教师资格证认定申请表(样本)
附表
教师资格认定申请表
姓名
工作单位
户籍所在地
申请资格种类
填表日期
中华人民国教育部监制
填表说明
一、“本人简历”栏目从本人小学毕业后填起。
二、“所学专业”名称按毕业证书专业填写。
三、“申请任教学科”名称按照中华人民国教育部或者省级教育行政部门制订的教学计划规定填写。
四、“户籍所在地”填写至乡镇或者街道办事处。
五、“现从事职业栏”按国家规要求填写（如公务员、医生、工人、农民、军人等）。
六、申请人有下列情况，认定机关应在备注栏中注明：
1、取得过某种教师资格
2、被撤销过教师资格
3、其他需要说明的情况
七、本表一式二份，封面及表格第一页由申请人填写，第二页由教师资格认定评议委员会和认定机构填写。
申请人思想品德鉴定表
编号：
本表由中华人民国教育部监制
附：认定机关联系：
说明：1、表中第1-3栏由申请人填写；第4-11栏由申请人所在工作单位或者所在乡镇（街道）填写
（其中第8栏也可以由公安派出所或警署填写）。
2、“编号”由教师资格认定机关填写。
3、填写字迹应该端正、规。
4、本表必须据实填写。
省申请认定教师资格人员体检表
体检表样本已填写
xxxx医院健康体检表 姓名性别年龄 照片身份证号 眼科左眼视力：1.0 右眼视力：1.0 问诊：未诉明显不适 眼球：未见明显异常 眼底黄斑：未见明显异常 眼底动脉血管：未见明显异常 检查医生意见： 未见明显异常 签名：张回海 耳鼻喉科病史：无鼓膜：正常 症状：无鼓室：正常 头颈淋巴结：未触及外鼻：正常 听力：正常鼻渎压痛：无 乳突：正常鼻前庭：正常 耳郭：正常鼻腔黏膜：正常 外耳道：正常鼻道：正常 咽部：正常扁桃体：正常 声音：正常 医师意见： 未见明显异常 签名：谭岳香 口腔科牙体：未见明显异常 牙周：牙结石 口腔黏膜：未见明显异常 颞颔关节：未见明显异常 颔关节：未见明显异常 涎腺：未见明显异常 检查医生意见： 牙结石 签名：彭容 内科肝肝脏大小正常，形态规则，轮廓清，表面光滑， 实质性回声中等，分布均匀，未见明显结石及肿 块声像。门静脉内径正常，内清晰。 检查医生意见： 未见明显异常 签名：刘佳佳胆胆囊大小正常，内透声可，壁薄连续光滑，其内 未见明显结石声像。胆总管上段内径正常，内清 晰。下段因气体干扰显示不清。 胰胰腺大小正常，形态规则，实质回声均匀，未见 明显肿块声像，主胰管未见明显扩张。 脾脾脏大小正常，形态规则，回声中等，光点分布 均匀，其内未见明显肿块声像， 肾双肾大小正常，形态规则，轮廓清实质回声低于 肝脾，分布均匀，集合系统未见明显分离。
外科常规检查呼吸 18次／分 脉搏75次／分 血压70/110/mHg 身高：165cm 体重：52kg 检查医生意见： 签名：罗晓雪 放射科胸片胸部正位（成人）DR/CR 双肺野未见明显主质性病灶，心膈未见明显异 常。 检查医生意见： 签名：刘恋 检验科 心电图心率72 电轴66 Rv5 2.08 P波时限100 GRS时限92 Sv1 1.39 P-R间期150 Q-T间期362P R+S 3.47 检查医生意见： 正常心电图 签名：王敏/文宇乙肝两对半乙肝表面抗原阴性 乙肝表面抗体阴性 乙肝e抗原阴性（-） 乙肝e抗体阴性 乙肝核心抗体阴性 检查医生意见： 签名：刘菲菲 血常规白细胞计数8.46 *10^9/L 红细胞计数 4.78 *10^12/L 血红蛋白152 g/L 红细胞压积44.8 % 平均红细胞体积93.7 fL 平均红细胞血红蛋白量339pg 平均红细胞血红蛋白浓度339 g/L 血小板150 *10^9/L 淋巴细胞百分比17.8↓ % 单核细胞百分比 5.2 % 中性粒细胞百分比76.2↑% 嗜酸性粒细胞百分比0.6 % 嗜碱性粒细胞百分比0.2 % 血小板分布宽度16.5 fL 红细胞分布宽度13.8 % 血小板平均体积10.8 fL 血小板比积0.16 % 检查医生意见： 淋巴细胞百分比： 17.8↓ 中性粒细胞百分比 76.2↑ 签名：刘志远
