员提供相关的咨询服务。第十条*甲方通过医疗保险信息监控系统对乙方的医疗服务行为及医疗费用进行实时监控。甲方定期或不定期开展监督检查，并将监控和监督检查情况及时反馈给乙方。乙方应当对甲方在监督检查中查阅参保人员病历及有关资料、询问当事人等予以配合。对乙方提供的资料，甲方应当予以保密。

定点医疗机构准入申请条件

附件1：乌鲁木齐市基本医疗保险定点医药机构申请条件一、定点医疗机构申请的条件（一）遵守国家、自治区及我市有关医疗服务管理的法律、法规及相关规定；（二）符合自治区和乌鲁木齐市规定的医疗机构评审标准，经卫生计生行政部门评审、校验合格；（三）符合区域医疗机构设置规划，服务区域：服务人口为5000人及以上，服务半径在2公里以内；（四）《医疗机构执业许可证》取得两年以上；服务质量好，无重大医疗责任事故或严重差错发生；（五）工商行政部门核发的《营业执照》、税务部门核发的《税务登记证》均年审合格；严格执行自治区和乌鲁木齐市价格主管部门规定的医疗服务和药品价格政策，经县级以上价格主管部门监督检查合格；（六）有健全和完善的医疗服务管理制度，建立了与基本医疗保险管理相适应的内部管理制度； (七）有稳定的执业场所，营业场所面积达150平方以上（含150平方），配备了必要的管理人员、设备和具备服务功能的信息系统，便于审核、结算和智能监控工作的开展；

（八）工作人员需具备相应的从业资质；医师数量：社区卫生服务站至少配备2名执业范围为全科医学专业的临床类别、中医类别执业医师，至少有1名中级以上任职资格的执业医师；至少有1名能够提供中医药服务的执业医师。社区卫生服务中心及一级医疗机构为至少有6名执业范围为全科医学专业的临床类别、中医类别执业医师，至少有1名副高级以上任职资格的执业医师；至少有1名中级以上任职资格的中医类别执业医师；至少有1名公共卫生执业医师；（九）药品质量有保证，药房常备药品符合卫生和药监部门规定，实施药品网上采购，确保供药安全，基本医疗保险用药品种应占80%以上，医疗设备的采购和使用符合食药监部门的规定；（十）遵守劳动用工方面的法律法规，按规定参加社会保险；（十一）受理范围为国家、自治区及我市重点项目及政府扶持设置的医疗机构、社区卫生服务机构及其它医疗机构；（十二）除外情形：因恶意套骗医疗保险基金被取消定点资格的医疗机构，两年内不得申请成为定点机构；因恶意套骗被取消定点资格的医疗机构的法定代表人或负责人，两年内不得代表任何医疗机构申请成为定点机构。

北京市基本医疗保险定点医疗机构申报须知

事项名称：申请基本医疗保险定点医疗机构事项依据：《北京市基本医疗保险定点医疗机构管理暂行办法》的通知（就劳社医发〔2001〕11号）办理对象及范围：辖区内营利性和非营利性医疗机构办理条件：一、符合本市区域医疗机构设置规划；二、符合医疗机构评审标准；三、遵守国家及本市有关医疗服务管理的法律、法规、标准、规定，有健全和完善的医疗服务管理制度。 1、制定并执行符合北京市卫生局医疗质量管理标准的常见病诊疗常规； 2、有药品、医用设备、医用材料、医疗统计、病案管理、财务等管理制度； 3、准确提供门（急）诊、住院、单病种费用等有关资料。四、严格执行国家及本市面上物价部门制定的医疗服务和药品价格政策、收费标准，并经物价部门检查合格（价格备案及营利性定点医疗机构对参保人员必须执行《北京市统一医疗服务收费标准》规定）。五、严格执行基本医疗保险制度的有关政策规定，建立与基本医疗保险管理相适应的内部管理制度，配备专（兼）职管理人员及专用设备。 1、根据业务量配备合理数量的专（兼）职管理人员，并有主管院长负责的医疗保险办公室； 2、配备必要的计算机等设备，满足医疗保险信息系统要求； 3、及时准确提供参保人员医疗费用的有关资料和报表； 4、执行医疗保险的医疗费用结算办法； 5、参加医疗保险药品管理的监测网。

