医疗质量管理制度

一、医疗质量管理制度

１．医院必须把医疗质量放在首位,把质量管理纳入医院的各项工作中。

2．医院要建立质量保证体系,即建立院、科二级质量管理组织,配备专(兼）职人员，负责质量管理工作。

(１)树立为病人服务的思想。医疗质量管理的内容及措施应力求为满足病人的需要,保证医疗工作以最佳和技术状态为病人服务。（2)质量管理以控制预防为主的思想。

（３)系统管理的思想。

（４）标准化管理的思想。

(5)科学性与实用性统一的思想。

（６)对新招聘来院人员进行严格的岗位教育，学习各项规章制度和岗位职责教育。

3. 开展全院性质教育。每季度由院长或业务副院长在院周会上通报医疗质量检查情况,表扬质量好的科室和人员，批评差的科室及个人。各科要传达到每位职工。

４. 各科要定期组织学习规章、职责及各种操作规程和专业基础知识。

5. 对质量观念弱者要进行强化教育。

二、医疗质量管理领导小组制度

医院质量管理委员会（领导小组）在院长领导下进行工作，办事机构在院（分级）办公室。科室质量控制小组在科主任领导下进行工作。

1.医院质量管理领导小组制度

（1)根据医疗、护理、总务、财务等实际情况及上级要求，结合我院的实际情况，制定质量标准。

(2)研究提高质量的方法和控制手段。

(３)对各科室、各部门的质量完成情况进行考核。

(４）随时对各种质量进行分析，定期向院长汇报。

2.科室质量管理小组制度:

（1）根据医院质量管理委员会制定的质量标准,每月统计本科室完成情况,上报医院分级管理办公室。

(2)随时对本科室的质量进行分析,向科领导汇报。

（3)收集对质量进行分析,向科领导汇报。

(4)收集对质量控制手段以提高质量方法意见和建议,并与医院(分级管理）院办公室联系。

三、医院（护理、医技)质量管理方案

1.全院实行在院长、业务副院长领导下的质量管理体系,建立院科两级质量管理组织,建立医疗护理质量管理委员会,科室建立医疗护理质量小组,对医疗护理质量进行监督、检查指导。由业务职能科室、

科主任、护士长具体负责质量管理工作。

2.科室应根据医院分级管理的要求,制订切实可行的质量管理方案,结合岗位职责,把质量目标落实到人,做到人人抓质量，讲质量，把质量挂面了落到实处。

3．各级各类专业人员，尤其是各级干部，要把提高医疗质量作为管理工作的核心，作为医疗临床工作的出发点和归宿。切实抓好医疗全过程的质量保证措施和质量检查，达到质量管理的优化目标。

4.开展全员性质量教育，推行全面质量管理。

５.医院根据分级管理要求,制订医疗质量主要标准与指标及考核评价办法，下发科室执行。

6.质量管理的重点是医疗、护理、医技、教学、科研、病案、控制院内感染等项的质量。

7．每季度召开一次全院医疗护理质量委员会会议，按照标准与指标，对各科室医疗质量情况进行检查、评价并研究改进措施。

8.每季度由办公室、医务科、护理部组织一次全院医疗质量检查评比，并将主要结果向院领导汇报。

9.每季度由院长或业务副院长将全院医疗情况通过院周会等方式反馈科室,通报全院。对医疗质量好的科室和个人予以表扬鼓励，差者进行批评教育，必要时提出改进和强化质量管理要求。

四、医疗质量主要标准与指标

1、医疗质量主要标准

(１）诊断质量标准

正确性:确诊要符合诊断要点，病史、体征、实验室及特殊检查具有的特性，拟诊要基本符合诊断要点。诊断性治疗有效。

全面性：主病,并发症,伴发症应依次列出;诊断疾病名称以国际疾病分类法为准。

及时性:对急、危、重病应力争在24小时内确诊；疑难复杂病症应及时组织科内会诊，需其他科室会诊要及时和书面记录，必要时可组织全院会诊或及时转入上级医院。

（2）疗效评判标准

治愈：病人症状消失,器官功能恢复正常,外伤创口愈合。

好转：病人症状减轻,器官功能较首认明显好转。

(3）护理质量标准

按照四川省印发的《医院护理质量标准与常用护理技术操作规程》、《四川省及县级以上医院护理管理规范》和《四川省预防院内感染的规定》的标准评定。

（4）技术操作规程

按照国家卫生部,四川省卫生厅颁发的有关技术操作常规与规程,以及高等医学院校教科书和我院编印的技术操作规程执行。

(5)病历书写标准

按照四川省卫生厅印发的《病历书写规范》及我院病历书写制度执行。

(６)工作质量标准

各项工作制度和各级各类人员岗位职责健全，并能认真执行。患者、本院职工对医疗服务的满意程度在要求的指标以上。

2、全院医疗质量主要指标

(1）诊断质量指标

五、医疗质量教育方案

1.坚持质量第一的指导思想。

2.院、科二级质量管理组织要根据上级有关要求和自身医疗工作的实际，健

全切实可行的质量管理方案。

3.质量管理方案的主要内容：建立质量管理目标、指标、计划、措施、效果评价及信息反馈等。

4.医院要加强对全体人员进行质量管理教育，组织参加质量管理活动,对新进人员上岗前教育要包括质量教育。

５.质量管理工作应有文字记录，并由质量管理组织形成报告,定期、逐级上报。

6.医院质量管理的重点是医疗、护理、医技病历及控制院内感染。各级管理人员要把提高医疗质量作为管理工作的核心。后勤部门要为医疗第一线服务。

7.质量的检查结果与评价、奖惩相结合，并纳入医院评审。

六、医疗质量监督、检查、评价方案

１．院科两级质量管理小组对院科医护、医技质量进行监督、检查、评价、由院办、医务科组织具体实施。

２．院质量管理委员会,每季度一次；科室、医疗护理质量管理小组每月一次,由科主任和护士长监督实施。

3.医疗护理、医技质量监督、检查、治疗、评价按医疗质量标准与指标执行。

4．医疗质量检查每月一次，由院长及业务副院长在院周会上向科主任反馈。

5.认真评价医疗质量

(1)评价标准：按医疗质量标准，包括诊断质量标准、疗效评判标准、护理标准、技术操作规程、病历书写标准。

(2)评价方法：采用病例评价与统计指标评价相结合的方法。病例评价主要由科室进行,由科主任、护士长掌握。

A.病例评价要按病历质控标准进行，主要评价内容包括：诊断是否正确、全面、及时;治疗是否正确、及时、彻底;疗效是治愈、好转、未愈等。有无并发症,院内感染,医疗缺陷等。