教师资格证申请书范文
精品文档 教师资格证申请书范文 教师资格证书制度是国家对教师实行的特定职业许可制度;下面是有教师资格证申请书，欢迎参阅。 教师资格证申请书范文1 尊敬的领导: 您好! 首先感谢您在百忙之中垂阅我的书面申请材料! 我叫***，是陕西**大学**系**专业20XX届应届本科毕业生，目前工作已经签到了******。“工欲善其事，必先利其器”，黄金般的大学四年，我始终坚持把自己的学习放在首位，并且在专业方面，投入了大量的精力，在学习绘画,书法，摄影,工艺设计等专业课程的同时，还阅读了大量艺术类方面的报刊书籍，有时也在报刊和媒体上发表一些自己的作品和文字。 我热忠于美术，但更热爱于艺术教育，因为从小我就出生在农村，父母都是地道的庄稼人，刚上学时，因为离家很远，我每天必须走好几里山路。起初还不是很适应，但慢慢的觉得这不仅可以锻炼身体而且还能磨练一个人的意志。 在我们村里，过去还没有人考上大学，而就在那一年我很幸运地通过了高考，成为村里第一个大学生，得以接受高等教育。至今依然记得收到录取通知书的那一天，心动伴随着泪水的那一幕。 作为土生土长的自己，我深感自己学习的不易，成长 1 / 6 精品文档 的艰辛，立志将来一定要成为一名美术教师，今天看来，我已经初步地实现了自己的愿望，就像父母当初所期盼的那样，因为他们懂得教育存在的重要意义。
记得一位教育家曾经说过，教学乃是一门艺术。要做好一名教师，除了有广博的知识，还需要有耐心、恒心和爱心。自从我考入大学以来，一直能够刻苦学习，努力上进，积极参加各种文体活动，并且连年获得了学院各项奖学金和一次中国青少年发展基金会金叶助学金。 我的专业是美术教育，此外我还对电脑和文学有着浓厚的兴趣，目前已经通过了全国普通话二级甲等认证，在《教育学》、《心理学》、《中学美术微格教学》以及《教育实习》等方面的课程也都全部通过了考核。再过3个月，我就要大学毕业了。 四年的师范类生活给我提供了做一名教师的必要条件，再此，特向校方和教师资格评审委员会提出申请办理教师资格证认定事宜，恳请各位领导审查批准。 此致敬礼 申请人:XXX 教师资格证申请书范文2 个人简历 XXX，男，XXXX年6月10日出生，入学年份:20XX年 政治面貌:团员 民族:汉 2 / 6 精品文档 所在班级:05303 专业:初等教育(汉语言文学方向) 籍贯:浙江嘉兴申请所教学科:中小学语文 身份证号:XXXXXXXXXXXXXXXXXX 申请理由
教师资格定期注册申请表
教师资格定期注册申请表 所在单位：贵州省赤水市第四中学报名号： 姓名杨黔燕性 别 女 民 族 汉照片 有效身份证件类型身份证 有效身份 证件号码 522 出生日期教师资格证书号码 教师资格种类教师资格证书任教学科 发证日期发证机关 参加工作时间教师职务（职称） 本单位聘用 起始日期 现任教学段现任教学科 注册类型第次注册手机号码电子信箱 通讯地址邮政编码 承诺：本人所填写信息及提交的注册材料真实可靠。若存在弄虚作假行为，本人将承担一切法律后果。 本人签字：年月日 定期注册条件具备情况（由任教学校填写。对不具备的条件需简要注明原因） 1. 具有与任教岗位相应的教师资格口具备口不具备 2. 聘用合同或录用通知口具备口不具备 3. 遵纪守法，师德良好口具备口不具备 4. 试用期满考核或每年年度考核合格及以上等次口具备口不具备 5. 完成国家规定的教师培训学时口具备口不具备 6. 未中止教育教学和教育管理工作口具备口不具备 7. 省级教育行政部门规定的其他条件口具备口不具备 所在学校（单位）意见注册申请人情况及提交的材料属实。若存在弄虚作假情况，本单位将承担一切法律后果。 学校负责人签字：公章年月日 县级教育行 政部门审核 意见公章年月日 注册机构 意见 公章年月日注：本表一式两份。一份存入申请人人事档案，一份由注册机构归档保存。 1