六、严格控制门诊人次费用、住院人次费用、日均住院费用、平均住院日等。七、对医疗机构（对内服务）医务人员和服务人数的要求，按照《关于认定在京中央机关、事业单位及北京市属机关、事业单位基本医疗保险定点医疗机构事项的通知》（京医保发[2001]13号）和《关于认定在京中央企业基本医疗保险定点医疗机构有关事项的通知》（京医保发[2002]2号）的有关规定执行。提供材料： 1、定点医疗机构申请报告。 2、《北京市基本医疗保险定点医疗机构申请书》。 3、《医疗机构执业许可证》副本复印件。 4、医疗机构评审的合格材料及复印件。 5、药品和物价部门监督检查的合格证明材料。 6、大型医疗仪器设备（单价收费200元以上）清单及价格。 7、市物价局单独批准医疗机构开展《北京市统一医疗服务收费标准》以外的收费价格证明材料。办理程序符合规定、材料齐全上报医保科核准，经实地考查符合条件后上报市医保中心。办理时限：30个工作日办理结果状态：材料上报市医保中心待审批，不符合规定、材料欠缺、项目填写不全或欠规范者，立即告之，退回材料。办理部门名称：医疗保险管理科318室

申请定点医疗机构应提供的材料

大同市城镇基本医疗保险定点医疗机构的准入条件及申报材料一、申请定点医疗机构应具备的条件：经卫生行政部门批准并取得《医疗机构执业许可证》的医疗机构，以及经军队主管部门批准，并在所在地卫生行政部门备案的有资格开展对外服务的军队医疗机构，均可申请，并具备以下条件： 1、经卫生行政部门评审具有级别的医疗机构；社区卫生服务机构符合城市社区卫生服务中心（站）基本标准。 2、能够建立与基本医疗保险管理服务相适应的内部管理制度，配备医疗保险专职管理人员，配备与医疗保险信息系统联网的计算机等专用设备，实行了医疗费用清单制。 3、有健全和完善的医疗服务管理制度和对医务人员的医德医风教育制度。 4、严格执行国家、省物价部门规定的医疗服务和药品价格政策，并经物价部门监督检查合格，有健全的财务制度。 5、符合区域医疗机构设置规划。 6、从业人员全部参加社会保险。二、申请定点医疗机构应提供的材料：愿意承担城镇基本医疗保险定点服务的医疗机构，应按要求填写《城镇基本医疗保险定点机构申请书》，向大同市

劳动和社会保障局提出书面申请（附电子文档），并提供以下材料： 1、城镇基本医疗保险定点医疗机构申请书。 2、医疗机构执业许可证副本原件及复印件。 3、卫生行政部门印发的医疗机构评审文件或证书原件及复印件。 4、营利性医疗机构提供《营业执照》副本原件及复印件。 5、一级以下和营利性医疗机构的医护人员执业证书技术职务复印件。 6、与基本医疗保险相关的内部管理、工作制度和从业人员参加社会保险的有关证明。 7、上一年度业务收支情况和门诊、住院诊疗服务量（包括门诊诊疗人次、平均每一诊疗人次医疗费、住院人数、出院者平均住院日、平均每一出院者住院医疗费、出院者平均每天住院医疗费等），以及可承担医疗保险服务的能力。 8、食品药品监督管理和物价部门监督检查合格证明。 9、地理位置图和医疗机构平面布局图。 10、大同市劳动和社会保障局和大同市卫生局规定的其他材料。