B.医技科评价内容包括:整体工作质量和每个病人报告是否及时、

准确。

C．统计指标评价包括：诊断质量指标、治疗质量指标、工作效率与质量指标、医院感染控制等医疗质量指标。

D.药剂科要对制剂生产进行严格的质量监督、评价，保证制剂产品符合质量要求,特别是灭菌制剂料，要严格把关,不允许有霉变、污

染、破损、无标签制剂发出，对所购进药品也应认真进行质检，不购进“无三证”霉变、污染、过期等物品。

E.临床检验科要开展室内质控与空间质控，有条件者争取参加市区质控评价活动。

医疗机构管理制度汇编

第一章质量管理制度一、供货企业审核制度（1）为确保企业经营行为的合法性，保证药品（医疗器械）的购进质量，把好药品（医疗器械）购进质量关，根据《药品管理法》、《医疗器械监督管理条例》及《药品流通监督管理办法》等法律、法规和规章，制定本制度。（2）供货企业，是指与本企业首次发生药品（医疗器械）供需关系的药品（医疗器械）生产、经营企业。（3）医疗机构应对供货企业进行质量审核，确保供货单位和所经营药品（医疗器械）的合法性。（4）首次与供货企业开展业务关系前，采购员应详细填写“供货企业审批表”，连同规定的资料报质量负责人。（5）审批供货企业的必备资料： ①供货企业应提供加盖企业原印章的合法证照复印件； ②与本单位进行业务联系的供货方销售人员，应提供药品（医疗器械）销售人员身份证复印件、供货企业质量认证的有关证明、加盖委托企业原印章和企业法定代表人印章或签字的法人委托书，并标明委托授权范围及有效期；（6）质量负责人对采购员填报的“供货企业审批表”及相关资料进行质量审核后，报机构负责人。（7）根据本单位实际,供货企业的审核以资料的审核为主。必要时，应向相关部门进行调查或实地考查。

（8）供货企业必须经负责人审核批准后，方可开展业务往来，购进药品（医疗器械）。（9）质量负责人负责收集审核批准的“供货企业审批表”及报批资料，建立质量档案。二、药品购进管理制度（1）为严格把好药品（医疗器械）购进质量关，确保依法购进并保证药品（医疗器械）质量，制定本制度。（2）在采购药品（医疗器械）时应选择合格供货企业。对供货方的法定资格、履约能力、质量信誉等进行调查和评价，并建立合格供货方档案。（3）审核所购入药品的合法性和质量可靠性，并逐步建立所经营药品的质量档案。（4）对与本单位进行业务联系的供货单位销售人员，进行合法资格的验证，并建立档案。（5）采购药品（医疗器械）前，应与供货方签订明确质量责任的质量保证协议。（6）（7）购进药品（医疗器械）应开具合法票据，做到票、帐、物相符，药品（医疗器械）购进票据和记录应保存至超过药品有效期一年，但不得少于三年。（8）购进进口药品要有加盖供货单位质管部门原印章的《进口药品注册证》或《医药产品注册证》和《进口药品检验报告书》或《进口药品通关单》复印件。

《医疗质量控制中心管理办法(试行)》

《医疗质量控制中心管理办法（试行）》粤卫函〔2009〕461号各地级以上市卫生局，部属、省属驻穗医药院校附属医院及厅直属有关医院，各省级医疗质量控制中心：现将《卫生部关于印发〈医疗质量控制中心管理办法（试行）〉的通知》（卫医政发〔2009〕51号）转发给你们，结合我省实际，提出以下要求，请一并遵照执行。一、各省级质控中心和中心主任要按照《医疗质量控制中心管理办法（试行）》的要求认真履行职责，开展专业质量考核，定期向我厅报告工作进展、工作计划及工作总结。我厅将制定相应的检查和考核办法，定期或不定期组织对质控中心及负责人进行检查、考核，实行动态管理。二、各省级质控中心挂靠医院要重视此项工作，把质控中心建设工作纳入医院日常工作范畴，给予质控中心必要的支持，加大资金投入，配备专（兼）职人员。要加强承担质控中心任务相关专业的建设，提高专业水平，培养专家人才，为全省树立楷模和榜样。三、各地级以上市可参照国家及省的规定和做法，结合本地实际，成立相关专业的医疗质量控制中心，并加强指导和管理，促进本地区专科水平的发展。广东省卫生厅二〇〇九年七月二日卫生部关于印发《医疗质量控制中心管理办法（试行）》的通知卫医政发〔2009〕51号各省、自治区、直辖市卫生厅局，新疆生产建设兵团卫生局：为加强医疗质量管理，不断提高医疗质量和医疗服务水平，建立和完善适合我国国情的医疗质量管理与控制体制和体系，指导各级卫生行政部门加强对医疗质量控制中心的建设和管理，更好地保障医疗质量和医疗安全，我部组织制定了《医疗质量控制中心管理办法（试行）》。现印发给你们，请遵照执行。中华人民共和国卫生部二〇〇九年五月三十一日医疗质量控制中心管理办法（试行）

医疗质量和安全管理制度及持续改进制度

医疗质量和安全管理制度及持续改进制度 1、医疗质量是科室管理的核心内容和永恒的主题，科室必须把医疗质量放在首位，质量管理是不断完善、持续改进的过程，要纳入科室的各项工作。质量控制小组在科主任领导下对全科的医疗质量进行管理监督、指导、检查。 2、科室要建立健全的医疗质量保证体系，即建立科室质量管理组织，职责明确，配备兼职人员。负责质量管理工作。科主任为组长，副主任、护士长及血透室护理小组长为副组长，科室其他成员为管理组成员。 3、各级责任人应当明确自己的职权和岗位职责，并应当具备相应的质量管理与分析技能。科室质量管理组织要根据医院有关要求和科室医疗工作的实际，建立切实可行的质量管理方案。医疗质量管理与持续改进是全面、系统的工作，能监督医疗、护理的日常质量管理及质量的危机管理。质量管理方案的主要内容包括：建立质量管理目标、指标、计划、措施、效果评价及信息反馈，加强医疗质量关键环节、重要岗位的管理。 4、健全医院规章制度和人员岗位责任制度，严格落实医疗质量和医疗核心制度。核心制度包括：首诊负责制度、三级医师查房制度、分级护理制度、疑难病例讨论制度、会诊制度、危重患者抢救制度、术前讨论制度、死亡病例讨论

