范例工程量签证单

工程量签证单编号：001

工程名称鄂托克旗乌兰镇幼儿园外网

硬化

施工单位

鄂尔多斯市九地缘建设工程有限责任

公司

工程位置或图纸编号建设单

位

鄂托克旗政府投资工程基础建设领导

小组办公室

内容说明: 1．因主体造型墙已施工完毕，我方进场后无法按原图设计将管道从造型墙下穿过，经甲方和监理方同意，将部分管道路径向南移至造型墙外。

2．因主体北侧原有四根大暖管道由东向西延主体北墙铺设，与图纸设计管道铺设路径冲突，经甲方和监理方同意，将原设计管道向北平移绕过大暖管道。

由此造成部分管道长度和检查井数量比图纸设计增加。

增加项: 给水管道DN50增加51m

DN110增加42.5m

采暖管道DN89增加27m

DN108增加141m

排水管道DN300增加139m

检查井数量增加6座

年月日

参加单位建设单位监理单位施工单位

及人员

工程量签证单

编号：002

工程名称

鄂托克旗乌兰镇幼儿园

外网硬化施工单

位

鄂尔多斯市九地缘建设工程有限责

任公司

工程位置或图纸编号建设单

位

鄂托克旗政府投资工程基础建设领

导小组办公室

内容说明:因主体散水标高与四周路面及衔接铺装面高差较大，经甲方、监理方和施工方共同测量，实际标高与图纸设计标高相对比，硬化与绿化场地需整体回填土方才能达到图纸设计标高。

工程量统计如下：

土方回填量：5506m?

土方运输里程：10公里

（附：土方回填量计算过程及土方网格图）

年月日

参加单位

及人员

建设单位监理单位施工单位