城镇职工基本医疗保险定点医疗机构管理暂行办法

城镇职工基本医疗保险定点医疗机构管理暂行办法公司内部编号：（GOOD-TMMT-MMUT-UUPTY-UUYY-DTTI-

城镇职工基本医疗保险定点医疗机构管理暂行办法第一条为了加强和规范城镇职工基本医疗保险定点医疗机构管理，根据《国务院关于建立城镇职工基本医疗保险制度的决定》国发〔１９９８〕４４号，制定本办法。第二条本办法所称的定点医疗机构，是指经统筹地区劳动保障行政部门审查，并经社会保险经办机构确定的，为城镇职工基本医疗保险参保人员提供医疗服务的医疗机构。第三条定点医疗机构审查和确定的原则是：方便参保人员就医并便于管理；兼顾专科与综合、中医与西医，注重发挥社区卫生服务机构的作用；促进医疗卫生资源的优化配置，提高医疗卫生资源的利用效率，合理控制医疗服务成本和提高医疗服务质量。第四条以下类别的经卫生行政部门批准并取得《医疗机构执业许可证》的医疗机构，以及经军队主管部门批准有资格开展对外服务的军队医疗机构，可以申请定点资格：一综合医院、中医医院、中西医结合医院、民族医医院、专科医院；二中心卫生院、乡镇卫生院、街道卫生院、妇幼保健院所；三综合门诊部、专科门诊部、中医门诊部、中西医结合门诊部、民族医门诊部；四诊所、中医诊所、民族医诊所、卫生所、医务室；五专科疾病防治院所、站；六经地级以上卫生行政部门批准设置的社区卫生服务机构。第五条定点医疗机构应具备以下条件：一符合区域医疗机构设置规划；二符合医疗机构评审标准；三遵守国家有关医疗服务管理的法律、法规和标准，有健全和完善的医疗服务管理制度；

四严格执行国家、省自治区、直辖市物价部门规定的医疗服务和药品的价格政策，经物价部门监督检查合格；五严格执行城镇职工基本医疗保险制度的有关政策规定，建立了与基本医疗保险管理相适应的内部管理制度；配备了必要的管理人员和设备。第六条愿意承担城镇职工基本医疗保险定点服务的医疗机构，应向统筹地区劳动保障行政部门提出书面申请，并提供以下材料：一执业许可证副本；二大型医疗仪器设备清单；三上一年度业务收支情况和门诊、住院诊疗服务量包括门诊诊疗人次、平均每一诊疗人次医疗费、住院人数、出院者平均住院日、平均每一出院者住院医疗费、出院者平均每天住院医疗费等，以及可承担医疗保险服务的能力；四符合医疗机构评审标准的证明材料；五药品监督管理和物价部门监督检查合格的证明材料；六由劳动保障行政部门规定的其他材料。第七条劳动保障行政部门根据医疗机构的申请及提供的各项材料对医疗机构进行审查。审查合格的发给定点医疗机构资格证书，并向社会公布，供参保人员选择。第八条参保人员在获得定点资格的医疗机构范围内，提出个人就医的定点医疗机构选择意向，由所在单位汇总后，统一报送统筹地区社会保险经办机构。社会保险经办机构根据参保人的选择意向统筹确定定点医疗机构。第九条获得定点资格的专科医疗机构和中医医疗机构含中西医结合医疗机构和民族医医疗机构，可作为统筹地区全体参保人员的定点医疗机构。除获得定点资格的专科医疗机构和中医医疗机构外，参保人员一般可再选择３至５家不同层次的医疗机构，其中至少应包括ｌ至２家基层医疗机构包括一级医院以及各类卫生院、门诊部、诊所、卫生所、医务室和社区卫生服务机构。有管理能力的地区可扩大参保人员选择定点医疗机构的数量。第十条参保人员对选定的定点医疗机构，可在１年后提出更改要求，由统筹地区社会保险经办机构办理变更手续。

定点医疗机构资格申请表(填写样表)