制度、查对制度、病历书写基本规范与管理制度、交接班制度、技术准入制度、医患沟通制度、输血制度等。对病历质量的重点是加强运行病历的实时监控和管理。 5、加强科室人员质量和安全教育，牢固树立质量和安全意识，提高科室人员质量管理与改进的意识和参与能力，严格执行医疗技术操作规范和常规。科室人员“基础理论、基本知识、基本技能”必须人人达标。 6、质量管理工作有文字记录，并由质量管理组织形成报告，定期逐级上报。通过检查、分析、评价、反馈等措施‘持续改进医疗质量，将质量与安全的评价结果纳入对员工的绩效评价。 7、建立与完善医疗质量管理实行责任追究的制度，形成医疗质量管理可追溯与质量危机预警管理的运行制度。 8、加强基础质量、环节质量、和终末质量管理，要用诊疗常规指导对患者诊疗工作，逐步用临床路径规范诊疗行为。 9、逐步建立不以处罚为目标的、针对质量管理持续改进为目标的不良事件报告系统，及时发现缺陷，用于对医疗质量管理制度、运行机制与程序的改进工作。 10、逐步建立与完善目前质量管理常用的结果性指标体系，逐步形成结果性指标、结构性指标、过程性指标的监控与评价体系。

医院质量管理制度

医院质量管理制度一、目的通过科学的质量管理，建立正常、严谨的工作秩序，确保医疗质量与安全，杜绝医疗事故的发生，促进医院医疗技术水平，管理水平，不断发展。二、目标：逐步推行全面质量管理，建立任务明确职责权限相互制约，协调与促进的质量保证体系，使医院的医疗质量管理工作达到法制化、标准化，设施规范化，努力提高工作质量及效率。三、健全质量管理及考核组织 1、成立院科两级质量管理组织医院设立医疗质量管理委员会，由分管院长负责，医教科、护理部、及主要临床、医技、药剂科室主任组成。负责制定，修改全院的医疗护理、医技、药剂质量管理目标及质量考核标准，制定适合我院的医疗工作制度，诊疗护理技术操作规程，对医疗、护理、教学、科研、病案的质量实行全面管理。负责制定与修改医疗事故防范与处理预案，对医疗缺陷、差错与纠纷进行调查、处理。负责制定、修改医技质量管理奖惩办法，落实奖惩制度。各临床、医技、药剂科室设立质控小组。由科主任、护士长、质控医、护、技、药师等人组成。负责贯彻执行医疗卫生法律、法规、医疗护理等规章制度及技术操作规章。对科室的医疗质量全面管理。定期逐一检查登记和考核上报。

2、健全三级质量监督考核体系成立医院医疗质量检查小组，由分管院长担任组长，医教科、护理部主任分别负责医疗组、护理组的监督考核工作。各科室成立医疗质控小组，对本科室的医、护质量随时指导、考核。形成医疗质量管理委员会、医疗质量检查小组、科室医疗质量控制小组三级质量监督、考核体系。 3、建立病案管理委员会、药事委员会、医院感染管理委员会、输血管理委员会、医疗事故预防及处理委员会。分别负责相关事务和管理工作。四、健全规章制度： 1、认真履行各级各类人员岗位职责，严格执行各种诊疗护理技术操作规程常规。 2、重点对12项核心制度的执行进行监督检查。 3、医技科室要建立标本签收、查对、质量随访、报告双签字及疑难典型病例（理）讨论制度。逐步建立影像、病理、药剂与临床联合讨论制度。 4、健全医院感染管理制度和传染病管理，疫情登记报告制度，严格执行消毒隔离制度和无菌操作规程。五、加强全面质量管理、教育，增强法律意识、质量意识。 1、实行执业资格准入制度，严格按照《医师法》规定的范围执业。 2、新进人员岗前教育，必须进行医疗卫生法律法规、部门规章

医疗质量管理制度

医疗质量管理工作小组制度科室质量与安全管理小组工作记录第一部分科室质量与安全管理小组成员组成第二部分科室医疗质量与安全管理制度第三部分科室医疗质量与安全管理小组职责第四部分科室疾病诊疗指南和临床操作规范（另备）第五部分科室质量与安全管理小组工作计划第六部分科室质量与安全管理小组专题活动记录第七部分手术患者预防性使用抗生素管理办法第八部分急诊中心医师管理制度与岗位职责（另备）

医疗质量管理小组工作制度质量与安全管理小组名单：组长：副组长：组员： 1、医疗质量管理小组在分管院长和院长的领导下进行工作，负责完成全科医疗质量管理，对全科医疗质量进行综合评估，对全科的业务发展提出切实可行的规划。 2、医疗质量管理小组每季度开会一次，讨论和审定临床工作中质量管理存在的问题，达到持续改进的目的。 3、负责组织和实施医疗、护理、院感质量的检查、评价、考核、提出整改措施和反馈情况、检查落实等工作。 4、组织疑难病例、死亡病例、重大手术或罕见疾病、纠纷病案的讨论。 5、组织医疗差错和医疗纠纷、医疗事故的调查、协调处理和汇报工作。 6、对新技术、新项目的开展进行严格审核并按规定上报。 7、参加各种医疗文书、技术操作、诊疗水平、“三基”考核、制度管理等方面的具体检查，并进行评价。 8医疗质量管理小组的全体成员要自觉加强业务知识学习，不断提高业务水平，要熟悉和了解各种质量指标以及具体的考核标准。 9、每年年终召开总结会议，总结当年工作，制定次年工作计划 10、医疗制度、医疗技术：①重点抓好医疗核心制度的落实：首诊

负责制度、三级医师查房制度、疑难危重病例讨论制度、会诊制度、危重患者抢救制度、分级护理制度、死亡病例讨论制度、交接班制度、病历书写规范、查对制度、抗菌药物分级管理制度、知情同意谈话制度等。②加强医疗质量关键环节的管理。③加强全员质量和安全教育，牢固树立质量和安全意识，提高全员质量管理与改进的意识和参与能力，严格执行医疗技术操作规范和常规。 11、病历书写：①《病历书写规范》的再学习和再领会，《住院病历质量检查评分表》讲解和学习。②病历书写中的及时性和完整性，字迹的清楚性。③体检的全面性和准确性。④上级医生查房的及时性和记录内容的规范性。⑤日常病程记录的及时性和完整性，包括上级医生的医疗指示，疑难危重病人的讨论记录，危重抢救病人的抢救记录，重要化验、特殊检查和病理结果的记录和分析，会诊记录、死亡记录和死亡讨论记录等。⑥治疗知情同意记录的规范性，包括住院病人48小时内知情同意谈话记录，特殊检查、治疗的知情同意谈话记录，医保患者自费、特殊药品和器械知情同意谈话记录等。 ⑦治疗的合理性，特别是抗精神病药及抗生素的使用、更改、停用有无记录和药物的不良反应有无报告和记录。处方（包括精神、麻醉处方）的合格率等。⑧归档病历是否及时上交，项目是否完整。 12、护理及医院感染管理：（1）各班职责落实情况；（2）基础护理符合率及并发症发生率； (3)专科护理到位情况；

医疗机构中药饮片质量管理办法(试行)