教师资格定期注册申请表 所在单位：贵州省赤水市第四中学报名号：213075 姓名戴雪梅性 别 女 民 族 汉照片 有效身份证件类型身份证 有效身份 证件号码 5222X 出生日期1969-12-04 教师资格 证书号码 教师资格种类初级中学一级教师 教师资格证书 任教学科 地理 发证日期2005-07-10 发证机关赤水市教育局 参加工作时间1989-08-01 教师职务 （职称） 中学系列一级教师 本单位聘用 起始日期 2012-12-28 现任教学段初中现任教学科地理 注册类型第 1 次注册手机号码电子信箱 通讯地址贵州省赤水市第四中学邮政编码564701 承诺：本人所填写信息及提交的注册材料真实可靠。若存在弄虚作假行为，本人将承担一切法律后果。 本人签字：年月日 定期注册条件具备情况（由任教学校填写。对不具备的条件需简要注明原因） 1. 具有与任教岗位相应的教师资格口具备口不具备 2. 聘用合同或录用通知口具备口不具备 3. 遵纪守法，师德良好口具备口不具备 4. 试用期满考核或每年年度考核合格及以上等次口具备口不具备 5. 完成国家规定的教师培训学时口具备口不具备 6. 未中止教育教学和教育管理工作口具备口不具备 7. 省级教育行政部门规定的其他条件口具备口不具备 所在学校（单位）意见注册申请人情况及提交的材料属实。若存在弄虚作假情况，本单位将承担一切法律后果。 学校负责人签字：公章年月日 县级教育行 政部门审核 意见公章年月日 注册机构 意见 公章年月日 2
教师资格认定申请表填写样表
《教师资格认定申请表》填写规范 第一本申请表一式两份，封面及第一页由申请人填写，第二页由教师资格认定机构填写。 第二在校学生的工作单位填写所在学校的院、系，没有工作单位的填所在街道。 第三申请资格种类、申请任教学科、专业技术职务必须与网上报名时填写的内容一致，不允许简写，如把“高级中学教师资格”简写为“高中”。 第四本人简历从初中开始填起，职务填“学生”、“学习委员”等，职务一栏不能空白，也不能填“无”，证明人应为熟悉申请人情况的人员，读书期间的证明人填当时的任课教师或班主任、辅导员。 以下内容为《思想品德鉴定表》填写规范： 第五第3栏中申请资格种类须填写完整，如：幼儿园，小学，初级中学，高级中学，中等职业学校，中等职业学校实习指导。 第六表中第4-11栏，在校学生由所在学院、系填写，单位职工由所在单位的组织或人事部门填写，鉴定部门经办人必须熟悉申请人员情况，无工作单位人员由所在乡镇（街道）填写。 第七表格的详细填写规范详见附件。 附件： 教师资格认定申请表（样表）姓名王涛
工作单位西南大学机械工程学院 户籍所在地重庆市北碚区天生路2号 申请资格种类高级中学教师资格 填表日期 2013年5月15日 中华人民共和国教育部监制 填表说明 一、“本人简历”栏目从本人小学毕业后填起。 二、“所学专业”名称按毕业证书专业填写。 三、“申请任教学科”名称按照中华人民共和国教育部或者省级教育行政部门制订的教学计划规定填写。 四、“户籍所在地”填写至乡镇或者街道办事处。 五、“现从事职业栏”按国家规范要求填写（如公务员、医生、工人、农民、军人等）。 六、申请人有下列情况，认定机关应在备注栏中注明： 1．取得过某种教师资格 2．被撤销过教师资格 3．其他需要说明的情况 七、本表一式二份，封面及表格等一页由申请人填写，第二页由教师资格认定评议委员会和认定机构填写。
教师资格证申请表
附件4 教师资格认定申请表 姓名 工作单位 户籍所在地 申请资格种类高等学校教师资格 填表日期2017年月日