南京市城镇职工基本医疗保险定点医疗机构资格申请表申请单位 XXXXXX医院申请时间年月日南京市人力资源和社会保障局印制

填表说明一、本表统一在“南京市人力资源和社会保障网”上下载，按填表说明要求如实填写后用A4纸打印，要求内容真实并与网上申请信息一致，不得涂改。二、“申请时间”指向统筹地区人力资源和社会保障行政部门当面递交本表的时间，格式为“XXXX年XX月XX日”。三、符合卫生行政部门社区卫生服务区域规划设置的社区卫生服务中心（站）在“社区卫生服务机构性质”中填写“社区卫生服务中心”或“社区卫生服务站”，否则填写“否”。四、“所在区（县）”、“所在街道、乡、镇”、“所在社区”按行政区域规划要求如实填写。“开业时间”以医疗机构正式对外服务时间为准。五、医疗机构名称、执业地址、类别、代码、所有制形式、法定代表人、执业范围、医疗服务面积、总床位数须和在卫生行政部门登记的内容以及实际提供的医疗服务情况一致。六、医疗机构等级填写时必须符合医疗机构评审标准，无评审证明材料者均填写“无等级”。七、“申请代理人”指受法定代表人委托，代表医疗机构与劳动保障行政部门办理申请定点医疗机构资格等具体事宜的人。“联系电话”和“传真电话”填写“申请代理人”的固定电话和传真电话。八、“医疗机构医保管理部门”一栏是指医疗机构内部已成立或拟设立的专门负责基本医疗保险日常定点服务管理的部门，其联系方式须填写负责人的固定电话、移动电话。九、下属分支机构申请时，申请单位处需加盖上级医疗机构的公章。十、向人力资源和社会保障行政部门递交本表时，须同时提供以下证明材料：（一）《医疗机构执业许可证》（副本）、《组织机构代码证》、《劳动保障证》原件及复印件；（二）药监和物价部门监督检查合格的证明材料；（三）大型医疗仪器设备清单（指利用医疗仪器设备进行检查或治疗，经物价部门核定单项（一次）收费标准100元以上的医疗仪器设备）；（四）上一年度业务收支情况和门诊、住院医疗服务情况统计表；（五）符合医疗机构等级评审标准的证明材料；（六）医疗机构全体员工花名册，参加社会保险的缴费证明；（七）医疗机构医疗服务管理和内部管理制度目录；（八）房屋产权、使用权证明或租赁协议原件及复印件。

社会医疗保险定点医疗机构资格申请资料大全

社会医疗保险定点医疗机构资格申请资料提交说明申请我市社会医疗保险定点医疗机构资格的单位须向市社会保险机构提交以下加盖医疗机构公章的书面材料： 1、《深圳市社会医疗保险定点医疗机构申请书》书面材料（交原件）及电子文档； 2、医疗机构执业许可证正、副本（验原件，交复印件）； 3、医疗机构的等级审评文件及相关证明，或卫生行政管理部门的相关证明材料（验原件，交复印件）； 3、上年度医疗机构基本情况（含上年度门诊人次和门诊总费用、住院人次和住院总费用、床位使用率、大型医疗设备检查项目阳性率等医疗机构运营基本情况）书面材料及电子文档； 4、已标识社会医疗保险药品的医院药品总目录（格式详见《深圳市社会医疗保险定点医疗机构申请医保药品总目录》，书面资料和电子文档各一份)； 5、医疗服务场所产权和租赁合同相关材料（验原件，交复印件）； 6、申请单位为企业事业单位对内服务的卫生所（室）的，须《社会保险基金征收核定单》（验原件，交复印件）； 7、申请单位所在地理位置的分布图，标明周围医疗机构分布情况及与申请单位的距离； 8、所在街道办事处社区工作站的证明，证明医疗机构位于哪个街道办事处社区工作站辖区； 9、市卫生监督管理部门出具既往2年内有无违规处罚记录的证明、既往2年内是否发生四级以上医疗事故情况、年检校验情况证明。

深圳市社会医疗保险定点医疗机构申请书（2010年版）申请单位申请时间

填表说明一、本表请用黑色钢笔填写，要求内容真实、字迹工整清楚。各页表格不够填写可以复印使用。二、“科室设置及病床数”的病床数、床位收费标准应按科室内实际设置的不同收费标准的床位数逐项填写。三、“重点科室设置及床位数”是指由市卫生行政部门审批认定的重点科室。床位数及床位收费价格的填写同上。四、“大型医疗设备清单”可按表格内容格式，分100万元以上、10-50万元、10万元以下三个档次打印清单并附软盘。五、“其它分支机构情况”指分院或门诊。六、“医疗业务收支情况和服务量情况”的填写要以医院本部、分支机构（门诊部）及社康服务中心各自为单位分别填写。