医疗机构中药饮片质量管理办法（试行）国家中医药管理局医疗机构中药饮片质量管理办法（试行）第一章总则第一条为加强医疗机构的中药饮片监督管理，确保中药饮片质量和用药效果，保障人民用药安全，根据《中华人民共和国药品管理法》、《医疗机构管理条例》、《医院药剂管理办法》等有关法律、法规，制定本办法。第二条本办法适用于中华人民共和国境内各医疗机构的中药饮片质量监督管理。第三条县级以上卫生、中医(药)行政部门负责本行政区域内医疗机构的中药饮片质量监督管理工作。第四条医疗机构的中药饮片质量管理，是确保医疗机构中医临床疗效的重要环节，是发挥中医优势，为人民健康服务的重要工作，各医疗机构必须高度重视，树立饮片质量第一的观念。第五条医疗机构对中药材和饮片的采购、验收、炮制、质检、保管、调剂等各环节应制定严格的规章制度，实行岗位责任制。第二章人员与职责第六条凡从事医疗机构中药材和饮片的管理、采购、质检、验收、炮制、保管、调剂工作的人员，必须是医药院校毕业或受过一年以上专门培训、热爱本职工作、具有职业道德和与其工作相适应的知识和技术的专业技术人员，非专业技术人员不得从事以上工作。第七条医疗机构的中药饮片质量由本机构法人代表全面负责。具体管理工作，由本机构药事管理委员会领导，实行药剂科主任、饮片质量监督员、饮片质量验收员、调剂室负责人负责制。第八条各医疗机构应有1名中药专业技术人员担任饮片质量监督员工作。三级医院必须有1名副主任中药师以上专业技术职务人员；二级医院必须有1名中药师以上专业技术职务人员；一级医院和其他医疗机构必须有1名中药士或相当中药士以上专业技术水平的人员，担任饮片质量监督员工作。饮片质量监

医疗质量控制中心工作制度

医疗质量控制中心工作制度 1．在医政科的领导下，根据医院质量管理规划、质量管理规章制度、质量控制标准，对基础质量、环节质量、终末质量进行全程有效监控，实施全面质量管理。 2．定期组织质量管理体系审核和管理评审，检查医院质量方针和质量目标的实际情况，保证医院质量管理体系有效运行。 3．随时协调医院各部门、质量管理体系运行，督查质量管理小组活动。 4．参与医院质量行政督导查房，组织医院医疗、后勤保障质量检查，监督各个质量管理环节具体工作的落实。 5.定期深入临床、医技、后勤各部门、科室、班组检查环节质量，查阅门诊、住院病历记录，检查检验报告单书写和医疗仪器使用维护记录，以及后勤保障工作程序及工作记录等。 6．检查医务人员医疗技术操作规范执行情况，规范医疗行为。 7．针对医院发生的医疗投诉、医疗纠纷案件进行分析探讨，对存在缺陷和问题进行跟踪检查，制订改进和控制措施，控制医疗风险。 8．检查完善医院质量评价标准以及配套的实施方案或措施，适时修改医院质量管理标准。 9．建立各个工作环节的快捷、有效、规范，建立系统的质量评价信息反馈系统，通过反馈与各部门有效沟通，持续改进医疗质量。 10．加强医疗质量关键环节、重点部门和重要岗位的监督、管理。 11．定期组织医院质量教育、培训和考核，确保医院人员能够贯彻执行医院质量控制管理制度。 12．完善医院质量控制管理档案，做好医院质量管理资料的登记、保管、整理、归档工作。 13．全面医疗质量控制管理工作必须有文字记录，必要时形成文件。定期通报医疗、后勤保障质量管理情况，并按期上报。

医疗质量控制中心的具体管理内容1．医疗质量控制中心管理制度 2．病历质量控制制度 3．质量控制分析评价制度 4．质量控制检查追踪制度 5．质量控制反馈督办制度 6．质量控制中心交流沟通制度 7．质量控制资料保管制度 8．病历管理制度 9．病历书写制度 10．后勤服务保障质量控制管理制度

医疗质量管理工作小组制度

医疗质量管理工作小组制度 2013/5/12 17:47:41 阅读数：15299 科室质量与安全管理小组工作记录目录第一部分科室质量与安全管理小组成员组成第二部分科室医疗质量与安全管理制度第三部分科室医疗质量与安全管理小组职责第四部分科室疾病诊疗指南和临床操作规范（另备）第五部分科室质量与安全管理小组工作计划第六部分科室质量与安全管理小组专题活动记录第七部分手术患者预防性使用抗生素管理办法第八部分急诊中心医师管理制度与岗位职责（另备）医疗质量管理小组工作制度急诊中心质量与安全管理小组名单：杨小秦杨蓉佳樊落张可陈红纲魏晓东李玉华

1、医疗质量管理小组在分管院长和院长的领导下进行工作，负责完成全科医疗质量管理，对全科医疗质量进行综合评估，对全科的业务发展提出切实可行的规划。 2、医疗质量管理小组每季度开会一次，讨论和审定临床工作中质量管理存在的问题，达到持续改进的目的。 3、负责组织和实施医疗、护理、院感质量的检查、评价、考核、提出整改措施和反馈情况、检查落实等工作。 4、组织疑难病例、死亡病例、重大手术或罕见疾病、纠纷病案的讨论。 5、组织医疗差错和医疗纠纷、医疗事故的调查、协调处理和汇报工作。 6、对新技术、新项目的开展进行严格审核并按规定上报。 7、参加各种医疗文书、技术操作、诊疗水平、“三基”考核、制度管理等方面的具体检查，并进行评价。 8、医疗质量管理小组的全体成员要自觉加强业务知识学习，不断提高业务水平，要熟悉和了解各种质量指标以及具体的考核标准。 9、每年年终召开总结会议，总结当年工作，制定次年工作计划。 10、医疗制度、医疗技术：①重点抓好医疗核心制度的落实：首诊负责制度、三级医师查房制度、疑难危重病例讨论制度、会诊制度、危重患者抢救制度、分级护理制度、死亡病例讨论制度、交接班制度、病历书写规范、查对制度、抗菌药物分级管理制度、知情同意谈话制度等。②加强医疗质量关键环节的管理。③加强全员质量和安全教

