宁夏回族自治区医师多点执业备案申请表
宁夏回族自治区医师多点执业注册申请表
宁夏回族自治区医师注销多点执业注册申请表
宁夏回族自治区医师多点执业备案申请表
医师多机构执业备案申请审核表-空白表格
医师多机构执业备案 申请审核表 申请人姓名： 医师资格证书编码： 医师执业证书编码： 填表时间：年月日
★以下内容请申请人认真阅读后填写： 1.申请人已知悉并认同以下事宜： ☆（1）通过网上申请（预审）的，在卫生计生行政部门通知办结后，申请人或其委托代理人需到行政审批窗口提交申请材料原件，经与网上提交材料核对无误后当场领取行政许可证件（文书），但卫生计生行政部门办结后告知无需提交申请材料原件的除外。 （2）申请人同意卫生计生行政部门可采取包括快递到付在内的方式邮寄送达行政许可证件（文书）。行政许可证件（文书）邮寄至申请人确认的送达地址并经签收，即视为卫生计生行政部门已依法送达。 2.申请人自愿选择以下行政许可证件（文书）送达方式（请在相应项前的□中打√，且只能选择其中一种送达方式；如未选择填写，则默认为申请人或其委托代理人到行政审批窗口自行领取，但卫生计生行政部门主动采取邮寄送达方式并告知申请人的除外）： □（1）申请人或其委托代理人到行政审批窗口自行领取； □不接受邮寄送达（▲如同时选择该项，则卫生计生行政部门不采取邮寄送达，须由申请人或其委托代理人到行政审 批窗口自行领取！） □通过网上申请（预审），需提交、核验申请材料原件，证书记载事项签注打印。 □（2）申请材料已现场提交，请快递邮寄至以下地址： （邮政编码：），收件人：，收件人联系手机（电话）： 申请人签名：日期：年月日 填表说明
1.本表供医师在其同一执业地点主要执业机构之外的其他执业机构执业备案时使用。医师同时申请在多家其他执业机构执业备案，如多家其他执业机构均分别由不同的卫生计生行政部门核准执业登记，则需逐一填写本表并分别向相应的卫生计生行政部门备案；如其中若干家其他执业机构由同一卫生计生行政部门核准执业登记，可在本表中同时填写相应的其他执业机构信息后一并向该卫生计生行政部门备案。 执业医师申请新增执业地点的，按照医师执业注册办理。例如，执业医师甲的执业地点为上海市，在该市的主要执业地点为复旦大学附属华山医院，且未在浙江省办理医师执业注册。如甲拟到温州市中心医院进行多机构执业，需按医师执业注册办理（而非多机构执业备案），增加执业地点“浙江省”并确定浙江省的主要执业机构为“温州市中心医院”。 2.内容应具体、真实，字迹端正清楚，并请勿使用铅笔、原珠笔填写。 3.表内的年月日时间，一律用公历阿拉伯数字填写。 4.申请执业级别请选填执业医师或执业助理医师。 5.申请执业类别请选填临床、中医（含中医、民族医、中西医结合）、口腔或者公共卫生。 6.学历应填写与申请类别相应的最高学历。 7.“照片”一律用近6个月2寸白底免冠正面半身照片。 8.“执业地点”可选择部分地点填写，但其中须包括申请新增的其他执业机构所在执业地点。 9.如填写内容较多，相应栏目可另加附页。
医师多点执业申办流程
医师多点执业申办流程 一、医师申请增加多点执业流程 第一步：申请人填写《河南省医师多点执业申请表》，并签署姓名和日期。 第二步：申请人向第一执业地点申请多点执业。第一执业地点同意后，在《河南省医师多点执业申请表》中“第一执业地点意见”栏中注明意见，加盖机构公章，签署日期。 第三步：申请人向拟第二（三）执业地点申请执业。第二（三）执业地点同意后，在《河南省医师多点执业申请表》中“拟增加的执业地点意见”栏中注明意见，加盖机构公章，签署日期。 第四步：申请人向拟增加的执业地点注册卫生行政部门申请办理多点执业手续。相关卫生行政部门受理后，同意办理的，在《河南省医师多点执业申请表》中“拟增加的执业地点注册卫生行政部门意见”栏中注明意见，加盖机构公章，签署日期。同时在申请人的医师执业证书“变更注册记录”栏内登记新增执业机构名称、诊疗范围等信息，并将相关信息录入《医师联网注册及考核管理系统》。卫生行政部门受理后，认为不符合多点执业要求的，按相关规定执行。 二、医师申请取消多点执业流程
第一步：申请人填写《河南省医师取消多点执业注册申请审核表》，并签署意见、姓名和日期。 第二步：申请人向拟取消的执业地点申请取消多点执业。该执业地点同意后，在《河南省医师取消多点执业注册申请审核表》中“拟取消注册医疗机构意见”栏中注明意见，加盖机构公章，签署日期。 第三步：申请人向第一执业地点申请取消多点执业。第一执业地点同意后，在《河南省医师取消多点执业注册申请审核表》中“第一执业地点意见”栏中注明意见，加盖机构公章，签署日期。 第四步：申请人向拟取消的执业地点注册卫生行政部门申请取消多点执业。相关卫生行政部门受理后，同意办理的，在《河南省医师取消多点执业注册申请审核表》中“卫生行政部门意见”栏中注明意见，加盖机构公章，签署日期。同时在申请人的医师执业证书“变更注册记录”栏中登记取消的执业机构名称、诊疗范围等信息，并将相关信息录入《医师联网注册及考核管理系统》。卫生行政部门受理后，认为不符合取消多点执业要求的，按相关规定执行。