定点医疗机构申请书

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附件 4 六盘水市城镇基本医疗保险定点医疗机构申请书申请单位申请时间填写说明一、该表用钢笔填写，要求字迹工整清楚，内容真实准确。二、“医院等级”一栏由医院填写，其他类别的医疗机构不填写。三、“基本医疗保险管理部门”一栏是指医疗机构内部设立或指定的负责基本医疗保险服务管理的部门。四、“申请内容”一栏由医疗机构填写申请定点的意向。五、最后一栏由市社会保险事业局负责填写。六、提交本申请书时，须附以下材料：（一）《医疗机构执业许可证》正、副本，《收费许可证》，《营业执照》、《组织机构代码证》副本、《税务登记证》或其他“证照合一”证明材料（营利性医疗机构提供）；（二）食品药品监督管理、发展改革部门监督检查合格的证明材料，卫生计生主管部门出具的一年内未发生重大医疗事故证明材料；（三）法定代表人和负责人的身份证（存在合作关系的还应提供合作者的信息和合作协议）；（四）申报单位场所地址、产权证明、使用权证明或房屋租赁合同和与附近定点医疗机构相邻关系的位置图；（五）工作人员名册、劳动合同、足额缴纳各项社会保险费的凭证（退休人员提供退休证）；（六）医（药、护）卫生技术人员的资格证、执业证、专业技术资格证、社区岗位培训合格证、全科医师证等证明材料；（七）等级评定证明或批准文件、编制床位数、实际开放床位数及科室设置

情况；（八）医疗设备清单；（九）各项规章制度、人员岗位责任制度、国家制定或认可的医疗、护理、医技操作规程。上述资料复印件以A4纸张为标准，按顺序附于《申请书》后，并装订成册。医疗机构情况表

医疗保险定点医疗机构管理制度

医疗保险定点医疗机构管理制度本所自2003年四月经市劳动保障部门批准为医保定点医疗机构以来，遵照城镇职工基本医疗保险定点医疗机构管理办法，方便参保人员就医并便于管理，注重发挥社区卫生服务机构的作用，促进医疗卫生资源的优化配置，提高医疗卫生资源的利用效率，合理控制医疗服务成本和提高医疗服务质量，为参保人员提供优质廉价的基本医疗服务。一、认真学习党和国家一系列法律法规，增强卫生技术人员的思想素质。日常工作中，严格执行国家、省、市有关医保政策规定，非医保项目不得转换成医保项目。二、在接诊参保人员时，认真核对其《医疗保险病历》和IC卡，做到“人、证、卡”三相符，非医保人员不得冒用参保人员卡证进行门诊，并向参保人员提交收费清单。三、确保参保人员用药安全。要坚持因病施治，合理用药。认真执行处方书写规范，严禁“大处方”、“人情方”，严格掌握用药原则和用药量，不超权限使用抗感染药物。四、在日常门诊工作中，建立明确的岗位责任制，完善各种医疗、护理操作常规及首诊负责制，严格执行消毒隔离制度，门诊人员一律佩戴胸卡上岗。五、应尽量简化手续，方便病人。做到因病施治、合理检查、合理治疗、合理收费，尽可能减轻病人负担，认真书写门诊病历，处方

及门诊就诊登记薄，对病员做到关心体贴，态度和蔼，对疑重病员不能确诊的，及时动员其去上级医院诊治。六、开展便民活动，为病人提供优质医疗服务，开展多种形式的宣传教育活动，向病员宣传卫生防病及计划生育等知识。七、严格执行国家、省和市的有关药品和医疗收费的政策和价格规定，不得擅自另立收费项目，分解收费，超标准收费和重复收费。江苏靖江叉车有限公司卫生所二0一0年六月