中华人民共和国教育部监制 填表说明 《教师资格认定申请表》是申请教师资格人员的归档材料，要求A3纸型正反印制，且必须由本人填写，字迹工整，文字规范，使用炭素笔或黑色签字笔填写，也可采用计算机正反双面打印。本表一式两份，每份表需贴与网上报名上传的同一底片的照片（近期小二寸同底正面免冠照片）；申请人应认真阅读“填表说明”，并按以下要求填写： 1．工作单位：××大学（如西北大学。独立学院应填写全称，如西北大学现代学院）2．户籍所在地：统一填写学校所在的辖区派出所或路街道办事处（具体由学校统一规定） 3．申请教师资格种类：高等学校教师资格 4．填表日期：根据本校工作安排据实填写 5．政治面貌：从“中共党员、中共预备党员、共青团员、民主党派（应写出党派种类）、无党派民主人士、群众”中选择。 6．出生日期应与身份证相一致，出生日期、身份证号码填好后应仔细核对，确保准确无误。 7．毕业学校、所学专业填写获得最高学历的毕业学校和所学专业。如果是通过函授或自考毕业的，应在毕业学校后注明，如陕西师范大学（函授）。毕业学校、所学专业要严格按照毕业证书内容填写，不能有出入。 8．最高学位，按下例项目选择：博士、硕士、学士、无学位；最高学历，按下列项目选择：研究生、大学本科。 9．现从事职业：教师（辅导员） 10．申请任教学科（课程）：限报1门，具体参照网络版全国教师资格认定管理信息系统及其单机版辅助软件提供的目录，原则上应与所学专业保持一致或相近。 11．本人简历：从中学开始（不间断）填写 12．思想品德鉴定意见：最近一次考核等次（学校组织人事部门或院系党总支填写）13．身体和健康状况：根据指定医院体检鉴定结果填写（内容必须包括有无精神病史，有无传染性疾病） 14．普通话水平：由学校填写。非免试人员按普通话水平测试等级证书中的等级填写。 15．教师资格考试成绩：教育基础理论知识考试成绩要按岗前培训考试合格证书内容据实填写；教师专业技能考试成绩与对应等次分别为：90分以上优秀、75—89分良好、60—74分合格，59分以下不合格。各考点学校学科评议组要按照《陕西省高校教师专业技能考试赋分表》中规定的考试项目对申请人员进行考试，并将考试结果（包括成绩和等次）填入该栏，学科评议组组长及成员分别签字或盖章。 16．教师资格认定专家评议委员会评议意见：右侧落款处加盖申请人所在学校公章；左侧加盖考点院校公章。 17．教师资格认定机构意见：由省教育厅根据“第16条”专家委员会意见签署。 18．教师资格证书号码由各校根据省教育厅下发的号码进行填写。
2020教师资格认定体检标准
2020教师资格认定体检标准 2016教师资格认定体检标准 操作规程 1、心脏听诊：心脏收缩期杂音按六级划分，卧位安静时听诊肺动脉瓣膜区达到三级，其他瓣膜区达到二级，改变体位反复听诊心脏杂音确属生理性者，可作“正常”结论。 2、期前收缩每分钟6次以上应立即做下蹲试验，运动后早搏消失，或偶有1-2次、心电图正常，可做“正常”结论。如每分钟仍在6次以上，做“不正常”结论(以体检当日测量为准)。不完全性右束支传导阻滞确无心病变者可作“正常”结论。 3、听诊测量血压时舒张压以变音为准，由于精神紧张，血压超过千帕毫米汞柱)，同时伴有心率快的受检者(如急发性高血压)，嘱其休息一刻钟到半小时测第二次，选其中低值，记入体检表，如仍不正常，适当休息，多测几次，但必须以体检当日血压为准。 4、肝、脾检查以xx位平静呼吸为准。 5、色觉检查用《喻自萍色盲》或卫生部编印的色觉检查图，必须由专科护士或医师检查。 6、单颜色识别能力检查(单种颜色分别认识能力)： (1)、医生从红、黄、绿、蓝、紫各种颜色的导线或采用红、黄、绿、蓝、紫各种颜色的字母、数码、几何图形、信号灯中任选出一种供受检者识别，在5秒钟内讲出颜色名称; (2)、医生任意讲出一种颜色名称让受检者在5秒钟内从红、黄、绿、蓝、紫各种颜色的导线或采用红、黄、绿、蓝、紫各种颜色的字母、数码、几何图形、信号灯中准确找出。以上两种办法交替进行。将能识别的颜色在其名称上作“+”符号，记入体检表(识别彩色图案及彩色数码能力正常者不必检查此项)。