最新版医师注册、变更执业、多机构备案申请审核表.docx
医师执业、变更执业、多机构备案 申请审核表 医师姓名： 医师资格证书编码： 医师执业证书编码： 填表时间：年月日 国家卫生和计划生育委员会监制
填表说明 1.本表供取得《医师资格证书》后申请医师执业注册、变更执业、多机构备案事项时使用。 2.一律用钢笔或毛笔填写，内容要具体、真实，字迹要端正清楚。 3.表内的年月日时间，一律用公历阿拉伯数字填写。 4.申请执业级别请选填执业医师或执业助理医师。 5.申请执业类别请选填临床、中医（中西医结合）、口腔或者公共卫生。 6.学历应填写与申请类别相应的最高学历。 7.“相片”一律用近期小二寸免冠正面半身照。 8.申请医师执业注册应填写表2、申请变更、多机构备案应填写表3。 9.填写栏目内聘用科目时，申请临床、口腔类别的按《医疗机构诊疗科目名录》一级科目填写；申请中医类别的，按《医疗机构诊疗科目名录》二级科目填写；申请公共卫生类别的，参照公共卫生职业分类填写。 10.取得执业助理医师资格后，又取得执业医师资格的，医师资格证书编码只填写执业医师资格证书编码。 11.业务水平考核机构或组织的名称、考核培训时间及结果栏目由取得医师资格证书两年后申请首次注册者、或者是申请变更执业范围的医师、或者是申请重新注册的医师填写；考核或培训机构的证明另纸附上。 12.“执业范围”内容填写要求： (1)医师申请执业注册，本人对执业范围的要求可在表中由申请人填写的“其他要说明的问题”栏填写。执业机构、执业机构所属注册主管部门在审批核准时，应将核准的执业范围填写在“拟聘用的科目”和“聘用的科目”栏内。 (2)因医师执业的医疗机构诊疗科目限制或需特别限制医师执业范围的，注册机关应当在医师执业证书“备注”栏中注明。 13.申请变更执业类别的，须将省级卫生计生行政部门颁发的医师资格证书及复印件附上，并将原类别的医师执业证书交回原注册主管部门方可另行注册。 14.如填写内容较多，可另加附页。
医师多点执业注册审批
医师多点执业注册审批 （2012年6月-2014年12月试行） 青羊区卫生局 一、项目概述： 1．项目名称：医师多点执业注册 2．办理单位：青羊区卫生局 3．办理窗口：青羊区政府政务中心卫生窗口 4．法定时限：对符合规定的申请，自受理之日起20个工作日发证 5．承诺时限：对符合规定的申请，受理当日发证 6．收费标准：不收费 7．联系电话：（卫生和计划生育局医政科电话：） 8．投诉电话：(区政府政务中心)（卫生和计划生育局）（卫生计生监督执法大队） 二、法定依据: 1．《中华人民共和国执业医师法》； 2．《医师执业注册暂行办法》； 3．《卫生部关于医师多点执业有关问题的通知》； 4．《卫生部关于同意四川省在成都市开展医师多点执业试点工作的批复》。 三、申请条件： 符合《成都市2012全域开展医师多点执业试点工作方案》、《成都市医师多点执业试点工作管理办法（2012版）》规定条件的执业医师。第一执业地点在成都市辖区内19个区（市）县（含高新区）全域范围内，符合条件并有效注册的医疗机构、且依法取得执业医师资格、有效注册并具有中级及以上医学专业技术职称的执业医师可在我市辖区内的各级各类医疗机构（包括部、省、市、县、乡、村等各级各类医疗机构,不含驻蓉军、警医疗机构）申请2-3个执业地点,但不可以向高于第一执业地点等级的医疗卫生机构多点执业注册。其中，中级职称医师申请多点执业须经第一执业地点医疗机构同意，副高及正高职称医师申请多点执业注册，无须经第一执业地点医疗机构同意，但多点执业注册后10日内须向第一执业地点医疗机构备案。 四、办理流程： （一）第二类医师多点执业备案： 开展医疗合作的医院（包括乡镇卫生院、社区卫生服务中心）医师多点执业的，在签订相关协议、明确双方（或多家）权利义务后填写《成都市第二类（医疗合作）医师多点执业机构备案表》，同时将合作协议一并报双方（或多家）机构所在属地区（市）县卫生和计划生育行政部门和注册卫生和计划生育行政部门审核备案后，医师方可在开展医疗合作的医疗机构执业； （二）第三类医师多点执业注册： 1．拟申请增加执业地点的执业医师填写《成都市第三类医师多点执业新增执业地点申请表》等材料后，向拟新增执业地点所在属地区（市）县卫生行和计划生育政部门和注册卫生和计划生育行政部门提交申请，拟新增执业地点卫生和计划生育行政部门审核后在《申请表》签署意见； 1页