基层医疗机构药品、医疗器械质量管理制度

基层医疗机构药品、医疗器械使用质量管理制度一、药品采购管理制度一、医疗机构应当指定专门机构或人员从具有药品、医疗器械生产或者经营资格的企业采购药品和医疗器械，参加药品集中招投标的医疗机构必须从中标企业采购药品，同时索取加盖供货单位原印章的《药品生产许可证》或《药品经营许可证》、《药品生产（经营）质量管理规范认证证书》、《医疗器械生产（经营）许可证》或备案凭证，《医疗器械产品注册证》或备案凭证、药品检验报告书、医疗器械合格证明以及《营业执照》复印件等。二、应对供货单位销售人员合法资质进行验证。应索取销售人员身份证复印件和供货企业法人代表签字或盖章的销售人员“授权委托书”。三、应有明确质量条款的采购合同或质量保证协议书。四、购进药品医疗器械应索取合法票据（发票、供货清单），并做到票、帐、货相符，票据和凭证应按规定保存超过药品有效期后一年，但不得少于三年。五、购进药品应建立真实完整的药品购进记录，药品购进记录应注明药品通用名称、剂型、规格、生产批号、有效期、生产厂商、供货单位、购进数量、购进价格、购进日期等，记录应保存三年。

六、购进进口药品应同时索取加盖供货单位质量管理机构原印章的《进口药品注册证》或《医药产品注册证》、《进口药品批件》和《进口药品检验报告书》或注明“已抽样”并加盖公章的《进口药品通关单》复印件。购进国家食品药品监督管理局规定批签发的生物制品，应同时索取《生物制品批签发合格证》复印件。二、药品医疗器械验收管理制度一、应对购进的药品医疗器械逐批进行验收；待验收的药品医疗器械应放在待验区，并在当日内验收完毕。二、验收药品应根据有关法律、法规规定，对药品的外观形状、内外包装、标签、说明书及标识逐一进行检查。 1、药品的包装和所附说明书应有生产企业名称、地址、有药品的品名、规格、批准文号、产品批号，生产日期，有效期等。 2、标签或说明书上应有药品的成分、适应症或功能主治、用法、用量、禁忌、不良反应、注意事项及贮藏条件等。 3、中药饮片及中药材应有包装，并附有质量合格的标志，每件包装上，中药材应标明品名、产地、日期、调出单位；中药饮片外包装应印有或贴有标签，标明品名、规格、产地、生产企业、生产批号、生产日期等。 4、进口药品。其内外包装的标签应有中文注明的药品名称、主要成分及注册证号，其最小销售单元应有中文说明书。应凭《进口药品注册证》或《医药产品注册证》、《进口药品批件》及《进口药

医疗质量控制管理制度

医疗质量控制管理制度一、医疗质量是医院管理的核心内容和永恒的主题，医院必须把医疗质量放在首位，质量管理是不断完善、持续改进的过程，纳入医院的各项工作。二、建立健全医疗质量保证体系，即建立院、科二级质量管理组织，职责明确，配备专(兼)职人员，负责质量管理工作。 1．设置的质量管理与改进组织，包括医疗质量管理委员会、病案管理委员会、药事管理委员会、医院感染管理委员会、输血管理委员会，要与医院功能任务相适应，人员组成合理，职责与权限范围清晰，能定期召开工作会议，为医院质量管理提供决策依据。 2．院长作为医院医疗质量管理第一责任人，应认真履行质量管理与改进的领导与决策职能；其它医院领导干部应切实参与制定、监控质量管理与改进过程。 3．医疗、护理、医技职能管理部门行使指导、检查、考核、评价和监督职能。 4．临床、医技等科室部门主任全面负责本科室医疗质量管理工作，是本科室医疗质量管理第一责任人。 5．各级责任人应明确自己的职权和岗位职责，并应具备相应的质量管理与分析技能。三、院、科二级质量管理组织要根据上级有关要求和自身医疗工作的实际，建立切实可行的质量管理方案。 1．医疗质量管理与持续改进方案是全面、系统的书面计划，能

够监督各部门，重点是医疗、护理、医技科室的日常质量管理与质量的危机管理。 2．质量管理方案的主要内容包括：建立质量管理目标、指标、计划、措施、效果评价及信息反馈等，加强医疗质量关键环节、重点部门和重要岗位的管理。四、健全医院规章制度和人员岗位责任制度，严格落实医疗质量和医疗安全的核心制度。 1．核心制度包括首诊负责制度、三级医师查房制度、分级护理制度、疑难病例讨论制度、会诊制度、危重患者抢救制度、术前讨论制度、死亡病例讨论制度、查对制度、病历书写基本规范与管理制度、交接班制度、危急值报告管理制度、技术准入制度等。 2．对病历质量管理要重点加强运行病历的实时监控与管理。五、加强全员质量和安全教育，牢固树立质量和安全意识，提高全员质量管理与改进的意识和参与能力，严格执行医疗技术操作规范和常规；医务人员“基础理论、基本知识、基本技能”必须人人达标。六、质量管理工作应有文字记录，并由质量管理组织形成报告，定期、逐级上报。通过检查、分析、评价、反馈等措施，持续改进医疗质量，将质量与安全的评价结果纳入对医院、科室、员工的绩效评价评估。七、建立与完善医疗质量管理实行责任追究的制度、形成医疗质量管可追溯与质量危机预警管理的运行机制。八、加强基础质量、环节质量和终末质量管理，应用《诊疗常规》

医院质量与安全管理制度

xxx医院医院质量与安全管理制度一、医疗质量管理制度 1. 医院必须把医疗质量放在首位，把质量管理纳入医院的各项工作中。 2. 医院要建立质量保证体系，即建立院、科二级质量管理组织，配备专（兼）职人员，负责质量管理工作。（1）树立为病人服务的思想。医疗质量管理的内容及措施应力求为满足病人的需要，保证医疗工作以最佳和技术状态为病人服务。（2）质量管理以控制预防为主的思想。（3）系统管理的思想。（4）标准化管理的思想。（5）科学性与实用性统一的思想。（6）对新招聘来院人员进行严格的岗位教育，学习各项规章制度和岗位职责教育。 3. 开展全院性质教育。每季度由院长或业务副院长在院周会上通报医疗质量检查情况，表扬质量好的科室和人员，批评差的科室及个人。各科要传达到每位职工。 4. 各科要定期组织学习规章、职责及各种操作规程和专业基础知识。 5. 对质量观念弱者要进行强化教育。二、医疗质量管理领导小组制度医院质量管理委员会（领导小组）在院长领导下进行工作，办事机构在院（分级）办公室。科室质量控制小组在科主任领导下进行工作。 1.医院质量管理领导小组制度

