家庭病床服务协议书

家庭病床服务协议书

家庭病床服务协议书

患者（家属代）同意接受社区卫生服务中心（站）提供的（治疗性□、康复型□、舒缓照顾型□）家庭病床服务。

患者（家属代）以了解责任医师讲解的疾病情况。

患者（家属代）以了解日常注意事项，理解了病情变化时在家庭医疗、康复的局限性，尽力配合医务人员的医疗、护理和康复工作。

患者傢属代）已得到以下资料，同意医务人员讲述的注意事项。

1、家庭病床知情同意书；

2、其他应交给家属的文书;

（注：当患者本人不识字或失去行为能力时，由家属代签）

病人签名：（或）家属签名:与病人关系:

协议一式二份。

社区卫生服务中心（站）

家庭病床建床知情同意

患者及家属：您好！欢迎您选择本社区卫生卫生服务中心（站）为您提供家庭病床服务,现将有关事宜告知如下:

、收治范围：

1诊断明确的老年病、常见病，出院后仍需康复的患者;

2、连续到医院就诊困难的患者

3、晚期肿瘤需要姑息治疗的患者。

、建床手续:

1、患者或家属提出建床申请，签订《家庭病床服务协议书》

2、提供患者有效的通信联络方式，确定联系人，保证联系畅通。

3、与责任医师约定第一次上门服务时间。

三、服务内容:

1、医师查床服务：每周查床1~2次，病情较重者需增加查床次数，急重者

随时查床;

2、会诊服务：疑难病症或病情危重病人，由责任医师负责联系会诊;

3、护理服务:护士按家庭病床医嘱进行护理服务与指导

4、告知服务：发现病人病情变化时，负责与家属取得联系，交代病情,

采取措施，及时转院；

5、收费标准执行物价部门的相关规定。

四、您或家属的义务:

1、提供的病人资料情况属实；

2、通信方式保证准确通畅；

3、病人病情有变化及时通知医生;

4、配合责任医师、护士对病人的治疗

5、按收费标准支付费用;

6按要求办理建床、撤床手续。

记录时间：

健康档案号:

患者姓名:

患者住址:

联系人姓名:

建床时诊断：1、

家庭病床分型：治疗型口主观资料（S）:

客观资料(O)

综合评价(A ):

防治计划(P):

家庭病床病历

性别: 年龄:

电话:

与患者关系:联系电话:

2

、

4

、

康复型□舒缓照顾型□

责任医师签名:

家庭病床查床记录（SOAP记录）

主观资料（S）（:包括主诉、现病史、既往史、个人史、家族史）

客观资料（0）:（包括体格检查、辅助检查）

综合评价（A）:（包括初步诊断、鉴别诊断、疾病的程度及愈后）,

防治计划（P）：（包括进一步检查、药物与非药物治疗、健康教育、下次查床时间）

其他需要说明:

家庭病床查床记录（SOAP记录）与联系人沟通情况:

责任医师签名

家庭病床撤床记录

建床日期:撤床日期:

断: 2

、

3、4、

治疗经过:

转归：痊愈□好转口平稳□转院□死亡□

撤床医嘱:

责任医师

家庭病床阶段小结

患者建床日期: 建床诊断：1、

3、

建床情况评估:

阶段治疗经过:

护理干预：相关疾病的健康教育

药物副作用及服药方法讲解 □

运动的干预□

目前患者情况:

签名

患者对疾病的认知度：清楚

口 不清楚 □ 模糊 □

小结日期:

阶段治疗评估：好转□ 无变化□ 恶化□

其他

时间/次:20分钟□

2 0 - 4 0 分钟□ 小于20分钟

目前诊断：1、

3、

责任医师签字:

责任护士签字:

家庭病床护理病例

护理评估表

般情况

姓名：性别：年龄：健康档案号：

评估日期：年月日

资料来源：病人□家属□ 朋友□其他：

婚姻状况：未婚□已婚□离异□孤寡□

家庭成员：父母□独居□配偶□儿子口女儿□ 其他□

教育程度：文盲□小学口中学口大专以上□

健康知识水平：

无知□ 一般□较高□

■

其他：职业民族籍贯经济来源

嗜好：无□烟□酒□其他□

饮食：偏咸□偏淡□偏甜□偏肥腻口无偏好口其他

家居环境：整洁□凌乱□电梯□非电梯□ 座厕□ 蹲厕□公厕□

空气流通：清新□浑浊□欠佳□

活动空间：宽敞□狭窄□

光线：充足□微弱□ 一般面积：一离医疗机构距离：

心理状态

三、对疾病认识：

四、解决问题能力:

身体状况

七、活动能力：正常 □ 受限 □ 水肿□疼痛□ 偏瘫 □

T

C P

次/分钟

R 次/分钟BP

/

mm H

真

体重 k g

二、意识状态：1、 呼之

能应 □ 不应 □

2、对答

切题□ 不切题□

3、定向

正确 □ 不正确 □

三、皮肤：完整□ 苍白 □

黄疸匚 ］潮红□ 发绀□ 水肿口

脱水□ 皮 疹 口

出血点

〔□

压疮 □:部位

范围 cm

伤口 ：部位 范围

C m 其他：

四、口腔：正常□ 溃疡□ 假牙口

五、食欲：正常

□ 食欲不振 □

吞咽□ 困难□

恶心 □

呕吐□鼻饲 □ 半流食□ 流食 □ 软饭□

六、咳嗽:有□

无□ 痰:

:有口

无 □ 易咳出□

不易咳出

、生命体征:

稀□ □ 稠□ 颜色:

、情绪 稳定□ 易激动 □ 焦虑 □ 恐惧□ 孤独无助□ 压抑 □

开朗□悲哀□ 二、对病情态度： 积极□ 消极 □

可接受 □ 不接受 □

不理解□

部分理解 □ 完全理解 □

与人商量 □ 独立处理 □

听其自然□

八

、

表达能力：正常九

、

听觉：正常□口

）

十

、

视力：正常□

卜一、睡眠：正常

睡眠时间

活动后气促：有□无□

偏瘫□全瘫□（瘫痪部位

□ 欠佳□差□失语□

欠佳□（左耳□ 右耳

欠佳□（左眼□ 右眼□）

□入睡困难□ 易醒□

小时/日辅助睡眠□

□）聋（左耳□ 右耳

盲（左眼

多梦

药物

□ 右眼□）

失眠□

其他催眠方

十二、排泄：1、大便：正常□ 便秘□ 失禁腹泻次/日, 其他

2

、

小便：正常□ 尿潴留□ 尿频□尿痛□

尿失禁□ 血尿□ 其他

无□ 位置: 持续口歇口

使用药物：有□ 无□

十四、过敏史：有□无□（过敏源症状

明确□）

十五、评估内容及结论:

责任护士签

家庭病床护理纪录单

.社区卫生服务中心/站

诊断1、

2 4

3

姓名: 性别:

年龄: 健康档案号:

治疗及护理记录

姓名:

起始

医生签字护士

签字

长期医嘱

停止

医生

签字

护士

签字

总量金额

日期时间日期时间/

/

/

/

病房

病例副页

姓名科别健康档案号

检验报告粘贴单

心电图报告单

心电图诊断

医师:

姓名 性别 心电图号

日期

科别

病房 年龄

节律

P-R

QRS

Q-T R-R

心率

Q-T 最大值

秒

秒

秒

秒

次/分

秒

曾用药品

临床诊断 心电图特征：