7、视力检查统一采用标准对数视力表，用5分记录法记录检查结果，任何一眼裸视力低于4.8者，须用矫正镜片测视力，矫正不到4.8者应查眼底。眼底仅见近视特征无其他异常者，增加镜片度数远视力即有所提高，可将实际检查矫正视力及矫正度数记入体检表。 8、嗅觉：用醋、酒精、水三种，全能辨别为正常，能辨别1-2种为迟钝，三种全不辨别者为丧失(体检时患感冒者，约定一周后复查)。 9、测听力：用耳语，左右耳分别进行，测听距离5米。两耳听力均在2米以内者，应佩带助听器复测，复测均低于5米者不合格。 佩带测听器测听距离，应作“+”符号记入体检表。 不合格1、先天性心脏病(经手术治愈者除外)、频发性期前收缩、心电图不正常、心肌病及其他器质性心脏病者。 2、血压超过xx毫米汞柱)，低于 千帕毫米汞柱);单项收缩压超过21.33千帕(160毫米汞柱)，低于10.66千帕(80毫米汞柱)，舒张压超过12千帕(90毫米汞柱)，低于6.66千帕(50毫米汞柱)者。 3、结核病，除下列情况均为体检 不合格： (1)、原发型肺结核、浸润型肺结核已硬结稳定，结核性胸膜炎已治愈，或治愈后遗有胸膜肥厚者。 (2)、一切肺外结核(肾结构、骨结构、腹膜结核等)、血行播散型肺结核、治愈后两年以上未复发，经二级以上医院(或结核病防治所)专科检查无变化者。 (3)、淋巴腺结核已临床治愈无症状者。4、支气管扩张病，未治愈者。 5、慢性肝炎病人并且肝功能不正常者(肝炎病原携带者，但肝功能正常者除外)。 肝炎病原携带者或乙型肝炎表面抗原检验阳性申请幼儿园教师资格者。
健康体检表填写规范
健康体检表填写规范 一、体检时间责任医生 体检时间要求填写具体时间 责任医生要求与随访医生一致 二、症状（询问的是居民近2周以来的症状体征） 高血压头疼、眩晕、耳鸣、心悸气短、失眠、 糖尿病三多一少 三、一般情况 1.温度正常胰温36-37，女子高男子0.35 2.脉率正常60-100，脉搏与心率一致，正常填写范围 60-85 3.呼吸频率正常成人16-20次/分，R:P=1:4 4. 血压一般以测量左手为主，右侧必须大于左侧10-20 mmhg,不得大于30mmhg填写时两侧都必须填。脉压差指收缩压与舒张压之间的差值，正常范围是30-40 mmHg。一般大 于60 mmHg，称为脉压差增大，小于20 mmHg称为脉压差减 小。 引起脉压差过大的常见疾病：主动脉瓣关闭不全、主动脉硬化、甲状腺机能亢进、严重贫血、风湿性心脏病、部分先天性心脏病与高血压心脏病、细菌性心内膜炎等。例如：老年人由于主动脉及其他大动脉粥样硬化、动脉壁的弹性和伸展性降低，出现单纯性收缩
期高血压，舒张压正常，脉压差增大。
引起脉压差减小的常见疾病： 心包大量积液、缩窄 性心包炎、严重的二尖瓣狭窄、主动脉瓣狭窄、重度心力衰竭、 末梢循环衰竭、休克以及由于肥胖、血液粘稠度增高或合并糖尿 病、 咼脂血症等。 正 常 血 压 :收缩压<120mmHg 和 舒张压 <80mmHg 正 常 咼 值: 收缩压120?139mmHg 和 舒张压 80? -89mmHg 高 血 压 :收缩压》140mmHg 或 舒张压 > 90mmHg 1级高血压（轻度） :收缩压 140?159mmHg 或 舒张压 90? 99mmHg 109mmHg 3 级高血压（重度）:收缩压 > 180mmHg 或舒张压》 110mmHg 单纯收缩期高血压: 收缩压》140mmHg 和 舒张压 <90mmHg 高血压高血压患者心血管危险分层标准： 2级高血压（中度）：收缩压 160?179mmHg 或 舒张压100
教师资格证申请书
教师资格证申请书 教师资格证申请书一：教师资格证申请书 个人简历 漆春艳，女，xxxx年1月10日出生，入学年份：20xx 年 政治面貌：团员民族：汉所在班级：08级普师春招班 专业：初等教育（汉语言文学方向） 籍贯：资阳、乐至申请所教学科：小学语文 身份证号： 申请理由 本人树立教师理想已有十年之久，十年之中挫折失败皆未使我动摇，心中有个信念，相信不放弃总有希望，相信理想不会抛弃苦心追求他的人，所以我坚持到了现在。 本人在校期间严以律己，遵规守纪，积极上进，先后担任学习委员、文娱委员等职，参加过义务施教、素质扩展等活动，具有很强的责任心，丰富的实践经验。曾被评为优秀团员、优秀班干部。 在长期地实践中，我不断充实自己的大脑，净化自己的心灵，心得颇丰，首先，教师具有两大天职：教书与育人，教书为基础，与人为根本。教师，在传授学生知识的同时，要以身示范，当好榜样，是学生思想的引导者，性格