医保定点机构申请书模板

医保定点机构申请书模板医保定点机构申请书模板随着社会在进步，我们会经常使用申请书，我们可以将自己的愿望和请求写进申请书里。一起来参考申请书是怎么写的吧，下面是小编整理的医保定点机构申请书模板，欢迎大家借鉴与参考，希望对大家有所帮助。医保定点机构申请书1尊敬的卫生局领导：你们好! 我是大通乡卫生院，在市卫生局和乡政府的领导下，我院自20XX年以来一直被定为合作医疗定点医疗机构，多年来我院始终坚持： 1、遵守国家有关医疗服务的法律、法规和标准，有健全和完善的医疗服务管理制度。 2、严格执行国家和省、市有关新型农村合作医疗制度的有关政策规定，建立与之相适应的内部管理制度。 3、严格执行国家和省、市有关医疗服务和药品价格政策，建立健全控制医药费用的各项措施，专人负责，定期检查，加强自我约束和管理。 4、设置新型农村合作医疗管理科室，配备专职管理人员，配合新型农村合作医疗管理部门共同做好定点医疗机构管理工作。其主要职责是：依据新型农村合作医疗有关政策规定，对本单位各部门贯彻落实情况进行管理和监督;负责对就诊参合农民患者进行管理，按照有关规定做好协调服务、政策咨询、出院费用审核报销等工作;做好新型农村合作医疗医药费用信息管理工作，及时、准确地向上级新型农村合作医疗管理部门提供参合农民就诊及费用发生等有关信息。 5、配备与新型农村合作医疗管理要求相适应的.计算机信息管理系统。为今后能更好地支持新农合医疗制度的建设和发展，也为广大农民的健康提供保障，我院自愿申请继续从事合作医疗工作，并作出以下承诺： 1. 积极宣传新农合各项政策，引导农民积极参合。 2. 为新农合参与者提供优质咨询服务。 3. 对患者反映的.问题及时向上级领导汇报。 4. 不为招揽病人而扣压农合证，不经营非医药用品，不非法执业，合理收费。 5. 对违反新农合规定的行为进行举报、调查，跟踪落实。新农合得民心，利民益，为了能积极配合上级领导做好今后的工作，我院特向您申请继续被定为合作医疗定点医疗机构。如违反以上承诺，任凭处罚。特此申请申请单位：洮南市大通乡卫生院 20XX-1-15 医保定点机构申请书2尊敬的县合医局领导：你们好! 我是XXX村卫生室。新型农村合作医疗是一项“政府得民心，农民得实惠，卫生得发展”的利民政策，

基本医疗保险定点医疗机构审核

基本医疗保险定点医疗机构审核经办部门：市人力资源和社会保障局医疗保险科业务办理地址：市行政服务中心二层26号窗口咨询电话：4671915、6187788 审批条件和标准（一）符合区域医疗机构设置规划；（二）符合医疗机构评审标准；（三）遵守国家有关医疗服务管理的法律、法规和标准，有健全和完善的医疗服务管理制度；（四）严格执行国家、省（自治区、直辖市）物价部门规定的医疗服务和药品的价格政策，经物价部门监督检查合格；（五）严格执行城镇职工基本医疗保险制度的有关政策规定，建立了与基本医疗保险管理相适应的内部管理制度，配备了必要的管理人员和设备。所需材料（一）执业许可证副本；（二）大型医疗仪器设备清单；（三）上一年度业务收支情况和门诊、住院诊疗服务量（包括门诊诊疗人次、平均每一诊疗人次医疗费、住院人数、出院者平均住院日、平均每一出院者住院医疗费、出院者平均每天住院医疗费等），以及可承担医疗保险服务的能力；

（四）符合医疗机构评审标准的证明材料；（五）药品监督管理和物价部门监督检查合格的证明材料；（六）由劳动保障行政部门规定的其他材料。受理承办人A对申报材料进行审核。材料齐全，符合申报资格和条件的，予以受理；材料不齐全或不符合规定形式的，当场一次性告知申报单位需要补正的内容。不符合申报资格条件的，当场告知不符合的原因及理由，不予受理。审查与决定（一）拟申请定点的医疗机构向大庆市人力资源和社会保障局医疗保险科提交书面申请及相关材料。（二）对申请人提交的材料进行审核，符合受理条件的由下发受理通知书。（三）受理通知书下发后，对其准入基本条件达标情况进行实地考核，依据考核情况形成考核材料。（四）将考核情况提交局长办公会议审议。局长办公会议审议通过后，发放定点资格证书，办理纳入定点的其他相关事宜。对未批准定点的医疗机构及时将其申报材料返回。公开公示拟批准的定点医疗机构审批结果在市人力资源和社会保障网站公示和公告7个工作日。流程示意图