（1）根据医疗、护理、总务、财务等实际情况及上级要求，结合我院的实际情况，制定质量标准。（2）研究提高质量的方法和控制手段。（3）对各科室、各部门的质量完成情况进行考核。（4）随时对各种质量进行分析，定期向院长汇报。 2.科室质量管理小组制度（1）根据医院质量管理委员会制定的质量标准，每月统计本科室完成情况，上报医院分级管理办公室。（2）随时对本科室的质量进行分析，向科领导汇报。（3）收集对质量进行分析，向科领导汇报。（4）收集对质量控制手段以提高质量方法意见和建议，并与医院（分级管理）院办公室联系。三、医院（护理、医技）质量管理方案 1.全院实行在院长、业务副院长领导下的质量管理体系，建立院科两级质量管理组织，建立医疗护理质量管理委员会，科室建立医疗护理质量小组，对医疗护理质量进行监督、检查指导。由业务职能科室、科主任、护士长具体负责质量管理工作。 2.科室应根据医院分级管理的要求，制订切实可行的质量管理方案，结合岗位职责，把质量目标落实到人，做到人人抓质量，讲质量，把质量挂面了落到实处。 3.各级各类专业人员，尤其是各级干部，要把提高医疗质量作为管理工作的核心，作为医疗临床工作的出发点和归宿。切实抓好医疗全过程的质量

药库医疗机构药品质量管理制度

药库制度尺寸1.5米*1.2米

药品购进管理制度 1、为确保依法购进药品，保证药品质量，特制定本制度。 2、按照依法核定的诊疗范围制定药品目录和急救药品目录。 3、在采购药品时应选择合格供货方，对供货方的法定资格、履约能力、质量信誉等进行调查和评价，并建立合格供货方档案。 4、对供货单位的销售人员，进行合法资格的验证并做好记录。 5、药品采购应经质量管理员审核，审核所购入药品的质量及合法性。 6、采购药品应与供货单位签定采购合同，明确质量条款。 7、购进药品应具合法票据，做到票、账、物相符，票据和凭证应按规定保存至超过药品有效期一年，但不得少于三年。 8、购进药品应按规定建立完整的购进记录，购进记录应注明药品通用名称、剂型、规格、有效期、生产厂商、供货单位、购进数量、购货日期等项内容。 9、对首供企业应确认其合法资格，并做好记录。购进首用品种应进行药品质量审核，审核合格后方可购进。 10、购进进口药品要有加盖供货单位质管部门原印章的《进口药品注册证》或《医药产品注册证》和《进口药品检验报告书》或《进口药品通关单》复印件。 11、采购人员应及时了解药品的库存结构情况，合理购进药品，在保证满足需求的前提下，避免药品因积压、过期失效或滞用造成的损失。 12、质量管理员应会同相关部门按年度对进货情况进行质量评审，不断优化品种结构，提高药品使用质量。

药品验收管理制度 1、为确保购进药品质量，把好药品入库质量关，特制定本制度。 2、质量验收应由验收人员负责，验收员应参加岗位培训，并经地市级以上药品监督管理部门考试合格，取得岗位合格证书后方可上岗。 3、验收员应对到货药品逐批验收。 4、验收药品应在待验区内进行，一般药品应在到货后1个工作日内验收完毕，需冷藏和特管药品应随到随验。 5、验收时应根据有关法律、法规规定，对药品的包装、标签、说明书以及有关证明文件进行逐一检查： ①药品包装的标签和所附说明书上应有生产企业的名称、地址、药品通用名称、规格、批准文号、产品批号、生产日期、有效期等。标签或说明书上还应有药品的成份、适应症或功能主冶、用法、用量、禁忌、不良反应、注意事项以及贮藏条件等项目； ②整件药品包装中应有产品合格证； ③外用药品、特殊药品，其包装的标签、说明书上要有规定的标识和警示说明。 ④进口药品标签应有中文注明药品的名称、主要成份以及注册号，其最小单元应有中文说明书。进口药品应凭《进口药品注册证》及《进口药品检验报告书》或《进口药品通关单》验收；进口预防性生物制品、血液制品应有《生物制品进口批件》复印件；进口药材应有《进口药材批件》复印件。

医疗质量管理制度

医疗质量管理工作小组制度科室质量与安全管理小组工作记录目录第一部分科室质量与安全管理小组成员组成第二部分科室医疗质量与安全管理制度第三部分科室医疗质量与安全管理小组职责第四部分科室疾病诊疗指南和临床操作规范（另备）第五部分科室质量与安全管理小组工作计划第六部分科室质量与安全管理小组专题活动记录第七部分手术患者预防性使用抗生素管理办法第八部分急诊中心医师管理制度与岗位职责（另备）医疗质量管理小组工作制度质量与安全管理小组名单：组长：副组长：组员：

医疗质量与安全管理制度.doc

科室医疗质量与安全管理制度 1.医疗质量是医院管理的核心内容和永恒的主题，医院必须把医疗质量放在首位，把质量管理作为不断完善、持续改进的过程纳入医院的各项工作。 2.医院建立健全医疗质量保证体系，即建立院、科二级质量管理组织，职责明确，配备专（兼）职人员，负责质量管理工作。（1）医院设置的质量管理与改进组织（如医疗质量管理委员会、病案管理委员会、药事管理委员会、医院感染管理委员会、输血管理委员会等）要与医院功能任务相适应，人员组成合理，职责与权限范围清晰，能定期召开工作会议，为医院质量管理提供决策依据。（2）院长作为医院医疗质量管理第一责任人，应认真履行质量管理与改进的领导与决策职能；其它院领导应切实参与制定、监控质量管理与改进过程；（3）医疗、护理、医技职能管理部门行使指导、检查、考核、评价和监督职能。（4）临床、医技等科室部门成立质量与安全管理小组，科主任任组长并全面负责本科室医疗质量管理工作。（5）各级责任人职权和岗位职责明确，具备相应的质量管理与分析技能。 3.院、科二级质量管理组织根据上级有关要求和自身医疗工作的实际，建立切实可行的质量管理方案。（1）医疗质量管理与持续改进方案是监督医疗、护理、医技科室

日常质量管理与质量的全面、系统的危机管理的书面计划。（2）质量管理方案的主要内容包括：建立质量管理目标、指标、计划、措施、效果评价及信息反馈等，加强医疗质量关键环节、重点部门和重要岗位的管理。 4.健全医院规章制度和人员岗位责任制度，严格落实医疗质量和医疗安全的核心制度。（1）核心制度包括首诊医师负责制度、三级医师查房制度、分级护理制度、疑难病例讨论制度、会诊制度、危重患者抢救制度、术前讨论制度、死亡病例讨论制度、查对制度、病历书写基本规范与管理制度、值班交接班制度、医疗技术管理制度及新技术新业务准入管理制度、手术分级管理办法、临床输血管理制度及临床用血分级审批制度等。（2）对病历质量管理要重点加强运行病历的实时监控与管理 5.加强全员质量和安全教育，牢固树立质量和安全意识，提高全员质量管理与改进的意识和参与能力，严格执行医疗技术操作规范和常规；医务人员“基础理论、基本知识、基本技能”必须人人达标。 6.质量管理工作应有文字记录，并由质量管理组织形成《医疗质量简报》等报告，定期、逐级上报。通过检查、分析、评价、反馈等措施，持续改进医疗质量，将质量与安全的评价结果纳入对医院、科室、员工的绩效评价评估。 7.建立、完善医疗质量管理责任追究的制度与质量危机预警管理