的铸就者，同时，在课堂之外，教师又要当好学生的知心朋友，沟通交流，了解学生的心理，发现问题又得扮演心理医生角色。总之，教师工作是复杂的，是长期的。它需要教师心系学生，以学生为根本，要站在他们的角度上思考，替他们着想，因为学生才是从教者最后的归宿，脱离了它，将背离从教的初衷，人民教师也将被人民抛弃。此外，教师不能带有强烈的功利性，不能纯纯为权、钱，当以付出、奉献的同时获取报酬，用自己的行动，奉献自己的爱，来赢得社会的尊重。 书不尽言。 师范三年，塑造了一个坚强、执着、充满自信的我。但立志成为一名教育人士的我，依然存在缺点，我现在不是人才，但我坚信，我终会成才，成为一名优秀的人民教师！ 特此申请！ 申请人:漆春艳 教师资格证申请书二：教师资格证申请书 个人简历 xxx，男，xxxx年6月10日出生，入学年份：20xx年政治面貌：团员 民族：汉 所在班级：05303 专业：初等教育（汉语言文学方向）
公共卫生健康体检表填写注解样板
姓名：
健康体检表
编号□□□-□□□□□
体检日期
年月日
责任医生
体检时间要求填写 8 位具体时间 年检时要求与随访表上 一致，
内容
检查项目
1 无症状 2 头痛 3 头晕 4 心悸 5 胸闷 6 胸痛 7 慢性咳嗽 8 咳痰 9 呼吸
困难 10 多饮 11 多尿 12 体重下降 13 乏力 14 关节肿痛 15 视力模糊 16
症 状
手脚麻木 17 尿急 18 尿痛 19 便秘 20 腹泻 21 恶心呕吐 22 眼花 23 耳鸣 24 询问的是居民近 2 周以来的症状体征，如高血压的头疼、眩
乳房胀痛 25 其他
□/□/□/□/□/□ 晕、耳鸣、心悸气短、失眠。糖尿病 三多一少等。慢病年检
/□/□/□/□
应与随访表出现症状一致。
体温 呼吸频率
℃ 脉率 左侧 /
次/分钟 血 压 右侧 /
1. 温 度 正 常 腋温 36-37
2、脉率 正常
次/分钟 60-100，脉搏与心率一致，高血压年检时还应与随访表一致。
mmHg 1、呼吸频率 正常成人 16-20 次/分，R:P=1:4 2、血压
据实填写，水银血压计不要出现单数。在高血压年检时血压
mmHg 值应
与同日期随访血压值一致
身高
cm 体 重
kg
一 腰围 般
体质指数 cm
（BMI）
1、腰围 一尺=33.3cm
2、体质指数超过 24 为超重，
Kg/m2 超过 28 为肥胖，在健康评价中要填写超重或肥胖
状
老年人健康 1 满意 2 基本满意 3 说不清楚 4 不太满意 5
况
状态自我评 不满意
估*
□此项目 65 岁以上老年人填写
老年人生活 1
可自理（0～3
分）
2 轻度依赖（4～8 分）
自理能力自 3 中度依赖（9～18 分) 4 不能自理（≥19 分）
□
我评估*
老年人 1 粗筛阴性
□
认知功能* 2 粗筛阳性， 简易智力状态检查，总分
老年人 1 粗筛阴性
□
情感状态* 2 粗筛阳性， 老年人抑郁评分检查，总分
1 每天 2 每周一次以上 3 偶尔 4 不锻 锻炼频率
炼
□ 据实填写，此处填写不锻炼体检表最后干预里选择锻炼。
体育锻炼 每次锻炼时
分钟 坚持锻炼时间
年
间
锻炼方式
1 荤素均衡 2 荤食为主 3 素食为主 4 嗜盐 5 嗜油 饮食习惯
□/□/□
6 嗜糖
吸烟状况 1 从不吸烟
2 已戒烟
3 吸烟 □ 询问是否吸烟，吸烟年龄，吸烟量。如果回答不吸烟还应进
日吸烟量 平均 吸烟情况
开始吸烟年
生
龄
支 岁 戒烟年龄
一步询问是已戒烟还是从未吸烟，进一步完善戒烟年龄等
岁
活
饮酒频率 1 从不 2 偶尔 3 经常 4 每天
□
方
日饮酒量 平均
两
询问是否饮酒，饮酒量，如回答不饮酒应询问是否一直不饮
式
饮酒情况 是否戒酒 1 未戒酒 2 已戒酒，戒酒年龄：
岁
开始饮酒年 龄
近一年内是否曾
岁 醉酒