定点医疗机构申请书范文

定点医疗机构申请书范文尊敬的.卫生局领导：你们好! 我是大通乡卫生院，在市卫生局和乡政府的领导下，我院自20XX年以来一直被定为合作医疗定点医疗机构，多年来我院始终坚持： 1、遵守国家有关医疗服务的法律、法规和标准，有健全和完善的医疗服务管理制度。 2、严格执行国家和省、市有关新型农村合作医疗制度的有关政策规定，建立与之相适应的内部管理制度。 3、严格执行国家和省、市有关医疗服务和药品价格政策，建立健全控制医药费用的各项措施，专人负责，定期检查，加强自我约束和管理。 4、设置新型农村合作医疗管理科室，配备专职管理人员，配合新型农村合作医疗管理部门共同做好定点医疗机构管理工作。其主要职责是：依据新型农村合作医疗有关政策规定，对本单位各部门贯彻落实情况进行管理和监督;负责对就诊参合农民患者进行管理，按照有关规定做好协调服务、政策咨询、出院费用审核报销等工作;做好新型农村合作医疗医药费用信息管理工作，及时、准确地向上级新型农村合作医疗管理部门提供参合农民就诊及费用发生等有关信息。 5、配备与新型农村合作医疗管理要求相适应的计算机信息管理系统。为今后能更好地支持新农合医疗制度的建设和发展，也为广大农民的健康提供保障，我院自愿申请继续从事合作医疗工作，并作出以下承诺：（1）积极宣传新农合各项政策，引导农民积极参合。（2）为新农合参与者提供优质咨询服务。（3）对患者反映的问题及时向上级领导汇报。（4）不为招揽病人而扣压农合证，不经营非医药用品，不非法执业，合理收费。（5）对违反新农合规定的行为进行举报、调查，跟踪落实。新农合得民心，利民益，为了能积极配合上级领导做好今后的工作，我院特向您申请继续被定为合作医疗定点医疗机构。如违反以上承诺，任凭处罚。特此申请

医疗保险定点医疗机构信用等级评定办法

自贡市医疗保险定点医疗机构信用等级评定办法第一章总则第一条为进一步加强和规范医疗保险定点医疗机构管理，提高医疗服务质量，保障参保人员的基本医疗权益，合理控制医疗服务成本，推进社会诚信体系建设，结合我市实际，制定本办法。第二条定点医疗机构实行信用等级评定是以定点医疗机构及相关人员遵守医疗保险法规、履行医疗服务协议情况和年度考核为主要依据，通过评估确定定点医疗机构AAA、AA、A和B四个信用等级，并实施分类管理的工作过程。第三条定点医疗机构实行信用等级的评定，在同一定点等级范围内的定点医疗机构开展，以公开、公正、公平为原则，按照统一的标准和程序进行。第二章评定内容与标准第四条本办法适用于与医疗保险经办机构签订医疗保险服务协议的医疗机构。定点医疗机构必须将信用等级评定标牌挂于机构醒目位置，以引导参保人就医。第五条定点医疗机构信用等级评定内容包括医疗保险服务质量及管理指标。（一）医疗保险服务质量评分内容： 1、医疗保险相关服务管理； 2、药品管理情况； 3、合理收费情况； 4、医疗管理情况； 5、计算机联网管理情况； 6、其它。

（二）医疗保险服务管理指标评分内容： 1、门诊人次； 2、门诊年人均统筹基金支付费用； 3、门诊医疗费中药品费比例； 4、住院人次； 5、年人均住院天数； 6、住院年人均统筹基金支付费用； 7、住院医疗费中药品费比例； 8、精神病人人均住院医药费费用。第六条顶点医疗机构信用等级评定按百分制，实行同一等级范围内以得分定等级的办法。总评分为90分以上（含90分）的为AAA等级信用单位；90 分以下、80分以上（含80分）的为AA等级信用单位；80分以下、70分以上（含70分）的为A等级信用单位；70分以下的为B等级信用单位。第三章评定组织与程序第七条设立定点医疗机构信用等级评定工作委员会对定点医疗机构信用进行评定。委员会由医疗保险经办机构、医保监督员、医院医保管理人员、参保人员组成。定点医疗机构信用等级评定每年进行一次。第八条定点医疗机构信用等级评定分为公布标准、自查、考核、评定、公布和管理等工作环节。（一）自查。各定点医疗机构根据信用等级考核评分标准自查自评，形成自查报告。（二）考核。以各定点医疗机构年度考核为基础，采取联合检查的形式，分组按评定标准确定信用等级评定基础分。