最新医师多点执业注册工作情况分析
医师多点执业注册工作情况分析 **市医师多点执业注册工作情况分析 一、医师多点执业注册基本概况 从2009年4月至2020年11月底，办理医师多点执业人数6279人次（3680人），其中在职人员3728人次，占办理人数59.37%，退休人员2551人次，占办理人数40.63%。职称为副高以上人数为3972人次，占办理人数63.26%，主治医师2307人次，占办理人数36.74%。（见表一） 4 0.06 8 0.13 人员分布（人次数） 比率 第二执业地点 第三执业地点 4．1 省级公立医院所占注册情况表 注册人次 在职人员 比例
退休人员比例 473 111 23.47 362 76.53 255 102 40.00 153 60.00 9 9 100.00 0.00 248 118 47.58 130 52.42 110
39.09 67 60.91 48 40 83.33 8 16.67 44 9 20.45 35 79.55 7 2 28.57 5 71.43 198 94 47.47
52.53 36 30 83.33 6 16.67 20 0.00 20 100.00 9 7 77.78 2 22.22 14 13 92.86 1 7.14 35
68.57 11 31.43 1 1 100.00 0.00 1507 603 40.01 904 59.99 20．2市级各公立医院所占注册情况表注册人次 在职人员 退休人员 比例 440 363
77 17.50 143 135 94.41 8 5.59 85 66 77.65 19 22.35 536 445 83.02 91 16.98 111 66 59.46 45
医师多点执业注册流程
医师多地点执业变更注册 青岛市卫生与计划生育委员会 2015-07-01 所属机构：市卫生计生委（青岛市） 事项类别：许可事项 办理时间：上午9:00-12:00 下午1:30-5:00 办理期限：承诺期限：15工作日法定期限：30工作日 办公地点：市南区香港中路 17号行政审批服务大厅2楼市卫生计生委窗口 联系电话： 监督电话： 1、办理条件 1、取得医师执业证书，具有中级及以上医学专业技术职务任职资格，近2年内医师定期考核合格； 2、第一执业地点同意； 3、不担任医疗机构法定代表人或主要负责人； 4、身体健康，能胜任多点执业执业工作； 5、执业类别与执业范围在第二、第三执业地点得诊疗科目范围内；
6、在第二、第三执业地点从事得执业类别与执业范围与第一执业地点一致； 7、中医类别执业医师以中医坐堂诊所作为第二、第三执业地点进行注册时，必须取得医师资格后经注册在医疗机构连续从事5年以上临床工作。 2、所需申办材料 1、《山东省医师多点执业注册申请审核表》；（2份，出具单位：申请人） 2、申请人得《医师资格证书》原件及复印件；（1份，出具单位：卫生计生委） 3、申请人得《医师执业证书》原件及复印件；（1份，出具单位：卫生部门） 4、申请人得身份证原件及复印件；（1份，出具单位：公安部门） 5、申请人得《医学专业技术职务任职资格证书》原件及复印件（申请人需具有中级及以上医学专业技术职务任职资格）；（1份，出具单位：人事部门） 6、第一执业地点出具得同意其到第二、第三执业地点执业得证明；（1份，出具单位：第一执业地点）
7、第一执业地点出具得不担任该医疗机构法定代表人或主要负责人证明；（1份，出具单位：第一执业地点） 8、第二、第三执业地点出具得聘用证明；（1份，出具单位：第 二、三执业地点） 9、第二、第三执业地点出具得协议书原件及复印件或关于发生医疗责任事故或民事纠纷时与执业医师责任分担约定得声明书原件及复 印件；（1份，出具单位：第二、三执业地点） 10、第二、第三执业地点得《医疗机构执业许可证》副本原件及复印件；（1份，出具单位：第二、三执业地点） 11、申请人近2年有效得医师定期考核合格证明原件及复印件。（1份，出具单位：第一执业地点） 1、《山东省医师取消多点执业注册申请审核表》；（1份，出具单位：申请人） 2、申请人得身份证原件及复印件；（1份，出具单位：公安部门） 3、申请人得《医师执业证书》原件及复印件。（1份，出具单位：卫生部门） 3、办理流程 4、办理条件依据
医师多点执业注册流程