1是 2否
□ 酒还是已戒酒。
其他酒换算：白酒 1 两=葡萄酒 4 两，黄酒半斤，啤酒 1 瓶，
□果酒 4 两。
饮酒种类 1 白酒 2 啤酒 3 红酒 4 黄酒 ５其他 □/□/□/□
1 无 2 有（工种
毒物种类 粉尘
职业病危害
放射物质
因素接触史
物理因素
化学物质
其他
从业时间 年） 防护措施 1 无 2 有 防护措施 1 无 2 有 防护措施 1 无 2 有 防护措施 1 无 2 有 防护措施 1 无 2 有
□ 填写无 □ □ □ □
口唇 1 红润 2 苍白 3 发绀 4 皲裂 5 疱疹
齿列 1 正常 2 缺齿
3 龋齿
4 义齿
口 腔 (假牙)
脏
咽部 1 无充血 2 充血 3 淋巴滤泡增生
器
□根据实际填写牙齿选择相应情况填写，同一颗牙齿如果有 □ □义齿选择义齿不要再选择缺齿
功 能 视力
左眼 右眼
右眼 ）
（ 矫 正 视 力 ： 左 眼据实填写 4.0-5.2，视力值不要太低
听 力 1 听见 2 听不清或无法听见 运动功能 1 可顺利完成 2 无法独立完成其中任何一个动作
□ □据实填写，眼底检查不需要填写
认定教师资格证的申请表怎么填写
认定教师资格证的申请表怎么填写 2015年，教师资格考试全国统考由教育部统一制定考试标准和考试大纲，组织笔试和面试试题，并建立试题库，考试将按照高考的要求来组织；按照教育部的要求，师范毕业生不再直接认定教师资格，统一纳入考试范围；在校学生专科大二、大三，本科大三、大四才能报考；教师资格考试合格证明有效期为三年，中小学教师资格每五年注册一次，注册条件以师德表现、年度考核和培训情况为主要依据。目前教师资格考试国家统考试点地区有河北、上海、浙江、湖北、海南、广西、山东、山西、安徽、贵州、江苏、吉林、陕西13个省份。 以下为文章详情 很多考生们应该知道，在认定教师资格证的时候需要填写申请表格的，相信有考生对认定教师资格证的申请表格填写的详细内容还不是很了解，下面小编就来给大家讲一下认定教师资格证的申请表怎么填写? 1、毕业学校、所学专业填写获得最高学历的毕业学校和所学专业。如果是通过函授或自考毕业的，应在毕业学校后注明，如“浙江师范大学(函授)”。毕业学校、所学专业要严格按照毕业证书填写，不能有出入。 2、出生日期应与身份证上的相一致，出生日期、身份证号码填好后，应仔细核对无误; 3、“政治面貌”按下例项目选择：中共党员、中共预备党员、共青团员、民主党派(具体写出民主党派种类)、无党派民主人士、群众。 4、现从事职业，按下例项目选择：教师、公务员、专业技术人员、工人、农民、军人、无业人员、干部。 5、最高学位，按下例项目选择：博士、硕士、学士、无学位。 6、最高学历，按下列项目选择：研究生、大学本科、大学专科、中师、幼师、其它中专、高中。 7、任教学科限报一门，原则上要与所学专业相一致。申请者可在教师资格认定机构提供的项目中选择与本人所学专业相近的学科，如在可供选择的项目中确实找不到较为相近的学科，选“其他”项目，并在后面注明实际申请的具体学科，如申请任教高中美术，填“其他(美术)”。可供选择的任教学科如下： (1)幼儿园教师资格：幼儿教育。 (2)初级中学、小学教师资格：思想品德、思想政治、语文、数学、外语、社会、地理、历史、自然、物理、化学、生物、体育、音乐、美术、其他。 (3)高级中学教师资格：思想政治、语文、外语、数学、信息技术、物理、化学、生物、地理、历史、体育与健康、其他。
体检表样本已填写