医院药房的质量管理制度

医疗机构医疗质量管理不可忽略的药房质量管理 zhzhdy 药房是医院药剂科的重要组成部分,是直接面对患者的服务平台,药房管理的好坏直接影响药品的疗效。根据市药监局对创建“规范药房”具体要求和指导，我们具体创建工作汇报如下： 1 抓好硬件、保证药品储存环境药房是药品集散的重地,药品的存放直接影响药品的质量。根据“规范药房管理”要求设有空调、恒温空调及密集药柜,药品进行分类保存,创造良好的通风和适宜的温度环境,保证药品的质量。 2 药事组织及人员管理 1）因医院为治疗肿瘤的专科医院，所以成立“合肥仁济肿瘤医院医疗质量管理领导小组”院长任组长亲自抓药品及药房规范化管理。首先，加强药剂人员的职业道德教育、提高工作人员政治素质，从药品进货到储存，从药品分发到使用，都有严格的规章制度。 2）加强业务学习,提高药剂人员业务素质由于新药的不断出现,用药日趋复杂,药物联用增多,为此在实际工作中要制定切实可行的学习计划,学习业务知识,组织业务考试,经过不懈努力,提高药房人员专业水平。

3）服务质量的管理，要求药剂人员收到处方后严格执行“四查十对”。详细检查处方的各项内容是否完整,检查药物的剂型、规格、剂量是否正确、有无超量及配伍禁忌；认真仔细、反复核对,实行双人复核制,复核正确后方可发给患者,发药时要细心交待用法用量,同时要根据药物的特性对患者要特别交待,从而使药物发挥最大疗效。 4）医院因条件受限，但在可利用的空间里将药品实行中间库管理和分柜管理，具体到某品种药品放在的位置都有规定地点,有利于药品的使用和检查。 3 药品的质量管理药品的质量直接关系到患者的安危,药房是药品质量的最后一道关口,药房药品管理的好,就能避免伪劣假冒药品流向患者。 1）加强效期药品的检查使用，随着新的《药品管理法》的颁布实施,药品的效期管理成为一项重点工作,针对这一情况,我们用微机建立效期药品一览表,由专人负责,每次进药均及时查对有效期,做好效期登记。通过微机设置预警系统,每日开机则提示近效期的药品,便于及时与医师联系使用或者与药房调剂使用。 2）特殊药品管理，应低温保存的药品，存放于恒温冰箱,见光易分解的药品要避光保存,以确保药品的质量和疗

医疗质量管理制度

医疗质量管理制度一、医疗质量管理制度１．医院必须把医疗质量放在首位,把质量管理纳入医院的各项工作中。 2．医院要建立质量保证体系,即建立院、科二级质量管理组织,配备专(兼）职人员，负责质量管理工作。 (１)树立为病人服务的思想。医疗质量管理的内容及措施应力求为满足病人的需要,保证医疗工作以最佳和技术状态为病人服务。（2)质量管理以控制预防为主的思想。（３)系统管理的思想。（４）标准化管理的思想。 (5)科学性与实用性统一的思想。（６)对新招聘来院人员进行严格的岗位教育，学习各项规章制度和岗位职责教育。 3. 开展全院性质教育。每季度由院长或业务副院长在院周会上通报医疗质量检查情况,表扬质量好的科室和人员，批评差的科室及个人。各科要传达到每位职工。４. 各科要定期组织学习规章、职责及各种操作规程和专业基础知识。 5. 对质量观念弱者要进行强化教育。

二、医疗质量管理领导小组制度医院质量管理委员会（领导小组）在院长领导下进行工作，办事机构在院（分级）办公室。科室质量控制小组在科主任领导下进行工作。 1.医院质量管理领导小组制度（1)根据医疗、护理、总务、财务等实际情况及上级要求，结合我院的实际情况，制定质量标准。 (2)研究提高质量的方法和控制手段。 (３)对各科室、各部门的质量完成情况进行考核。 (４）随时对各种质量进行分析，定期向院长汇报。 2.科室质量管理小组制度: （1）根据医院质量管理委员会制定的质量标准,每月统计本科室完成情况,上报医院分级管理办公室。 (2)随时对本科室的质量进行分析,向科领导汇报。（3)收集对质量进行分析,向科领导汇报。 (4)收集对质量控制手段以提高质量方法意见和建议,并与医院(分级管理）院办公室联系。三、医院（护理、医技)质量管理方案 1.全院实行在院长、业务副院长领导下的质量管理体系,建立院科两级质量管理组织,建立医疗护理质量管理委员会,科室建立医疗护理质量小组,对医疗护理质量进行监督、检查指导。由业务职能科室、

医疗质量与安全管理制度

妇科室医疗质量与安全管理制度一、科室医疗质量与安全管理小组组长：邱学华成员：史艺萍、贠玲侠、李晓娟、董向红、张英、王艳丽二、科室医疗质量与安全管理小组职责 1、科室主任是科室质量与安全第一责任人。 2、贯彻落实国家的法律、法规及的各项医疗质量与安全管理规章制度； 3、对本科室的医疗质量全面负责，应进行实时监控、指导，保障医疗质量和安全； 4、制定本科室的医疗质量与安全管理制度和措施并监督落实； 5、结合本专业特点及发展趋势，制定及修订本科室疾病诊疗常规、药物使用规范并组织实施；制订及修订本科室的质控工作制度、人员职责。 6、在医务科和护理部的指导下，负责本科室医疗、护理质量控制检查工作，抓好科内诊疗质量、护理质量、医疗文件书写质量工作。 7、本科室拟开展新技术的审议、申报与日常管理； 8、建立风险预警机制，协调处理医患关系； 9、科室医师资格准入、临床岗位准入考核及在本科室轮转培训的青年医师的业务培训及考核； 10、研究制定科室临床路径、单病种质控实施办法，做好、临床路径、单病种质控管理工作； 11、按照相关规定，主动报告医疗不良事件，按时报送院内主管部门。 12、定期对本科室的医疗质量与安全管理进行检查、研究，做好科室的质量自测自评，分析科室医疗质量数据、病人投诉情况，质量缺陷问题，查找医疗、护理、管理隐患，自评工作优劣。对违反相关制度的责任人进行批评教育及处理，并做好有关记录。【妇科医疗质量与安全管理小组成员及职责分工】医疗质量与安全管理小组成员名单：组长：邱学华组员：史艺萍、贠玲侠、李晓娟、董向红、张英、王艳丽