医师多地点执业变更注册 青岛市卫生和计划生育委员会 2015-07-01 所属机构：市卫生计生委（青岛市） 事项类别：许可事项 办理时间：上午9:00-12:00 下午1:30-5:00 办理期限：承诺期限：15工作日法定期限：30工作日 办公地点：市南区香港中路 17号行政审批服务大厅2楼市卫生计生委窗口 联系电话：85916385 监督电话：85916518 1、办理条件 1、取得医师执业证书，具有中级及以上医学专业技术职务任职资格，近2年内医师定期考核合格； 2、第一执业地点同意； 3、不担任医疗机构法定代表人或主要负责人； 4、身体健康，能胜任多点执业执业工作； 5、执业类别和执业范围在第二、第三执业地点的诊疗科目范围内；
6、在第二、第三执业地点从事的执业类别和执业范围与第一执业地点一致； 7、中医类别执业医师以中医坐堂诊所作为第二、第三执业地点进行注册时，必须取得医师资格后经注册在医疗机构连续从事5年以上临床工作。 2、所需申办材料 1、《山东省医师多点执业注册申请审核表》；（2份，出具单位：申请人） 2、申请人的《医师资格证书》原件及复印件；（1份，出具单位：卫生计生委） 3、申请人的《医师执业证书》原件及复印件；（1份，出具单位：卫生部门） 4、申请人的身份证原件及复印件；（1份，出具单位：公安部门） 5、申请人的《医学专业技术职务任职资格证书》原件及复印件（申请人需具有中级及以上医学专业技术职务任职资格）；（1份，出具单位：人事部门） 6、第一执业地点出具的同意其到第二、第三执业地点执业的证明；（1份，出具单位：第一执业地点）
7、第一执业地点出具的不担任该医疗机构法定代表人或主要负责人证明；（1份，出具单位：第一执业地点） 8、第二、第三执业地点出具的聘用证明；（1份，出具单位：第 二、三执业地点） 9、第二、第三执业地点出具的协议书原件及复印件或关于发生医疗责任事故或民事纠纷时与执业医师责任分担约定的声明书原件及复印件；（1份，出具单位：第二、三执业地点） 10、第二、第三执业地点的《医疗机构执业许可证》副本原件及复印件；（1份，出具单位：第二、三执业地点） 11、申请人近2年有效的医师定期考核合格证明原件及复印件。（1份，出具单位：第一执业地点） 1、《山东省医师取消多点执业注册申请审核表》；（1份，出具单位：申请人） 2、申请人的身份证原件及复印件；（1份，出具单位：公安部门） 3、申请人的《医师执业证书》原件及复印件。（1份，出具单位：卫生部门） 3、办理流程 4、办理条件依据
医师多机构备案申请审核表
医师多机构备案申请审核表 医师姓名: 医师资格证书编码: 医师执业证书编码: 填表时间: 国家卫生和计划生育委员会监制
填表说明 1.本表供取得《医师资格证书》后申请医师执业注册、变更执业、多机构备案事项时使用。 2.一律用钢笔或毛笔填写，内容要具体、真实，字迹要端正清楚。 3.表内的年月日时间，一律用公历阿拉伯数字填写。 4.申请执业级别请选填执业医师或执业助理医师。 5.申请执业类别请选填临床、中医(中西医结合)、口腔或者公共卫生。 6.学历应填写与申请类别相应的最高学历。 7.“相片”一律用近期小二寸免冠正面半身照。 8.申请医师执业注册应填写表2、申请变更、多机构备案应填写表3。 9.填写栏目内聘用科目时，申请临床、口腔类别的按《医疗机构诊疗科目名录》一级科目填写；申请中医类别的，按《医疗机构诊疗科目名录》二级科目填写；申请公共卫生类别的，参照公共卫生职业分类填写。 10.取得执业助理医师资格后，又取得执业医师资格的，医师资格证书编码只填写执业医师资格证书编码。 11.业务水平考核机构或组织的名称、考核培训时间及结果栏目由取得医师资格证书两年后申请首次注册者、或者是申请变更执业范围的医师、或者是申请重新注册的医师填写；考核或培训机构的证明另纸附上。 12.“执业范围”内容填写要求： (1)医师申请执业注册，本人对执业范围的要求可在表中由申请人填写的“其他要说明的问题”栏填写。执业机构、执业机构所属注册主管部门在审批核准时，应将核准的执业范围填写在“拟聘用的科目”和“聘用的科目”栏内。 (2)因医师执业的医疗机构诊疗科目限制或需特别限制医师执业范围的，注册机关应当在医师执业证书“备注”栏中注明。 13.申请变更执业类别的，须将省级卫生计生行政部门颁发的医师资格证书及复印件附上，并将原类别的医师执业证书交回原注册主管部门方可另行注册。 14.如填写内容较多，可另加附页。
医师多机构备案申请审核表
医师多机构备案申请审核表 医师姓名： 医师资格证书编码： 医师执业证书编码： 填表时间：年月日 国家卫生和计划生育委员会监制