xxxx 医院健康体检表 姓名性别年龄 照片 身份证号 左眼视力：1.0 检查医生意见：眼未见明显异常右眼视力：1.0 科问诊：未诉明显不适 眼球：未见明显异常 眼底黄斑：未见明显异常签名：张回海 眼底动脉血管：未见明显异常 病史：无鼓膜：正常医师意见： 耳症状：无鼓室：正常未见明显异常鼻头颈淋巴结：未触及外鼻：正常 喉听力：正常鼻渎压痛：无 科乳突：正常鼻前庭：正常 耳郭：正常鼻腔黏膜：正常 外耳道：正常鼻道：正常 咽部：正常扁桃体：正常签名：谭岳香 声音：正常 口牙体：未见明显异常检查医生意见：腔牙周：牙结石牙结石 科口腔黏膜：未见明显异常 颞颔关节：未见明显异常 颔关节：未见明显异常 涎腺：未见明显异常签名：彭容 肝肝脏大小正常，形态规则，轮廓清，表面光滑，实质性回声中等，分布均匀，未见明显结石及肿 块声像。门静脉内径正常，内清晰。检查医生意见：未见明显异常 胆胆囊大小正常，内透声可，壁薄连续光滑，其内 未见明显结石声像。胆总管上段内径正常，内清 内晰。下段因气体干扰显示不清。 科胰胰腺大小正常，形态规则，实质回声均匀，未见 明显肿块声像，主胰管未见明显扩张。 脾脾脏大小正常，形态规则，回声中等，光点分布 均匀，其内未见明显肿块声像， 肾双肾大小正常，形态规则，轮廓清实质回声低于 肝脾，分布均匀，集合系统未见明显分离。 签名：刘佳佳
外检查医生意见：常规检查呼吸18 次／分 科 脉搏75 次／分 血压70/110/mHg 身高：165cm 体重：52kg 签名：罗晓雪 放检查医生意见：胸片胸部正位（成人）DR/CR 射双肺野未见明显主质性病灶，心膈未见明显异 科常。签名：刘恋心电图心率72 检查医生意见：电轴66 正常心电图 Rv5 2.08 P 波时限100 GRS 时限92 Sv1 1.39 P-R 间期150 Q-T 间期362P R+S 3.47 签名：王敏/ 文宇乙肝两对半乙肝表面抗原阴性检查医生意见：乙肝表面抗体阴性 乙肝e 抗原阴性（-） 乙肝e 抗体阴性 乙肝核心抗体阴性签名：刘菲菲血常规白细胞计数8.46 *10^9/L 检查医生意见：检 红细胞计数 4.78 *10^12/L 淋巴细胞百分比：验 血红蛋白152 g/L 17.8 ↓ 科 红细胞压积44.8 % 中性粒细胞百分比平均红细胞体积93.7 fL 76.2 ↑ 平均红细胞血红蛋白量339pg 平均红细胞血红蛋白浓度339 g/L 血小板150 *10^9/L 淋巴细胞百分比17.8↓% 单核细胞百分比 5.2 % 中性粒细胞百分比76.2↑% 嗜酸性粒细胞百分比0.6 % 嗜碱性粒细胞百分比0.2 % 血小板分布宽度16.5 fL 红细胞分布宽度13.8 % 血小板平均体积10.8 fL 血小板比积0.16 % 签名：刘志远
教师资格证申请书
教师资格证申请书 个人简历 漆春艳，女，1992年1月10日出生，入学年份：20XX年 政治面貌：团员民族：汉所在班级：08级普师春招班 专业：初等教育（汉语言文学方向） 籍贯：资阳、乐至申请所教学科：中小学语文 身份证号： 申请理由 本人树立教师理想已有十年之久，十年之中挫折失败皆未使我动摇，心中有个信念，相信不放弃总有希望，相信理想不会抛弃苦心追求他的人，所以我坚持到了现在。 本人在校期间严以律己，遵规守纪，积极上进，先后担任学习委员、文娱委员等职，参加过义务施教、素质扩展等活动，具有很强的责任心，丰富的实践经验。曾被评为“优秀团员”、“优秀班干部”。 在长期地实践中，我不断充实自己的大脑，净化自己的心灵，感悟颇丰，首先，教师具有两大天职：“教书”与“育人”，教书为基础，与人为根本。教师，在传授学生知识的同时，要以身示范，当好榜样，是学生思想的引导者，性格的铸就者，同时，在课堂之外，教师又要当好学生的知心朋友，沟通交流，了解学生的心理，发现问习题又得扮演“心理医生”角色。总之，教师工作是复杂的，是长期的。它需要教师心系学生，以学生为根本，要站在他们的角度上思考，替
他们着想，因为学生才是从教者最后的归宿，脱离了它，将背离从教的初衷，人民教师也将被人民抛弃。此外，教师不能带有强烈的功利性，不能纯纯为权、钱，当以付出、奉献的同时获取报酬，用自己的行动，奉献自己的爱，来赢得社会的尊重。 书不尽言。 师范三年，塑造了一个坚强、执着、充满自信的我。但立志成为一名教育人士的我，依然存在缺点，我现在不是人才，但我坚信，我终会成才，成为一名优秀的人民教师！ 特此申请！ 申请人:漆春艳 搜集整理，仅供参考学习，请按需要编辑修改