专职质控员：史艺萍具体职责分工：史艺萍：负责医疗核心制度落实情况、患者安全目标、知情告知贠玲侠：负责患者病情评估、危急重症病人的处理李晓娟：负责医疗风险的防范与与医疗安全董向红：负责合理用药、抗菌药物合理使用、基药使用张英：负责临床路径、单病种管理王艳丽：负责护理质量与安全三、科室医疗质量管理员职责 1、在科主任领导下，负责本科室医疗质量检查、评判和分析。相关科室质控员负责本科室计量仪器的使用期管理，并保存其检验证复印件以备查。 2、临床科室质控重点内容是：科室各种医疗文件书写质量，用药及治疗方案的合理性，协助主任、护士长督促和落实医院质量控制方案，督促做好医疗活动环节的规范操作及各种医疗方案的实施，并向科主任、护士长汇报科室质量管理各阶段存在的主要问题，并提出整改意见。 3、医技科室质控员应注意各种操作的规范性，报告单填写规范，各种仪器的标准校正、维护是否及时，性能是否正常。各科质控员对本科室质量控制检查建立规范记录，每月进行一次质控分析，每季有一次小结，半年和年终有一次总结。 4、质控员每季度向科室公布一次科室质量检查情况，向全科提出持续改进医疗质量的整改建议。监督检查医院关于提高医疗质量的整改意见及科室质控整改意见的落实情况。 5、向院部门汇报科室质量管理运行情况及质控工作改进建议。四、医疗质量监督检查工作制度 1、科室医疗质量控制小组，每月定期或不定期对本专业医疗质量进行检查。对本科医护人员的理论知识和技术操作情况每月进行考核。做好事先控制，环节控制和终末控制，定期对本科的医疗护理质量进行评估，发现问题及时纠正。要求检查时严肃认真，按医疗、护理质量检查标准进行逐条逐项评价。

医疗机构医疗质量管理制度

医疗机构医疗质量管理制度目录一、首诊负责制二、三级医师查房制度三、疑难、危重病例讨论制度四、危重病人抢救工作制度五、死亡病例讨论制度六、术前讨论制度七、分级护理制度(一)特级护理(二)一级护理(三)二级护理(四)三级护理八、查对制度(一)临床查对制度(二)输血查对制度(三)手术查对制度(四)发药查对制度(五)医技检查查对制度(六)供应室查对制度九、交接班制度(一)医师值班、交接班制度（二）护理值班、交接班制度十、临床用血管理制度十一、医疗会诊管理制度(一)院内会诊制度(二)邀请院外会诊制度(三)应邀外出会诊制度（四）会诊管理制度十二、病历书写与管理制度(一)病历书写规范(二)病历质量控制(三)病案管理制度十三、手术分级管理制度十四、新技术准入制度十五、医患沟通制度十六、转院、转科制度 1

一、首诊负责制度 1、首诊负责是指第一位接诊医师(首诊医师)对所接诊病人、特别是对急、危重病人的检查、诊断、治疗、转科和转院等工作负责到底。 2、首诊医师除按要求进行病史采集、身体检查、化验的详细记录外、对诊断已明确的病人应积极治疗或收住院治疗;对诊断尚未明确的病人应边对症治疗、边及时请上级医师会诊或邀请有关科室医师会诊、诊断明确后即转有关科室治疗。 3、诊断明确须住院治疗的急、危、重病人、必须及时收入院、如因本院条件所限、确需转院者、按转院制度执行。 4、如遇危重病人需抢救时、首诊医师首先抢救并及时通知上级医师、科主任(急诊科主任)主持抢救工作、不得以任何理由拖延和拒绝抢救。 5、对已接诊的病人、需要会诊及转诊的、首诊医师应写好病历、检查后再转到有关科室会诊及治疗。急诊病人特别是危重病人首诊医生应亲自或指定护士护送并做好交接手续。 6、医务科对全院首诊负责制度实施情况实行全程监控、发现问题及时通报和处理。 7、急诊病人由分诊鉴别台护士签署就诊科室、首诊医师应当做好病程记录、完善有关检查并给予积极处理、若确属他科情况及时请相关科室会诊、直到会诊科室签署接受意见后方可转科。 8、凡不认真执行本制度而造成医疗差错、医疗纠纷或医疗事故、给医院造成直接经济损失者、由当事人承担责任。二、三级医师查房制度 (一)科主任查房制度 2

血透室医疗质量管理制度

血透室医疗质量管理制度为了切实提高医疗质量，改善服务态度，确保医疗安全，减少医疗纠纷，更好的为患者服务，结合本科室的实际情况，制定本制度。 1、坚持质量教育。科室每月进行一次。其内容应随质量管理的深入而循环渐进。通过质量教育，明确实行质量管理的意义和必要性，了解自己的工作在质量形成中所取的地位，牢固树立“病人第一，质量第一”的观念。时刻保持强烈的质量意识，掌握质量管理的基本知识和方法。 2、建立质量管理组织。科室对医疗、护理质量进行监督、检查、评估并提出改进意见，同时纳入科室、个人年终考核的重要内容之一。 3、搞好质量信息收集工作，逐步建立以医疗统计为中心环节的质量信息管理系统和管理制度，做到质量信息的收集、传递、反馈、处理等准确、及时、有效。 4、实行质量管理责任制。医疗质量的责任制要落实到医疗质量形成过程的每个环节，每个岗位、每个人，要有明确的质量管理要求和质量检查考评制度，做到逐级负责，层层把关。 5、落实防范医疗差错事故的措施。对易发生于紧急病患延误诊治，医务人员擅离职守、违反操作规程、医疗作风低劣、仪器管理维修不善、病患管理方面不严等方面的差错、事故、纠纷等要当做重点，制定切实可行的防范措施。建立医疗质量保证体系科室是医疗质量管理体系的重要组成部分，科主任是科室医疗质量的第一责任人。科室质控小组职责如下：

1.科室医疗质量控制小组有科主任、护士长、小组长和其他相关人员组成。 2.定期组织科室工作人员学习医疗、护理常规，强化质量意识。 3.参加医疗质控办公室会议，反映问题，收集与本科室有关的问题，提出整改措施。实施细则 1.严格执行首诊负责制，疑难病例实行会诊制。 2.成立科室负责人负责的医疗监控网络，严格执行操作规范。 3.质控组每月对工作人员进行一次医疗质量检查，检查各项医疗制度的执行情况。发现安全问题及时整改，并作详细记录。 4.建立医疗差错、事故、医疗缺陷登记本及医疗质量自查登记本，由责任人如实登记，处理医疗纠纷要有记录，有处理结果。 5.科室定期组织医护人员学习业务，加强医德教育，每年对医护人员进行一次考核。 6.凡发生医疗差错，事故及医疗纠纷的责任人，应逐级上报，及时妥善处理。科室将按有关规定处理，并帮助责任人分析原因，研究对策，提出整改措施，必要时进行专题业务讲座。