填表说明 1.本表供取得《医师资格证书》后申请医师执业注册、变更执业、多机构备案事项时使用。 2.一律用钢笔或毛笔填写，内容要具体、真实，字迹要端正清楚。 3.表内的年月日时间，一律用公历阿拉伯数字填写。 4.申请执业级别请选填执业医师或执业助理医师。 5.申请执业类别请选填临床、中医（中西医结合）、口腔或者公共卫生。 6.学历应填写与申请类别相应的最高学历。 7.“相片”一律用近期小二寸免冠正面半身照。 8.申请医师执业注册应填写表2、申请变更、多机构备案应填写表3。 9.填写栏目内聘用科目时，申请临床、口腔类别的按《医疗机构诊疗科目名录》一级科目填写；申请中医类别的，按《医疗机构诊疗科目名录》二级科目填写；申请公共卫生类别的，参照公共卫生职业分类填写。 10.取得执业助理医师资格后，又取得执业医师资格的，医师资格证书编码只填写执业医师资格证书编码。 11.业务水平考核机构或组织的名称、考核培训时间及结果栏目由取得医师资格证书两年后申请首次注册者、或者是申请变更执业范围的医师、或者是申请重新注册的医师填写；考核或培训机构的证明另纸附上。 12.“执业范围”内容填写要求： (1)医师申请执业注册，本人对执业范围的要求可在表中由申请人填写的“其他要说明的问题”栏填写。执业机构、执业机构所属注册主管部门在审批核准时，应将核准的执业范围填写在“拟聘用的科目”和“聘用的科目”栏内。 (2)因医师执业的医疗机构诊疗科目限制或需特别限制医师执业范围的，注册机关应当在医师执业证书“备注”栏中注明。 13.申请变更执业类别的，须将省级卫生计生行政部门颁发的医师资格证书及复印件附上，并将原类别的医师执业证书交回原注册主管部门方可另行注册。 14.如填写内容较多，可另加附页。
医师多点执业注册申请表.doc
医师多点执业注册申请表 申请人姓名性别民族 身份证号码 照片毕业院校学位学历 联系电话健康状况 技术职称类别级别获取时间 职称证书编号发证机关 医师资格证书编号发证时间 医师执业证书编号发证机关及时间 执业类别执业范围 第一执业地点名称执业科室 医疗机构执业许可 发证机关 证登记号 拟注册第（二、三） 拟执业科室 执业地点名称 医疗机构执业许可 发证机关 证登记号 申请多点执业时限自年月日至年月日申请人签名申请日期年月日 以上内容由申请医师本人亲笔如实填写 ①第（二、三）执业地点医疗机构意见： 法人：（公章） 年月日 ②第（二、三）执业地点主管卫生行政③第一执业地点主管卫生行政部门意见： 部门意见： 负责人：（公章）负责人：（公章） 年月日年月日注：此表一式多份，申请人、第一和第二、三执业机构及批准注册的卫生行政部门各存一份。
取消表安康市医师取消多点执业申请表 申请人姓名性别民族 身份证号码 照片毕业院校学位学历 联系电话健康状况 医师资格证书编号发证时间 医师执业证书编号发证时间 执业类别执业范围 第一执业地点名称执业科室 医疗机构执业许可 发证机关 证登记号 第（二、三）执业 执业科室 地点名称 医疗机构执业许可 发证机关 证登记号 多点执业工作时间自年月日至年月日 拟取消第（二、三） 取消原因 执业地点名称 申请人签名申请日期年月日 以上内容由申请医师本人亲笔如实填写 ①第（二、三）执业地点医疗机构意见： 法人：（公章） 年月日 ②第（二、三）执业地点主管卫生行政部门意见： 负责人：（公章） 年月日 注：此表一式多份，申请人、第一和第二、三执业机构及批准注册的卫生行政部门各存一份。
医师多点执业注册流程图
医师多地点执业变更注册 市卫生和计划生育委员会 2015-07-01 所属机构：市卫生计生委（市） 事项类别：许可事项 办理时间：上午9:00-12:00 下午1:30-5:00 办理期限：承诺期限：15工作日法定期限：30工作日 办公地点：市南区中路 17号行政审批服务大厅2楼市卫生计生委窗口 联系：85916385 监督：85916518 1、办理条件 1、取得医师执业证书，具有中级及以上医学专业技术职务任职资格，近2年医师定期考核合格； 2、第一执业地点同意； 3、不担任医疗机构法定代表人或主要负责人； 4、身体健康，能胜任多点执业执业工作； 5、执业类别和执业围在第二、第三执业地点的诊疗科目围；
6、在第二、第三执业地点从事的执业类别和执业围与第一执业地点一致； 7、中医类别执业医师以中医坐堂诊所作为第二、第三执业地点进行注册时，必须取得医师资格后经注册在医疗机构连续从事5年以上临床工作。 2、所需申办材料 1、《省医师多点执业注册申请审核表》；（2份，出具单位：申请人） 2、申请人的《医师书》原件及复印件；（1份，出具单位：卫生计生委） 3、申请人的《医师执业证书》原件及复印件；（1份，出具单位：卫生部门） 4、申请人的原件及复印件；（1份，出具单位：公安部门） 5、申请人的《医学专业技术职务任职书》原件及复印件（申请人需具有中级及以上医学专业技术职务任职资格）；（1份，出具单位：人事部门） 6、第一执业地点出具的同意其到第二、第三执业地点执业的证明；（1份，出具单位：第一执业地点）