定点医疗机构条件

国家医疗保险定点医疗机构一、定点医疗机构有哪些 1、综合性医院、中医医院、中西医结合医院、专科医院； 2、中心卫生院、乡(镇)卫生院、街道卫生院、妇幼保健院(所)； 3、综合门诊部、专科门诊部、中医门诊部、中西医结合门诊部； 4、诊所、中医诊所、卫生所、医务室； 5、专科疾病防治院(所、站)； 6、经卫生行政部门批准设置的社区卫生服务中心（站）； 7、对社会服务的军队医疗机构。医疗机构申请定点，须填写《城镇基本医疗保险定点医疗机构申请书》，经卫生行政部门初审后，连同须提供的材料一并送劳动保障部门进行资格审查，符合条件的，确定为定点医疗机构，并每年向社会公布一次。二、定点医疗机构认定的基本条件 1、符合本市区域医疗机构设置规划。

2、符合医疗机构评审标准。 3、遵守国家及本市有关医疗服务管理的法律、法规、标准和规定;有药品、医用设备、医用材料、医疗统计、病案、财务管理等医疗服务管理制度;有符合本市医疗质量管理标准的常见病诊疗常规。 4、严格执行国家及本市物价部门制定的医疗服务和药品的价格政策、收费标准，经物价部门检查合格。解放军、武装警察部队所属医疗机构还应取得《中国人民解放军事业单位有偿服务许可证》和《中国人民解放军事业单位有偿收费许可证》。 5、严格执行基本医疗保险的有关政策规定，建立了与基本医疗保险相适应的内部管理制度;有根据业务量配备的专(兼)职管理人员，医院(含社区卫生服务中心)应成立由主管院长(主任)负责的医疗保险内部管理部门;有满足医疗保险需要的计算机等办公设备。 6、本市在每一批次基本医疗保险定点医疗机构认定中提出的其他认定条件。现在我国对医疗与医保的支持力度加大，我们在选择医疗机构的时候一定要评估它是否有上面的一些标准，以免在治疗后得不到报销，一般医疗费用在报销之后还是非常可观的，所以一定要去正规的地方就医。

南京市基本医疗保险定点医疗机构

南京市基本医疗保险定点医疗机构年审表医疗机构名称单位医保代码年审时间南京市人力资源和社会保障局

填表说明一、本表可在“南京市人力资源和社会保障网”上下载后用A4纸打印，填写前请仔细阅读填表说明，按要求如实填写相关信息，不得涂改。二、“单位医保代码”为定点医疗机构在医保系统中的单位代码，格式为“HXXXX”。三、“年审时间”指向市政务服务中心递交本表的时间；“开业时间”以医疗机构正式向社会提供医疗服务的时间为准；“定点时间”为定点医疗机构取得定点资格的时间，以上时间格式均为“XXXX年XX月XX日”。四、符合卫生行政部门社区卫生服务区域规划设置的社区卫生服务中心（站）在“是否社区卫生服务机构”中选“是”，其他医疗机构选“否”。五、“医疗机构等级”填写时必须符合医疗机构评审标准，无评审证明材料者均填写“无等级”。六、不具有独立法人资格的医疗机构须填写“隶属单位”，并在“法人代表”一栏中填写隶属单位的法定代表人姓名。七、“医疗机构代码”中填写医疗机构卫生执业许可证或军队有偿对外服务许可证上的登记证号。八、无组织机构代码证者，在“组织机构代码”中填写营业执照证号。九、“定点医疗机构医保管理部门”指医院内部专门负责医保定点服务管理的部门，“分管领导”指分管医保管理部门的医院领导；“负责人”指医院内部医保管理部门的负责人，“联系人”指医保管理部门内负责具体日常医保定点服务管理事务的专（兼）职人员。十、分支医疗机构或其他非独立法人的医疗机构填写本表后，“定点医疗机构负责人签字”栏内需加盖上级医疗机构或隶属单位公章。十一、递交本表时，须同时按年审要求提供相应的证明材料原件及复印件（统一A4纸复印，并加盖单位公章）。