7、第一执业地点出具的不担任该医疗机构法定代表人或主要负责人证明；（1份，出具单位：第一执业地点） 8、第二、第三执业地点出具的聘用证明；（1份，出具单位：第 二、三执业地点） 9、第二、第三执业地点出具的协议书原件及复印件或关于发生医疗责任事故或民事纠纷时与执业医师责任分担约定的声明书原件及复印件；（1份，出具单位：第二、三执业地点） 10、第二、第三执业地点的《医疗机构执业许可证》副本原件及复印件；（1份，出具单位：第二、三执业地点） 11、申请人近2年有效的医师定期考核合格证明原件及复印件。（1份，出具单位：第一执业地点） 1、《省医师取消多点执业注册申请审核表》；（1份，出具单位：申请人） 2、申请人的原件及复印件；（1份，出具单位：公安部门） 3、申请人的《医师执业证书》原件及复印件。（1份，出具单位：卫生部门） 3、办理流程 4、办理条件依据
医师执业、变更执业、多机构备案申请审核表(范本-)(医师备案：多执业机构备案)
医师执业、变更执业、多机构备案申请审核表(范本-)(医师备案：多执业机构备案)
附件2 医师执业、变更执业、多机构备案 申请审核表 (范本) 医师姓名：张三 医师资格证书编码：20124411044068219900801XXXX 医师执业证书编码： 120440605000 XXX 填表时间： 2017年 5 月 9 日
国家卫生和计划生育委员会监制 填表说明 1.本表供取得《医师资格证书》后申请医师执业注册、变更执业、多机构备案事项时使用。 2.一律用钢笔或毛笔填写，内容要具体、真实，字迹要端正清楚。 3.表内的年月日时间，一律用公历阿拉伯数字填写。 4.申请执业级别请选填执业医师或执业助理医师。 5.申请执业类别请选填临床、中医（中西医结合）、口腔或者公共卫生。 6.学历应填写与申请类别相应的最高学历。 7.“相片”一律用近期小二寸免冠正面半身照。
姓名张三性 别 男 民 族 汉族 出生日 期1990年 8 月 1 日 专业 技术 职务 任职 资格 身份证 号 44068219900801XXXX 所学系、专业临床医学学 历 本科 家庭地 址及邮 编广东省佛山市南海区佛平路XX号528200 健康 状况 良好
业务水 平考核 机构或 组织名 称、考核 培训时 间及结 果 何时何 地因何 种原因 受过何 种处罚 或处分 无 其他要 说明 的问题 个人工 时间单位 技术 职务 证明 人2015年6 月至今 南海区第十一人民医院医师李四
注：个人工作经历栏如不够，请自行另附页。 2.医师执业注册 申请执业级别 申请执业类别 申请执业 范围 申请执业机构名称 机构登记号 申请执业机构地址 作 经 历
医师多点执业合同
医师多点执业注册协议 甲方：****医院 乙方：****** 身份证号：**** 甲方因业务需要，须乙方多点注册执业医师证书到甲方，经双方协商同意签订本协议，并共同遵守下列条款。 1.甲乙双方协商一致自愿达成本协议，乙方的执业医师资格证（执业证号：*******）注册在甲方。 注册时间为自2018年5月1起至 2021年 4 月 30 日止。 2. 经双方协商注册费为人民币1200元/月，甲方于每月30日按时把下月注册费用转入徐秀梅本人银行账户，若无故延迟支付需按照银行现时贷款利息支付滞纳金。 双方协商一致可以变更注册费支付周期，采取年付或半年付方式支付。变更注册费支付周期的，由甲乙双方签订变更协议。 甲方向乙方支付注册费后，乙方因个人原因单方解除合同，不继续在甲方注册的，乙方应将甲方预付并未实际履行期间的注册费用无条件返还甲方。
3.合同期内如遇卫生局到甲方检查，需要乙方配合检查时，乙方应无条件配合。如需提供乙方证件，乙方应按照各个注册区县卫生局校验时间先后顺序提供。 4.甲方每次使用乙方各种资质证件时，均需支付两万元作为押金，归还证件后乙方退还押金。押金支付及退还时，需由双方分别出具收据。 5.乙方证件在甲方注册期间，经甲乙双方商定，除宋丽华本人或者宋丽华本人直接授权委托人领取证件外，其他人领取证件的甲方一概不予办理。 受委托人前来领取证件时需提供宋丽华本人签署的授权委托书原件及受委托人身份证原件，甲方应留存授权委托书复印件及受委托人身份证复印件备查。 6.为办理各种资质以及卫生局进行与乙方资质有关校验检查时，乙方证件在甲方临时保存期间，因甲方原因导致乙方证件丢失或者因甲方未尽谨慎审查义务将证件交付给除乙方本人及受委托人以外的第三人导致证件遗失的，甲方无条件免费尽快补办所有资质证件，并额外承担经济补偿费用两万元（人民币），并承担各种办理遗失声明及证明费用。 7.乙方仅将执业医师资格证注册在甲方，甲乙双方无劳动或劳
医师管理信息系统用户手册
第1章系统简介 《医师管理信息系统-医疗机构版》主要实现了本院执业医师信息的查询、医师提交的业务申请办理审核、全国医师信息验证以及机构的综合信息和系统的基础功能等。 系统流程说明 整个系统办事流程如下： 登录流程说明 由核发该机构的卫生计生行政部门(含中医局）生成该医疗机构的用户名和密码，医疗机构相关负责人携带医疗机构执业许可证副本原件到卫生计生行政部门(含中医局）领取用户名和密码，经卫生计生行政部门(含中医局）分发人员现场核实后，用户名和密码可直接发送到医疗机构相关负责人手机中，医疗机构负责人可凭此密码登录医疗机构端。对使用人员的要求 各使用单位需要将该软件安装在专用计算机上。
使用人员应该能熟练操作并具备相应软、硬件知识。系统特点 信息共享，继承已有信息 校验完备，减少人为错误 界面人性化，易于操作 查询方式多样化，方便快捷 统计类别丰富，功能强大
第2章运行环境 硬件要求 硬件配置的好坏，会对软件的使用产生一些影响。配置高的机器在软件使用中会响应较快，特别是在查询和统计中的速度受硬件的影响较明显； 若配置较差，则情况相反。 软件要求 系统配置 注意：显示分辨率
使用本软件之前请务必将系统分辨率调到1024×768，否则软件界面显示不全。
第3章系统的安装及卸载 安装步骤 安装前首先获取安装包，登陆网址：，如下图所示： 图在上图中，点击右侧医疗机构版【点击进入】按钮，弹出如下登录界面：图在上图中，输入您在卫生计生行政部门(含中医局）领取用户名和密码，然后输入校验码，点击【登陆】按钮，如果用户名和密码正确，即可系统登录成功，随后系统进入如下界面，如图所示： 图请仔细阅读上图中的“使用说明”内容，然后点击【下载】按钮，弹出如图所示： 图在上图中，<1>软件安装包下载处点击【下载地址-1】或【下载地址-2】按钮，弹出窗口如图所示： 注：本系统需要Microsoft .NET Framework 环境，如果您安装之后无法正常运行，请在上图<2> Microsoft .NET Framework 下载处点击【下载地址-1】或【下载地址-2】按钮，然后下载并安装。
--医师执业、变更执业、多机构备案申请审核表
--医师执业、变更执业、多机构备案申请审核 表 医师执业.变更执业.多机构备案申请审核表医师姓名：医师资格证书编码：医师执业证书编码：填表时间：年月日国家卫生和计划生育委员会监制填表说明 1.本表供取得《医师资格证书》后申请医师执业注册.变更执业.多机构备案事项时使用。 2.一律用钢笔或毛笔填写，内容要具体.真实，字迹要端正清楚。 3.表内的年月日时间，一律用公历阿拉伯数字填写。 4.申请执业级别请选填执业医师或执业助理医师。 5.申请执业类别请选填临床.中医（中西医结合）.口腔或者公共卫生。 6.学历应填写与申请类别相应的最高学历。 7.“相片”一律用近期小二寸免冠正面半身照。 1.申请人情况姓名性别民族出生日期年月日专业技术职务任职资格身份证号所学系.专业学历家庭地址及邮编健康状况业务水平考核机构或组织名称.考核培训时间及结果何时何地因何种原因受过何种处罚或处分其他要说明的问题个
人工作经历时间单位技术职务证明人注：个人工作经历栏如不够，请自行另附页。 2. 医师执业注册（仅供取得《医师资格证书》后申请执业注册者填写）申请执业级别申请执业类别申请执业范围申请执业机构名称机构登记号申请执业机构地址邮政编码单位电话拟在该机构执业时间本人意见申请人签字：年月日拟执业机构意见意见：负责人：印章年月日与拟执业机构聘用（劳动）合同附本卫生计生行政部门意见执业级别：意见：执业类别：执业范围：负责人：执业地点：印章年月日 3. 医师变更拟变更注册事项: 申请变更注册理由: 申请人签字：年月日原执业级别原执业类别原执业范围原执业机构名称机构登记号单位电话邮政编码地址拟执业级别拟执业类别拟执业范围拟执业机构名称机构登记号单位电话邮政编码地址拟执业机构意见意见：负责人：印章年月日拟执业所在卫生计生行政部门意见执业级别：意见：执业类别：执业范围：负责人：执业地点：印章年月日 4. 多机构备案拟执业机构名称机构登记号机构地址邮政编码单位电话有效期开始时间有效期结束时间拟执业机构意见意见：负责人：印章年月日 5.备注
医师多机构备案申请审核表
医师多机构备案申请审核表 医师姓名：___________________________________________ 医师资格证书编码：____________________________________ 医师执业证书编码：____________________________________ 填表时间: 年月日 国家卫生和计划生育委员会监制
填表说明 1.本表供取得《医师资格证书》后申请医师执业注册、变更执业、多机构备案事项时使用。 2.一律用钢笔或毛笔填写，内容要具体、真实，字迹要端正清楚。 3.表内的年月日时间，一律用公历阿拉伯数字填写。 4.申请执业级别请选填执业医师或执业助理医师。 5.申请执业类别请选填临床、中医(中西医结合)、口腔或者公共卫生。 6.学历应填写与申请类别相应的最高学历。 7.“相片”一律用近期小二寸免冠正面半身照。 8.申请医师执业注册应填写表2、申请变更、多机构备案应填写表3。 9.填写栏目内聘用科目时，申请临床、口腔类别的按《医疗机构诊疗科目名录》一级科目填写；申请中医类别的，按《医疗机构诊疗科目名录》二级科目填写；申请公共卫生类别的，参照公共卫生职业分类填写。 10.取得执业助理医师资格后，又取得执业医师资格的，医师资格证书编码只填写执业医师资格证书编码。 11.业务水平考核机构或组织的名称、考核培训时间及结果栏目由取得医师资格证书两年后申请首次注册者、或者是申请变更执业范围的医师、或者是申请重新注册的医师填写；考核或培训机构的证明另纸附上。 12.“执业范围”内容填写要求： (1)医师申请执业注册，本人对执业范围的要求可在表中由申请人填写的“其他要说明的问题”栏填写。执业机构、执业机构所属注册主管部门在审批核准时，应将核准的执业范围填写在“拟聘用的科目”和“聘用的科目”栏内。 (2)因医师执业的医疗机构诊疗科目限制或需特别限制医师执业范围的，注册机关应当在医师执业证书“备注”栏中注明。 13.申请变更执业类别的，须将省级卫生计生行政部门颁发的医师资格证书及复印件附上，并将原类别的医师执业证书交回原注册主管部门方可另行注册。 14.如填写内容较多，可另加附页。
成都市医师多点执业注册办事指南
成都市医师多点执业注册 （2012年9月至2013年12月31日试行） 一、项目概述 1、办理单位：成都市卫生局（中医局） 2、办理窗口：市政务服务中心市卫生局窗口 3、办理时限：承诺时限20个工作日 4、收费标准及依据：不收费 5、联系电话：86924811、86924847、86926319 6、投诉电话：8692483 7、86921930 二、法定依据 1、《中华人民共和国执业医师法》 2、《医师执业注册暂行办法》 3、《卫生部关于医师多点执业有关问题的通知》 4、《卫生部关于同意四川省在成都市开展医师多点执业试点工作的批复》 三、申请条件 符合《成都市2012全域开展医师多点执业试点工作方案》和《成都市医师多点执业试点工作管理办法（2012版）》规定条件的执业医师。第一执业地点在成都市辖区内19个区（市）县（含高新区）全域范围内，符合条件并有效注册的医疗机构、且依法取得执业医师资格、有效注册并具有中级及以上医学专业技术职称的执业医师可在我市辖区内的各级各类医疗机构（包括部、省、市、县、乡、村等各级各类医疗机构,不含驻蓉军、警医疗机构）申请2-3个执 - 1 -
业地点,但不可以向高于第一执业地点等级的医疗卫生机构多点执业注册。 其中，中级职称医师申请多点执业须经第一执业地点医疗机构同意。副高及正高职称医师申请多点执业注册，无须经第一执业地点医疗机构同意，但多点执业注册后10日内须向第一执业地点医疗机构备案。 四、办理流程 1、开展医疗合作的医院（包括乡镇卫生院、社区卫生服务中心）医师多点执业的，在签订相关协议、明确双方（或多家）权利义务后填写《成都市第二类（医疗合作）医师多点执业机构备案表》，同时将合作协议一并报双方（或多家）机构所在属地区（市）县卫生局和登记注册的卫生行政部门审核备案后，医师方可在开展医疗合作的医疗机构执业； 2、申请第三类多点执业的执业医师填写《成都市第三类医师多点执业新增执业地点申请表》等材料向拟新增执业地点所在属地区（市）县卫生行政部门和注册卫生行政部门提交申请，拟新增执业地点卫生行政部门审核后在《申请表》签署意见； 3、申请人再向第一执业地点所在属地卫生行政部门和注册卫生行政部门提交申请材料，第一执业地点卫生行政部门审核并签署意见，由第一执业地点注册卫生行政部门在《医师执业证书》打印变更记录并加盖印章，申请人将申请材料返回拟新增执业地点注册卫生行政部门，由拟新增执业地点注册卫生卫生行政部门进行备案并在《医师执业证书》变更记录加盖印章。 五、申请材料（所有提交的材料一式二份需加盖公章并装入标准档案袋中） 注：申请资料应用A4纸打印（图纸除外），逐页加盖公章，按次序装订；- 2 -